Περιφερική Διαβητική Νευροπάθεια - Α. Αλαβέρας (webinar...

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Περιφερική διαβητική νευροπάθεια

Εκτίμηση και αντιμετώπιση

Αντώνης Αλαβέρας

Διευθυντής Παθολόγος

Γ’ Παθολογικό Τμήμα

Νοσοκομείο ΕΕΣ

Κοργιαλλένειο-Μπενάκιο


ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ


Η διαβητική νευροπάθεια παρατηρείται στο .......%των ατόμων με διαβήτη

1. <20%

2. 20% - 50%

3. 50% - 75%

4. > 75%


1. Σωστό

2. Λάθος

Η διαβητική νευροπάθεια δεν παρατηρείται κατά την διάγνωση του ΣΔΤ2. Για την εμφάνιση της απαιτείται χρονικό διάστημα μετά τη

διάγνωση του ΣΔΤ2


Επιπολασμός ΠΔΝ σε σχέση με διάρκεια ΣΔΤ2

16.8 17.7

33.3

51.9

41.2

52.6

0

10

20

30

40

50

60

0 - 4 5 - 9 10 -14 15 - 19 20 - 24 28 +

Διάρκεια διαβήτη (χρόνια)

Εκατο

στι

αίο

ποσοτό

ασθεν

ών

Franklin GM et al Am J Epidemiol 1990


14

7

1314

5

10

26

32

3

13

19

0

5

10

15

20

25

30

35

20 -44 45 - 64 65 - 74

Φυσιολογική Ανοχή

IGT

ΣΔΣύνολο

Επιπολασμός ΠΔΝ σε σχέση με ηλικία και επίπεδο ανοχής γλυκόζης

Franklin GM et al Am J Epidemiol 1990Ηλικία (χρόνια)


ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ


Ορισμός διαβητικής νευροπάθειας

‘ περιγραφικός όρος που σημαίνει ευαπόδεικτη διαταραχή,

κλινική ή υποκλινική, που παρατηρείται στα πλαίσια του διαβήτη

χωρίς άλλη αιτία περιφερικής νευροπάθειας. Η νευροπαθητική

διαταραχή περιλαμβάνει εκδηλώσεις του σωματικού και/ή

αυτόνομου τμήματος του περιφερικού νευρικού συστήματος.’


Στο άτομο με ΣΔ

10% νευροπάθειαμη διαβητικής αιτιολογίας

Rochester Study, Neurology 1993


Αίτια επώδυνης περιφερικής νευροπάθειαςWARD’S PLC

• Wegener

• Amyloid

• Rheumatoid arthritis

• Diabetes

• Sarcoidosis

• PAN (polyarteritis nodosa)

• Leprosy

• Carcinomatosis


Κλινικά χαρακτηριστικά σχετιζόμενα με νευροπάθεια

• Νευροπαθητικος πόνος

- Καυστικός, οξύς πόνος, χαρακτήρες ηλεκτικού ρεύματος

• Αναλγητικά

• Αϋπνία

• Κατάθλιψη

• Κακή ποιότητά ζωής


Συμπτώματα δεν ταιριάζουν με

κλινική σημεία νευρικής βλάβης

• Τυπική η αισθητική απώλεια ‘γάντι και κάλτσας’

(glove and stocking)

• Σημαντική κινητική διαταραχή δεν είναι συχνή

• Επώδυνα συμπτώματα στο 30%

Reproduced with permission. Boulton AJM (Edi). Diabetic Neuropathy. 2001

Περιφερική διαβητική νευροπάθεια


ΠΟΝΟΣ ΥΠΑΙΣΘΗΣΙΑ

ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

Καύσο

Παραισθησία

Υπεραισθησία

Αλλοδυνία

Έξαρση τη

νύχτα

Έλκη άκρων:

Τουλάχιστο 50%

αποτρέψιμα

Κλινικές επιπτώσεις περιφερικής διαβητικής νευροπάθειας

Boulton AJM. The Diabetic Foot. neuropathy. In: Textbook of diabetes. Pickup J, Williams G (ed), 1997


Διαβητική νευροπάθεια:‘ Η ξεχασμένη επιπλοκή’

• Σε μια αναφορά, η ΠΔΝ διεγνώσθη σε 1 από 4 με συμπτώματα

• 56% με συμπτώματα δεν γνώριζαν τον όρο ΠΔΝ

• 62% πίστευαν ότι τα συμπτώματα τους οφείλονταν στον διαβήτη,

αλλά μόνο το 42% είχε ενημερωθεί από τον θεράποντα ότι ο

διαβήτης ήταν η αιτία

• Σε 1 από τους 7 που συζήτησαν τα συμπτώματα και τον πόνο με

τον θεράποντα ιατρό τους, δεν έγινε καμία αναφορά για την αιτία

ADA 2005. http//www.diabeteslibrart.org/PrintArticle.aspx?ArticleID=675


Το οικονομικό κόστος της περιφερικής διαβητικής νευροπάθειας

Herman & Kennedy, Diabetes Care 2005; 28: 1480-1


85.3

35.6

74.3

93.4

30.7

64.2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Η διαβητική νευροπάθεια παραμένει αδιάγνωστηΕνδοκρινολόγοι

Μη Ενδοκρινολόγοι

Καμία νευροπάθεια

(n=4628)

Ήπια / μέτρια νευροπάθεια

(n=2209)

Σημαντική νευροπάθεια

(n=541)

Herman & Kennedy, Diabetes Care 2005; 28: 1480-1

Σω

στή

διά

γνω

ση

(%)


ΠΑΘΟΓΕΝΙΑ


Προδιαθεσικοί παράγοντες εμφάνισηςΔΠΝ αποτελούν:

1. Αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση

2. Αυξημένα επίπεδα γλυκόζης

3. Δυσλιπιδαιμία

4. Όλα τα ανωτέρω


1. Αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση

2. Αυξημένα επίπεδα γλυκόζης

3. Δυσλιπιδαιμία


Προδιαθεσικοί παράγοντες εμφάνισηςΔΠΝ αποτελούν:


Προδιαθεσικοί παράγοντες

• Υπεργλυκαιμία

• Διάρκεια διαβήτη

• Υπερινσουλιναιμία

• Γενετικοί παράγοντες (PKC, αναγωγάση αλδοζης)

• Ηλικία

• Υπέρταση

• Κάπνισμα

• Δυσλιπιδαιμία


Μεταβολική ρύθμιση και κίνδυνος εξέλιξης μικροαγγειακών διαβητικών επιπλοκών (DCCT)

DCCT Research Group, N Engl J Med 1993, 329: 977-986.

1

3

5

7

9

11

13

15

6 7 8 9 10 11 12

Retinop

Neph

Neurop

Σχετ

ικός

κίν

δυνος

Μέση τιμή A1C


Παθογένεια

• Προϊόντα αυξημένης γλυκοζυλίωσης

• Οδός των πολυολών

• Διαταραχές λιπαρών οξέων και προσταγλανδινών

• Αυξημένο οξειδωτικό stress

• Μείωση νευροτροφικών παραγόντων

• Φλεγμονή


Results: The relative risk of severe diabetic peripheral neuropathywas more than 5-fold increased in ε4 carriers (Adjusted OR: 5.26;95% CI: 2.24-12.31; p=0.0001). Other significant risk factors weremale gender (p=0.036), diabetes duration (p=0.039), and HbA1clevels (p=0.020).Conclusion: Among type 2 diabetic patients, those carrying the ε4allele of the APOE gene have a significantly higher risk of severediabetic peripheral neuropathy.

EASD poster 2011


ΔΙΑΓΝΩΣΗ


Επώδυνη ΠΔΝ: μια κλινική διάγνωση

• Ιστορικό πόνου (απώτερα σημεία των κάτω άκρων, συμμετρική,

νευροπαθητικός χαρακτήρας συχνά με νυκτερινές εξάρσεις

• Εκτίμηση βαρύτητας και συχνότητας πόνου

• Κατάθλιψη

• Αποκλεισμός άλλων αιτίων πόνου


Διάγνωση περιφερικής νευροπάθειας

• Νευροπαθητικά συμπτώματα

• Κλινική εξέταση

• Ποσοτικές αισθητικές δοκιμασίες

• Νευροφυσιολογική μελέτη


Κλινική εξέταση

• Αντανακλαστικά (Aχίλλειο, επιγονάτιο)

• Παλλαισθησία (Τονοδότης 128 Hz)

• Ποιοτική αντίληψη θερμού ψυχρού

• Αφή

• Αντίληψη άλγους

• Αίσθηση μελών στο χώρο

• Μονοϊνίδιο 10 g

• Μυϊκή ισχύς


1. Αίσθηση δονησής

2. Έλεγχος θερμοκρασίας

3. Βιοψία δέρματος

4. Μικροϊνίδιο

5. Δεν ελέγχω για την παρουσία ΔΠΝ

Ποιο το σημαντικότερο εργαλείο στη διάγνωση της ΠΔΝ


24%

8%

2%

41%

25%

1. Αίσθηση δονησής

2. Έλεγχος θερμοκρασίας

3. Βιοψία δέρματος

4. Μικροϊνίδιο

5. Δεν ελέγχω για την παρουσία ΔΠΝ

Ποιο το σημαντικότερο εργαλείο στη διάγνωση της ΠΔΝ


Εκτίμηση ΠΔΝ με μονοϊνίδιο Semme-Weinstein 10γρ

Family Physician 2005

Το άτομο που δεν διακρίνει 7 από τα 10 σημεία πίεσης αναφέρεται ότι έχει μειγμένη προστασία όσον αφορά την εμφάνιση ΔΠΝ


Εκτίμηση ΠΔΝ με διαπασών 128 - Hz

Από το βιβλίο Άτλαντας του διαβητικού ποδιού: Κατσιλάμπρος και συνεργάτες


Ποσοτικός έλεγχος αισθητικότητας (Biothesiometer – Temperature discrimination)

Χρωματική μεταβολή του NEUROPAD

Εξωτερικό Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού Β΄ Πανεπιστημιακή Παθολογική ΔΠΘ


Neuropad: Meta-analysis

• OR= 9.54 (95% CI: 7.1-12.83)

• Ευαισθησία: 85%

• Ειδικότητα: 56%

• Θετική προγνωστική αξία: 50%

• Αρνητική προγνωστική αξία: 86%

Tentolouris N et al. Diabetologia 2011; 54: Suppl 1: A 1154 (Abstract


Ταχύτητες αγωγής κ.λ.π.:

Σε περιπτώσεις άτυπης εμφάνισης κλινικών σημείων

ADA 2012


Neuropathy Disability Score (NDS)

1. Διαπασών: 0= κφ, 1= ελάττωση ή κατάργηση

2. Αίσθηση πόνου: 0= κφ, 1= ελάττωση ή κατάργηση

3. Αίσθηση θερμού-ψυχρού: 0= κφ, 1= ελάττωση ή κατάργηση

4. Αχίλλεια αντανακλαστικά: κφ= 0, με ενίσχυση= 1, απόντα= 2

(Βαθμολόγηση ξεχωριστά σε κάθε πόδι: NDS≥ 6 παθολογικό)


Διαβητική νευροπάθεια

1. Διάγνωση μετά από αποκλεισμό μη διαβητικής αιτιολογίας

2. Εντατικοποιημένη ρύθμιση γλυκόζης αποτελεί την μόνη αποδεδειγμένη

θεραπευτική προσέγγιση πρόληψης

3. Στο ΣΔΤ1: ετήσιος έλεγχος μετά την πενταετία από τη διάγνωση

4. Στο ΣΔΤ2: έλεγχος με τη διάγνωση του ΣΔ και ετησίως στη συνέχεια


• Το κλινικό ιστορικό και η κλινική εκτίμηση είναι απαραίτητα

στοιχεία της ετήσιας παρακολούθησης


Μην ξεχνάμε !

Screening για περιφερική αγγειοπάθεια

• Διαλείπουσα χωλότητα

• Σφυροβραχιόνιος δείκτης (ΣΒΔ)

• Παραπομπή για αγγειοχειρουργική εκτίμηση σε ΑΒΙ<6.0 και ύπαρξη

διαλείπουσας χωλότητας.

Level C


ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ


Η ΠΔΝ αντιμετωπίζεται με:

1. Αναλγητικά

2. Αντιεπιληπτικά

3. Ρύθμιση γλυκόζης



1. Αναλγητικά

2. Αντιεπιληπτικά

3. Ρύθμιση γλυκόζης


Η ΠΔΝ αντιμετωπίζεται με:


Τι ποσοστό των ασθενών σας πετυχαίνουν HbA1c <7%;

1. < 25%

2. 25-50%

3. 50% – 75%

4. > 75%


Τι ποσοστό των ασθενών σας πετυχαίνουν HbA1c <7%;

1. < 25%

2. 25-50%

3. 50% – 75%

4. > 75%

27

52

22

4


Μικρά παπούτσια για ‘μεγάλα άκρα’

Απλή παρέμβαση μειώνει σημαντικές βλάβες άκρων

• Εκπαίδευση ασθενούς στην περιποίηση των άκρων

• Εξέταση άκρων ασθενούς και υποδήματα του

• Χορήγηση γραπτές πληροφορίες όσον αφορά περιποίηση άκρου

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0Ελέγχου (n-205)

Παρέμβαση (n-205)

Vinik AI et al Diabetologia 2000


Φροντίδα ποδιών

• Εκπαίδευση σε όλους τους διαβητικούς ασθενείς αναφορικά με τα προβλήματα των ποδιών (Β)


Φροντίδα ποδιών (συνέχεια)

• Εξέταση για την ύπαρξη ή μη προστατευτικής αισθητικότητας

(π.χ. μονοϊνίδιο 10g)

• Αίσθηση δονήσεων (128Hg διαπασών)

• Βιοθεσιόμετρο

• Εξέταση αίσθησης πόνου

• Αντανακλαστικά (επιγονάτια – Αχίλλεια)


Έγκαιρη διάγνωση νευροπάθειας – κατάλληλη αντιμετώπιση

• Νευροπάθειες μη διαβητικής αιτιολογίας (σε διαβητικούς ασθενείς)

• Θεραπευτική αντιμετώπιση νευροπαθητικού πόνου

• 50% των ατόμων με διαβητική νευροπάθεια δεν εμφανίζουν πόνο

(κίνδυνος για εμφάνιση έλκους)

Θεραπευτική αντιμετώπιση ΔΝ: Βελτίωση γλυκαιμικού ελέγχουΣταθερή γλυκαιμία (αποφυγή μεγάλων διακυμάνσεων γλυκόζης)


Ιστορικό ασθενούς (1)

• Άνδρας, 50 ετών, με ιστορικό ΣΔΤ2 από 10/ετία υπο μεγίστη δόση μετφορμίνης και γλιπιζίδης

• Ιστορικό ΑΥ υπό λισινοπρίλη

• Αμφιβληστροειδοπάθεια υποστρώματος

• Λαμβάνει ατορβοστατίνη



• Αιτία προσέλευσης τα συμπτώματα στα κάτω άκρα που εμφανίστηκαν

σταδιακά τους τελευταίους μήνες ιδιαίτερα τις τελευταίες εβδομάδες

• Ο πόνος περιγράφεται ως καυστικός «τα πόδια μου έχουν πάρει φωτιά»

• Ο πόνος επιδεινώνεται το βράδυ αν και δεν παρατηρείται κάθε βράδυ


Η φροντίδα ποδιών

Ετήσια ολοκληρωμένη εξέταση ποδιών

• Επισκόπηση

• Ψηλάφηση αγγείων (αρτηριών - οπισθία κνημιαία – ραχιαία του ποδός

• Έλεγχος αντανακλαστικών (επιγονάτια, Αχίλλεια)


Θεραπευτικοί στόχοι νευροπάθειας

• Καλή γλυκαιμική ρύθμιση

• Σουλφονυλουρία και μετφορμίνη

• Αγωγή με ινσουλίνη

• Συμπωματική αγωγή

• Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτιλίνη)

• Αντιεπιληπτικά (γκαπαπεντίνη)

• Αναστολή απώλειας νευρικών ινιδίων



• Τις τελευταίες ημέρες παρατηρεί την ίδια δυσφορία κατά τη διάρκεια

της ημέρας, με μαχαιριές κατά διαστήματα και άλγος ως επί

ηλεκτρισμού

• Γλυκόζη νηστείας αίματος 140-200mg/dl, τιμές τυχαίες σε διάφορες

ώρες μεταξύ γευμάτων 140-200mg/dl. HbA1c 8.9%. BMI 28 Kgm2

• Χορηγήθηκε τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό (αμιτριπτιλίνη 25mg x 2)


Θεραπευτικός αλγόριθμος μετά την αποτυχία αναλγητικών

Επώδυνη ΠΔΝ

Gabapentin / pregabalin Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικάντουλοξετίνη

Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικάντουλοξετίνη

Τραμαδόλη, οπιοειδή

Άλλες επιλογέςΟξκαβαζεπίνη, τοπριμάτη, λαμοτριγίνη

Gabapentin / pregabalin

Evidence: Class 1Recommendation: A

Evidence: Class 1Recommendation: A

Evidence: Class 1Recommendation: B

Evidence: Class 1Recommendation: B

Tesfaye S. Diabetes Care 2010



• Μετά από 3 εβδομάδες αναφέρει ξηροστομία με υπνηλία κατά τη

διάρκεια της ημέρας

• Συνέπειες από τα αντιχοληνεργικά και την κεντρική δράση των

τρικυκλιών

• Αλλαγή σε πρεγκαβπαλίνη με αρχική δόση 75mg πριν τον ύπνο

και αύξηση αναλόγως τις επόμενε ς2 εβδομάδες έως 150mg την

ημέρα

Συμπτω

ματι

κή

θερ

απεί

αΤρικυκλικά

Φάρμακο Εμπορικό όνομα Δόση (mg/d) NNT

Amitriptyline Saroten (25, 75 mg) 25-150 2.7 (2.1-3.9)

Imipramine Anafranil (10, 25, 75 mg) 25-150 2.7 (2.1-3.9)

SSRIs

Paroxetin Seroxat (20 mg) 40 -

Citalopram Seropram (20 mg) 40 -

SNRIs

Venlafaxin Efexor (75, 150 mg) 75-300 4.6 (2.0-10.6)

Duloxetin CYMBALTA (30, 60 mg) 60 5.2 (3.7-8.5)

Αντιεπιληπτικά

Carbamazepine Tegretol (200 mg) 200-400 1.9 (1.4-2.8)

Gabapentin Neurontin (300-800 mg) 900-1800 2.7 (2.2-3.4)

Pregabalin LYRICA (25-300 mg) 150-600 3.7

Topiramate Topamac (25-200 mg) 25-400 9

Λακοσαμίδη Lacosamide (200-600 mg) 400-600

Οπιοειδή

Tramadol - 50-400 7.8

Codein CR - 10-60 -

ADA Statement, Diabetes Care 2005, 28: 956


Νευροπάθεια

Screening όλοι οι ασθενείς ανά έτος

• Απλές κλινικές δοκιμασίες

• Τύπου 2: αμέσως μετά την εμφάνιση του σακχαρώδη διαβήτη

• Τύπου 1: μετά από 5 έτη (από την έναρξη της νόσου)

ADA 2012


Πρεγκαμπαλίνη(Lyrica)

• Ανάλογο GABA

• Αποτελεσματικότητα στη διαβητική νευροπάθεια φαίνεται από

τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή μελέτη με 146 ασθενείς

• Έναρξη 150 mg/ ημέρα σε 2-3 δόσεις

• Τιτλοποίηση ανά 2-4 εβδομάδες έως 300 mg δυο φορές την ημέρα

Rosenstock et al, PAIN 2004;110:628

Tolle et al, Eur J Pain 2008;12:203

Γκαμπαπεντίνη(Neurontin)

• Έναρξη 300 mg ημέρα

• Σταδιακή αύξηση ανά 2-3

ημέρες έως 3600 mg μέρα σε

τρεις δόσεις

Ντουλοξετίνη(Cymbalta, Xeristar)

• Έναρξη 60 mg εφ άπαξ/ ημέρα

• Μεγίστη δόση 120 mg μέρα



• Μετά από 2 εβδομάδες ο ασθενής επιστρέφει αναφέροντας ότι τα

συμπτώματα του είναι πολύ βελτιωμένα αν και έχει δημιουργηθεί ένα

ήπιο οίδημα στην περιοχή της ποδοκνημικής άρθρωσης

• Ικανοποιητική ανταπόκριση στην προγκαμπαλίνη: ήπια ανεπιθύμητη

ενέργεια (περιφερικό οίδημα)

• Συστήνεται συνέχιση ίδιας αγωγής


Ποια από τα ακλολουθα πιστεύεται ότι αποτελεί το σημαντικότερο εμπόδιο στην αγωγή της ΔΠΝ

1. Ανεπιθύμητη ενέργεια φαρμάκου

2. Κόστος θεραπείας

3. Αναποτελεσματικότητά τωρινής θεραπείας

4. Πολυφαρμακία

5. Δεν αντιμετωπίζω ΔΠΝ


1. Ανεπιθύμητη ενέργεια φαρμάκου

2. Κόστος θεραπείας

3. Αναποτελεσματικότητά τωρινής θεραπείας

4. Πολυφαρμακία

5. Δεν αντιμετωπίζω ΔΠΝ

Ποια από τα ακλολουθα πιστεύεται ότι αποτελεί το σημαντικότερο εμπόδιο στην αγωγή της ΔΠΝ

38%

19%

30

4%

9%


Παραπομπή ασθενών που:

• Είναι καπνιστές

• Δεν έχουν αισθητικότητα στα κάτω άκρα

• Με κατασκευαστικές διαταραχές

• Ιστορικό έλκους ή ακρωτηριασμού

Σε εξειδικευμένα κέντρα πρόληψης – επίβλεψης


Συμπεράσματα 1

• Διαβητική νευροπάθεια: Συχνή επιπλοκή, αυξάνει τη νοσηρότητα και

επιδεινώνει την ποιότητα ζωής

• Συνηθέστερη εκδήλωση: άπω συμμετρική αισθητικοκινητική

νευροπάθεια

• Διάγνωση: κλινική, με τη βοήθεια ειδικών δοκιμασιών

• Θεραπεία: αναλγητικά, αντιεπιληπτικά, οπιώδη


Συμπέρασμα 2: Χειρισμός διαβητικής νευροπάθειας

Συμπτωματική ανακούφηση

• Φαρμακευτική

• Σταθερή, σχεδόν φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης

• Τρικυκλικά αντικαταθληπτικά

• Αντι -επιληπτικά

• Φυσικά μέτρα

• Καψαϊσίνη

• Κλονιδίνη

• Βελονισμός

• Ηλεκτρικά

• Χειρουργικά

Παρεμβολή φυσικής πορείας

• Σταθερή, σχεδόν φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης

• α- λιποϊκό οξύ

• Γαμμα – λινολενικό οξύ

• Αναστολείς ρεδουκτάσης αλδόζης

• αΜΕΑ

• Αναστολείς PΚC

• (Νευροτροφικοί παράγοντες

Boulton AJM et al. Diabetes Care 2004;27:1458-86

Περιφερική Διαβητική Νευροπάθεια - Α. Αλαβέρας (webinar...

Health & Medicine

Transcript of Περιφερική Διαβητική Νευροπάθεια - Α. Αλαβέρας (webinar...