Διαβητική υπερωσμωτική κατάσταση

Κων/νος ΠαππάςΕπιμ. Β’ Νεφρολογίας

Γ. Ν. Λαμίας

Διαβητική υπερωσμωτική κατάσταση (ΔΥΚ)

•Απειλητική για τη ζωή επιπλοκή

•Συχνότερα σε ηλικιωμένους με ΣΔ τύπου 2 (συχνά ασθενείς μόνοι ή σε ιδρύματα ή με μειωμένη επαφή με το περιβάλλον)

•Διαφέρει από τη διαβητική κετοξέωση (ΔΚΟ) (1/3 των ασθενών έχουν χαρακτηριστικά και των δύο)

•Ο όρος «υπεργλυκαιμικό μη κετωτικό κώμα» έχει εγκαταλειφθεί

•Θνησιμότητα 10-50% (>ΔΚΟ)

•Συνυπάρχουν άλλες παθολογικές καταστάσεις

Σύγκριση ΔΚΟ - ΔΥΚ

ΔΚΟ ΔΥΚ

Ήπια Μέτρια Σοβαρή

Γλυκόζη πλάσματος (mg/dl) [mmol/L]

>250 [13,9] >250 >250 >600 [33,3]

Αρτηριακό pH 7,25 ως 7,30 7,00 ως 7,24 <7,00 >7,30

Διττανθρακικά ορού (mEq/L) 15 ως 18 10 ως 15 <10 >15

Κετονικά σώματα ορού ή ούρων Παρουσία Παρουσία Παρουσία

Ελάχιστα ή απόντα

Δραστική ωσμωτικότητα ορού (mOsm/kg)

Ποικίλει Ποικίλει Ποικίλει >320

Χάσμα ανιόντων >10 >12 >12 Ποικίλει

Διανοητική κατάσταση Εγρήγορση

Υπνηλία, νωθρότητα

Λήθαργος, κώμα Λήθαργος, κώμα

Παθοφυσιολογία

•Αύξηση γλυκόζης αίματος•Γλυκοζουρία, ωσμωτική διούρηση•Απώλεια συμπυκνωτικής ικανότητας,

απώλεια ύδατος•Συρρίκνωση ενδαγγειακού όγκου•Μείωση σπειραματικής διήθησης•Περαιτέρω άνοδος γλυκόζης αίματος•Αύξηση ωσμωτικότητας (απώλειες ύδατος > απώλειες

νατρίου)

•Μη επαρκής ινσουλίνη•Αύξηση ορμονών stress

Προδιαθεσικοί παράγοντες

•Λοιμώξεις (ουρολοίμωξη, πνευμονία, σήψη, κυτταρίτιδα)

•Συνυπάρχουσες νόσοι (οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σύνδρομο Cushing, υπερθερμία, υποθερμία, παγκρεατίτιδα, θρόμβωση μεσεντέριας φλέβας, πνευμονική εμβολή, νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρά εγκαύματα, θυρεοτοξίκωση, όγκοι που παράγουν ACTH)

•Φάρμακα (διουρητικά, γλυκοκορτικοειδή, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, φαινυτοΐνη, χλωροπρομαζίνη, ολανζαπίνη, προπρανολόλη, παρεντερική διατροφή)

• Μη συμμόρφωση στην αγωγή•Κατάχρηση ουσιών (αλκοόλ, κοκαΐνη)

•Μη διαγνωσμένος διαβήτης

Κλινική εικόνα• Προδιαθεσικοί παράγοντες• Αδυναμία• Οπτικές διαταραχές• Κράμπες• Ναυτία, σπανιότερα έμετοι• Νευρολογικές διαταραχές (σύγχυση, κώμα)

ανάλογες του βαθμού υπερτονικότητας (κώμα σε ωσμωτικότητα άνω των 350)

• Εστιακές νευρολογικές διαταραχές• Αφυδάτωση• Πυρετός• Γαστροπάρεση

Εργαστηριακή εικόνα

•Γλυκόζη αίματος > 600 mg%

•Χωρίς σημαντική οξέωση (ήπια μεταβολική οξέωση με Χ.Α. 10-12). Αν το Χ. Α. είναι μεγαλύτερο

σκεφτόμαστε γαλακτική οξέωση ή άλλες καταστάσεις

•Χωρίς σημαντική κέτωση

•Ίσως μεταβολική αλκάλωση (έμετοι, θειαζίδες)

•Κάλιο, ουρία, κρεατινίνη, αιματοκρίτης: φυσιολογικά ή αυξημένα

•Έλεγχος CPK, πηκτικότητας

Απώλειες ύδατος - ηλεκτρολυτών

•Νάτριο: 7-13 mEq/kg

•Χλώριο: 3-7 mEq/kg

•Κάλιο: 5-15 mEq/kg

•Φωσφορικά: 70-140 mmol/kg

•Ασβέστιο: 50-100 mEq/kg

•Μαγνήσιο: 50-100 mEq/kg

•Ύδωρ: 100-200 ml/kg

Matz, Am Fam Physician 1999;60:1468-76

Δραστική ωσμωτικότητα ορού (τονικότητα)

= (2 x Na+ σε mEq/L) +

(γλυκόζη σε mg/dL / 18)

• Για παράδειγμα αν το νάτριο του ορού είναι 145

mEq/L και η γλυκόζη 900 mg/dL τότε: δραστική

ωσμωτικότητα = (2x145) + (900/18) = 290 + 50 =

340 mOsm/kg.

Διόρθωση Na+

•Είναι ψευδώς χαμηλό (επειδή η ωσμωτική δράση

της γλυκόζης παρασύρει ύδωρ ενδαγγειακά)

Διορθωμένο Na+ ορού = Na+ ορού +

{[1,65 x (γλυκόζη σε mg/dl – 100] /

100}• Για παράδειγμα αν το Na+ του ορού από το εργαστήριο είναι 145 mEq/L και η

γλυκόζη αίματος 900 mg/dl:

Διορθωμένο Na+ ορού = 145 + [1,65 x (900 – 100)] /100=145+13,2=158,2

mEq/L

Θεραπεία

•Εντατική ενδοφλέβια επανυδάτωση

•Αναπλήρωση ηλεκτρολυτών

•Ενδοφλέβια ινσουλίνη

•Αντιμετώπιση συνυπαρχουσών

καταστάσεων

•Πρόληψη

Ο ασθενής στο ΤΕΠ

• Ιστορικό• Φυσική εξέταση• Αέρια αίματος• Γενική αίματος• Γενική ούρων• Σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη,

ηλεκτρολύτες, λοιπός βιοχημικός έλεγχος

• ΗΚΓ• Rö θώρακος• Αιμοκαλλιέργειες επί πυρετού• Έναρξη χορήγησης ορού NaCl 0,9%

Kitabchi et al, Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S97

Χορήγηση υγρών• Επιθετική αποκατάσταση (έλλειμμα 9 L!). Το μισό

έλλειμμα το πρώτο 24ωρο , το άλλο μισό το 2ο 24ωρο.

Λιγότερο επιθετική αντιμετώπιση στα παιδιά

• Αρχικά ορός NaCl 0,9%

• Επί υποογκαιμίας ίσως απαιτηθούν κολλοειδή

διαλύματα

• Υπολογίζουμε το ΔΙΟΡΘΩΜΕΝΟ νάτριο ορού και αν

είναι πάνω από 135 οι οροί γίνονται ημιισότονοι (NaCl

0,45%), αλλιώς συνεχίζουμε με ισότονους. Όταν η

γλυκόζη πέσει στα 300 mg% οι οροί γίνονται D/W 5%

με NaCl 0,45%

• Ρυθμός χορήγησης: 4-14 ml/kg/ώρα

Δείκτες παρακολούθησης

•Η γλυκόζη πρέπει να πέφτει κατά 75-100 mg

%/ώρα (πριν ακόμη χορηγηθεί ινσουλίνη)

•Αιμοδυναμική αποκατάσταση

Κάλιο

• Τα επίπεδά του στο αίμα μπορεί να μειωθούν ραγδαία αν χορηγηθεί πρώιμα ινσουλίνη

• Παρακολούθηση επιπέδων ανά 2 ώρες

1. Αν Κ+<3,3 mEq/L: όχι ινσουλίνη. Χορήγηση IV καλίου στους ορούς (2/3 ως καλιούχο, 1/3 ως φωσφορικό άλας) μέχρι την αποκατάσταση του στο αίμα

2. Αν Κ+>5 mEq/L: όχι κάλιο3. Αν K+ μεταξύ 3,3 και 5 mEq/L: 20-30 mEq K+

σε κάθε ορό

Άλλοι ηλεκτρολύτες: παρακολούθηση και αναπλήρωση

•Φωσφορικά

•Ασβέστιο

•Μαγνήσιο

Ινσουλίνη

• ΜΕΤΑ την έναρξη ενυδάτωσης (κίνδυνος υποκαλιαιμίας και υπογκαιμίας)

• Αρχικά: 0,15 U/kg bolus ενδοφλέβια• Συνέχεια: 0,1 U/kg ανά ώρα μέχρι τα επίπεδα

γλυκόζης στο αίμα να πέσουν στα 300 mg/dl• Αν ο ρυθμός πτώσης της γλυκόζης είναι

μικρότερος από 50-70 mg/L/ώρα η δόση της ινσουλίνης διπλασιάζεται

• Όταν η γλυκόζη πλάσματος πέσει κάτω από 300 mg%: τιτλοποίηση ινσουλίνης στους γλυκοζέ ορούς

• Ασθενής σε εγρήγορση: εξατομικευμένο σχήμα υποδόριας ινσουλίνης

Αντιβιοτικά

•Υποψία λοίμωξης

•Στους ηλικιωμένους

•Στην υπόταση

Διερεύνηση του αιτίας

•Λοίμωξη

•Ανασκόπηση της φαρμακευτικής αγωγής

•Διερεύνηση άλλων παθολογικών

καταστάσεων

Επιπλοκές της θεραπείας

•ARDS από υπερυδάτωση

•Εγκεφαλικό οίδημα από γρήγορη πτώση

της τονικότητας (χορηγούμε ενδοφλέβια

μαννιτόλη 1–2 g/kg βάρους μέσα σε 30 λεπτά σε

συνδυασμό με ενδοφλέβια δεξαμεθαζόνη)

Επιπλοκές της ανεπαρκούς θεραπείας

•Θρόμβωση μεσεντέριας αρτηρίας

•Έμφραγμα του μυοκαρδίου

•Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη

•Ραβδομυόλυση

Πρόληψη

•Ο ασθενής και κάποιο άλλο άτομο από το στενό του περιβάλλον πρέπει να εκπαιδεύονται στην πιστή εφαρμογή των κανόνων παρακολούθησης και θεραπείας του διαβήτη

•Αν ο ασθενής μένει μόνος, κάποιο άλλο άτομο πρέπει να ελέγχει καθημερινά το επίπεδο συνείδησής του, να του εξασφαλίζει εύκολη παροχή πόσιμου ύδατος και να ενημερώνει το γιατρό αν εμφανιστούν αλλαγές