ΕΔΕ Webinar (4.6.2014) - Έναρξη ινσουλινοθεραπείας στο ΣΔ2

Έναρξη ινσουλινοθεραπείας στο ΣΔ2

Σταύρος Μπούσμπουλας

UKPDS 33, Lancet 1998, 837UKPDS 33, Lancet 1998, 837

Ο Διαβήτης είναι μια προοδευτική νόσοςΟ Διαβήτης είναι μια προοδευτική νόσος

33

Προσαρμογή απόΠροσαρμογή από Riddle MC. Riddle MC. Endocrinol Metab Clin North Am.Endocrinol Metab Clin North Am. 2005; 34: 77 2005; 34: 77––98. 98.

Αλλαγές του τρ

όπου ζωής

Αλλαγές του τρ

όπου ζωής

ΔίαιταΔίαιτα, , ΆσκησηΆσκηση, , Μονοθεραπεία από το στόμαΜονοθεραπεία από το στόμα

Συνδυασμός από το στόμαΣυνδυασμός από το στόμα ++

Από το στόμα Από το στόμα + Ινσουλίνη+ Ινσουλίνη ++ ++

ΙνσουλίνηΙνσουλίνη

ΗΗ καθιερωμένη προσέγγιση στην αντιμετώπιση καθιερωμένη προσέγγιση στην αντιμετώπιση του ΣΔτου ΣΔ2: 2: Εντατικοποίηση της θεραπείαςΕντατικοποίηση της θεραπείας

UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837

Πόσο διαρκεί η θεραπεία με δισκία;Πόσο διαρκεί η θεραπεία με δισκία;

Αλγόριθμος Αλγόριθμος ΕΔΕΕΔΕ

A1CA1C< 8.5< 8.5%%

Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο Διαβήτη Τύπου 2Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο Διαβήτη Τύπου 2

Δίαιτα & ΆσκησηΔίαιτα & Άσκηση+ +

ΜετφορμίνηΜετφορμίνη11Δίαιτα & ΆσκησηΔίαιτα & Άσκηση

+ + ΜετφορμίνηΜετφορμίνη

++22οο φάρμακο εκ των εχόντων φάρμακο εκ των εχόντων έγκριση διπλού συνδυασμούέγκριση διπλού συνδυασμού

A1CA1C> 8.5> 8.5%% (χωρίς συμπτώματα)(χωρίς συμπτώματα)


ΜετφορμίνηΜετφορμίνη++

22οο φάρμακο εκ των εχόντων φάρμακο εκ των εχόντων έγκριση τριπλό συνδυασμόέγκριση τριπλό συνδυασμό

++33οο φάρμακο εκ των εχόντων φάρμακο εκ των εχόντων έγκριση τριπλό συνδυασμόέγκριση τριπλό συνδυασμό

Δίαιτα & ΆσκησηΔίαιτα & Άσκηση

+ + Δισκία +Δισκία + Βασική ινσουλίνηΒασική ινσουλίνη

++

A1CA1C> 9> 9%% (με συμπτώματα)(με συμπτώματα)


ΜετφορμίνηΜετφορμίνη++

Ινσουλίνη Ινσουλίνη +/-+/-

Άλλα δισκίαΆλλα δισκία (εκ των εχόντων έγκριση)(εκ των εχόντων έγκριση)

HbA1c<8.5%HbA1c<8.5%HbA1cHbA1c>>8.5%8.5%

A1CA1C << 8.5 8.5 %%


Διπλός συνδυασμόςΔιπλός συνδυασμός

Τριπλός συνδυασμόςΤριπλός συνδυασμός

Αλλαγή Τρόπου ζωήςΑλλαγή Τρόπου ζωής+ Μετφορμίνη+ Μετφορμίνη 11

A1cA1c <8.5%<8.5%

A1A1cc >> 8.58.5 %%((χωρίς συμπτώματα)χωρίς συμπτώματα)

Αλλαγή τρόπου ζωής + Αλλαγή τρόπου ζωής + • ΜΕΤ + ΜΕΤ + TZDTZD MET + DPP-4 MET + DPP-4 ΜΕΤ + ΜΕΤ + GLP-1GLP-1 MET + SU MET + SU ΜΕΤ + ΜΕΤ + GLINGLIN ΜΕΤ + ΑΜΕΤ + ΑCARCAR

Αλλαγή τρόπου ζωής + Αλλαγή τρόπου ζωής + • ΜΕΤ + ΜΕΤ + TZDTZD + + SUSU MET + DPP-4 + SUMET + DPP-4 + SU ΜΕΤ + ΜΕΤ + GLP-1 + SUGLP-1 + SU MET + TZD + GLP-1 MET + TZD + GLP-1 ΜΕΤ + ΜΕΤ + DPP-4 + TZDDPP-4 + TZD

A1c>

A1c>

8.5%8.5%

Αλλαγή Τρόπου ζωήςΑλλαγή Τρόπου ζωής+ Βασική ινσουλίνη +Δισκία+ Βασική ινσουλίνη +Δισκία

Αλλαγή Τρόπου ζωήςΑλλαγή Τρόπου ζωής+ Ινσουλίνη ++ Ινσουλίνη + /- / - ΔισκίαΔισκία

A1CA1C >> 9 9%%(συμπτώματα)(συμπτώματα)

Χρήσιμες συμβουλές για συνδυαστική θεραπεία

H. Lebovitz. Compination therapy for hyperglycemia. H. Lebovitz. Compination therapy for hyperglycemia. In Therapy for DM and repated disorders ,4th edition, ADA 2004 In Therapy for DM and repated disorders ,4th edition, ADA 2004

Τα περισσότερα φάρμακα πετυχαίνουν το μέγιστο της δράσης τους στα 2/3 της μέγιστης προτεινόμενης δόσης. Είναι προτιμότερο και από άποψη κόστους αλλά και παρενεργειών να προσθέσουμε 2° παράγοντα παρά να φτάσουμε στη μέγιστη δόση.

Η χρήση τριπλού συνδυασμού (ΜΕΤ, SUL, GLIT) δεν έχει αξιολογηθεί σε πολλές κλινικές μελέτες. Είναι πάντως μάλλον απίθανο να επιτύχει κανείς HbA1c <7% αν αρχικά είναι >8%.

Η χορήγηση μίας μόνο δόσης ινσουλίνης το βράδυ μαζί με αντιδιαβητικά δισκία είναι συχνά το ίδιο αποτελεσματική στα διαβητικά άτομα με διαβήτη τύπου 2 συγκριτικά με πολύπλοκα σχήματα ινσουλινοθεραπείας.

Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας

ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ

Άνδρας ηλικίας 61 ετών Διάγνωση: Από 10ετίας ΔΜΣ: 28.5 Επάγγελμα: Γιατρός

HbA1c: 8.7%, 8.8% FBG: 165-181 mg/dl,

μεταγευματικά 195-274 mg/dl)

11οο Περιστατικό Περιστατικό

ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ Μετφορμίνη: Μετφορμίνη: 850mg850mg Χ 2 Χ 2 Γλιμεπιρίδη 4Γλιμεπιρίδη 4mgmg: : 1.5X11.5X1

1. Επιμονή στη δίαιτα, άσκηση και απώλεια βάρους και επανέλεγχος μετά 2-3 μήνες

2. Αύξηση Μετφορμίνης ή Σουλφονυλουρίας3. Προσθήκη Πιογλιταζόνης4. Προσθήκη DDP-4 ή GLP-15. Προσθήκη βασικής ινσουλίνης

Ποια είναι η Θεραπευτική σύσταση;Ποια είναι η Θεραπευτική σύσταση;


Άνδρας ηλικίας 61 ετών Διάγνωση: Από 10ετίας ΔΜΣ: 28.5 Επάγγελμα: Γιατρός

HbA1c: 8.7%, 8.8% FBG: 165-181 mg/dl,



ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ Μετφορμίνη: Μετφορμίνη: 850mg850mg Χ 2 Χ 2 Γλιμεπιρίδη 4Γλιμεπιρίδη 4mgmg: : 1.5X11.5X1 8.7/8.8 – 7= 8.7/8.8 – 7= 1.7/1.81.7/1.8




2. Αύξηση Μετφορμίνης ή Σουλφονυλουρίας3. Προσθήκη Πιογλιταζόνης4. Προσθήκη DDP-4 ή GLP-15. Προσθήκη βασικής ινσουλίνης

A1CA1C << 8.5 8.5 %%





A1cA1c <8.5%<8.5%




A1c>

A1c>

8.5%8.5%




Άνδρας ηλικίας 58 ετών Διάγνωση: Από 12ετίας ΔΜΣ: 28.5 Επάγγελμα: άνεργος

HbA1c: 8.7%, 8.8% FBG: 185-191 mg/dl,



ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ (4μηνο) (4μηνο) Μετφορμίνη: Μετφορμίνη: 850mg850mg Χ 2 Χ 2 Πιογλιταζόνη 30Πιογλιταζόνη 30mgmg XX11



2. Αύξηση Μετφορμίνης ή Πιογλιταζόνης

3. Προσθήκη Σουλφονυλουρίας4. Προσθήκη DDP-4 ή GLP-15. Προσθήκη βασικής ινσουλίνης


Άνδρας ηλικίας 58 ετών Διάγνωση: Από 12ετίας ΔΜΣ: 28.5 Επάγγελμα: άνεργος

HbA1c: 8.7%, 8.8% FBG: 185-191 mg/dl,


ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ (4μηνο) (4μηνο) Μετφορμίνη: Μετφορμίνη: 850mg850mg Χ 2 Χ 2 Πιογλιταζόνη 30Πιογλιταζόνη 30mgmg XX11 8.8.77/8./8.88 – 7= – 7= 1.1.77/1./1.88



2. Αύξηση Μετφορμίνης3. Αύξηση Σουλφονυλουρίας4. Προσθήκη Πιογλιταζόνης5. Προσθήκη DDP-46. Προσθήκη GLP-17. Προσθήκη βασικής ινσουλίνης



2. Αύξηση Μετφορμίνης ή Πιογλιταζόνης3. Προσθήκη Σουλφονυλουρίας4. Προσθήκη DDP-4 ή GLP-15. Προσθήκη βασικής ινσουλίνης

A1CA1C << 8.5 8.5 %%





A1cA1c <8.5%<8.5%




A1c>

A1c>

8.5%8.5%




Γυναίκα ηλικίας 57 ετών Διάγνωση: Από 9ετίας ΔΜΣ: 28.5 Επάγγελμα: οδοκαθαριστής HbA1c: 9.4% χωρίς συμπτώματα FBG: 185-191 mg/dl,



ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ (4μηνο) (4μηνο) Μετφορμίνη: 1000Μετφορμίνη: 1000mgmg Χ 2 Χ 2 Σιταγλιπτίνη 1Σιταγλιπτίνη 1XX1 1


2. Αύξηση Μετφορμίνης, 3. Προσθήκη Γλιταζόνης ή σουλφονυλουρίας4. Διακοπή DPP-4 σε εξενατίδης/λιραγλουτίδης5. Προσθήκη βασικής ινσουλίνης



Γυναίκα ηλικίας 57 ετών Διάγνωση: Από 9ετίας ΔΜΣ: 28.5 Επάγγελμα: οδοκαθαριστής HbA1c: 9.4%, χωρίς συμπτώματα FBG: 185-191 mg/dl,


ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ (4μηνο) (4μηνο) Μετφορμίνη: 1000Μετφορμίνη: 1000mgmg Χ 2 Χ 2 Σιταγλιπτίνη 1Σιταγλιπτίνη 1XX1 1 9.49.4 – 7= – 7= 2.42.4




2. Αύξηση Μετφορμίνης, 3. Προσθήκη Γλιταζόνης ή σουλφονυλουρίας4. Διακοπή DPP-4 σε εξενατίδης/λιραγλουτίδης5. Προσθήκη βασικής ινσουλίνης

A1CA1C << 8.5 8.5 %%





A1cA1c <8.5%<8.5%




A1c>

A1c>

8.5%8.5%




3030 1515 ΧΝΑΤΣΧΝΑΤΣ6060

ΛιραγλουτίδηΛιραγλουτίδη

ΜετφορμίνηΜετφορμίνη

ΠιογλιταζόνηΠιογλιταζόνη

ΑκαρβόζηΑκαρβόζη

ΡεπαγλινίδηΡεπαγλινίδη

EEξενατίδηξενατίδη

ΙνσουλίνηΙνσουλίνη

ΓλικλαζίδηΓλικλαζίδη

ΓλιμεπιρίδηΓλιμεπιρίδη

GFRGFR

ΛιναγλιπτίνηΛιναγλιπτίνη

Δισ

κία

Δισ

κία

Ενέ

σιμα

Ενέ

σιμα

ΣαξαγλιπτίνηΣαξαγλιπτίνη

Schernthaner G, et al. Schernthaner G, et al. Nephrol Dial TransplantNephrol Dial Transplant. 2011;26(2):454–7 and respective EMEA SmPCs. 2011;26(2):454–7 and respective EMEA SmPCs , ,

ΣιταγλιπτίνηΣιταγλιπτίνη

ΒιλνταγλιπτίνηΒιλνταγλιπτίνη

4545. Deacon CF. Diabetes, Obes Metab. 2011;13(1):7–18. Deacon CF. Diabetes, Obes Metab. 2011;13(1):7–18

9090

22 3α3α 3β3β 44 55

Αντιδιαβητική αγωγή & ΧΝΝΑντιδιαβητική αγωγή & ΧΝΝ

Η ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΘΥΣΤΕΡΕΙ, ΠΑΡΑ ΤΗΝ ΚΑΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΥΠΑΡΞΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ

Rubino A, et al. Diabetic Medicine 2007; 24: 1412–1418Rubino A, et al. Diabetic Medicine 2007; 24: 1412–1418

Ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, που ελάμβαναν συνδυασμό αντιδιαβητικών δισκίων χωρίς να καταφέρνουν να επιτύχουν HbA1c < 8.0%, καθυστέρησαν να ξεκινήσουν

ινσουλινοθεραπεία κατά 4–6 χρόνια κατά μέσο όρο, παρά την παρουσία επιπλοκών

• Αργούμε να επέμβουμε

• Αργούμε να εντατικοποιήσουμε

ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΞΗΓΗΣΕΙΣΠΙΘΑΝΕΣ ΕΞΗΓΗΣΕΙΣ::

Η έναρξη - εντατικοποίηση της Η έναρξη - εντατικοποίηση της ινσουλινοθεραπείας σε επίπεδο εξωτερικού ινσουλινοθεραπείας σε επίπεδο εξωτερικού

ιατρείου είναι εξίσου ασφαλής και ιατρείου είναι εξίσου ασφαλής και αποτελεσματική όσο στο νοσοκομείο.αποτελεσματική όσο στο νοσοκομείο.

ΒΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΑΙ ΔΙΣΚΙΑ

++

ΠΟΤΕ; ΠΟΤΕ; ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ (;)ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ (;)

Αδυναμία επίτευξης στόχωνΑδυναμία επίτευξης στόχων


Επίπεδο προφίλ ινσουλίνηςΕπίπεδο προφίλ ινσουλίνηςΙνσο

υλίν

η Ο

ρού

Ινσο

υλίν

η Ο

ρού

(mU

/l) (

mU

/l)

08000800 12001200 16001600 20002000 2400240000

1010

2020

3030

4040

5050

04000400 08000800

ΠρόγευμαΠρόγευμα ΓεύμαΓεύμα ΔείπνοΔείπνο

Γευματικές αιχμές ινσουλίνηςΓευματικές αιχμές ινσουλίνης(ταχεία άνοδος και βραχεία διάρκεια)(ταχεία άνοδος και βραχεία διάρκεια)

Y Kruszynska et al. Diabetologia 1987;30:16.Y Kruszynska et al. Diabetologia 1987;30:16.

Βασική Ινσουλίνη Βασική Ινσουλίνη (Basal Insulin(Basal Insulin))Καταστολή ηπατικής παραγόμενης γλυκόζης Καταστολή ηπατικής παραγόμενης γλυκόζης

μεταξύ γευμάτων και κατά τη νύκταμεταξύ γευμάτων και κατά τη νύκτα

Φυσιολογικό προφίλ δράσης της ινσουλίνηςΦυσιολογικό προφίλ δράσης της ινσουλίνης

Προϋποθέσεις επιτυχίας με βασική ινσουλίνη και δισκία

Έγκαιρη έναρξη. Η βασική ινσουλίνη καταστέλλει την ηπατική παραγωγή της γλυκόζης μεταξύ γευμάτων και κατά τη νύκτα και δίδεται η δυνατότητα αξιοποίησης της ενδογενούς έκκρισης με τα δισκία.

Σωστή τιτλοποίηση Αυτοέλεγχος – Συνεχής εκπαίδευση του ασθενούς


ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΩΝ ΔΙΣΚΙΩΝ

Η μετφορμίνη παραμένει σε υπομέγιστη δόση Η γλιταζόνη δεν απαγορεύεται αλλά χρειάζεται ιδιαίτερη

προσοχή Η σουλφονυλουρία συνήθως διατηρείται αλλά σε

υπομέγιστη δόση Τα DPP-4, GLP-1 μπορούν να χορηγηθούν με ινσουλίνη


ΙΝΣΟΥΛΙΝΕΣ = ΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΑ = ΚΑΜΠΥΛΕΣ

ΠΡΟΦΙΛ ΔΡΑΣΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΩΝΣΧΗΜΑΤΙΚΗ ΠΑΡΑΣΤΑΣΗ

0

2

4

6

8

10

12

14

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

ΥπερταχείαςΥπερταχείας

ΤαχείαςΤαχείας

GlargineGlargine

N.P.H.N.P.H.DetemirDetemir


1. ΝΡΗ2. Glargine3. Detemir4. Όλα είναι τα ίδια

Ποιο είναι πιο αποτελεσματικό;Ποιο είναι πιο αποτελεσματικό;


ΙΣΟΦΑΝΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Η ΑΝΑΛΟΓΟ;

Glargine vs. NPH

Καμία διαφορά στη μείωση της HbA1c

Λιγότερες συμπτωματικές υπογλυκαιμίες (RR: 0.84 (0.75-0.95)

Λιγότερες νυκτερινές υπογλυκαιμίες (RR: 0.66 (0.55-0.80)

Detemir vs. NPH

Καμία διαφορά στη μείωση της HbA1c

Λιγότερες συμπτωματικές υπογλυκαιμίες (RR: 0.56 (0.42-0.74)

Λιγότερες νυκτερινές υπογλυκαιμίες (RR: 0.62 (0.52-0.76)

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005613.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005613.


ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΑΥΞΗΣΗ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΙΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2

• Σε όλες οι κλινικές μελέτες χορήγησης ινσουλίνης παρατηρείται αύξηση του σωματικού βάρους.

• Κατά κύριο λόγο οφείλεται στη βελτίωση της γλυκαιμικής ρύθμισης και σχετίζεται ισχυρά με τα αρχικά επίπεδα γλυκαιμίας.

• Τα πιο εντατικοποιημένα σχήματα σχετίζονται με μεγαλύτερη αύξηση του βάρους.


• H Lantus θα πρέπει να χορηγείται χορηγείται εφάπαξ ημερησίως.

• Η Levemir όταν χορηγείται μια φορά αυξάνει λιγότερο το σωματικό βάρος.

ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ & ΤΡΟΠΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ


Απλούστερη έναρξη-τιτλοποίηση

Καλύτερη αποδοχή

Μικρότερη αύξηση βάρους

Λιγότερες υπογλυκαιμίες

ΒΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ + ΔΙΣΚΙΑ


ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Έναρξη – τιτλοποίηση βασικής ινσουλίνηςΈναρξη – τιτλοποίηση βασικής ινσουλίνης

ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ

Πρωί Νηστικός131136148

Λαμβάνει:

Μετφορμίνη 1000mg: 1X2 Γλιμεπιρίδη 4mg 1x1, Lantus: έναρξη με 10 μον.


1. Αύξηση Lantus2. Αύξηση Lantus και Γλιμεπιρίδης3. Μείωση Lantus4. Αύξηση Lantus και μείωση Γλιμεπιρίδης5. Τίποτα


Λαμβάνει:

Μετφορμίνη 1000mg: 1X2 Γλιμεπιρίδη 4mg 1x1, Lantus: έναρξη με 10 μον.

Στόχος: 90-130Στόχος: 90-130


1. Αύξηση Lantus2. Αύξηση Lantus και Γλιμεπιρίδη3. Μείωση Lantus4. Αύξηση Lantus και μείωση Γλιμεπιρίδης5. Τίποτα


Λαμβάνει:

Μετφορμίνη 1000mg: 1X2 Γλιμεπιρίδη 3mg 1x1, Lantus: 14 μον.




Λαμβάνει:

Μετφορμίνη 1000mg: 1X2 Γλιμεπιρίδη 3mg 1x1, Lantus: 14 μον.



Στόχος: 90-130Στόχος: 90-130


116138

Λαμβάνει:

Μετφορμίνη 1000mg: 1X2 Γλικλαζίδη MR 2x1, Levemir: 18 μον.


1. Αύξηση Levemir2. Αύξηση Levemir και Γλικλαζίδης3. Μείωση Levemir4. Αύξηση Levemir και μείωση Γλικλαζίδης5. Τίποτα


116138

Λαμβάνει:

Μετφορμίνη 850mg: 1X2 Γλικλαζίδη MR 2x1, Levemir: 18 μον.

Στόχος: 90-130Στόχος: 90-130Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας

1. Αύξηση Levemir2. Αύξηση Levemir και Γλικλαζίδης3. Μείωση Levemir4. Αύξηση Levemir και μείωση Γλικλαζίδης5. Τίποτα


Λαμβάνει:

Μετφορμίνη 850mg: 1X2 Levemir: έναρξη με 18 μον.


1. Αύξηση Levemir2. Αύξηση Lantus και Γλιμεπιρίδης3. Μείωση Levemir και μείωση Μετφορμίνης4. Τίποτα 5. Μείωση Levemir

1. Ο γιατρός του σε τακτές επισκέψεις (15-20 μέρες)

2. Ο γιατρός του τηλεφωνικά

3. Ο ίδιος ο ασθενής

Ποιος θα κάνει την αναπροσαρμογή της δόσης;Ποιος θα κάνει την αναπροσαρμογή της δόσης;


26,3

29,7

0

5

10

15

20

25

30

ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ GLARGINE: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΥΠΟΓΛΥ-ΚΑΙΜΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Η ΑΠΟ ΓΙΑΤΡΟΥΣ

Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.

HbAHbA

1c1c (%

) (%

)

––1.081.08

––1.221.22p<0,001p<0,001

Επίπ

τωση

υπ

ογλυ

καιμ

ίας

(%)

Επίπ

τωση

υπ

ογλυ

καιμ

ίας

(%)

ΣυμπτωματικήΣυμπτωματικήυπογλυκαιμίαυπογλυκαιμία

Τιτλοποίηση από τον Τιτλοποίηση από τον γιατρό γιατρό Τιτλοποίηση από τον Τιτλοποίηση από τον ασθενήασθενή

AT.LANTUS: ανοικτή μελέτη στην οποία συμμετείχαν 4.961 ασθενείς με ανεπαρκώς ελεγχόμενο ΣΔΤ2. AT.LANTUS: ανοικτή μελέτη στην οποία συμμετείχαν 4.961 ασθενείς με ανεπαρκώς ελεγχόμενο ΣΔΤ2. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε δύο αλγορίθμους ινσουλίνης glargine: τιτλοποίηση από τον γιατρό ή τιτλοποίηση από τον Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε δύο αλγορίθμους ινσουλίνης glargine: τιτλοποίηση από τον γιατρό ή τιτλοποίηση από τον ίδιο τον ασθενήίδιο τον ασθενή

––1.001.00

––1.051.05

––1.101.10

––1.151.15

––1.201.20

––1.251.25

Τιτλοποίηση Τιτλοποίηση από τοναπό τονγιατρόγιατρό

Τιτλοποίηση Τιτλοποίηση Από τονΑπό τονασθενήασθενή

Πρακτικά πλεονεκτήματα της Πρακτικά πλεονεκτήματα της βασικής ινσουλίνηςβασικής ινσουλίνης

1. 1. Εύκολη στην έναρξηΕύκολη στην έναρξη

2. 2. Εύκολη στην τιτλοποίησηΕύκολη στην τιτλοποίηση

5. 5. Αμελητέος κίνδυνος υπογλυκαιμίας – όχι ΑΙΧΜΗΑμελητέος κίνδυνος υπογλυκαιμίας – όχι ΑΙΧΜΗ!!

4. 4. Χωρίς σύνδεση με το γεύμαΧωρίς σύνδεση με το γεύμα

3. 3. Μόνη παράμετρος ελέγχου Μόνη παράμετρος ελέγχου= FBG= FBG

6. 6. Μία ένεση + δισκίαΜία ένεση + δισκία

ΕύκοληΕύκοληΑσφαλήςΑσφαλής

Ευέλικτη με το φαγητόΕυέλικτη με το φαγητόΒολικήΒολική

Ο Διαβήτης είναι μια εξελισσόμενη νόσοςΟ Διαβήτης είναι μια εξελισσόμενη νόσος

Περιστατικό

Φύλο: Άνδρας

ΒΜΙ: 26.6

Ηλικία: 57 ετών

Διαβήτης από 7ετίας

Τρόπος ζωής: Πωλητής Συνήθως λαμβάνει ένα μικρό πρωινό και μετά

τρώει αργά το μεσημέρι όταν επιστρέφει στο σπίτι Είναι συνεργάσιμος και επιθυμεί καλύτερη

γλυκαιμική ρύθμιση.

Φαρμακευτική αγωγήΦαρμακευτική αγωγή: : • Μετφορμίνη 1000Μετφορμίνη 1000mgmg: 1Χ2: 1Χ2• ΙΙns. Glargine: 44 U ns. Glargine: 44 U το βράδυ (11μμ)το βράδυ (11μμ) • Στατίνη, ασπιρίνη, αντιϋπερτασικά Στατίνη, ασπιρίνη, αντιϋπερτασικά

ΗΗbbΑ1Α1C:C: 7.7.9, 9, 7.77.7%% Γλυκόζη πριν το πρωινόΓλυκόζη πριν το πρωινό:: 90-90-111010mg/dlmg/dl ΓλυκόζηΓλυκόζη πριν το μεσημεριανό: 120πριν το μεσημεριανό: 120--

140140mg/dlmg/dl ΓλυκόζηΓλυκόζη πριν το δείπνοπριν το δείπνο:: 220-265220-265mg/dlmg/dl

Αρτηριακή πίεση, λιπιδαιμικό προφίλ, λοιπά Αρτηριακή πίεση, λιπιδαιμικό προφίλ, λοιπά εργαστηριακά: κ.φ. εργαστηριακά: κ.φ.

Δεν παρουσιάζει επιπλοκέςΔεν παρουσιάζει επιπλοκές

1. Αύξηση της βασικής ινσουλίνης

2. Προσθήκη DPP-4

3. Προσθήκη GLP-1

4. Προσθήκη ταχείας ινσουλίνης

5. Αλλαγή σε μείγμα

Ποιο είναι το σωστόΠοιο είναι το σωστό


Προσαρμογή από White JR Jr, et al. Προσαρμογή από White JR Jr, et al. Postgrad Med.Postgrad Med. 2003;113:30-36. 2003;113:30-36.

ΠρωινόΠρωινό ΜεσημεριανόΜεσημεριανό ΔείπνοΔείπνο

4:004:00 8:008:00 12:0012:00 16:0016:00 20:0020:00 24:0024:00 4:004:00 8:008:00

Ινσ

ουλί

νη π

λάσ

ματο

ςΙν

σου

λίνη

πλά

σμα

τος

ΧρόνοςΧρόνος

Βασική Ινσουλίνη Βασική Ινσουλίνη (Basal Insulin(Basal Insulin ))Καταστολή ηπατικής παραγόμενης γλυκόζης Καταστολή ηπατικής παραγόμενης γλυκόζης

μεταξύ γευμάτων και κατά τη νύκταμεταξύ γευμάτων και κατά τη νύκτα

ΤαχείαΤαχείαινσουλίνηινσουλίνη

• Lispro (Humalog)Lispro (Humalog)• Aspart (Novo Rapid)Aspart (Novo Rapid)

• Glulisine (Apidra)Glulisine (Apidra)•ActrapidActrapid

•Humulin RegularHumulin Regular

ΑΝΑΛΟΓΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ

ΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ ΙΙΝΣΟΥΛΊΝΗΝΣΟΥΛΊΝΗ

• Μιμείται την Φυσιολογική έκκριση της ΙνσουλίνηςΜιμείται την Φυσιολογική έκκριση της Ινσουλίνης

• Προσφέρει καλύτερη μεταγευματική ρύθμιση Προσφέρει καλύτερη μεταγευματική ρύθμιση

• Μειώνει τις υπογλυκαιμίεςΜειώνει τις υπογλυκαιμίες

• Μειώνει τηνΜειώνει την HbA1c HbA1c

• Βελτιώνει την συμμόρφωση των ασθενώνΒελτιώνει την συμμόρφωση των ασθενών

ΠΡΟΣΘΗΚΗ ΑΝΑΛΟΓΟΥ ΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ ΣΕ ΣΧΗΜΑ ΜΕ ΒΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

Ξεκινάμε με μία ένεση στο μεγαλύτερο γεύμα Προσθέτουμε γευματική ινσουλίνη στο κύριο γεύμα με την

υψηλότερη ΜΓ τιμή

ΠαράδειγμαΠαράδειγμα::Ανάλογο ταχείας ινσουλίνης: Ανάλογο ταχείας ινσουλίνης: 44UU

Δόση Βασικής ινσουλίνης:Δόση Βασικής ινσουλίνης: 440U0U

Η στρατηγική "Βasal/Basal plus" για τον ΣΔ τύπου 2

Σταδιακή εντατικοποίηση της θεραπείας για συνεχή ρύθμισηΣταδιακή εντατικοποίηση της θεραπείας για συνεχή ρύθμιση

Προοδευτική επιδείνωση της λειτουργίας των Προοδευτική επιδείνωση της λειτουργίας των ββ-κυττάρων-κυττάρων

Αλλαγές του τρόπου ζωήςΑλλαγές του τρόπου ζωής

Μονοθεραπεία με OHA και συνδυασμοίΜονοθεραπεία με OHA και συνδυασμοί

ΒασικήΒασικήΠροσθήκη βασικής ινσουλίνης και Προσθήκη βασικής ινσουλίνης και τ ιτλοποίησητιτλοποίηση

ΒΒasal plusasal plusΠροσθήκη Προσθήκη μιας μιας γευματικής ινσουλίνης γευματικής ινσουλίνης

στο κύριο γεύμαστο κύριο γεύμαHbAHbA 1c1c άνω του άνω του στόχουστόχου

FBG άνω του FBG άνω του στόχουστόχου

HbAHbA 1c1cάνω του άνω του στόχουστόχου

Βasal bolusΒasal bolusΠρΠροσθήκη επιπλέον δόσεωνοσθήκη επιπλέον δόσεων

γευματικγευματικής ινσουλίνης ής ινσουλίνης σύμφωνα με τις ανάγκεςσύμφωνα με τις ανάγκες

FBGFBG στο στόχο, στο στόχο,HbAHbA 1c1cάνω του άνω του

στόχουστόχου

OHA=λαμβανόμενος από το στόμα υπογλυκαιμικός παράγονταςOHA=λαμβανόμενος από το στόμα υπογλυκαιμικός παράγοντας

Προσαρμογή από Raccah D. et al. Diabetes/Met Res & RevΠροσαρμογή από Raccah D. et al. Diabetes/Met Res & Rev 2007;23: 257-264 2007;23: 257-264..

Προσέγγιση Προσέγγιση basal-plusbasal-plus

• Η στρατηγική Η στρατηγική ΒΒ asal plusasal plus αφορά την προσθήκηαφορά την προσθήκη μία μία ςς μ μόνοόνο δόση δόση ςς γευματικής ινσουλίνης πριν από το κύριγευματικής ινσουλίνης πριν από το κύρι οο γεύμα γεύμα

– Εύκολη Εύκολη μετάβασημετάβαση στ στ οο θεραπ θεραπ ευτικό σχήμα ευτικό σχήμα basalbasal –bolus εάν –bolus εάν χρειαστείχρειαστεί

• To To θεραπευτικό σχήμα θεραπευτικό σχήμα Basal plusBasal plus είναι πιο ευέλικτ είναι πιο ευέλικτ οο από τ από τ ο σχήμα ο σχήμα με διφασική με διφασική ινσουλίνηινσουλίνη με μικρό κίνδυνο εμφάνισης υπογλυκαιμίαςμε μικρό κίνδυνο εμφάνισης υπογλυκαιμίας

1.1. Nathan D. et al. Diabetologia 2006;49:1711Nathan D. et al. Diabetologia 2006;49:1711––21.21.2.2. Monnier L. & Colette C. Diabetes Metab 2006;32:7Monnier L. & Colette C. Diabetes Metab 2006;32:7––13.13.

3.3. Davies MDavies M et al. et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Feb;79(2):368-75.Diabetes Res Clin Pract. 2008 Feb;79(2):368-75.

Σταδιακή εντατικοποίηση με γευματική Σταδιακή εντατικοποίηση με γευματική ινσουλίνη στο ΣΔτ2-ινσουλίνη στο ΣΔτ2- STEPWISE STEPWISE προσέγγισηπροσέγγιση

Προσθήκη 4Προσθήκη 4UU γευματικής γευματικής ινσουλίνης στο μεγαλύτερο γεύμαινσουλίνης στο μεγαλύτερο γεύμα

Αυτομέτρηση και τιτλοποίησηΑυτομέτρηση και τιτλοποίηση

Προσθήκη 1Προσθήκη 1ηςης γευματικήςγευματικής

Εάν Εάν HbA1c >7% HbA1c >7% και η γλυκόζη πριν το και η γλυκόζη πριν το επόμενο γεύμα είναι στο στόχοεπόμενο γεύμα είναι στο στόχο

Προσθήκη 4Προσθήκη 4UU γευματικής ινσουλίνης γευματικής ινσουλίνης στο 2στο 2οο μεγαλύτερο γεύμα μεγαλύτερο γεύμα



Εάν Εάν HbA1c >7% HbA1c >7% και η γλυκόζη πριν το και η γλυκόζη πριν το επόμενο γεύμα είναι στο στόχοεπόμενο γεύμα είναι στο στόχο

Προσθήκη 4Προσθήκη 4UU γευματικής ινσουλίνης γευματικής ινσουλίνης στο 3στο 3οο γεύμα γεύμα



Διακοπή του εκκριταγωγούΔιακοπή του εκκριταγωγού Προσαρμογή από Προσαρμογή από Pfutzner Pfutzner et alet al. 2009. 2009

ΕΔΕ Webinar (4.6.2014) - Έναρξη ινσουλινοθεραπείας στο ΣΔ2

Health & Medicine

Transcript of ΕΔΕ Webinar (4.6.2014) - Έναρξη ινσουλινοθεραπείας στο ΣΔ2