Ασθενοκεντρικήπροσέγγιση του ΣΔτ2– έγκαιρη έναρξη...

| 1

Ασθενοκεντρική προσέγγιση του ΣΔτ2–

έγκαιρη έναρξη ινσουλινοθεραπείας

Καρατζίδου Κυπαρισσία

Διευθύντρια, A’ Παθ.Κλινική

Γ.Ν.Θ.»Παπαγεωργίου»

Δήλωση συμφερόντων

Έχω λάβει τιμητική αμοιβή για δορυφορικές ομιλίες (τα τελευταία 2 έτη) από:

1. Φαρμασερβ Lilly

2. Νovo Nordisk

Εκτιμάται ότι ο ΣΔΤ2 αντιπροσωπεύει περίπου το 90% του συνόλου των περιστατικών διαβήτη παγκοσμίως

1. IDF Diabetes Atlas 1st Edition and 5th Edition: http://www.diabetesatlas.org/resources/previous-editions.html, accessed April 05 2016 2. Adapted from IDF Diabetes Atlas 7th Edition: http://www.diabetesatlas.org, accessed April 05 2016

Ο ΣΔΤ2 συνιστά το ~85–95%

των συνολικών

περιστατικών διαβήτη στις

χώρες υψηλού εισοδήματος

Επιπολασμός ανά περιοχή2

Ευρώπη

2015 59,8 εκατομ.

2040 71,1 εκατομ.

Β. Αμερική

και Καραϊβική

2015 44,3 εκατομ.

2040 60,5 εκατομ.

Νότια και Κεντρική

Αμερική

2015 29,6 εκατομ.

2040 48,8 εκατομ.

Αφρική

2015 14,2 εκατομ.

2040 34,2 εκατομ.

ΝΑ Ασία

2015 78,3 εκατομ.

2040 140,2 εκατομ.

Δυτικός Ειρηνικός

2015 153,2 εκατομ.

2040 214,8 εκατομ.

Μέση Ανατολή

και Β. Αφρική

2015 35,4 εκατομ.

2040 72,1 εκατομ.

366

151

Παγκόσμιος

επιπολασμός1,2

(εκατομμύρια)

6422040

2015

2011

2000

0 100 200 300 400 500 600

415

Έτη

700

Η δυσλειτουργία στη «δυσοίωνη οκτάδα» οδηγεί σε διαβήτη

2

Ηπατική

παραγωγή γλυκόζης

7

Επαναρρόφηση

Γλυκόζης από τους νεφρούς

8

Δυσλειτουργία

νευροδιαβιβαστών

5

Εντερική Δράση των ινκρετινών

4

Λιπόλυση

1

Μύες-Πρόσληψη

γλυκόζης

Έκκριση

ινσουλίνης

Έκκριση

γλυκαγόνης3 6

Πηγή: DeFronzο RA. Βanting Medal for Scientific Achievement Lecture. ΑDA 2008, San Francisco, CA. Diabetes. 2009, 58(4):773-95.

Φυσική Πορεία της Εξέλιξης του ΣΔτ2

350

300

250

200

150

100

50

Γλυ

κό

ζη(m

g/d

L)

–15 –10 –5 0 5 10 15 20 25 30

Έναρξη

ΣΔ-2

Χρόνος (έτη)

Rela

tive e

ffect

,

fun

ctio

n o

r le

vel*

ΠΡΟΔΙΑΒΗΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΣΔ-2

250

200

150

100

50

0

Μεταγευματική Γλυκόζη

Αντίσταση στην Ινσουλίνη

Γλυκόζη Νηστείας

Λειτουργικότητα

των β-κυττάρων

Φαινόμενο «Ινκρετίνης»

Επίπεδα Ινσουλίνης

Adapted from Kendall DM, et al. Eur J Intern Med 2009;20(S2):S329-339

*This diagram is for illustrative purposes

and does not necessarily represent

absolute amounts or proportions

125 mg/dL

Φυσιολογικές τιμές

200 mg/dL

| 6

Σε ασθενείς με σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2, η ανεπάρκεια της ινσουλίνης

μπορεί να συμβεί πολλά χρόνια πριν τη διάγνωση

Η λειτουργία των β-κυττάρων μειώνεται, κατά μέσο όρο, περίπου κατά 5% ετησίως σε άτομα με Διαβήτη Τύπου 2

Λόγω της σταδιακής μείωσης των β-κυττάρων και της εξέλιξης της νόσου, οι περισσότεροι ασθενείς με Διαβήτη

Τύπου 2 ενδέχεται να απαιτήσουν θεραπεία με ινσουλίνη, προκειμένου να επιτύχουν ή να διατηρήσουν το

γλυκαιμικό έλεγχο

Κατά τη διάγνωση, περίπου το μισό της μέσης λειτουργίας των β-κυττάρων έχει απολεσθεί

0

20

40

60

80

100

-10

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Παγκρεατικά β-κύτταρα = 50% της

φυσιολογικής λειτουργίαςβ-κ

ύττ

αρ

α (

% τ

ης

φυ

σιο

λο

γικ

ής λ

ειτ

ου

ργ

ίας

απ

ό τ

ην

αξι

ολ

όγ

ησ

η

μο

ντέ

λο

υ ο

μο

ιόσ

τασ

ης)

ΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΘΕΝΤΕΣ

-8 -6 -4 -20 2 4 6

Χρόνος (έτη)

Πηγή: Hοlman RR. Diabetes Res Clin Ρract. 1998, 40 (suppl): S21-S25, DeFronzο RA. Diabetes. 2009, 58(4):773-795.

Hirsch IB και Συν. Clin Diabetes. 2005, 23(2):78-86.

| 7

Στην πορεία της νόσου ο κίνδυνος θνησιμότητας μπορεί να αυξηθεί

Adapted from Brun E, et al. Diabetes Care 2000;23:1119-1123.

5.818 ασθενείς με ΣΔ-2

10 έτη παρακολούθησης

Πληθυσμός

αναφοράςΔιάρκεια διαβήτη (έτη)

RR

θα

νά

το

υ

Κίνδυνος για μικροαγγειακές και μακροαγγειακές επιπλοκές ακόμη και όταν τα επίπεδα HbA1c είναι 7-8%

Adapted from UKPDS 35 BMJ 2000;321(7258):405-12.

Η διατήρηση φυσιολογικών τιμών HbA1c (<6%) είναι καίρια στην πρόληψη

των μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών σε ασθενείς με ΣΔ Τύπου 2.

Διο

ρθ

ωμ

ένη

επ

ίπτω

ση

ανά

1.000 α

νθ

ρω

πο

-έτη

(%

)

Έμφραγμα του μυοκαρδίου

Μικροαγγειακά τελικά σημεία

Ενημερωμένη μέση συγκέντρωση HbA1c (%)

Ποσοστιαίος περιορισμός του κινδύνου ο οποίος αντιστοιχεί σε μείωση της HbA1C κατά 0,9%

7,9% 7,0%

FPG, γλυκόζη πλάσματος νηστείας; OAD, αντιδιαβητικό φάρμακο από το στόμα, SU, σουλφονυλουρία,

UKPDS, UK Προοπτική Μελέτη του Ηνωμένου Βασιλείου για το Διαβήτη

UKPDS. Lancet 1998;352:837-53

Η έγκαιρη θεραπεία με ινσουλίνη μειώνει τις επιπλοκές σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με διαβήτη τύπου 2

• Μείωση της HbA1c1κατά 0,9% με εντατική ρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης (ινσουλίνη ή αντιδιαβητικές αγωγές από το στόμα) είχε ως αποτέλεσμα σημαντικές μειώσεις των μικροαγγειακών επιπλοκών

Οποιοδήποτε καταληκτικό σημείο που συσχετίζεται με τον διαβήτη P=0,029 -12%

Μικροαγγειακές επιπλοκές P=0,009 -25%

Έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ) P=0,052 -16%

Αφαίρεση καταρράκτη P=0,046 -24%

Αμφιβληστροειδοπάθεια P=0,015 -21%

Λευκωματινουρία στα 12 έτη P=0,00005 -34%

Μελέτη UKPDS

• 3.867 ασθενείς οι οποίοι διαγνώσθηκαν πρόσφατα με ΣΔΤ2

• Τυχαιοποιήθηκαν σε εντατική ρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης (FPG <6 mmol/L με ινσουλίνη ή σουλφονυλουρία (SU) έναντι συμβατικής ρύθμισης

• 10ετής θεραπεία

Η βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου βοηθά στη μείωση του κινδύνου των επιπλοκών στο ΣΔτ2(“legacy of UKPDS”)

Εντατικοποιημένη vs.

συμβατικής θεραπείας 10 έτη μετά το τέλος της μελέτης

(Μη παρεμβατική παρακολούθηση)1977-1991Τυχαιοποίηση

1997(20 χρόνια)

2007(30 χρόνια)

Κάθε σχετιζόμενο με το

διαβήτη τελικό σημείο

Μικροααγειακή νόσος

Έμφραγμα μυοκαρδίου

[* p<0.05 ** p=0.052] – Εντατικοποιημένη vs.Συμβατικής θεραπείας

Holman et al. N Engl J Med 2008;359:1577–89; UKPDS Study Group. Lancet 1998;352:837–53

Συνέπειες της εντατικής θεραπείας του Διαβήτη:

Περίληψη των κυριότερων κλινικών μελετών

ΜελέτηΜικροαγγειακές

ΕπιπλοκέςΜακροαγγειακές

ΕπιπλοκέςΘνητότητα

UKPDS

DCCT / EDIC*

ACCORD

ADVANCE

VADT

Παρακολούθηση (Long Term Follow-up)

Αρχική Μελέτη

* Σε ΣΔ-1 (T1DM)

Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854.

Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977.

Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.

Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum:

Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)

Πρώιμη Εντατικοποιημένη Ινσουλινοθεραπεία ( Weng et al.,Lancet, 2008; 371)

● 382 νεοδιαγνωσθέντες ΣΔ-2 ασθενείς, 25-70 ετών,

● HbA1c 9.5-9.7%

● Εάν FPG 125-300 mg/dL,ελάμβαναν θεραπεία

με ινσουλίνη (εντατικοποιημένο σχήμα-MDI ή αντλία ινσουλίνης-CSII ) ή OADs μέχρι να

διορθωθεί η υπεργλυκαιμία τους

και να αποκατασταθεί νορμογλυκαιμία επί 2 εβδομάδες.

Ακολούθως, παρέμεναν μόνο σε δίαιτα και άσκηση επί 1 έτος.

● Καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν ο χρόνος επίτευξης

νορμογλυκαιμίας (στόχος FPG<126mg/dl ή 2hPPG<180 mg/dl).

και το επίπεδο γλυκαιμικού ελέγχου

σε διάστημα ενός έτους μετά από βραχυχρόνια εντατική θεραπεία που ακολουθήθηκε από

δίαιτα και άσκηση.

| 12

| 13Weng J, et al. Lancet, 2008; 371: 1753-60

● 92% πέτυχαν τον στόχο. Μετά από 1 χρόνο συνέχισαν να ’εχουν νορμογλυκαιμία χωρίς

φαρμακευτική αγωγή 51% ομάδα CSII,45% ομάδα ΜDI,27% ομάδα OAD.

● Η πρώιμη εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία είχε ευνοϊκά αποτελέσματα

στην ανάκτηση και στη διατήρηση της λειτουργίας των β-κυττάρων

και στη γλυκαιμική ύφεση, συγκρινόμενη με την από του στόματος αντιδιαβητική αγωγή

Η πρώιμη ινσουλινοθεραπεία θα μπορούσε να αποκαταστήσει τη λειτουργία των β-κυττάρων

Η αλλαγή της θεραπείας πολύ νωρίτερα

μπορεί να βελτιστοποιήσει τον γλυκαιμικό έλεγχο

Adapted from Brown GB, et al. Diabetes Care 2004; 27:1535-1540

Η διαδοχική αποτυχία μη φαρμακολογικής θεραπείας και αντιδιαβητικών δισκίων

τελικά επιβαρύνει τους ασθενείς με ένα βαρύ ιστορικό μη ελεγχόμενης υπεργλυκαιμίας

Η θεραπεία θα πρέπει να εξατομικεύεται για

κάθε ασθενή

Διατροφή & Άσκηση

22,5 μήνες

Σουλφονυλουρία

ή Μετφορμίνη

1 OAD

33,5-41,5 μήνες


+ Μετφορμίνη

2 OAD

58,3 μήνες

Υπεργλυκαιμικό φορτίο με HbA1C > 7%

10 έτη υπεργλυκαιμικού φορτίου

The Negative Impact of Treatment Failurein Type 2 Diabetes is Avoidable

Data derived from Brown JB et al. Diabetes Care 2004;27:1535-1540.

26.5 to 35.1 months elapsed until a new or additional treatment was started

Time in months since treatment initiation

7

7.5

8

8.5

9

9.5

Hb

A1c

%

Avoidable glycemic burden

Unavoidable burden

Treatment to near-

normoglycemia could

avoid this burden

N=7,208

Πολλές κατηγορίες αντιδιαβητικών φαρμάκων είναι διαθέσιμες για τη θεραπεία του ΣΔΤ2

FFA: ελεύθερο λιπαρό οξύ, NPH: Neutral Protamine Hagedorn Adapted from Bailey CJ, et al. Clin Pharmacol Therapeutics 2015;98:170–84 and DeFronzo RA, et al. Diabetes 2009;58:773–95

Από του στόματος χορηγούμενος συνδυασμός σταθερών δόσεων Ενέσιμος συνδυασμός σταθερής αναλογίας

Μετφορμίνη + ΜεγλιτινίδεςΜετφορμίνη + TZD

Μετφορμίνη + Αναστολείς της DPP-4

Μετφορμίνη + Αναστολείς τουSGLT-2

Μετφορμίνη + ΣουλφονυλουρίεςΣουλφονυλουρίες + TZD

TZD + Αναστολείς της DPP-4Αναστολείς της DPP-4 + Αναστολείς του

SGLT-2

Ινσουλίνη degludec + Ινσουλίνη aspartΙνσουλίνη degludec + λιραγλουτίδη (εγκεκριμένος μόνο από τον EMA)

Ινσουλίνη glargine 100 + λιξισενατίδη (υπό εξέταση από EMA και FDA)

Αποθήκευση και παραγωγή γλυκόζης

Αποθήκευση γλυκόζης και

χρήση

Πρόσληψη γλυκόζης και απελευθέρωση

FFA

Επαναπορ-ρόφηση

γλυκόζης

Απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών

Απελευθέ-ρωση

ινκρετίνης

Έκκριση γλυκαγόνης

Έκκριση ινσουλίνης

Μετφορμίνη

Θειαζολιδινεδιόνες

Αναστολείς του SGLT-2

Αγωνιστές ντοπαμίνηςΑναστολέας -γλυκοσιδάσηςΔεσμευτικά χολικών οξέων

Αγωνιστές των υποδοχέων του GLP-1

Μιμητικά αμυλίνης

ΣουλφονυλουρίεςΜεγλιτινίδες

ΓΛΥΚΟΖΗ ΑΙΜΑΤΟΣ

β-κύτταρα νησιδίων

α-κύτταρα νησιδίων

Καθυστέρηση της γαστρικής

κένωσης

Ινσουλίνες

Αναστολείς της DPP-4

Ανθρώπινη ινσουλίνη NPH

Ανθρώπινη ινσουλίνη Regular

Ανάλογα βασικής ινσουλίνης

Ανάλογα ινσουλίνης ταχείας δράσης

Εισπνεόμενη ινσουλίνη Technosphere

Ανθρώπινη διφασική ινσουλίνη

Ανάλογο διφασικής ινσουλίνης

| 17

Οι θεραπευτικοί στόχοι των επιπέδων της γλυκόζης, όπως αυτοί καθορίζονται

από την αμερικάνικη διαβητολογική εταιρεία-ΑDA, την ευρωπαική εταιρεία μελέτης διαβήτη EASD, την αμερικάνικη

εταιρεία κλινικών ενδοκρινολόγων AACE και τη διεθνή ομοσπονδία διαβήτη-IDF

Κατευθυντήρια οδηγία Μέτρηση Στόχος

Aμερικάνικη διαβητολογική εταιρεία/ευρωπαϊκή εταιρεία μελέτης του διαβήτη 2016Diabetes Care Jan 2016,vol.39,suppl.1

Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) <7%

Συγκέντρωση μεταγευματικής γλυκόζης στο πλάσμα <10 mmol/L(<180 mg/dL)

Συγκέντρωση γλυκόζης πλάσματος νηστείας(FPG) 3,9–7,2 mmol/L(70–130 mg/dL)

Αμερικάνικη εταιρεία κλινικών ενδοκρινολόγων 2016Εndocr Pract 2016, 22:84-113

Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) ≤6,5%

Συγκέντρωση μεταγευματικής γλυκόζης <7,8 mmοl/L(<140 mg/dL)

Συγκέντρωση γλυκόζης πλάσματος νηστείας (FPG) <6,1 (mmοl/L(<110 mg/dL)

Παγκόσμιος οργανισμός για το διαβήτη, 2011

http://www.idf.org/2011-guideline-management-postmeal-glucose-diabetes

Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) ≤6,5%

Συγκέντρωση μεταγευματικής γλυκόζης στο πλάσμα <7,8 mmοl/L(<160 mg/dL)

Συγκέντρωση γλυκόζης πλάσματος νηστείας(FPG)<6,0 mmοl/L(<110 mg/dL)

| 18ADA: Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία, EASD: Ευρωπαϊκή Εταιρεία για τη Μελέτη του Διαβήτη

DPP-4i: αναστολέας της DPP4, GI: γαστρεντερικό, GLP-1 RA: αγωνιστής των υποδοχέων του GLP-1

SGLT-2i: αναστολέας του SGLT2, SU: σουλφονυλουρία, TZD: θειαζολιδινεδιόνη

Adapted from Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015;38:140–9

Υγιεινή διατροφή, έλεγχος βάρους, αυξημένη σωματική δραστηριότητα και εκπαίδευση στο διαβήτη

ΜονοθεραπείαΑποτελεσματικότητα

Κίνδυνος υπογλυκαιμίας

Βάρος

Ανεπιθύμητες ενέργειες

Κόστος

Εάν ο στόχος της HbA1c δεν έχει επιτευχθεί μετά από ~3 μήνες μονοθεραπείας, προχωρήστε σε συνδυασμό 2 φαρμάκων

(η σειρά δεν δηλώνει κάποια ειδική προτίμηση – η επιλογή εξαρτάται από μια ποικιλία παραγόντων που σχετίζονται με τον ασθενή και τη νόσο):

Εάν ο στόχος της HbA1c δεν έχει επιτευχθεί μετά από ~3 μήνες διπλής θεραπείας, προχωρήστε σε συνδυασμό 3 φαρμάκων

(η σειρά δεν δηλώνει κάποια ειδική προτίμηση – η επιλογή εξαρτάται από μια ποικιλία παραγόντων που σχετίζονται με τον ασθενή και τη νόσο):

Εάν ο στόχος της HbA1c δεν έχει επιτευχθεί μετά από ~3 μήνες τριπλής θεραπείας και ο ασθενής (1) λαμβάνει από του στόματος χορηγούμενο συνδυασμό,

προχωρήστε σε ενέσιμη θεραπεία, (2) λαμβάνει GLP-1 RA, προσθέστε βασική ινσουλίνη ή (3) λαμβάνει βέλτιστα τιτλοποιημένη βασική ινσουλίνη, προσθέστε

GLP-1 RA ή γευματική ινσουλίνη. Σε ανθεκτικούς ασθενείς, σκεφτείτε την προσθήκη TZD ή SGLT-2i:


+


+


+


+


+


+


+


+


+


+


+


+


+

Αγωνιστής των

υποδοχέων GLP-1

+


+

Θειαζολιδι-

νεδιόνη

+

Αναστολέας της

DPP-4

+

Αναστολέας του

SGLT2

+

Ινσουλίνη (βασική)

+

Βασική ινσουλίνη + ήΓευματική ινσουλίνη GLP-1 RA

TZD

DPP-4i

Ινσουλίνη5

GLP-1 RA

SGLT-2i

SU

DPP-4i

Ινσουλίνη5

GLP-1 RA

SGLT-2i

SU

Ινσουλίνη5

GLP-1 RA

TZD

SU

Ινσουλίνη5

DPP-4i

TZD

Ινσουλίνη5

TZD

SU TZD

GLP-1 RA

SGLT-2i

DPP-4i

Διπλή θεραπείαΑποτελεσματικότητα

Κίνδυνος υπογλυκαιμίας

Βάρος

Ανεπιθύμητες ενέργειες

Κόστος

Τριπλή θεραπεία

Ενέσιμη θεραπεία

συνδυασμού

ΜετφορμίνηΥψηλή

Χαμηλός κίνδυνος

Ουδέτερο / μείωση

GI / γαλακτική οξέωση

Χαμηλό

Αγωνιστής των

υποδοχέων GLP-1

Υψηλή


Μείωση

GI

Υψηλό

Θειαζολιδι-

νεδιόνη

Υψηλή


Αύξηση

Οίδημα, HF, fxs

Χαμηλό

Αναστολέας της

DPP-4Ενδιάμεση


Ουδέτερο

Σπάνιες

Χαμηλό

Αναστολέας του

SGLT-2Ενδιάμεση


Μείωση

GU, αφυδάτωση

Υψηλό

Ινσουλίνη (βασική)

Μέγιστη

Υψηλός κίνδυνος

Αύξηση

Υπογλυκαιμία

Μεταβλητό

ή

ή

ή

ή

ή

ή

ή

ή

ή

ή

ή

ή

ή

ή

ή

ή

ή

ή

ή


Υψηλή

Μέτριος κίνδυνος

Αύξηση


Χαμηλό

Η Κοινή Δήλωση

Θέσης των

ADA/EASD

υποστηρίζει την

κλιμακωτή

ασθενοκεντρική

προσέγγιση στη

διαχείριση του ΣΔΤ2

| 19

Κατά την επιλογή του κατάλληλου φαρμάκου, η βελτιωμένη αποτελεσματικότητα θα πρέπει να σταθμίζεται έναντι πρόσθετων παραγόντων

*π.χ. επιδράσεις στην HbA1c, στη γλυκόζη πλάσματος νηστείας, στη μεταγευματική γλυκόζη, †π.χ. επιδράσεις στα λιπίδια ορού, στην αρτηριακή πίεση‡π.χ. ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία ή καρδιαγγειακή νόσος, §π.χ. πολύπλοκη θεραπεία basal bolus έναντι ένεσης μία φορά την ημέρα. Adapted from American Diabetes Association. Diabetes Care 2015;38:S1–89

Μη γλυκαιμικές

επιδράσεις†

Επιδράσεις

στο βάρος

Γλυκαιμικές

επιδράσεις*

Τρόπος

χορήγησηςΜηχανισμός

δράσης

Πολυπλο-

κότητα της

χρήσης§

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ

ΛΗΦΘΟΥΝ

ΥΠΟΨΗ

Κόστος

Πιθανότητα

συμμόρφωση

ς

Προτίμηση

ασθενούς

Κίνδυνος

υπογλυ-

καιμίας

Ανεπιθύμητες

ενέργειες

και ανοχή

Αντενδείξεις

λόγω

συννοσηρό-

τητας‡

| 20

Ελληνικές Κατευθυντήριες Οδηγίες – ΕΔΕ

| 21

Κοινή Δήλωση Θέσης των ADA/EASD: παράγοντες σχετιζόμενοι με τον ασθενή

και τη νόσο που επηρεάζουν τους γλυκαιμικούς στόχους

Adapted from Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1364–79

Πιο αυστηρόςΧαρακτηριστικά ασθενούς /

νόσουΛιγότερο αυστηρός

Πολύ κινητοποιημένος, συμμορφούμενος,

εξαιρετικές ικανότητες αυτοφροντίδας

Στάση ασθενούς και αναμενόμενες

θεραπευτικές προσπάθειες

Λιγότερο κινητοποιημένος, μη συμμορφούμενος, πτωχές ικανότητες

αυτοφροντίδας

ΧαμηλοίΚίνδυνοι ενδεχομένως σχετιζόμενοι

με υπογλυκαιμία, άλλες

ανεπιθύμητες ενέργειες

Υψηλοί

Νέα διάγνωση Διάρκεια νόσου Μακροχρόνια

Μακρύ Προσδόκιμο επιβίωσης Μικρό

Απούσες Σημαντικές συννοσηρότητες Σοβαρές

Απούσες Τεκμηριωμένες αγγειακές επιπλοκές Σοβαρές

Άμεσα διαθέσιμοι Πόροι, σύστημα υποστήριξης Περιορισμένοι

22Σύγκριση των επιπέδων γλυκόζης 24ώρου σε ασθενείς της ομάδας ελέγχου έναντι ασθενών με διαβήτη

(p<0,001).

Προσαρμογή από Polonsky K, et al. N Engl J Med, 1988; 318: 1231―1239

Χρόνος (ώρες)

400

300

200

100

0

6 610 14 18 22 2

Γλυ

κό

ζη π

λά

σμ

ατο

ς (

mg

/dl)

Υγιή άτομα

Γεύμα Γεύμα Γεύμα

20

15

10

5

0

Γλυκόζη

πλά

σμ

ατο

ς (m

mol/l)

Η θεραπεία της υπεργλυκαιμίας νηστείας

μειώνει τα συνολικά επίπεδα της γλυκόζης πλάσματος 24ώρου

Υπεργλυκαιμία λόγω αυξημένης γλυκόζης νηστείας

ΣΔΤ2

| 23

Η συμβολή της υπεργλυκαιμίας νηστείας στο συνολικό

γλυκαιμικό έλεγχο αυξάνεται, όσο χειροτερεύει ο τελευταίος

Adapted from Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881–5

Αναλύσεις ημερήσιων γλυκαιμικών προφίλ από 290 ασθενείς με νέα διάγνωση ΣΔΤ2 που αντιμετωπίστηκαν με

δίαιτα μόνο ή σε συνδυασμό με μετφορμίνη ή/και γλυμπουρίδη

HbA1c (%)

Συμβολή σ

την H

bA1c (

%)

70

50 45 4030

30

50 55 6070

0

20

40

60

80

100

<7.3 7.3–8.4 8.5–9.2 9.3–10.2 >10.2

FPG

PPG

| 24

Η FPG μπορεί να σχετίζεται με μικροαγγειακό κίνδυνο

1. Adapted from Gerstein HC, et al. Diabetologia 2005;48:1749-1755.

2. Adapted from Iseki K, et al. Clin Exp Nephrol 2004;8:250-256.

3. Adapted from Nazimek-Siewnak B, et al. J Diabetes Complications 2002;18:271-276.

3

Τα υψηλά επίπεδα FPG μπορεί να είναι προγνωστικά της εμφάνισης

μικροαγγειακών επιπλοκών1-3

+ 24,9%στον κίνδυνο

αμφιβληστρο-ειδοπάθειας + 13,5%

στον κίνδυνο νεφροπάθειας

Κάθε αύξηση κατά 18 mg/dl της FPG έχει

ως αποτέλεσμα

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

Metformin high low risk

neutral/loss

GI / lactic acidosis

low

If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

high low risk

gain

edema, HF, fxs

low

Thiazolidine- dione

intermediate low risk

neutral

rare

high

DPP-4 inhibitor

highest high risk

gain

hypoglycemia

variable

Insulin (basal)

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Basal Insulin +

Sulfonylurea

+

TZD

DPP-4-i

GLP-1-RA

Insulin§

or

or

or

or

Thiazolidine-dione

+ SU

DPP-4-i

GLP-1-RA

Insulin§

TZD

DPP-4-i

or

or

or

GLP-1-RA

high low risk

loss

GI

high

GLP-1 receptor agonist

Sulfonylurea

high moderate risk

gain

hypoglycemia

low

SGLT2 inhibitor

intermediate low risk

loss

GU, dehydration

high

SU

TZD

Insulin§

GLP-1 receptor agonist

+

SGLT-2 Inhibitor +

SU

TZD

Insulin§

Metformin +

Metformin +

or

or

or

or

SGLT2-i

or

or

or

SGLT2-i

Mono- therapy

Efficacy* Hypo risk

Weight

Side effects

Costs

Dual therapy†

Efficacy* Hypo risk

Weight

Side effects

Costs

Triple therapy

or

or

DPP-4 Inhibitor

+ SU

TZD

Insulin§

SGLT2-i

or

or

or

SGLT2-i

or

DPP-4-i

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:

Metformin +

Combination injectable therapy‡

GLP-1-RA Mealtime Insulin

Insulin (basal)

+

Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0

Βασική αναφορά των συστάσεων θεραπείας

Σταθερή επίτευξη των γλυκαιμικώνστόχων, με χαμηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας

Σταδιακή εντατικοποίηση για συνέχιση της θεραπείας

Θετικά αποτελέσματα στην ποιότητα ζωής

Συμβολή των αναλόγων βασικής ινσουλίνης στη θεραπεία του διαβήτη

Diabetes Care 2015;38:140–149 or Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0

Diabetes Care 2012;35:1364–1379 or Diabetologia 2012;55:1577–1596.

| 27

Συμβολή της ινσουλίνης glargine

Η ινσουλίνη glargine είναι η πιο μελετημένη από τα

ανάλογα βασικής ινσουλίνης

Είναι η βασική ινσουλίνη αναφοράς στις κλινικές

μελέτες για την ανάπτυξη νέων φαρμάκων

Πρώιμη και παρατεταμένη βελτίωση του

γλυκαιμικού ελέγχου, με χαμηλό ποσοστό

υπογλυκαιμίας

ΩRIGIN: Τεκμηριωμένο προφίλ μακροχρόνιας

καρδιαγγειακής ασφάλειας

27

Βελτίωση λειτουργικότητας των β-κυττάρων(μείωση γλυκοτοξικότητας και λίποτοξικότητας)

Μείωση της Ινσουλινοαντίστασης

Βελτίωση ποιότητας ζωής

| 29

ΜΕΛΕΤΗ ΩRIGIN: Η χορήγηση ινσουλίνης glargine σε πρώιμο στάδιο ΣΔΤ2 παρέχει μακροχρόνια και σχεδόν φυσιολογική ρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης

IFG, διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας, IGT, διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη; ORIGIN, Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention

*Οι δεύτερες κύριες εκβάσεις ήταν μη θανατηφόρο ΕΜ μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο ή θάνατος καρδιαγγειακής αιτιολογίας και αυτά τα συμβάντα συν επαναγγείωση για

καρδιακή ανεπάρκεια †Ο πληθυσμός των ασθενών που εντάχθηκαν στην ORIGIN είναι ευρύτερος εκείνου που πληροί τις ενδείξεις της ινσουλίνης glargine

ORIGIN. N Engl J Med. 2012;367:319-28

Μελέτη ORIGIN

• Διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης (IGT),

διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας (IFG) ή

πρώιμος ΣΔΤ2 με υψηλό

καρδιαγγειακό κίνδυνο†

• N=12.537

• Τυχαιοποιήθηκαν στην ινσουλίνη glargine (με

στοχευμένη FPG ≤95 mg/dL έναντι της τυπικής

θεραπείας

• Μέση περίοδος παρακολούθησης 6,2 έτη

HbA1C, %

6,5

6,0

5,50 7

7,0

Έτη

654321

Ινσουλίνη glargineΤυπική θεραπεία

6,4

6,4 6,26,3

6,4 6,4

6,5 6,5 6,5

6,26,3

6,26,1

6,06,05,9

• Ο στόχος αποκατάστασης της νορμογλυκαιμίας με την ινσουλίνη glargine είχε

ουδέτερη επίδραση στα καρδιαγγειακά συμβάματα*

• Η μελέτη ΩRIGIN κατέδειξε την καρδιαγγειακή ασφάλεια της ινσουλίνης glargine

• Τα επεισόδια σοβαρής υπογλυκαιμίας ήταν 1,00 (ινσουλίνη glargine) έναντι 0,31 ανά

100 ανθρωπο-έτη

• Το μέσο σωματικό βάρος αυξήθηκε κατά 1,6 kg με την ινσουλίνη glargine και

μειώθηκε κατά 0,5 kg με την τυπική θεραπεία

• Μετά από 6,2 χρόνια στην ομάδα Glargine 30% προδιαβητικοί ανέπτυξαν

ΣΔτ2,έναντι 35% στην ομάδα συμβατικής θεραπείας

29

| 30

Μελέτη ORIGINALE(ORIGIN and Legacy Effects-long term follow-up of ORIGIN) –GLARGINE κύριες και άλλες εκβάσεις

HR για τις σύνθετες κύριες εκβάσεις και τις άλλες εκβάσεις: ινσουλίνη glargine έναντι πρότυπης

θεραπείας από την τυχαιοποίηση έως το τέλος της παρακολούθησης μετά τη μελέτη

Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές ανάμεσα στην ομάδα της glargine και την ομάδα της πρότυπης θεραπείας (standard care) όσον

αφορά την επίπτωση των σύνθετων κύριων εκβάσεων, τα ποσοστά κλινικών μικροαγγειακών εκβάσεων, το σύνολο των

θανάτων ή άλλες ΚΑ εκβάσεις ή τον καρκίνο

py, ασθενείς-έτη.

Πρώτο συμπρωτεύον καταληκτικό

σημείο:

Θάνατος καρδιαγγειακής αιτιολογίας

ή έμφραγμα του μυοκαρδίου ή

αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Δεύτερο συμπρωτεύον καταληκτικό

σημείο:

Πρώτο συμπρωτεύον καταληκτικό

σημείο ή νοσηλεία για καρδιακή

ανεπάρκεια ή καρωτιδική,

στεφανιαία ή περιφερική

επαναγγείωση

Μικροαγγειακή έκβαση:

Θάνατος οφειλόμενος σε νεφρική

ανεπάρκεια, αιμοκάθαρση,

διπλασιασμός της κρεατινίνης ορού

και θεραπεία για διαβητική

αμφιβληστροειδοπάθεια

Ινσουλίνη Glargine Πρότυπη θεραπεία Αναλογία κινδύνου Ρ

Συμβάματα /100 py Συμβάματα /100

py

(95%CI)

Πρώτο συμπρωτεύον καταληκτικό σημείο 1185 2.95 1165 2.89 1.01 (0.94-1.10) 0.72

Δεύτερο συμπρωτεύον καταληκτικό σημείο 1958 5.38 1910 5.19 1.03 (0.97-1.10) 0.38

Κλινικές μικροαγγειακές εκβάσεις 221 0.53 249 0.60 0.89 (0.74-1.07) 0.20

Συνολική θνητότητα 1136 2.65 1158 2.69 0.98(0.90-1.06) 0.63

Σύνολο εμφραγμάτων του μυοκαρδίου 368 0.90 359 0.88 1.02 (0.88-1.18) 0.76

Σύνολο αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων 356 0.87 339 0.82 1.05 (0.90-1.21) 0.57

Θάνατος καρδιαγγειακής αιτιολογίας 694 1.62 695 1.62 1.00 (0.90-1.11) 0.94

Νοσηλεία για συμφορητική καρδιακή

ανεπάρκεια

336 0.82 370 0.90 0.90 (0.78 1.05) 0.18

Επαναγγείωση 972 2.56 934 2.43 1.04 (0.95-1.14) 0.35

0.94(0.85-1.04) 0.24Στηθάγχη 741 1.92 779 2.02

Ακρωτηριασμός σκέλους ή δακτύλου 50 0.12 62 0.15 0.81 (0.55-1.17) 0.25

Νοσηλεία για καρδιαγγειακά αίτια 2168 6.55 2167 6.49 1.00 (0.94-1.06) 0.96

Οποιοσδήποτε καρκίνος 524 1.28 529 1.29 0.99(0.88-1.12) 0.91

Θάνατος από καρκίνο 225 0.52 336 0.55 0.95 (0.79-1.14) 0.61

0.5 1.0 2.0

Καλύτερη η

ινσουλίνη

glargine

Καλύτερη η

πρότυπη

θεραπεία

Cardiovascular and Other Outcomes Postintervention With Insulin Glargine and Omega-3 Fatty Acids Diabetes Care. 2015 Dec 17. pii: dc151676. [Epub ahead of print]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cardiovascular+and+Other+Outcomes+Postintervention+With+Insulin+Glargine+and+Omega-3+Fatty+Acids

| 31

Η Κλινική Συνεισφορά της Ινσουλίνης Glargine(AOD’s+Glargine x1 vs Lisprox3,the APOLLO-Trial)

Bretzel RG, Nuber U, Landgraf W, Owens DR, Bradley C, Linn T.

The Lancet 2008 (APOLLO trial)

Bretzel RG, Nuber U, Landgraf W, Owens DR,

Bradley C, Linn T. The Lancet 2008

APOLLO trial

| 32

Η βασική ινσουλίνη αποτελεί μία αποτελεσματική μέθοδο για έναρξη της ινσουλινοθεραπείας

Ασθενείς με ΣΔ-2 ανεπαρκώς ελεγχόμενοι με σταθερές δόσεις 1 ή 2 από το στόμα αντιδιαβητικών δισκίων

Τυχαιοποιημένοι σε ινσουλίνη glargine ή ανθρώπινη ινσουλίνη NPH

Source: Riddle et al. Diabetes Care 2003;26:3080–6

NPH=neutral protamine Hagedorn

Ινσουλίνη NPH (n=389)

Ινσουλίνη glargine (n=367)

58,0

33,2

57,3

26,7

0

10

20

30

40

50

60

70

A1C ≤7% A1C ≤7% without a documented episode of nocturnal hypoglycemia

% α

σθ

ενώ

ν

Ποσοστό ασθενών στη μελέτη treat-to-target που πέτυχαν το στόχο της HbA1c στις 24 εβδομάδες

| 33

H βασική ινσουλίνη σχετίζεται με χαμηλή πρόσληψη βάρους και μειωμένη υπογλυκαιμία


NPH=neutral protamine Hagedorn

NPH insulin (n=389)

Insulin glargine (n=367)

13,9

9,2

3,0

17,7

12,9

5,1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

All symptomaticevents

Confirmed events (≤4 mmol/L or 72

mg/dL)

Confirmed events (≤3.1 mmol/L or

56 mg/dL)

Επει

σό

δια

ανά

ασ

θεν

ή έ

τος

Συχνότητα υπογλυκαιμίας στις 24 εβδομάδες

Πρ

όσ

ληψ

η β

άρ

ου

ς(k

g)

Πρόσληψη βάρους στις 24 εβδομάδες

3,02,8

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Ασθενείς με ΣΔ-2 ανεπαρκώς ελεγχόμενοι με σταθερές δόσεις 1 ή 2 από το στόμα αντιδιαβητικών δισκίων

Τυχαιοποιημένοι σε ινσουλίνη glargine ή ανθρώπινη ινσουλίνη NPH

| 34

Η προσθήκη βασικής ινσουλίνης

σε αντιδιαβητικά δισκία στο ΣΔτ2

Aποκαθιστά τις τιμές HbA1c στα επίπεδα-στόχο στους περισσότερους ασθενείς (HbA1c <7%)

Μεταβολικά ( ενδογενούς παραγωγής γλυκόζης υπεργλυκαιμίας νηστείας)

Πρακτικά (απλό σχήμα, ελάχιστη εκπαίδευση, εύκολη αποδοχή)

Ουσιαστικά ( χαμηλό ποσοστό υπογλυκαιμιών)

Τα κλειδιά της επιτυχίας

•Απαραίτητη προϋπόθεση η μη πλήρης εξάντληση των β-κυττάρων

•Παρακολούθηση της γλυκόζης αίματος από τον ίδιο τον ασθενή

•Αναπροσαρμογή της δόσης ινσουλίνης από τον ίδιο τον ασθενή


| 35

Οι ADA/EASD συμφώνησαν στον ακόλουθο αλγόριθμο για την έναρξη και τιτλοποίηση βασικής ινσουλίνης:

Ξεκινήστε με 10 U/ημέρα

μακράς δράσης βασική ινσουλίνη

Μετράτε καθημερινά τη γλυκόζη νηστείας

και αυξάνετε τη δόση κατά 2U κάθε 3 μέρες,

μέχρι την επίτευξη των τιμών στόχων

της γλυκόζης νηστείας (70-130 mg/dl)

Nathan DM, et al. Diabetes Care 29:1963-1972, 2006

Τιτλοποίηση της βασικής ινσουλίνης

| 37

1. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26(11):3080−3086;

2. Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia 2006;49(3):442−451;

3. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371(9618):1073–1084;

4. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28(2):254−259;

5. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29(3):554−559;

6. Yki-Järvinen H, et al. Diabetes 2007;30(6):1364–1369

Η τιτλοποίηση της δόσης μειώνει αποτελεσματικά την HbA1c

στην επιθυμητή τιμή σε ένα φάσμα μελετών με Ινσουλίνη Glargine-100

Έναρξη μελέτης

Άπαξ ημερησίως ινσουλίνη

Glargine-1009.5

| 37

Ταχείας έναρξης μείωση της HbA1c με την ινσουλίνη glargine (+μετφορμίνη) σε

πρωτοθεραπευόμενους με ινσουλίνη ασθενείς με ΣΔΤ2

8.5 8.5 8.5

9.5

8.9 8.7

7.07.4

7.07.4

7.87.2

6.87.2

6.8 7.0 7.3 7.0

0123456789

10

Μέσ

η H

bA

1C

(%)

Δ (12 εβδ.): -1,5 -1,1 -1,5 -2,1 -1,1 -1,5

Δ (24 εβδ.): -1,7 -1,3 -1,7 -2,5 -1,5 -1,7

EASIE L2T3 INSIGHT 4020 4022 Συγκεντρ.n=559

Μεμονωμένη και συγκεντρωτική ανάλυση 15 μελετών ΤΤΤ (FPG <5,6 <100 mg/dL)

Έναρξη Εβδομάδα 12 Εβδομάδα 24

Τροποποίηση από Owens DR, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Nov;106(2):264-74

Στους 3 μήνες επιτεύχθηκε το ~88% της επίδρασης στην

HbA1c που επιτεύχθηκε στους 6 μήνες

| 38

| 39

Χαμηλή συχνότητα υπογλυκαιμιών με Glargine σε πρωτοθεραπευόμενους με ινσουλίνη

ασθενείς με ΣΔΤ2 (συγκεντρωτικά δεδομένα)

<1 επιβεβαιωμένο επεισόδιο

ανά ασθενή – έτος

(Σάκχαρο PG <56 mg/dL)

(Βασική Ινσουλίνη + δισκία OAD)

Υπ

ογ

λυ

κα

ιμικ

ά Ε

πεισ

όδ

ια

ανά

Ασ

θενή

-Έτο

ς

2

8

7

6

5

4

3

ΣΥΝΟΛΟ Νυκτερινές Σοβαρές

0.4

0

2.1

0.18

<56<70

1

9

0.60.01

<36Όριο PG(mgl/dL): <56<70

15 Τreat-Τo-Τarget

τυχαιοποιημένες

ελεγχόμενες μελέτες

με διάρκεια

≥24 εβδομάδες

Treat-to-target :

Αλγόριθμοι

τιτλοποίησης

με στόχο

FPG <100 mg/dL

Στάθμιση

ως προς ΔΜΣ/BMI

έναρξης, διάρκεια

Διαβήτη, ηλικία,

κατηγορία δισκίων

57% των ασθενών, HbA1c <7%

Προσαρμογή από deVries et al Eur Endocrinology 2014;10(1):23-30Hypoglycemia event rates estimated and analyzed using negative binomial regression | 39

| 40

37%

Μελέτη PANORAMA: διασταυρούμενη ανάλυση δεδομένων γλυκαιμικού ελέγχου που συλλέχθηκαν από 5817 ασθενείς με ΣΔΤ2 ηλικίας ≥40 ετών, σε ιατρεία στην Ευρώπη (Μάιος 2009–Απρίλιος 2010)

Στην Ευρώπη, ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών με ΣΔΤ2 έχουν επίπεδα HbA1c ≥7%

Adapted from de Pablos-velasco P, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2014;80:47–56 40

Ηνωμένο

Βασίλειο

40,3%

Γαλλία

42,3%

Γερμανία

36,3%

Ιταλία

28,3%

Ισπανία

39,8%

Ασθενείς (%) εκτός του στόχου HbA1c ≤7,0%

Ελλάδα

32,9 %

| 41

Καθυστερημένη έναρξη θεραπείας με ινσουλίνη παρά την αυξημένη HbA1c- “ Κλινική αδράνεια”(Clinical Inertia)

Η μέση HbA1C των ασθενών οι οποίοι άρχιζαν θεραπεία με ινσουλίνη ήταν 8,9%

SOLVE, Study of Once Daily Levemir

Khunti K et al. Diabetes Obes Metab. 2012;14:654-61

Μελέτη SOLVE

• Διεθνής μελέτη παρατήρησης διάρκειας 24 εβδομάδων

• 10 χώρες

• N=17.374

• ΣΔΤ2 με ≥1 αντιδιαβητικά φάρμακα από του στόματος (OAD)

Ποσοστό ασθενών με HbA1C ≥9,0%

0

70

40

20

10

50

30

60

| 42

Οι ασθενείς με ΣΔΤ2 παραμένουν με ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο για >7 έτη

πριν την εντατικοποίηση με ένα OAD ή ινσουλίνη

>Η μέση HbA1c κατά την εντατικοποίηση με ένα OAD ή ινσουλίνη για άτομα που

λάμβαναν 1, 2 ή 3 OAD ήταν 8,7%, 9,1% και 9,7%, αντίστοιχα

Khunti K, et al. Diabetes Care 2013;36:3411–7

Αναδρομική μελέτη κοόρτης βασισμένη σε 81.573 ασθενείς με ΣΔΤ2 από το Clinical Practice Research Datalink του

Ηνωμένου Βασιλείου μεταξύ Ιανουαρίου 2004 και Δεκεμβρίου 2006 (παρακολούθηση έως τον Απρίλιο του 2011)

Χρόνος έως την εντατικοποίηση της θεραπείας βάσει της αρχικής HbA1c

2,9

7,2 7,1

1,9

7,2

6,1

1,6

6,9

6,0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

≥7.0%

≥7.5%

≥8.0%

Διά

μεσ

ος

χρόνος

έως

την

εντα

τικοποίη

ση (

έτη)

Ασθενείς που λαμβάνουν

1 OAD: προσθήκη 1 OAD


2 OAD: προσθήκη 1 OAD


1, 2 ή 3 OAD: προσθήκη

ινσουλίνης

| 43

Ο Χρόνος από τη Διάγνωση ΣΔ-2 μέχρι την Έναρξη Ινσουλινοθεραπείας αυξάνεται, όπως και η Συχνότητα των Επιπλοκών

Kostev K, et al. Diabetologia 2011; 54 (Suppl.1): 374

Median duration from Diagnosis

until Insulin Initiation

Patients with at least 1 Macrovascular

Event before Insulin Initiation (%)Y

ears

Perc

en

t

| 44

Πιθανά εμπόδια στην έναρξη και την εντατικοποίηση της θεραπείας του διαβήτη

1. Khunti S, et al. Br J Diabetes Vasc Dis 2015;15:65–9 2. AAFP Continuity of Care: http://www.aafp.org/about/policies/all/definition-care.html, accessed April 05 2016 3. Gulliford MC, et al. Ann Fam Med 2006;4:548–55; 4. Zhang JQ, et al. J Nurse Pract 2012;8:822–7

Πηγή εμποδίων1–4 Αιτίες

Επαγγελματίεςυγείας

Έλλειψη χρόνου, έλλειψη απαιτούμενης εκπαίδευσης/εξάσκησης για την επίτευξη των θεραπευτικών στόχων, ανησυχίες για ενδεχόμενο κίνδυνο υπογλυκαιμίας, διαφορές στις συστάσεις των κατευθυντήριων οδηγιών και υπερεκτίμηση της τήρησης των κατευθυντήριων οδηγιών

Ασθενής

“Psychological Insulin Resistance”:φόβος ένεσης/πόνου, μη συμμόρφωση λόγω της πολυπλοκότητας της αγωγής, ανησυχίες σχετικά με την υπογλυκαιμία και την αύξηση βάρους και τις άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες, περιορισμός της ζωής, προσωπική αποτυχία, φόβος επιδείνωσης νόσου

Ασυνέχεια της θεραπείας

Αποτυχία της συνεχιζόμενης διαχείρισης της νόσου

Σύστημα υγείας

Κόστος των νεότερων φαρμάκων, προσανατολισμός σε επισκέψεις ασθένειας αντί για εστίαση στην πρόληψη ή τη διαχείριση της ασυμπτωματικής νόσου, ανεπαρκής παροχή εκπαίδευσης στην αυτοδιαχείριση, έλλειψη καθολικά διαθέσιμης κλινικής πληροφόρησης, έλλειψη υποστήριξης δημόσιας υγείας

| 45

Οι ανησυχίες σχετικά με τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας και τις

ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συχνές στους ασθενείς που δεν ξεκινούν

ινσουλινοθεραπεία

*Ορίζονται ως αυτοί που εκτέλεσαν τη συνταγή ινσουλίνης, †Ορίζονται ως αυτοί που έλαβαν συνταγή ινσουλίνης αλλά δεν την ξεκίνησαν ποτέ

Karter AJ, et al. Diabetes Care 2010;33:733–5

Παράγοντας

Πρόσφατη συνταγογράφηση ινσουλίνης

Συμμορφούμενοι (N=100)

Μη συμμορφούμενοι (N=69)

Αρνητικές επιπτώσεις στην κοινωνική ζωή 18% 38%

Ανησυχία σχετικά με τις «ανεπιθύμητες

ενέργειες»12% 44%

Ανησυχία σχετικά με την υπογλυκαιμία 16% 43%

Δεν εξηγήθηκαν οι κίνδυνοι/τα οφέλη 39% 55%

Έλλειψη αυτοπεποίθησης για την

προσαρμογή της δόσης12% 41%

Παροχή εκπαίδευσης στην αυτοφροντίδα με

ινσουλινοθερ.100% 16%

Έρευνα σε ασθενείς με ανεπαρκώς ελεγχόμενο ΣΔΤ2 που δεν έχουν λάβει στο παρελθόν ινσουλίνη

και στους οποίους συνταγογραφήθηκε πρόσφατα ινσουλίνη

Σύγκριση ανταπόκρισης μεταξύ συμμορφούμενων* και μη συμμορφούμενων† ασθενών

| 46

Λιγότεροι από 50% των ασθενών με διαβήτη τύπου 2 που λαμβάνουν ινσουλίνη έχουν επιτύχει το γλυκαιμικό τους στόχο,1,2 εξαιτίας βασικών αναγκών και

προκλήσεων που παραμένουν ακάλυπτες

Παραμένουσες ακάλυπτες ανάγκες και προκλήσεις με τη ινσουλινοθεραπεία

1. Davis KL et al. Curr Med Res Opin. 2013;29:1083-91; 2. Baser O et al. Clinicoecon Outcomes Res 2013;5:497-505; 3. Maiorino MI et al. Expert Opin Biol Ther. 2014;14:799-808; 4. Ahrén B. Vasc Health Risk Man. 2013;9:155-163; 5. Wei W et al. Endocr Pract. 2014;20:52-61

Υποβέλτιστεςδόσεις και πρώιμη

διακοπή τηςθεραπείας4,5

Φόβος για υπογλυκαιμία και

σχετιζόμενη με τηνινσουλίνη

αύξηση του σωματικού

βάρους4

Η υπογλυκαιμίαέχει σημαντικέςβραχυχρόνιες

και μακροχρόνιεςσυνέπειες4

Μεταβλητότητατης γλυκόζης

σε κάθε ασθενή3

Αλλαγές συμπεριφοράςΦK/ΦΔΕπίπτωση

υπογλυκαιμίας

| 46

| 47

ΕΓΚΑΙΡΗ* ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ σε ΣΔ-τ2

*Μετά από Υγιεινο-Διαιτητικές Παρεμβάσεις και αποτυχία θεραπείας με ένα ή περισσότερα αντιδιαβητικά

Οφέλη

Αποκαθιστά τη λειτουργία των β-κυττάρων

Παρέχει μακροχρόνια και σχεδόν φυσιολογική

ρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης

Μειώνει τις μικροαγγειακές επιπλοκές

παρέχοντας μακροχρόνια προστασία του οργάνου-

στόχου

Δύναται να βελτιώσει την ποιότητα ζωής των

ασθενών

Δύναται να μειώσει τα μακροαγγειακά επεισόδια

Εμπόδια

Αύξηση του σωματικού βάρους


UKPDS 33. Lancet 1998;352:837-53; Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89

Owens DR. Diabetes Technol Ther. 2013;15:776-85; Grunberger G. Diabetes Obes Metab. 2013;15 Suppl 1:1-5

ORIGIN Investigators. N Engl J Med. 2012;367:319-28

| 48

Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας !

Ασθενοκεντρικήπροσέγγιση του ΣΔτ2– έγκαιρη έναρξη...

Documents

Transcript of Ασθενοκεντρικήπροσέγγιση του ΣΔτ2– έγκαιρη έναρξη...