Ανθρώπειος φθείρα (pediculus humanus)...2011/11/01 · 21/11/2012 1 Nώρα και...
Transcript of Ανθρώπειος φθείρα (pediculus humanus)...2011/11/01 · 21/11/2012 1 Nώρα και...
21/11/2012
1
Ψώρα και φθειρίαση: παλαιά νοσήματα με νέες θεραπευτικές
προσεγγίσεις
Τάλια Τσιβιτανίδου- Κάκουρου
Παιδίατρος- παιδοδερματολόγος
Σύμβουλος Α Παιδ. Κλιν. Παν/μίου Αθηνών
Ανθρώπειος φθείρα (pediculus humanus)
• Tριχωτού κεφαλής
(Pediculus humanus var capitis)
• Σώματος
(Pediculus humanus var corporis)
• Εφηβαίου (Pthirus pubis)
Φθειρίαση εφηβαίου (Pthirus pubis)
• Σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα
• Προσβολή : περιοχή εφηβαίου και γενείου, μασχαλών, βλεφαρίδες (60%)
• Μετάδοση : άμεση επαφή, χρήση κοινών αντικειμένων (π.χ. κλινοσκεπάσματα)
• Θεραπεία : όπως η φθειρίαση τριχωτού κεφαλής. Σε προσβολή βλεφαρίδων : τοπικά βαζελίνη 1Χ2Χ10 μέρες
Φθειρίαση σώματος (Pediculus humanus var corporis)
• Αφορά κυρίως άστεγους και κατοίκους υπανάπτυκτων χωρών
• Η φθείρα του σώματος γεννά τα ωάρια της όχι στο δέρμα αλλά στα ρούχα του ξενιστή.
• Αντιμετώπιση : βελτίωση συνθηκών υγιεινής, Τα ρούχα πρέπει να πλυθούν στους 65o C για 15-30 λεπτά.
Μη απαραίτητη η ειδική αντιφθειρική αγωγή
Φθείρα σώματος- ξενιστής
• Rickettsia prowazekii
• Borrelia recurrenti
• Bartonella quintana
• Acinetobacter baumannii
• Yersinia pestis.
Badiaga S, Brouqui P. Clin MicrobioI Infect. 2012;18:332-7.
21/11/2012
2
Επιδημιολογικά στοιχεία φθειρίασης τριχωτού κεφαλής
• Επίπτωση φθειρίασης τριχωτού κεφαλής στα παιδιά : 10 – 50%
• Απαντάται σχετικά σπάνια στη μαύρη φυλή
• Η κόνιδα προσκολλάται δύσκολα στη μη κυλινδρική τρίχα ;;
Μετάδοση (ψείρα δεν πετά ούτε αναπηδά!!!)
• Άμεση : επαφή με τα μαλλιά ατόμου που πάσχει
Σπάνια
• Έμμεση :αντικείμενα κοινής χρήσης (βούρτσες, κτένες, μαξιλάρια)
Speare R et al. Head lice on pillows, and strategies to make a small risk even less. Int J Dermatol. 2003;42: 626–9 Πιθανότητα μεταφοράς ζωντανής φθείρας απο το τριχωτό κεφαλής στο μαξιλάρι: 4%
Βιολογικός κύκλος φθείρας τριχωτού κεφαλής
• Ώριμο θήλυ – γονιμοποίηση (εντόπιση : όριο δέρμα- τρίχα)
↡1-2 ημέρες
• Ωάρια
↡6-10 ημέρες
• Νύμφες
↡10 ημέρες
• Ώριμες φθείρες
Φθείρα τριχωτού κεφαλής • Μήκος 1-3 χιλ.
• Χρόνος ζωής 1-3 μήνες
• 300 ωάρια
• Τρέφεται ανά 3-6 ώρες
Κατά την απομύζηση αφήνει σάλιο στο δέρμα του ξενιστή (ουσίες αγγειοδιασταλτικές,αντιπηκτικές )
Καθυστερημένη αντίδραση υπερευαισθησίας
Κλινική εικόνα φθειρίασης τριχωτού κεφαλής
Κνησμός
Καθυστερημένη αντίδραση υπερευαισθησίας
(delayed hepersensitivity reaction)
• Πρώτη έκθεση: κνησμός σε 4-6 εβδομάδες
• Επόμενη έκθεση: κνησμός σε 1-2 ημέρες
(Frankowski BL et al. Pediatrics 2010 ;126:392-403)
21/11/2012
3
Κλινική εικόνα φθειρίασης τριχωτού κεφαλής
• Ενδείξεις φθειρίασης
Κνησμός
Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα γύρω απο το λαιμό
Μικροβιακή λοίμωξη τριχωτού κεφαλής
Διόγκωση οπισθοωτιαίων και υπινιακών λεμφαδένων
Διάγνωση φθειρίασης τριχωτού κεφαλής
• Απομόνωση φθείρας ( ≥ 1)
• Οι φθείρες συνήθως βρίσκονται πίσω απο τα αυτιά και ινίο
• H πιθανότητα ανεύρεσης φθείρας είναι 4 φορές μεγαλύτερη όταν χρησιμοποιηθεί ειδική κτένα
(Muncuoglou K et al. Ped Dermatol 2001;18: 9-12
Jahnke C et al. Arch Dermatol. 2009;145(3):309-313)
Διάγνωση φθειρίασης τριχωτού κεφαλής
• Το ωάριο προσκολλάται στην τρίχα κοντά στο δέρμα της κεφαλης (3mm)
• Η τρίχα μεγαλώνει 0.3- 0.4 χιλιοστά/ ημερησίως
• Το ωάριο εκκολάπτεται σε 10 ημέρες
• Όταν το ωάριο απέχει (3-4) +3 χιλ. απο το δέρμα έχει συνήθως εκκολαφθεί
• Κόνιδα απομακρυσμένη 6.35 χιλ από το δέρμα δεν είναι ενεργής
(Nguyen VX et al. N Engl J Med 1997; 336: 734)
Ενδείξεις θεραπείας για φθειρίαση
• Απομόνωση φθείρας
• Ανεύρεση κόνιδας σε απόσταση <1cm απο το τριχωτό κεφαλής
• Θεραπεία ατόμων που μοιράζονται το ίδιο κρεβάτι έστω και αν δεν υπάρχουν ενδείξεις παρασίτωσης (prudent)
(Frankowski BL et al. and Committee on Infectious Diseases Pediatrics. 2010;126:392-403)
Συνήθη τοπικά αντιφθειρικά σκευάσματα ( νευροτοξικότητα φθείρας)
• Φυσικές πυρεθρίνες-πυρεθροειδή
• Μαλαθείον
• Καρβαμάτη (Carbaryl)
• Lindane εξαχλωριούχο γ-βενζένιο
(FDA, 12/011 οχι σε παιδιά και ενήλικες βσ <50 kg, μία φορά χρήση)
• Κροταμιτόνη
21/11/2012
4
Συνήθη τοπικά αντιφθειρικά σκευάσματα (νευροτοξικότητα φθείρας)
Πυρεθροειδή σκευάσματα
• Περμεθρίνη : Nix
• Τετραμεθρίνη +πιπερονυλική βουτοξίδη: Runde emulsion
• Φαινοθρίνη: Ivaliten?? , Sitem
Μαλαθείο : Sicaril, Zitotox
Περμεθρίνη+ Μαλαθείο+ πιπερονυλική
βουτοξίδη : Para-plus
Γενικές αρχές θεραπείας
• Αντιφθειρικά (νευροτοξικά φθείρας) : εφαρμόζονται στα μαλλιά για 5- 10 λεπτά ή τα σκευάσματα που έχουν λοσιόν π.χ. το μαλαθείον για μερικές ώρες
Επανάληψη: σε 7- 10 ημέρες.
(Lebwohl M et al. Pediatrics.2007;119:965-74)
Συμπληρωματικά μέτρα θεραπείας
√ Ό,τι έρχεται σε επαφή με τα μαλλιά να πλυθεί με ζεστό νερό
√ Οι βούρτσες και οι κτένες να μπουν σε λεκάνη με ζεστό νερό
(Θερμοκρασία νερού >60οC καταστρέφει την ώριμη φθείρα, τις νύμφες και τα ωάρια με την εμβύθιση στο νερό)
√ Tα λούτρινα παιχνίδια που δεν πλένονται να απομονωθούν σε πλαστική σακούλα για 12- 14 ημέρες
Chosidow O et al. Controlled study of malathion and d-phenothrin lotions for Pediculus humanus var capitis-infested
schoolchildren. Lancet 1994;344:1724-7
Aντοχή της φθείρας στα αντιφθειρικά φάρμακα
• Επιδημιολογική τεκμηρίωση :
• Η ανεύρεση ζωντανής φθείρας στο τριχωτό κεφαλής την επόμενη ημέρα σωστής αγωγής με αντιφθειρικό υποδηλώνει αντοχή της φθείρας στο συγκεκριμένο σκεύασμα
Aντοχή της φθείρας στα αντιφθειρικά φάρμακα
Εργαστηριακή τεκμηρίωση :
• ↑ συγκέντρωση του φαρμάκου
↑ μεγαλύτερος χρόνος έκθεσης στο αντιφθειρικό για να καταστραφεί η φθείρα
• ανεύρεση μεταλλάξεων φθείρας
(πχ Τ 9291 και L932F συνδιάζονται με αντοχή στα πυρεθροειδή).
21/11/2012
5
Aντοχή της φθείρας στα αντιφθειρικά φάρμακα
Φθείρες ανθεκτικές στα πυρεθροειδη 80% , μαλαθείο 30% (Αυστραλία 2003)
(Canyon D, Speare R. Intern J of Dermatol
2007; 46, 422–426)
Φθείρες ανθεκτικές στα πυρεθροειδή και μαλαθείο 87% (Αγγλία)
(Hill N et al. BMJ, 2005; 311, 384–6)
IBARRA J et al. Journal of Clinical Nursing 2007; 16, 1955–65
Wet combing
• Λούσιμο με κοινό σαμπουάν, εμβροχή με μαλακτικό
• Κτένισμα με ειδική κτένα την
1η, 5η, 9η 13η μέρα ⃗ μία φορά την εβδομάδα
Τοπικά αντιφθειρικά σκευάσματα (ασφυξία φθείρας)
• Επάλειψη του τριχωτού κεφαλής με
30- 40 gr βαζελίνης * για όλο το βράδυ
• Λούσιμο το επόμενο πρωί
(Schachner LA. Treatment resistant head lice: Alternative therapeutic approaches. Pediatr Dermatol 1997; 14: 409-410)
* μαγιονέζα, λιωμένο βούτηρο, ελαιόλαδο
J Pediatr Nurs. 2004;19: 393–398
gel για κράτημα μαλλιών
Τοπικά αντιφθειρικά σκευάσματα (ασφυξία φθείρας)
Αιθέρια έλαια
• Paranix : έλαια γλυκάνισου και καρύδας, ισοπροπυλ- αλκοόλη τοπικά για 15 λεπτά, επανάληψη μετά απο 10 ημέρες
• Lice attack : έλαιο καρύδας
• Apaisil poux : έλαιο καρύδας
• Lice free set: tea tree oil, γεράνι, λεβάντα
• Triamed lice: κίτρο, ξύδι
Ειδική αντιμετώπιση φθειρίασης τριχωτού κεφαλής
• Shashindran CH et al. Oral therapy of pediculosis capitis with cotrimoxasole
Br J Dermatol 1978; 98 : 699
κοτριμοξαζόλη : 10mg/kg po για 3 μέρες
Mετά από 10 μέρες επανάληψη
Sim S et al Korean Journal Parasitology 2003; 41: 57-61
κοτριμοξαζόλη: 10mg/kg ημερησίως για 10 μέρες σε συνδιασμό με permethrin 1% shampoo για καλό αποτέλεσμα και αποφυγή υποτροπών
21/11/2012
6
Ψώρα και φθειρίαση: παλαιά νοσήματα με νέες θεραπευτικές
προσεγγίσεις
Ειδική αντιμετώπιση φθειρίασης τριχωτού κεφαλής
• Ιβερμεκτίνη: ημισυνθετικό παράγωγο της αβερμεκτίνης (μακροκυκλικές λακτόνες)
• Τρόπος δράσης: νευροτοξικότητα σε ασπόνδυλα
• Χρόνος ημίσειας ζωής στο πλάσμα : 12-16 ώρες
• Ενδείξεις χορήγησης: ονχοκερκίαση, φιλαρίαση, ελμινθίαση, ψώρα
Ειδική αντιμετώπιση φθειρίασης τριχωτού κεφαλής
Ιβερμεκτίνη : 200 μg/kg/ημερησίως pos. Ημέρες 1 και 10
Ίαση 23% ασθενών Glaziou P et al.Trop Med Parasitol 1994;45: 253-4.
Ιβερμεκτίνη : 400 μg/kg/ημερησίως pos Ημέρες 1 και 10
Ίαση 95,2% ασθενών Chosidow Ο et al N Enl J Med 2010; 362:896-905.
Ιβερμεκτίνη
• Ιβερμεκτίνη 0.5% & 1% τοπικό σκεύασμα
(εφαρμογή για 10 λεπτά)
• Αντένδειξη χορήγησης: παιδιά β.σ.<15 kg
κύηση θηλασμός
• Κύριες παρενέργειες: κνησμός, ζάλη
Pariser DM et al.N Engl J Med 2012; 367:1687
Τοπικά αντιφθειρικά σκευάσματα (ασφυξία φθείρας)
• Βenzyl alcohol 5% lotion (Ulesfia)
• Ενδείξεις: παιδιά ηλικίας >6 μηνών
έγκυες
θηλάζουσες όταν αποτύχουν τα άλλα μέτρα
• Τρόπος χρήσης: εφαρμογή σε στεγνά μαλιά για 10 λεπτά. Ημέρα 1 και 7
(έγκριση απο FDA 2009)
(Meinking TL et al Pediatr Dermatol. 2010;27: 19-24)
Tοπικά αντιφθειρικά σκευάσματα (νευροτοξικότητα φθείρας)
• Τοπικό αντιφθειρικό : spinosad 0.9% (Natroba) μείγμα spinosyn A and spinosyn D ,προϊόντα ζύμωσης του ακτινομύκητα, Saccharopolyspora spinosa.
• Τρόπος δράσης: υπερδιέγερση παράλυση θάνατος φθείρας
• Ενδείξεις : παιδιά ηλικίας >4 χρονών
• Εφαρμογή σε στεγνά μαλιά για 10 λεπτά. Επανάληψη μετά μία εβδομάδα επι ενδείξεων
• Αποτελεσματικότητα μετά απο μία χρήση: 93%
(Stough D et al Pediatrics. 2009; 124(3):389-95)
(έγκριση απο FDA 2011)
21/11/2012
7
Προληπτικά μέτρα για φθειρίαση τριχωτού κεφαλής
• Οχι : κοινές κτένες, βούρτσες κλπ
• Οχι : σακάκια σε κοινές κρεμάστρες
• Απωθητικά φθείρας τριχωτού
κεφαλής
Απωθητικά φθείρας
• 1 κουταλάκι λάδι ελιάς
• 1 κουταλάκι tea tree oil
• 1 κουταλάκι ευκαλυπτέλαιο
Λούσιμο (ο αφρός στα μαλλιά για 30 λεπτά και ξέβγαλμα )
• Lice –rep lot (Frezyderm)
• Propoline spray- shampoo (Apivita)
• Lo lot (Lo Cosmetics)
σε λίγο σαμπουάν
Canyon D et al. International Journal of Dermatology 2007; 46 422–426
• με τη χρήση των αιθερίων ελαίων ελαττώνεται η πιθανότητα κάποιος να κολλήσει ψείρες κατά 33-65%.
• Αιτία : η ψείρα δυσκολεύεται να προσκολληθεί στη λιπαρή τρίχα.
• η ψείρα προτιμά το καθαρό κεφάλι
Ψώρα και φθειρίαση: παλαιά νοσήματα με νέες θεραπευτικές
προσεγγίσεις
Ψώρα
• Αίτιο: άκαρι sarcoptes scabiei var hominis
• Mετάδοση : μετά από στενή επαφή με άτομο που πάσχει
21/11/2012
8
Βιολογικός κύκλος ακάρεως ψώρας
• Γονιμοποιημένο θήλυ- σήραγγα
↓ • Ωάρια
↓3- 4 ημέρες
• Νύμφες
↓15 ημέρες
• Ώριμα ενήλικα ακάρεα
Κλινικά σημεία ψώρας Σήραγγες- Εντόπιση
• Ενήλικες: μεσοδακτύλιες πτυχές χεριών
καμπτικές επιφάνειες καρπών μασχάλες, θηλή μαστού,
γεννητικά όργανα
• Βρέφη- μικρά παιδιά :
παλάμες,
πέλματα
πρόσωπο
Κλινικά σημεία ψώρας
Αντίδραση υπερευαισθησίας στο άκαρι
• Κνησμός σώματος : 15 ημέρες- 2 μήνες μετά την πρωτομόλυνση και 1-3 ημέρες μετά την επαναμόλυνση
• Φυσ/βλατιδώδες εξάνθημα
• Δρυφάδες
• Eπιμολύνσεις
• Ερυθρόφαια οζίδια
21/11/2012
9
Στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις μετά απο ψώρα
• Mika Α et al Complement inhibitors from scabies mite promote streptococcal growth –
a novel mechanism in infected epidermis.
PLoS Negl. 2012; Trop.Dis.6: e1563
Νορβηγική ψώρα υπερκερατωσικές πλάκες
21/11/2012
10
Worth C et al.Int J Dermatol 2012;51: 275-82
• Ενήλικες ασθενείς με ψώρα (77%)
–Αίσθημα ντροπής
–Απομόνωση
–Στιγματισμός
Διάγνωση ψώρας στα παιδιά
Κνησμός
Σήραγγα, δερματικές βλάβες
Νοσούντες στο στενό περιβάλλον
Ανεύρεση του ακάρεως, ωαρίων ή σκυβάλων με μικροσκόπιο σε υλικό από μαργαριταροειδή φυσαλίδα
Φάρμακο Δόση Σχήμα θεραπείας
Αντενδειξεις Πλεονεκτήματα
Μειονεκτήματα
Σχόλιο
Permethrin 5% cream
8-12 ώρες όχι Αποτελε- σματικό, ασφαλές
Κνησμός, καύσος
2η εφαρμογή μετά 7 ημέρες
Lindane 1% lot ,cre
6 ώρες Βρέφη, έγκυες, άτομα με σπασμούς
Αποτελε- σματικό, φθηνό
Κράμπες, ζάλη, σπασμοί
Έχει αποσυρθεί στην Ευρώπη
Benzyl benzoate
25% oint
24 ώρες Έγκυες και βρέφη για 12 ώρες
Αποτελε- σματικό, φθηνό
ερεθισμός δέρματος
Έγκριση στην Ευρώπη
Crotamiton 10% oint
24ώρεςΧ2 Ασφαλές στα βρέφη
Αποτελεσμα τικότητα?
Αντιμετώπιση οζιδίων
Precipitated sulfur
2-10% 24ώρεςΧ3 Ασφαλές στα βρέφη
Αποτελεσματικότητα?
Ivermectin tablets 200 µg/kg επαν 14η
<15kg, εγκυες, θυλαζουσες
συμμόρφωση
ακριβό Όχι εγκριση
21/11/2012
11
Skin Therapy Lett. 2012 17(3):1-4.
Management of scabies. Monsel G, Chosidow O
Αντιμετώπιση ψώρας
Η θεραπεία πρέπει να γίνει ταυτόχρονα σε όλα τα μέλη της οικογένειας γιατί είναι πιθανό τα ασυμπτωματικά μέλη να βρίσκονται στο στάδιο επώασης της νόσου
• Α) Το άκαρι μπορεί να ζήσει μακριά από τον ξενιστή του μέχρι τρεις ημέρες
• Β) Καταστρέφεται σε θερμοκρασία >50ο C
↡ • Στο τέλος της θεραπείας τα ρούχα και τα
κλινοσκεπάσματα του παιδιού πρέπει να απομακρύνονται για 3 ημέρες ή να πλένονται σε πλυντήριο
(International Journal of STD & AIDS 2011; 22: 301–303)
Αντιμετώπιση νορβηγικής ψώρας
• Απομόνωση ασθενή
• Αρχικά αντιμετώπιση των υπερκερατωσικών βλαβών με κερατολυτικά
• Χορήγηση τοπικής θεραπείας και απο του στόματος (ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου 3-7 δόσεις ιβερμεκτίνης)
(Currie BJ et al N Engl J Med. 2010 ;362:717-25)
Αντιμετώπιση ψώρας
Επιμονή συμπτωμάτων 3-4 εβδομάδες μετά το πέρας της θεραπείας :
* Οχι σωστή αγωγή
* Επαναμόλυνση
* Δερματίτιδα εξ επαφής
* Ψυχογενής κνησμός
• Τα οζίδια μπορεί να επιμένουν για μήνες
Ψώρα
• Η ψώρα δεν αφήνει μόνιμη ανοσία
21/11/2012
12
Ευχαριστώ για την προσοχή σας