1

ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ Ι

ΑΣΚΗΣΗ ΠΡΑΞΗΣ 9η

ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ,

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ,

ΆΛΛΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ

2

Περιστατικό

• Γυναίκα 18 ετών, παραπονιέται για αίσθημα καταβολής,

αδυναμίας, εύκολη κόπωση, ενώ παρουσιάζει ωχρότητα.

Μερικές φορές τα κλινικά σημεία είναι εντονότερα με

εμφάνιση τάσης προς λιποθυμία, δύσπνοιας με την

κόπωση, ιλίγγων, ταχυκαρδίας, ταχύπνοιας, αδυναμία

συγκέντρωσης, ευερεθιστότητας, αισθήματος προκάρδιων

παλμών, οιδήματος στα σφυρά, αλγών στον θώρακα κ.λπ.

3

ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ

• Αυτός ο τύπος αναιμίας είναι συνέπεια ανεπάρκειας

σιδήρου, συστατικού της αιμοσφαιρίνης, χρωστικής των

ερυθρών αιμοσφαιρίων που μεταφέρει το οξυγόνο. Η πιο

συνηθισμένη αναιμία των παιδιών.

• Στη σιδηροπενική αναιμία τα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι

μικρότερα και ωχρότερα από τα φυσιολογικά. Η

σιδηροπενική αναιμία ήπιας μορφής μπορεί να μην

εμφανίζει έντονα ή και καθόλου συμπτώματα.

4

Αιμοσφαιρίνη, σίδηρος, ερυθρά αιμοσφαίρια

5

ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ

Μπορεί να οριστεί σαν η ανεπάρκεια της παραγωγής του

απαραίτητου αριθμού ερυθρών αιμοσφαιρίων και

αιμοσφαιρίνης, λόγω της ποσοτικής έλλειψης σιδήρου που

είναι απαραίτητος για τη σχετική σύνθεση.

6

Σύγκριση φυσιολογικών με σιδηροπενικά αιμοσφαίρια

7

Συμπτώματα Σιδηροαναιμίας

• Στις πιο συνήθεις περιπτώσεις, τα συμπτώματα μπορεί να

περιλαμβάνουν:

1. Λαχάνιασμα όταν κάνει κάποια κοπιαστική προσπάθεια.

2. Έλλειψη ενεργητικότητας.

3. Ωχρό δέρμα. - Εύθραυστα νύχια.

4. Ερεθισμούς στο στόμα ή τη γλώσσα.

8

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΤα συμπτώματα λόγω ιστικής ανεπάρκειας Fe:

• Eυθραυστότητα των νυχιών. Kοιλονυχία (30%).

• Ξηρότητα δέρματος.

• Γωνιακή χειλίτιδα (15%). Γλωσσίτιδα (40%).

• Δυσφαγία. Αίσθηση καύσου στην κατάποση (οισοφαγίτιδα)

(5%).

• Ξηρότητα και ευθραυστότητα τριχών.

• Μερικές φορές (στα παιδιά) εμφανίζεται πυρέτιο, ευαισθησία

στις λοιμώξεις και ελαφρά σπληνομεγαλία (10%).

9

Ωχρότητα

10

ΚΟΙΛΟΝΥΧΙΑ

11

Γωνιακή χειλίτιδα ΓΛΩΣΣΙΤΙΔΑ

12

Ξηρότητα και ευθραυστότητα τριχών

13

Θεραπεία σιδηροπενικής αναιμίας

• Πρέπει να εξασφαλιστεί διατροφή (ή/και συμπλήρωμα) που

να παρέχει επαρκή ποσότητα σιδήρου.

• Διατροφική θεραπεία. Οι πηγές σιδήρου είναι: Το κρέας (και

ήπαρ), το κίτρινο του αυγού, τα ψάρια, το κόκκινο κρασί, τα

πράσινα χόρτα, τα ξερά φρούτα, όσπρια κλπ. Χορήγηση

βιτ. C και Β12.

14

15

16

ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΣΙΔΗΡΟΥ

• Η συνήθης δίαιτα περιέχει 10-20 mg Fe ημερησίως. Kατά

κύριο λόγο σε οργανική αλλά και σε ανόργανη μορφή. Ο Fe

βρίσκεται σε πολλά τρόφιμα (λιγότερο στα χορταρικά και

περισσότερο στα ζωικά τρόφιμα).

• Ενήλικες (φυσιολογικές αποθήκες Fe) απορροφούν περίπου

το 5-10% του Fe της τροφής δηλαδή ≈ 0,5-2 mg/d.

• Το ποσό του απορροφούμενου Fe εξαρτάται από τον τύπο

της τροφής (π.χ. μόνον 3% του σιδήρου του αυγού

απορροφάται, ενώ από το σίδηρο της αιμοσφαιρίνης

απορροφάται ≥ 40%).

17

Μηχανισμός απορρόφησης σιδήρου

Heme carrier protein (HCP-1) DMT1 ("divalent metal transporter 1")

18

ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΣΙΔΗΡΟΥ

• Απελευθέρωση Fe τροφών με HCl & πεψίνη (Fe+++ σε Fe++).

Ενεργητική απορρόφηση στο δωδεκα-δάκτυλο και στον

ειλεό. Σύνδεση με αποφερριτίνη στα κύτταρα του εντερικού

βλεννογόνου.

• Περνάει στο πλάσμα όπου μεταφέρεται με την τρανσφερρίνη

(το 80% χρησιμοποιείται στην ερυθροποίηση, το 20%

μεταφέρεται στις αποθήκες).

19

Απορρόφηση και διακίνηση σιδήρου

20

ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΣΙΔΗΡΟΥ

• Η μεταφορά Fe από τα ενδοθηλιακά κύτταρα του εντέρου στο

πλάσμα εξαρτάται από τις τρέχουσες απαιτήσεις σιδήρου.

Αυξάνει όταν οι αποθήκες Fe του οργανισμού ελαττώνονται.

• Αντίθετα ο σίδηρος μπορεί να μένει στα κύτταρα του εντερικού

βλεννογόνου (φερριτίνη) και να αποβάλλεται με τη

φυσιολογική απόπτωση των κυττάρων του επιθηλίου:

συμβαίνει στην περίπτωση πλήρων αποθηκών σιδήρου.

21

ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΣΙΔΗΡΟΥ

• Συνήθως απορροφάται ≈ 10% του Fe των τροφών. H

απορρόφηση δεν παραμένει σταθερή στο 5-10% της

ολικής προσφοράς σιδήρου, αλλά μεταβάλλεται:

1. Ανάλογα με την τρέχουσα κατάσταση των αποθηκών

σιδήρου του οργανισμού,

2. Το ρυθμό αιμοποίησης (κυρίως),

3. Σε περιπτώσεις σιδηροπενίας, η απορρόφηση του

σιδήρου αυξάνει σημαντικά, αλλά δεν ξεπερνά το 20-50%.

22

ΑΥΞΗΣΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΣΙΔΗΡΟΥ

• Χορήγηση δισθενούς Fe ή οργανικού Fe++

• Οινόπνευμα (μικρές συγκεντρώσεις)

• Αναιμία και Εγκυμοσύνη, Ελάττωση των αποθηκών Fe

• Ασκορβικό οξύ

• Υδροχλωρικό οξύ (φυσιολογικά στο στομάχι)

• Υποξία, Αύξηση ερυθροποίησης (π.χ. υψόμετρο)

• Ηπατική νόσος (↓ διαθεσιμότητας αποθεμάτων)

• Πρωτοπαθής αιμοχρωμάτωση (νόσος)

23

24

ΜΕΙΩΣΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΣΙΔΗΡΟΥ

• Χορήγηση τρισθενούς Fe ή ανόργανου Fe+++

• Σύνδρομα δυσαπορρόφησης

• Αύξηση αποθηκών Fe

• Τετρακυκλίνες (βακτηριοστατικά, δεσμεύουν Fe)

• Φυτικά οξέα (άπεπτες ίνες, δεσμεύουν μόρια)

• Φωσφορικά άλατα (δεσμεύουν δισθενή ιόντα)

• Αντιόξινα, Αχλωρυδρία (νόσοι στομάχου)

• Μείωση ερυθροποίησης, Λοίμωξη

• Τσάι, Δεσφερριοξαμίνη (φάρμακο, chelator Fe)

25

ΑΠΟΒΟΛΗ ΣΙΔΗΡΟΥ

• Δεν υπάρχει ειδικός μηχανισμός αποβολής.

• Εντούτοις υπάρχει μια καθημερινή απώλεια Fe

• Συνεχής απόπτωση κυττάρων του πεπτικού

βλεννογόνου και της επιδερμίδας (Fe στα ένζυμά τους).

• Ενήλικες: απώλεια περίπου 0,60 - 3,00 mg/day.

• Eπιπλέον απώλεια στις γυναίκες: έμμηνος ρύση (περίπου 28

mg συνολικά).

26

ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΣΙΔΗΡΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ«Απώλειες»:

• Άνδρας: 1-2 mg/24ωρο,

• Γυναίκα: 2-4 mg/24ωρο (εμμήνος ρύση),

• Εγκυμοσύνη: ≈6 mg/24ωρο (το έμβρυο παίρνει Fe από τη

μητέρα).

Οι ημερήσιες ανάγκες: λόγω του γνωστού ποσοστού

απορρόφησης του Fe είναι:

• Άνδρας: 8 - 11 mg,

• Γυναίκα: 15 - 27 mg.

27

ΑΥΞΗΣΗ ΗΜΕΡΗΣΙΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ ΣΙΔΗΡΟΥ

• Εγκυμοσύνη.

• Νεογνική περίοδο (0,5 -1,0 mg/d μέχρι και 11 mg/d κατά τα

δύο πρώτα χρόνια της ζωής).

• Παιδική ηλικία.

• Έντονη σωματική ανάπτυξη στην εφηβεία.

• Η προσφορά Fe με τις τροφές, σε ισορροπημένη δίαιτα (10-15 mg/24ωρο) συνήθως επαρκεί για τον άνδρα, αλλά είναιανεπαρκής για μια νέα γυναίκα.

• Πηγές σιδήρου: Kρέας (και ήπαρ), κίτρινο του αυγού, ψάρια,ξερά φρούτα, όσπρια κ.λπ.

28

29

Θεραπεία σιδηροπενικής αναιμίας

• 1). ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ (επί άλλης συστηματικής νόσου)

2). Προσφορά μεταγγίσεων (μετά τη λήψη αίματος για

διαγνωστικές ενέργειες) απαιτείται σπάνια (μόνο σε

περίπτωση ανάγκης ταχείας αποκατάστασης λόγω κλινικών

βαρειών συμπτωμάτων, επειγουσών επεμβάσεων κλπ)

επειδή συνήθως η σιδηροπενική αναιμία απαντά θεαματικά

στη χορήγηση σιδήρου.

30

Θεραπεία σιδηροπενικής αναιμίας

• Σίδηρος από το στόμα:

- Γλυκονικός (Glucofer ): 30 mg/δισκίο.

- Θειικός (Cooperfer 45 mg/δισκίο, Ferogradumet 105 mg,

Klimaferal 41 mg/δισκίο, Microfer 47 mg/κάψουλα, Fer-in-sol

σιρόπι 30 mg/5 ml, σταγόνες 25 mg/ml, Resoferon 37

mg/δισκίο, σιρόπι 30 mg/5 ml).

- Φουμαρικός (Chrofer 65 mg/δισκίο, σιρόπι 49 mg/5 ml).

31

Θεραπεία σιδηροπενικής αναιμίας

• Σίδηρος από το στόμα:

- Ασκορβικός (Feroscorbat 35 mg/κάψ., σιρόπι 27 mg/5 ml).

- Πρωτεϊνo-ηλεκτρικός (Legofer , 800mg)

• Σίδηρος παρεντερικά:

- Σίδηρος-Δεξτράνη (Imferon , IM, 100 mg/2 ml).

- Σακχαρούχο οξείδιο του σιδήρου (Ferrum Haussman, IV, 100

mg/5 ml).

- Σύμπλοκο σιδήρου-πολυμαλτόζης (Ferrum Haussman, IM,

100 mg/2 ml).

32

33

Δοσολογία χορήγησης σιδήρου

• Ενήλικες: Η χορήγηση 50 mg στοιχειακού σιδήρου τη μέρα είναι

η απαραίτητη δόση για τη μέγιστη μυελική απάντηση. Επειδή

απορροφάται περίπου το 20% του χορηγούμενου σιδήρου, η

κατάλληλη δόση είναι 250 mg σιδήρου τη μέρα σε 2-3 λήψεις

λίγο πριν τα γεύματα (καλύτερη απορρόφηση) ή κατά τη

διάρκεια των γευμάτων (ανεκτικότητα). Νεογνά και παιδιά: 5

mg/kg/24ωρο σε 2-3 λήψεις.

• Η θεραπεία δίνεται (σε πλήρη δόση) μέχρι την άνοδο της

αιμοσφαιρίνης στα φυσιολογικά επίπεδα (περίπου ένα-δύο

μήνες) και στη συνέχεια δίνεται η μισή δόση για διάστημα 2-3

μηνών με σκοπό την πλήρωση των αποθηκών.

34

ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

• Η αναιμία μη-σιδηροπενική (π.χ. ετερόζυγη β-ΜΑ),

• Συνδυασμένη ανεπάρκεια με Β12 ή φολικό οξύ,

• Άλλη αιτία αναιμίας (εγκυμοσύνη, φλεγμονή),

• Η θεραπεία να μη γίνεται σωστά,

• Να μην απορροφάται ο Fe (αχλωρυδρία, γαστρεκτομή),

• Δυσαπορρόφηση (σπάνια), Αιμορραγία ΓΕΣ,

• Χρήση σκευασμάτων βραδείας αποδέσμευσης σιδήρου,

• Παραμονή της αιτίας της σιδηροπενίας.

35

ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΣΙΔΗΡΟΥ

• Κυρίως πεπτικές διαταραχές:

– Μαύρα κόπρανα (ενημέρωση του αρρώστου), Διάρροια ή

δυσκοιλιότητα, Ναυτία, Συμπτώματα γαστρίτιδας.

• Επί εμφάνισης έντονων γαστρικών διαταραχών, γίνεται

ελάττωση της δόσης. Κεφαλαλγία, ίλιγγος.

• Επί παρεντερικής χορήγησης:

– Αλλεργική αντίδραση (σπάνια), Υπέρχρωση σημείου

φλεβοκέντησης (αναρρόφηση του Fe με μια βελόνα και

χορήγηση με άλλη), Πυρετός, Λεμφαδενοπάθεια.

36

Σιδηροαναιμία στα παιδιά

• Η μακροχρόνια σιδηροπενική αναιμία στα παιδιά μπορεί να

προκαλέσει μειωμένη διανοητική ανάπτυξη και λειτουργία.

• Τα πρόωρα μωρά γεννιούνται συνήθως χωρίς επαρκή

αποθέματα σιδήρου για να αντισταθμίσουν το χαμηλό ποσοστό

σιδήρου που περιέχεται στη διατροφή τους, η οποία

αποτελείται αποκλειστικά από γάλα τους 6 πρώτους μήνες της

ζωής τους, πριν αρχίσουν να τρέφονται και με στερεές τροφές.

• Είναι λιγότερο πιθανόν να εμφανισθεί στα παιδιά σιδηροπενική

αναιμία όσο μεγαλώνουν και έχουν ποικιλία στη διατροφή τους.

37

Πρόληψη σιδηροαναιμίας στα παιδιά

• Εάν ένα μωρό, κατά τον 6ο μήνα της ηλικίας του, δεν τρώει

στερεές τροφές, θα πρέπει να πίνει γάλα εμπλουτισμένο με

σίδηρο. Διαφορετικά το μωρό κινδυνεύει να εμφανίσει

σιδηροπενική αναιμία, ιδιαίτερα στην ηλικία των 12 με 18

μηνών. Επίσης για μεγαλύτερα παιδιά θα πρέπει να

εξασφαλιστεί διατροφή που να παρέχει επαρκή ποσότητα

σιδήρου (όπως, για παράδειγμα, κρέας).

38

Γενική πρόληψη σιδηροπενικής αναιμίας

• Χορήγηση σιδήρου σε ομάδες αυξημένων αναγκών:

• Συστηματική χορήγηση σιδήρου στα πρόωρα βρέφη από τον

3ο μήνα (2 mg/kg/24ωρο).

• Χορήγηση γάλακτος εμπλουτισμένου με σίδηρο στα νεογνά,

πρόωρη έναρξη μικτής διατροφής.

• Χορήγηση σιδήρου κατά το 2ο και 3ο τρίμηνο της

εγκυμοσύνης και κατά την περίοδο του θηλασμού.

• Σε εφήβους την περίοδο της σωματικής ανάπτυξης.

39

Πρόληψη σιδηροπενικής αναιμίας• Σε γυναίκες κατά την αναπαραγωγική ηλικία.

• Σε αιμοδότες.

• Σε μερικές χώρες έχει καθιερωθεί ο συστηματικός

εμπλουτισμός τροφίμων με σίδηρο (π.χ. άλευρα),

μεταφέροντας το σίδηρο από τη φάση του φαρμάκου στη φάση

του συστατικού της διατροφής, συμβάλλοντας έτσι στην

πρόληψη της σιδηροπενίας στις ομάδες ατόμων με αυξημένο

κίνδυνο για την ανάπτυξη σιδηροπενικής αναιμίας.

40

41

ΑΝΑΙΜΙΑ ΚΥΗΣΗΣ

``Φυσιολογική'' αναιμία.

• Πτώση της Hb από την 8η-22η εβδομάδα.

• Σταθεροποίηση κοντά στα 11 g/dl την 32η εβδομάδα.

• Αργότερα η Hb μπορεί να φτάσει τα 10,5 g/dl μέχρι τον τοκετό.

42

Μεγαλοβλαστική αναιμία και Β12

43

44

Ο ενδογενής παράγοντας (IF)H διαιτητικά κοβαλαμίνη (Cbl) εισέρχεται

στο στομάχι και συνδέεται με την πρωτεΐνη

R. Στο λεπτό έντερο, τα παγκρεατικά

ένζυμα προκαλούν διάσπαση της

πρωτεΐνης R και η Cbl δεσμεύεται στον

ενδογενή παράγοντα (IF).

Το σύμπλοκο Cbl-IF φτάνει στους

υποδοχείς των μικρολαχνών των

βλεννογονικών κυττάρων στον περιφερικό

ειλεό. Η Cbl μεταφέρεται στη συνέχεια στην

τρανσκοβαλαμίνη II (TC-II), που

κυκλοφορεί στο αίμα μέχρι να δεσμευτεί σε

υποδοχείς στα κύτταρα του σώματος.

45

Δράση της Β12 στην αιμοποίηση: Αίμη

AIMH

ΝΟΥΚΛΕΪΚΑΟΞΕΑ

46

Φολικό οξύ και δράση Β12

47Brostow, D. P. et al. (2012) The role of nutrition and body composition in peripheral arterial disease

Nat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2012.117

Βιταμίνη Β12, φολλικό οξύ, μεθειονίνη, ομοκυστείνη

48

Μεγαλοβλαστική αναιμία και Β12

+ Φολικό οξύ

>50μg/ημέρα

49

50

Ερυθροποιητίνη

• Η ερυθροποιητίνη (erythropoeitin, EPO) είναι μια

γλυκοπρωτεϊνικής φύσεως ορμόνη που παράγεται από τους

νεφρούς. Ερέθισμα για την έκκριση της είναι η ιστική υποξία

(χαμηλή οξυγόνωση ιστών).

• Μεταφέρεται με την κυκλοφορία στα κύτταρα του μυελού των

οστών, όπου υπάρχουν οι αντίστοιχοι υποδοχείς (EpoR).

Επισπεύδει την ωρίμανση των πρόδρομων μορφών των

ερυθροκυττάρων, αυξάνει των αριθμό των κυκλοφορούντων

ερυθρών αιμοσφαιρίων και τον αιματοκρίτη.

51

Ερυθροποιητίνη

• Η ερυθροποιητίνη χορηγείται θεραπευτικά σε χρόνια νεφρική

ανεπάρκεια, όπου, ελαττώνονται τα επίπεδα της ενδογενούς

ορμόνης. Έτσι εξηγείται ο χαμηλός αιματοκρίτης των χρονίων

νεφροπαθών (+ ↑pH στομάχου λόγω ουραιμίας

→↓ωρίμανσης ενδογενούς παράγοντα).

• Επίσης, δίδεται κατά τη διάρκεια χημειοθεραπειών για

νεοπλασίες, όπου παρατηρείται καταστολή του μυελού των

οστών και πτώση του αιματοκρίτη.

52

53

ΑΝΑΙΜΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Η ανάπτυξη της αναιμίας οφείλεται:

• Σε ανεπάρκεια παραγωγής ερυθροποιητίνης ιδιαίτερα σαν

απάντηση της πτώσης της τιμής της αιμοσφαιρίνης (η πιο

κύρια αιτία).

• Σε μείωση της χρονικής επιβίωσης των ερυθρών

αιμοσφαιρίων λόγω εξωερυθροκυτταρικών παραγόντων

αιμόλυσης.

• Σε ανεπάρκεια απόδοσης σιδήρου από τις αποθήκες για τις

ανάγκες της ερυθροποίησης.

54

Μεσογειακή αναιμία

55

Δρεπανοκυτταρική αναιμία

56

Αιμολυτική αναιμία: Αυτοάνοση, Ελονοσία κ.λπ.