Nάσος Μαγγίνας

FACC, FESC

Νοσοκομείο Mediterraneo

Γλυφάδα

Επιλογή θεραπείας σε ΣΑΒ

Surgical AVR (SAVR)

vs Transcatheter AVR (TAVR)

Επιλογή θεραπείας σε ΣΑΒ

Surgical AVR (SAVR)

vs Transcatheter AVR (TAVR)

Συμπτωματική, σοβαρή ΣΑΒ

Ομάδα καρδιάς

Προσδόκιμο μετά την επέμβαση > 1

έτος και

Σημαντική πιθανότητα βελτίωσης της

ποιότητας ζωής με επιτυχή θεραπεία

Αντενδείξεις SAVR / TAVR

Εκτίμηση χειρουργικού κινδύνου

Symptomatic Severe Aortic Stenosis

ASSESSMENT: High Risk AVR Candidate

3105 Total Patients Screened

PARTNER Study Design

High Risk TA

ASSESSMENT:

Transfemoral

Access

TAVI

Trans

femoral

Surgical

AVR

High Risk TF

Primary Endpoint: All Cause Mortality (1 yr)

(Non-inferiority)

TAVI

Trans

femoral

Surgical

AVR

1:1 Randomization 1:1 Randomization

VS

VS

Standard

Therapy

(usually BAV)

ASSESSMENT:

Transfemoral

Access

Not In Study

TAVI

Trans

femoral

Primary Endpoint: All Cause Mortality over

length of trial (Superiority)

1:1 Randomization

VS

Total = 1058 patients

2 Parallel Trials:

Individually Powered High Risk n= 700 Inoperable n=358

All Cause Mortality

Numbers at Risk

TAVI 179 138 122 67 26

Standard Rx 179 121 83 41 12

Standard Rx

TAVI

All

-ca

us

e m

ort

ali

ty (

%)

Months

∆ at 1 yr = 20.0%

NNT = 5.0 pts

50.7%

30.7%

Ανδρας 88 ετών

Αορτική στένωση 0,8 cm2

Συγκοπικά επεισόδια

Καρδιακή ανεπάρκεια ΛΚ ΙΙΙ

Κολπική μαρμαρυγή

Αρτηριακή και πνευμονική υπέρταση 65 mmHg

Στενώσεις καρωτίδων 65%-75%

EuroScore I = 30,47%

STS Score = 14%

Επιπλοκές

Αντενδείξεις SAVR

EuroScore I-II

STS Score

Πορσελανοειδής αορτή

Εχθρικός θώρακας, ακτινοβόληση

θώρακα, παραμόρφωση θώρακα…

Σοβαρή ασθενικότητα (frailty),

κίρρωση, βατά μοσχεύματα, σοβαρή

πνευμονική υπέρταση, δεξιά καρδιακή

ανεπάρκεια …

Αντενδείξεις TAVR

Χαμηλό προσδόκιμο

Άλλες σοβαρές βαλβιδοπάθειες

Σημαντική πολυαγγειακή ΣΝ

Πρόσφατο ΟΕΜ

Ακατάλληλο μέγεθος αορτικού δακτυλίου (< 18 mm,

> 34 mm)

Ενεργός ενδοκαρδίτις

Πρόσφατος θρόμβος ΑΚ

Σοβαρή ασβέστωση πτυχών ή απουσία ασβεστίου

Εγγύτητα στεφανιαίων αρτηριών

Σοβαρή ΧΑΠ, πνευμονική υπέρταση, HOCM

Αδυναμία αγγειακής πρόσβασης

Πολύ υψηλός χειρουργικός κίνδυνος

(θνητότητα > 50%) ή απόλυτη αντένδειξη

εγχείρησης (πορσελανοειδής αορτή,

εχθρικός θώρακας, ακτινοβολία …)

TAVR > συντηρητική αγωγή

Υψηλός και μέτριος χειρουργικός κίνδυνος

(STS > 4)

TAVR > SAVR

Χαμηλός χειρουργικός κίνδυνος (STS < 4)

SAVR

Επιλογή θεραπείας σε στένωση αορτής

Surgical AVR (SAVR)

vs Transcatheter AVR (TAVR)

Η TAVR έχει καθιερωθεί σαν θεραπεία

σε επιλεγμένους ασθενείς με υψηλό

χειρουργικό κίνδυνο

Αναμένονται αποτελέσματα σε

ασθενείς χαμηλότερου χειρουργικού

κινδύνου

Μέχρι τα πρώτα 10 χρόνια δεν έχουν

παρατηρηθεί αξιόλογες δυσλειτουργίες

της βιοπρόθεσης

Στεφανιαία νόσος:

αγγειοπλαστική (ΑΓΓ)

ή

αορτοστεφανιαία παράκαμψη

(ΑΣΦΠ);

Ποιους ασθενείς αφορά;

Σταθερή ΣΝ

ΣΝ 1-2-3 αγγείων

Συνολική εκτίμηση ασθενούς

Κλινική, λειτουργική, αιμοδυναμική

Ομάδα καρδιάς

Κλινική εκτίμηση

Θνητότητας από ΣΝ

Στηθάγχης-ποιότητας ζωής

Η μέγιστη ανεκτή φαρμακευτική αγωγή, με

αυστηρό έλεγχο των παραγόντων κινδύνου,

σε ασθενείς με λίγα συμπτώματα και καλή

δοκιμασία κόπωσης είναι πολύ

αποτελεσματική και ασφαλής

Αντιαιμοπεταλιακά, β-αναστολείς, αΜΕΑ,

υπολιπιδαιμικά φάρμακα

Ποιους ασθενείς αφορά;

Εκτίμηση πολλών παραγόντων

Αριθμός και θέση στενώσεων

Συνολική στεφανιαία ανατομία

SYNTAX score

Πιθανότητα επίτευξης πλήρους επαναγείωσης

Τεχνικά θέματα ΑΓΓ: διχασμοί, πολλά stents-επεμβάσεις

Συν-νοσηρότητες

ΣΔ, νόσος καρωτίδων/ΑΕΕ, περιφερική αγγειακή νόσος,

ΧΝΑ …

Λειτουργική κατάσταση ασθενούς

Μειωμένο προσδόκιμο

Προτίμηση ασθενούς

Ποιους ασθενείς αφορά;

Ανδρας 68 ετών, ΣΔ, ΧΟΛ, ΤΙΑ, έντονη στηθάγχη

10/2015 2/2017 ca παχέος

DES

Γενικά στοιχεία επαναγγείωσης

Πλήρης επαναγγείωση

Για πολλές περιπτώσεις και οι δύο

θεραπείες επαναγγείωσης είναι ισοδύναμες

ΑΓΓ

Όχι μόνο μπαλόνι-συμβατικά stents

Προτίμηση DES

ΑΣΦΠ

Παράκαμψη σε όλα τα αγγεία

Προτίμηση αρτηριακών μοσχευμάτων

Παθήσεις με γρήγορη εξέλιξη

στεφανιαίας νόσου, ΑΣΦΠ>ΑΓΓ

ΣΔ, ΧΝΑ, οικογενής δυσλιπιδαιμία

Επαναστενώσεις stents

Διάχυτη ΣΝ

Δυσλειτουργία ΑΚ

Αντιπηκτική αγωγή, αιμορραγική

διάθεση, προγραμματισμένες

εγχειρήσεις

Γενικά στοιχεία επαναγγείωσης

Συμπέρασμα μελετών

Trial

Clinical Parameters

Stroke Cost Assessment Mortality & MI Angina Relief

Repeat

Revascularization

GABI PCI PCI CABG n/a n/a

EAST No difference CABG CABG No difference PCI

RITA No difference CABG CABG n/a

ERACI No difference CABG CABG n/a PCI

CABRI No difference CABG CABG n/a

BARI No difference n/a CABG No difference n/a

MASS-2 CABG (MI) n/a CABG No difference

AWESOME No difference No difference CABG No difference n/a

ERACI-2 PCI n/a CABG n/a No difference

SoS CABG (Mortality) CABG CABG n/a n/a

ARTSI No difference n/a CABG No difference PCI

ARTSII No difference n/a CABG No difference PCI

MAIN-COMPARE No difference n/a CABG n/a n/a

LE MANS No difference No difference CABG No difference n/a

Superior Treatment Modality

No stents used BMS Stents used

CABG PCI No difference

DES Stents used

3VD+ prox LAD 3VD + non-prox LAD

(2003-2005)

5 χρόνια SYNTAX

5 χρόνια SYNTAX

5 χρόνια SYNTAX και διαβήτης

5 χρόνια SYNTAX

5 χρόνια SYNTAX

• Terminated due to slow recruitment

• 5 years f/up

• No difference in D+MI+CVA

• PCI: higher rates of TVR and spontaneous MI

(D+MI+TVR)

Park SJ et al

Bangalore S et al

ΑΓΓ ή ΑΣΦΠ;

ΣΝ 1 αγγείου

ΑΓΓ με DES > ΑΣΦΠ

ΣΝ 2 αγγείων περισπωμένης και δεξιάς

στεφανιαίας αρτηρίας

Δεν υπάρχουν μελέτες σύγκρισης

ΑΓΓ με DES > ΑΣΦΠ

ΣΝ 2 αγγείων με συμμετοχή ΠΚΚ

ΑΣΦΠ > ΑΓΓ, αν ΣΔ – πολύπλοκη

ανατομία – μεγάλη περιοχή μυοκαρδίου σε

κίνδυνο

ΣΝ 2 αγγείων με ολική απόφραξη

ΑΣΦΠ>ΑΓΓ

ΑΓΓ ή ΑΣΦΠ;

ΣΝ 3 αγγείων

ΑΣΦΠ>ΑΓΓ

Αν απλή ανατομία, χωρίς ΣΔ, η ΑΓΓ είναι

επίσης σωστή θεραπεία

Σε ασθενείς που αρνούνται ΑΣΦΠ, ή

δεν μπορούν να υποβληθούν σε ΑΣΦΠ

λόγω συν-νοσηροτήτων, η ΑΓΓ είναι

λογική θεραπεία για ανακούφιση της

ισχαιμίας

ΑΓΓ ή ΑΣΦΠ;

ΑΓΓ ή ΑΣΦΠ;

Η επιλογή της θεραπείας

επαναγγείωσης στην πολυαγγειακή ΣΝ

εξατομικεύεται

Οσο μεγαλύτερη η αγγειακή προσβολή,

τόσο μεγαλύτερο το κέρδος από την

ΑΣΦΠ

Ο στόχος της θεραπείας μας είναι

μακροπρόθεσμος

Ευχαριστώ για την προσοχή σας

Hlatky et al. Lancet. 2009.

Survival – Diabetics

CABG vs. PCI

Most Recent Meta-Analysis (of 10 Randomized Trials, n=7812)

Pt age HR (95% CI)

<55 years 1.25 (0.94-1.68)

55-64 years 0.90 (0.75-1.09)

>65 years 0.82 (0.70-0.97)

74.1%

71.9%%

HR 0.92,

95%CI 0.90-0.95

Survival

(DES 78%) Survival

(2003-2005)

1o EP: MACCE= death+CVA+MI+revasc

2o EP: Safety EP= death+CVA+MI

Ν=953 Ν=947

1ο EP: D+MI+CVA

Patients with diabetes Comparison of CABG and PCI:

a meta-analysis of 8 randomised controlled trials

Volume 1, No. 4, 2013, p317–328

3612 patients with diabetes.

Four of the RCTs used bare metal stents (ERACI II, ARTS, SoS, MASS II)

Four used drug-eluting stents (FREEDOM, SYNTAX, VA CARDS, CARDia)

At mean or median 5-year (or longest) follow-up:

Individuals with diabetes allocated to CABG had lower all-

cause mortality than did those allocated to PCI (RR 0·67, 95%

CI 0·52–0·86; p=0·002; I2=25%; 3131 patients, eight trials)

Individuals without diabetes showed no mortality benefit (RR

1·03, 0·77–1·37; p=0·78; I2=46%; 3790 patients, five trials; pinteraction=0.03)

No differences in outcome whether PCI was done with BMS or DES

Revascularisation of patients with diabetes and multivessel disease

by CABG decreases long-term mortality by about a third compared

with PCI.

(PCI cohort)

Advances

PCI

New generation DES

Biodegradable DES

Strong DAPT

CABG

Off-pump CABG (CVA)

Graft flow measurement

Total arterial grafting

Multiple arterial grafts

(D+MI+urgent revasc)

Conclusions

Registries and RCTs suggest benefit of CABG over PCI

in MV CAD (even for mortality and MI)

Physiologic FFR evaluation of CAD may be preferable

before revascularization

In “simple” MV CAD, PCI is a reasonable treatment

option

Clinical parameters favoring CABG include complex

CAD, DM, peripheral arterial disease, poor LV function

Should aim for complete functional revascularization,

with lower residual SYNTAX score

Important issues regarding decision for

PCI vs CABG

OMT

Physiology

Effect of DES use

Comorbidities

Complete revascularization

Advances in PCI/CABG

Revascularization in 3VD

PCI vs CABG

Stable CAD (not ACS)

Modern era (not POBA-BMS)

Registries, observational studies, RCTs

Mechanisms of benefit

Recommendations

American Heart Journal 2015 169, 149-154

Impact of drug-eluting stents on the comparative effectiveness of coronary

artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention

Event-free survival during BMS vs DES

era