ST elevation myocardial infarction (STEMI): κατευθυντήριες...

ST elevation myocardial infarction (STEMI): κατευθυντήριες οδηγίες

Ηλιόπουλος Θ. Διευθυντής καρδιολογικής κλινικής 251 ΓΝΑ

Ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια Η διάγνωση βασίζεται στις παρακάτω οξείες ισχαιµικές αλλαγές στο ΗΚΓ :

Σε απουσία υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας ή LBBB :

• Νέα ανάσπαση του ST στο J point σε 2 συνεχείς απαγωγές µε ≥0.2mV στους άνδρες ή >0.15mV στις γυναίκες στις απαγωγές V2-V3 ή/και ≥ 0.1mV στις άλλες απαγωγές

-Συνεχείς απαγωγές σηµαίνει γκρουπ απαγωγών, όπως απαγωγές του προσθίου τοιχώµατος (V1-V6), του κατωτέρου τοιχώµατος (ΙΙ,ΙΙΙ, avF) ή του πλαγίου/κορυφαίου τοιχώµατος (Ι, avL).

Σε παρουσία LBBB ή κατάσπασης του ST:

•  Νέο LBBB, και συµπτώµατα που υποδηλώνουν οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου

•  κατάσπαση του ST στις απαγωγές V1-V3 σηµαίνει ισχαιµία βασικού-κατωτέρου τοιχώµατος (ιδίως όταν το έπαρµα Τ είναι θετικό)

.Reference: Hamm CW et al . Eur Heart J (2011); 32 (23): 2999-3054 ��

Ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια

Σε υποψία οπισθίου εµφράγµατος (σχετιζόµενο µε την περισπώµενη αρτηρία) ή σχετιζόµενο µε την δεξιά κοιλία έµφραγµα:

•  Ανάσπαση του ST στην απαγωγή V7 (αριστερή οπίσθια µασχαλιαία γραµµή), V8 (αριστερή µέση ωµοπλατιαία γραµµή), και V9 (αριστερό παρασπονδυλικό όριο), χρησιµοποιώντας cut-off point>0.05mV.

•  Ανάσπαση του ST στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές (V3R και V4R), χρησιµοποιώντας cut-off point >0.05mV και 0.1mV στους άνδρες <30χρονών.

.Reference: Hamm CW et al . Eur Heart J (2011); 32 (23): 2999-3054 ��

Αγγειοπλαστική ή θροµβόλυση ;

Myocardial Revascularization, ESC 2014

Πότε κάνουµε θροµβόλυση ; Ενδειξη Class Level

Θροµβόλυση ενδείκνυται µέσα σε 12ώρες από την έναρξη των συµπτωµάτων σε ασθενείς που δεν έχουν αντένδειξη εφόσον δεν µπορεί να γίνει πρωτογενής αγγειοπλαστική από εξειδικευµένο προσωπικό µέσα σε 120λεπτά από την πρώτη ιατρική επαφή µε τον ασθενή

I A

Σε ασθενείς που προσέρχονται σε χρόνο <2ωρών από την έναρξη των συµπτωµάτων µε µεγάλο έµφραγµα και χαµηλό αιµορραγικό κίνδυνο, συστήνεται θροµβόλυση αν ο χρόνος από την πρώτη ιατρική επαφή µέχρι έκπτυξη του µπαλονιού ξεπερνά τα 90λεπτά

IIa B

Αν δύναται η θροµβόλυση συστήνεται να χορηγείται προ-νοσοκοµειακά IIa A

A fibrin-specific agent (tenecteplase, alteplase, reteplase) προτείνεται αντί των non-fibrin specific agents

I B

Aspirin (po) ή (iv) πρέπει να χορηγείται I B

Ενδείκνυται η κλοπιδογρέλη µαζί µε ασπιρίνη I A


Πότε θα προχωρήσουµε σε άµεση επαναιµάτωση ;

Ενδειξη Class Level

Θεραπεία επαναιµάτωσης ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς µε συµπτώµατα <12ωρών και ανάσπαση του ST ή σε υποψία νέου LBBB.

I A

Πρωτογενής αγγειοπλαστική σε ασθενείς µε συµπτώµατα >12ωρών ενδείκνυται αν υπάρχει ενεργός ισχαιµία, απειλητικές για τη ζωή αρρυθµίες ή αν το άλγος και οι ΗΚΓ αλλοιώσεις παραµένουν

I C

Πρωτογενής αγγειοπλαστική ενδείκνυται ανεξάρτητα από την ώρα έναρξης των συµπτωµάτων, σε ασθενείς µε σοβαρή οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ή καρδιογενές shock λόγω STEMI εµφράγµατος

Ι B

Θεραπεία επαναιµάτωσης µε πρωτογενή αγγειοπλαστική συνίσταται σε ασθενείς που παρουσιάζονται 12-48ώρες από την έναρξη των συµπτωµάτων

IΙa B

Myocardial Revascularization Guidelines, ESC 2014

Αντιαιµοπεταλιακή αγωγή περι-επεµβατικά


Aspirin ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς αν δεν υπάρχει αντένδειξη σε αρχική δόση (po) 150-300mg ή (iv) 80-150mg και δόση συντήρησης 75-100mg ηµερησίως

Ι Α

P2Y12 inhibitor ενδείκνυται επιπρόσθετα µε την aspirin για 12 µήνες, εκτός αν υπάρχει αντένδειξη όπως αυξηµένος κίνδυνος αιµορραγίας. Οι επιλογές είναι :

Ι A

Prasugrel (60mg δόση φόρτισης, 10mg ηµερησίως) αν δεν υπάρχει αντένδειξη I B

Ticagrelor (180mg δόση φόρτισης, 90mg 2φορές την ηµέρα) αν δεν υπάρχει αντένδειξη I B

Clopidogrel (600mg δόση φόρτισης, 75mg ηµερησίως) µόνο όταν η τικαγκρελόρη ή η πρασουγκρέλη δεν είναι διαθέσιµες ή αντενδείκνυνται

I Β

Ενδείκνυται να χορηγείται P2Y12 inhibitors την στιγµή της πρώτης επαφής µε το ιατρικό προσωπικό

I B


Ηπαρίνη ή Μπιβαλιρουδίνη ;


Ένα ενδοφλέβιο αντιπηκτικό πρέπει να χορηγηθεί σε πρωτογενή αγγειοπλαστική

I C

Bivalirudin (µαζί µε GP IIb/IIIa blocker µόνο σε περιπτώσεις διάσωσης) ενδείκνυται αντί της µη κλασµατοποιηµένης ηπαρίνης και του GP Iib/IIIa blocker

I B

Enoxaparin (µαζί ή χωρίς την χορήγηση του GP Iib/IIIa blocker) αντί της µη κλασµατοποιηµένης ηπαρίνης

IIb B

Μη κλασµατοποιηµένη ηπαρίνη µε ή χωρίς την χορήγηση ρουτίνας του GP Iib/IIIa blocker πρέπει να χρησιµοποιείται σε ασθενείς που δεν λαµβάνουν bivalirudin ή enoxaparin

I C

Fondaparinux δεν ενδείκνυται σε πρωτογενή αγγειοπλαστική III B

Η χορήγηση θροµβόλυσης πριν από προγραµµατισµένη πρωτογενή αγγειοπλαστική δεν ενδείκνυται

III A

STEMI Guidelines, ESC 2012

Ηπαρίνη ή µπιβαλιρουδίνη ;


Μη κλασµατοποιηµένη ηπαρίνη : µαζί µε GP IIb/IIIa blocker : 50-70U/kg IV bolus µέχρι να επιτευχθεί θεραπευτικό ACT

I C

Χωρίς GPIIb/IIIa blocker : 70-100U/kg bolus µέχρι να επιτευχθεί θεραπευτικό ACT I C

Μπιβαλιρουδίνη : 0.75mg/kg IV bolus, έπειτα ρυθµός χορήγησης σε 1.75mg/kg/h , µε ή χωρίς προηγούµενη θεραπεία µε ηπαρίνη. Επιπρόσθετη bolus δόση (0.3mg/kg) µπορεί να χορηγηθεί, αν χρειάζεται. (συνιστάται µειωµένος ρυθµός χορήγησης σε 1mg/kg/h αν CrCl<30mL/min)

I B

Η µπιβαλιρουδίνη προτιµάται αντί του συνδυασµού ηπαρίνης µε GPIIb/IIIa blocker σε ασθενείς µε υψηλό αιµορραγικό κίνδυνο

IIa B

Το Fondaparinux δεν ενδείκνυται σαν µονοθεραπεία σε πρωτογενή αγγειοπλαστική III B

AHA, STEMI Guidelines 2013

Ηπαρίνη ή µπιβαλιρουδίνη ;

Myocardial Revascularization, ESC 2014 Ενδειξη Class Level

Αντιπηκτική αγωγή µαζί µε αντιαιµοπεταλιακή αγωγή ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς κατά την αγγειοπλαστική

I A

Η αντιπηκτική αγωγή επιλέγεται εξίσου µε βάση τον κίνδυνο ισχαιµίας και τον κίνδυνο αιµορραγίας και µε βάση το προφίλ του κόστους /αποτελέσµα τος του κάθε επιλεγόµενου φαρµάκου

I C

Μη κλασµατοποιηµένη ηπαρίνη : 70-100U/kg iv bolus όταν δεν χορηγείται GP Iib/IIIa blocker, 50-70U/kg iv bolus , όταν χορηγείται GP Iib/IIIa blocker

I C

Bivalirudin 0.75mg/kg iv bolus ακολουθούµενη από ενδοφλέβια χορήγηση 1.75mg/kg/h έως και 4ώρες µετά την επέµβαση

IIa A

Enoxaparin iv 0.5mg/kg µε ή χωρίς GP Iib/IIIa blocker IIa B

HEAT-PPCI Heparin Vs Bivalirudin in PPCI

Trial recruitment : Feb 2012-Nov 2013 (22m)

Bivalirudin Vs UFH STEMI patients randomized at presentation (1.829 patients) Acute phase management with PPCI Inclusion criteria : all STEMI patients activating PPCI pathway Exclusion criteria : active bleeding at presentation, factors precluding administration of oral A-P therapy, known intolerance/contraindication to trial medication, previous enrolment in this trial

Lancet 2014;Jul 5

Timing of First MACE event

Lancet 2014;Jul 5

Συµπέρασµα

Με την χρήση της ηπαρίνης αντί της µπιβαλιρουδίνης : !  Ελάττωση της συχνότητας των µειζόνων καρδιακών συµβαµάτων !  Λιγότερες θροµβώσεις των stents και επαναστενώσεις Καµία αύξηση των αιµορραγικών επιπλοκών

Οικονοµία στο κόστος των φαρµάκων

Lancet 2014;Jul 5

Χορήγηση IIb/IIΙa Ενδειξη Class Level

GP IIb/IIIa συνίσταται σε σε φαινόµενο no-reflow ή θροµβωτική επιπλοκή IIa C

Αµεση χορήγηση GP IIb/IIIa blocker (Vs χορήγηση στο αιµοδυναµικό εργαστήριο) συνίσταται σε υψηλού κινδύνου ασθενείς που µεταφέρονται για πρωτογενή αγγειοπλαστική

IIb B

Μεγαλύτερο όφελος σε STEMI : •  Ασθενείς που προσέρχονται <2ώρες από την έναρξη των συµπτωµάτων •  Χαµηλού αιµορραγικού κινδύνου ασθενείς •  Υψηλό θροµβωτικό φορτίο


Ολική επαναιµάτωση ή µόνο στο ένοχο αγγείο ;


Η πρωτογενής αγγειοπλαστική συνίσταται να περιορίζεται µόνο στην ένοχη βλάβη, εκτός από την περίπτωση καρδιογενούς shock ή επίµονης ισχαιµίας µετά από αγγειοπλαστική στην υποτιθέµενη ένοχη βλάβη

IIa B

Επαναιµάτωση σε 2ο χρόνο µίας µη-ένοχης βλάβης συνιστάται σε ασθενέις µε STEMI και πολυαγγειακή νόσο , σε περίπτωση συµπτωµάτων ή ισχαιµίας µετά από ηµέρες ή εβδοµάδες µετά την πρωτογενή αγγειοπλαστική

IIa B

Επαναιµάτωση σε σοβαρού βαθµού στένωση ενός µη-ένοχου αγγείου κατά την διαδικασία πρωτογενούς αγγειοπλαστικής της ένοχης βλάβης συνιστάται σε επιλεγµένους ασθενείς

IIb B

Σε ασθενείς µε συνεχιζόµενη ισχαιµία στους οποίους δεν µπορεί να πραγµατοποιηθεί αγγειοπλαστική στο ένοχο αγγείο, συνιστάται αορτοστεφανιαία παράκαµψη.

IIa C

Κατά την διαδιακασία της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής δεν πρέπει να γίνεται αγγειοπλαστική σε µη-ένοχο αγγείο στους ασθενείς µε STEMI που είναι αιµοδυναµικά σταθεροί

ΙΙΙ Β



The Complete versus Lesion-only Primary PCI Trial

N Engl J Med.2013;369:1115-23

Αποτελέσµατα

Πότε κάνουµε θροµβοαναρρόφηση ;


Θροµβοαναρρόφηση ρουτίνας συνίσταται σε ασθενείς µε STEMI IIa B

•  TASTE (New England 2013) Vs TAPAS study (Lancet 2008)


Θροµβοαναρρόφηση ρουτίνας συνίσταται σε ασθενείς µε STEMI

IIa B


Θροµβοαναρρόφηση συνίσταται σε επιλεγµένους ασθενείς IIb A


TASTE study

ΤΕΧΝΙΚΗ


Στην πρωτογενή αγγειοπλαστική η τοποθέτηση stent ενδείκνυται αντί της αγγειοπλαστικής µόνο µε µπαλόνι

I A

Drug eluting stents (DES) νέας γενιάς ενδείκνυνται αντί των bare metal stents (BMS) στην πρωτογενή αγγειοπλαστική

I A

Η διακερκιδική προσπέλαση συνίσταται δια της µηριαίας αν η εξέταση διενεργείται από εξειδικευµένο προσωπικό

IIa A


Ασθενείς µε Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Aspirin Καµία τροποποίηση

Clopidogrel Καµία τροποποίηση

Prasugrel Καµία τροποποίηση. Δεν υπάρχει εµπειρία για τους ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου .

Ticagrelor Καµία τροποποίηση. Δεν υπάρχει εµπειρία για τους ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου.

Enoxaparin Καµία τροποποίηση για bolus δόση. Μετά την θροµβόλυση δίνεται δόση (sc) µία φορά το 24ωρο στους ασθενείς µε GFR<30mL/min

Unfractionated Heparin Καµία τροποποίηση για την bolus δόση

Fondaparinux Καµία τροποποίηση. Δεν υπάρχει εµπειρία για τους ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου.

Bivalirudin Σε ασθενείς µε GFR : 30-59mL/min ρυθµός ενδοφλέβιας χορήγησης 1.4mg/kg/h. Δεν τροποποίειται η bolus χορήγηση. Σε ασθενεις µε GFR : <30mL/min αντενδείκνυται η χορήγηση.

Abciximab Δεν υπάρχουν ειδικές ενδείξεις. Προσόχή στον αιµορραγικό κίνδυνο

Eptifibatide Σε ασθενείς µε GFR : 30-50mL/min χορηγείται bolus (iv) 180µg και ακολουθεί χορήγηση µε ρυθµό 1.0µg/kg/min Σε ασθενείς µε GFR <30mL/min αντενδείκνυται η χορήγηση.

Tirofiban Σε ασθενείς µε GFR <30mL/min η δόση έγχυσης συστήνεται να µειώνεται κατά 50%.


Διαχείρηση µετά από ΟΕΜ Ενδειξη Class Level

Ειδικό πρόγραµµα διακοπής καπνίσµατος για τους ενεργούς καπνιστές I B

Κάθε νοσοκοµείο που συµµετέχει στην φροντίδα των ασθενών µε STEMI έµφραγµα πρέπει να διαθέτει πρωτόκολλο για την διακοπή του καπνίσµατος

I C

Αποκατάσταση σωµατικής δραστηριότητας I B

Αντιαιµοπεταλιακή αγωγή µε χαµηλή δόση aspirin (75-100mg) ενδείκνυται εφ’ όρου ζωής. I A

Ασθενείς που δεν ανέχονται την ασπιρίνη, η κλοπιδογρέλη ενδείκνυται σαν εναλλακτική θεραπεία I B

Διπλή αντιαιµοπεταλιακή αγωγή µε συνδυασµό aspirin-prasugrel ή aspirin-ticagrelor ενδείκνυται αντί του συνδυασµού aspirin-clopidogrel στους ασθενείς που υποβληθηκαν σε διαδερµική επέµβαση.

I A

Διπλη αντιαιµοπεταλιάκή αγωγή µε aspirin και έναν ADP receptor antagonist (po) πρέπει να συνεχίζεται µέχρι 1 χρόνο µετά από STEMI µε αυστηρά ελάχιστο χρονικό διάστηµα :

I C

• 1 µήνα για ασθενείς που έλαβαν BMS I C

• 6 µήνες για ασθενείς που έλαβαν DES IIb B

Στους ασθενείς µε θρόµβο στην αριστερή κοιλία, η αντιαιµοπεταλιακή αγωγή συστήνεται για ελάχιστο χρονικό διάστηµα 3µηνών

IIa B


Διαχείρηση µετά από ΟΕΜ Ασθενείς µε ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή (πχ κολπική µαρµαρυγή µε CHA2DS2-VASc Score ≥2 ή µηχανική προσθετική βαλβίδα) η αντιπηκτική αγωγή χορηγείται επιπρόσθετα της αντιαιµοπεταλιακής αγωγής.

I C

Ασθενείς που χρήζουν τριπλής αντιθροµβωτικής αγωγής µε DAPT και OAC, η διάρκεια της διπλής αντιαιµοπεταλιακής αγωγής πρέπει να µειωθεί για να ελαχιστοποιηθεί ο αιµορραγικός κίνδυνος

I C

Σε επιλεγµένους ασθενείς οι οποίοι λαµβάνουν asprin και clopidogrel , µικρή δόση rivaroxaban (2.5mg 2φορές την ηµέρα) συστήνεται σε ασθενείς µε χαµηλό αιµορραγικό κίνδυνο.

IIb B

Η διπλή αντιαιµοπεταλιακή αγωγή συστήνεται για 1χρόνο σε ασθενείς µε STEMI που δεν έλαβαν stent

IIa C

Προστασία του γαστρεντερικού µε αναστολέα της αντλίας πρωτονίων συστήνεται κατά την διάρκεια της διπλής αντιαιµοπεταλιακής αγωγής σε ασθενείς µε υψηλό αιµορραγικό κίνδυνο

IIa C

Θεραπεία µε b-blocker (po) συστήνεται κατά την διάρκεια της νοσηλείας και συνεχίζεται µετέπειτα σε όλους τους ασθενείς µε STEMI που δεν έχουν αντένδειξη

IIa B

Θεραπεία µε b-blocker (po) ενδείκνυται σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας

I A

Ενδοφλέβια χορήγηση b-blockers πρέπει να αποφεύγετε σε ασθενείς µε υπόταση ή καρδιακή ανεπάρκεια

III B


Ενδοφλέβια χορήγηση b-blockers συστήνεται την στιγµή της άφιξης των ασθενών (που δεν έχουν αντένδειξη) και έχουν υψηλή αρτηριακή πίεση, ταχυκαρδία και δεν παρουσιάζουν σηµεία καρδιακής ανεπάρκειας

IIa B

Λιπιδαιµικό προφίλ το δυνατόν συντοµότερο σε όλους του ασθενείς µε STEMI I C

Ενδείκνυται η χορήγηση υψηλών δόσεων στατίνης ανεξάρτητα από τα επίπεδα χοληστερίνης σε ασθενείς µε STEMI, οι οποίοι δεν έχουν αντένδειξη και ανέχονται το φάρµακο

I A

Συστήνεται η επανάληψη της µέτρησης της LDL-cholesterol µετά από 4-6 εβδοµάδες για έλεγχο επίτευξης του στόχου <1.8mmol/L (70mg/dL)

IIa C

Verapamil συστήνεται για δευτερογενή πρόληψη σε ασθενείς µε απόλυτη αντένδειξη στους b-blockers που δεν έχουν καρδιακή ανεπάρκεια

IIb B

ΑΜΕΑ ενδείκνυται να χορηγούνται µέσα σε 24ώρες από το έµφραγµα σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια, δυσλειτουργία της αριστερης κοιλίας, διαβήτη ή πρόσθιο έµφραγµα

I A

Ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ, κυρίως η βαλσαρτάνη, είναι εναλλακτική επιλογή των ΑΜΕΑ σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας οι οποίοι δεν ανέχονται τους ΑΜΕΑ

I B

ΑΜΕΑ συστήνοται σε όλους τους ασθενείς που δεν έχουν αντένδειξη IIa A

Ανταγωνιστές αλδοστερόνης (πχ eplerenone) ενδείκνυται σε ασθενείς µε ΚΕ<40% και καρδιακή ανεπάρκεια ή διαβήτη, οι οποίοι δεν έχουν νεφρική ανεπάρκεια ή υπερκαλιαιµία

I B

Διαχείρηση µετά από ΟΕΜ


ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

Δόσεις αντι-θροµβωτικών φαρµάκων

Acute Cardiovascular Care Association, clinical decision, 2013

ST elevation myocardial infarction (STEMI): κατευθυντήριες...

Documents

Transcript of ST elevation myocardial infarction (STEMI): κατευθυντήριες...