Υ Π Ε Υ Θ Υ Ν Η Δ Η Λ Ω Σ Η Α Δ Ε Ι Ο Υ Χ Ο Υ

ΤΕΧΝΙΤΗ - ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΤΗ ΥΔΡΑΥΛΙΚΟΥ

( Π. Δ. 38 / 1991 άρθρο 4 παρ. 4.2.3 & 4.2.4 όπως έχει συ-μπληρωθεί και τροποποιηθεί με το άρθρο 3 του Π.Δ. 55 / 2000)

Ο υπογεγραμμένος αδειούχος τεχνίτης - εγκατα-

στάτης υδραυλικός

δ η λ ώ ν ω υ π ε ύ θ υ ν α ό τ ι :

1. Κατέχω την άδεια του τεχνίτη - εγκαταστάτη υδραυλικού που αναφέρεται στη δήλωση αυτή και ισχύει μέχρι

2. Στο κτίριο - οικόπεδο η θέση του οποίου και τα στοιχεία του ιδιοκτήτη αναφέρονται στη δι-πλανή στήλη ε κ τ έ λ ε σ α τις εργασίες που σημειώνονται στο παρακάτω πίνακα με κω-δικό αριθμό ( Κ. Α. ) όπως αυτές αναλυτικά ανα-φέρονται στην πίσω σελίδα.

Π ί ν α κ α ς κ α τ α γ ρ α φ ή ς ε ρ γ α σ ι ώ ν

3. Κατά την εκτέλεση των παραπάνω εργασιών τηρήθηκαν οι κανόνες της τέχνης και της επιστή-μης και οι εγκεκριμένες Τεχνικές οδηγίες (Τ . Ο . Τ . Ε . Ε ) σύμφωνα με το άρθρο 4 παρ. 1 του Π. Δ. 38 / 1991 όπως έχει συμπληρωθεί και τροποποιηθεί με το άρθρο 3 του Π.Δ. 55 /2000 )

4. Στις εγκαταστάσεις που εκτέλεσα χρησιμο-ποιήθηκαν εγκεκριμένα υλικά.

5. Μετά το πέρας της εκτέλεσης του έργου έγιναν όλες οι προβλεπόμενες δοκιμές και έλεγχοι.

6. Οι εγκαταστάσεις αυτές μπορούν να λειτουρ-γήσουν κανονικά.

Π Ί Ν Α Κ Α ς : Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ί Ω Ν Ο ς Ω Ν Ε Ρ Γ

Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α Ι Δ Ι Ο Κ Τ Η Τ Η :

Επώνυμο:

Όνομα:

Θ Ε Σ Η Α Κ Ι Ν Η Τ Ο Υ :

Νομός:

Δήμος-Κοινότητα :

Θέση:

Οδός : Αριθ. . . Σ Υ Ν Τ Ο Μ Η Π Ε Ρ Ι Γ Ρ Α Φ Η Α Κ Ι Ν Η Τ Ο Υ :

Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α Α Δ Ε Ι Ω Ν Υ Δ Ρ Α Υ Λ Ι Κ Ο Υ :

α) Άδεια: Τεχνίτη Τάξης - Εγκαταστάτη.

Ειδικότητα : Κατηγορία :

Αριθ. αδείας - Ημερομ. έκδοσης:

Ημερομηνία θεώρησης :

Υπηρεσία θεώρησης : Δ/νση Βιομ/νιας

β) Αδεια: Τεχνίτη Τάξης - Εγκαταστάτη.

Ειδικότητα : Κατηγορία :

Αριθ. αδείας - Ημερομ. έκδοσης:

Ημερομηνία θεώρησης :

Υπηρεσία θεώρησης : Δ/νση Βιομ/νιας

Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α ΤΟΥ Μ Η Χ Α Ν Ι Κ Ο Υ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ :

Ονοματεπώνυμο :

Ειδικότητα:

Ταχ. Δ/νση :

Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α Ε Ρ Γ Ο Λ Η Π Τ Η :

Ονοματεπώνυμο :

Ταχ. Δ/νση :

Α.Φ.Μ

Σ Τ Η Κ Α Ν Σ Τ Ο Π Α Ρ Α Π Α Ν Ω Ε Ρ Γ Ο

α/α Ονοματεπώνυμο Στοιχεία των αδειών των εργαζομένων Ημερομίσθια ανά ειδικότητα

α/α Ονοματεπώνυμο Ειδικ. Κατηγορία Τάξη Αριθμός 1η

Ειδ. 2η Ειδ.

3η Ειδικότητα α/α Ονοματεπώνυμο Ειδικ. Κατηγορία Τάξη Αριθμός 1η

Ειδ. 2η Ειδ. 1η Κατ. 2η Κατ. 3η Κατ.

1 2 3 4 5 8

* Το έντυπο της δήλωσης αυτής διατίθεται από τα κατά τόπους επαγγελματικά σωματεία των υδραυλικών.

ΤΕΧΝΙΚΟ ΥΠΟΜΝΗΜΑ ΤΗΣ Ε Γ Κ Α Τ Α Σ Τ Α Σ Η Σ

Είδος ε ρ γ α σ ι ώ ν που ε κ τ ε λ έ σ τ η κ α ν

α) 1 η Ε Ι Δ Ι Κ Ο Τ Η Τ Α :

Α1 : Δίκτυο πιέσεως διανομής κρύου - ζεστού νερού με σωλήνες ονομαστικής διαμέτρου μέχρι:

Α2: Δίκτυο αποχετεύσεως ακαθάρτων νερών με ελεύθερη ροή με σωλήνες ονομαστικής διαμέτρου μέχρι:

A3: Δίκτυο σωληνώσεων κεντρικής θέρμανσης με σωλήνες ονομαστικής διαμέτρου μέχρι:

Α4: Συναρμολόγηση, τοποθέτηση και σύνδεση μηχανημάτων και συσκευών κεντρικής θέρμανσης ισχύος: KW

Α5: Δίκτυα μονίμων πυροσβεστικών συστημάτων με νερό με σωλήνες ονομαστικής διαμέτρου μέχρι:

Α6: Συντήρηση των παραπάνω εγκαταστάσεων: Α7:

β) 2η Ε Ι Δ Ι Κ Ο Τ Η Τ Α :

Β1 : Κ λιματισμός χώρου με ζεστό - κρύο νερό με δίκτυο πιέσεως με σωλήνες ονομαστικής διαμέτρου μέχρι:

Β2: Συναρμολόγηση, τοποθέτηση και σύνδεση μηχανημάτων και συσκευών κλιματισμού με ζεστό - κρύο νερό, αέ-ρα ισχύος KW Β3 : Συντήρηση των παραπάνω εγκαταστάσεων:

γ ) 3η Ε Ι Δ Ι Κ Ο Τ Η Τ Α : ( Κ α τ η γ ο ρ ί α 1η , Κ α τ η γ ο ρ ί α 2 η & Κ α τ η γ ο ρ ί α 3 η )

Γ1.1 : Δίκτυο διανομής καυσίμων αερίων : Γ 1.2 : Εγκατάσταση συσκευών κατανάλωσης καυσίμων αερίων : Γ 1.3: Συντήρηση εγκαταστάσεων καυσίμων αερίων:

Γ2.1 : Δίκτυο διανομής ατμού πιέσεως B A R με σωλήνες ονομαστικής διαμέτρου μέχρι:

Γ2.2 : Συναρμολόγηση, τοποθέτηση και σύνδεση μηχανημάτων και συσκευών για την παραγωγή ατμού

Γ2.3: Συντήρηση εγκαταστάσεων ατμού:

Γ3.1 : Δίκτυο διανομής αερίων για ιατρική χρήση πιέσεως B A R με σωλήνες ονομαστικής διαμέτρου

Γ3.2 : Συναρμολόγηση, τοποθέτηση και σύνδεση μηχανημάτων και συσκευών αποθήκευσης και άντλησης αερίων για ιατρική χρήση :

Γ3.3: Συντήρηση εγκαταστάσεων ιατρικών αερίων:

Σ η μ ε ί ω σ η : Οι εγκαταστάσεις που εκτελέστηκαν σημειώνονται στο αντίστοιχο τετράγωνο:

Ο ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΑΔΕΙΟΥΧΟΣ ΥΔΡΑΥΛΙΚΟΣ.

Η δήλωση αυτή εκδίδεται σύμφωνα με το αρθ. 4 παρ.4.2.3 & 4.2.4 του Π.Δ. 38/1991

200.

ΒΕΒΑΙΩΣΗ

Αριθμός Πρωτ Βεβαιώνεται η κατάθεση στο Σωματείο μας όμοιου αντιγράφου της δήλωσης αυτής σύμφωνα με το άρθρο 4 παρ.4.2.3 & 4.2.4 του Π.Δ. 38/1991

200. .

σφραγίδα υπογραφή. σφραγίδα υπογραφή.

Υ Π Ε Υ Θ Υ Ν Η Δ Η Λ Ω Σ Η Α Δ Ε Ι Ο Υ Χ Ο Υ

ΤΕΧΝΙΤΗ - ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΤΗ ΥΔΡΑΥΛΙΚΟΥ

( Π. Δ. 38 / 1991 άρθρο 4 παρ. 4.2.3 & 4.2.4 όπως έχει συ-μπληρωθεί και τροποποιηθεί με το άρθρο 3 του Π.Δ. 55 / 2000)

Ο υπογεγραμμένος αδειούχος τεχνίτης - εγκατα-

στάτης υδραυλικός . /.». β.^7. { Α £ Ι Ο ϊ

δ η λ ώ ν ω υ π ε ύ θ υ ν α ό τ ι : 1. Κατέχω την άδεια του τεχνίτη - εγκαταστάτη υδραυλικού που αναφέρεται στη δήλωση αυτή και ισχύει μέχρι

2. Στο κτίριο - οικόπεδο η θέση του οποίου και τα στοιχεία του ιδιοκτήτη αναφέρονται στη δι-πλανή στήλη ε κ τ έ λ ε σ α τις εργασίες που σημειώνονται στο παρακάτω πίνακα με κω-δικό αριθμό ( Κ. Α. ) όπως αυτές αναλυτικά ανα-φέρονται στην πίσω σελίδα.

Ι ΐ ί νακας κα ταγραφής ε ρ γ α σ ι ώ ν

Α, Λρ Α -ι 1.1

3. Κατά την εκτέλεση των παραπάνω εργασιών τηρήθηκαν οι κανόνες της τέχνης και της επιστή-μης και οι εγκεκριμένες Τεχνικές οδηγίες (Τ . Ο . Τ . Ε . Ε ) σύμφωνα με το άρθρο 4 παρ. 1 του Π. Δ. 38 / 1991 όπως έχει συμπληρωθεί και τροποποιηθεί με το άρθρο 3 του Π.Δ. 55 /2000 )

4. Στις εγκαταστάσεις που εκτέλεσα χρησιμο-ποιήθηκαν εγκεκριμένα υλικά.

5. Μετά το πέρας της εκτέλεσης του έργου έγιναν όλες οι προβλεπόμενες δοκιμές και έλεγχοι.

6. Οι εγκαταστάσεις αυτές μπορούν να λειτουρ-γήσουν κανονικά.

Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α Ι Δ Ι Ο Κ Τ Η Τ Η :

Επώνυμο: . Γ . Μ Α Ο Υ. . . .

Όνομα:. . * ? Κ Λ .9. £ . . .

Θ Ε Σ Η Α Κ Ι Ν Η Τ Ο Υ :

Νομός: . Α Τ Τ J Κ ht Γ-

Δήμος - Κοινότητα: . A Q H V A j a / u

Θέση: Οδός : . :• 7. . ϊ - Αριθ. //' h

Σ Υ Ν Τ Ο Μ Η Π Ε Ρ Ι Γ Ρ Α Φ Η Α Κ Ι Ν Η Τ Ο Υ :

. 7 : ../..·'ί ;;/.";". . . . . .·.. (Λ . όι ρ.>

.5. $. pMf..aca(iQr.'iik

Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α Α Δ Ε Ι Ω Ν Υ Δ Ρ Α Υ Λ Ι Κ Ο Υ :

α) Άδεια: Τεχνίτη . .Η . . Τάξης - Εγκαταστάτη.

Ειδικότητα :.. ' ' . Κατηγορία : . Τ . . .

Αριθ. αδείας - Ημερομ. έκδοσης: . ί7." Ρ//.

Ημερομηνία θεώρησης: . . . < Γ.-. '?.-. 99.

Υπηρεσία θεώρησης : Δ/νση Βιομ/νιας. Λ θ P. I. 0-S. .

β) Άδεια: Τεχνίτη . θ>. . . Τάξης - Εγκαταστάτη.

Ειδικότητα ... 3. Κατηγορία : J

Αριθ. αδείας - Ημερομ. έκδοσης: .·-••. .S : .9 .33 •

Ημερομηνία θεώρησης : Γ*.

Υπηρεσία θεώρησης : Δ/νση Βιομ/νιας.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ Μ Η Χ Α Ν Ι Κ Ο Υ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ :

Ονοματεπώνυμο : . [.. Α Γ?C.Σ 7Ό. Ά .Q Υ Ειδικότητα : . JVt>.X Q.V. 02 CY.D. S Ταχ. Δ/νση :. C?A.V9.£.p ί CIS J Α Γ /

Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α Ε Ρ Γ Ο Λ Η Π Τ Η :

Ονοματεπώνυμο : .

.Γ., β fry: ι Λ it. oy Ταχ. Δ/νση : . C.PJAC. Κ ./.£ : /f

Α.Φ.Μ 0QQ9PP.Q 0.0. Π ί Ν Α Κ Α Σ Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Ω Ν Ο Σ Ω Ν Ε Ρ Γ Α Σ Τ Η Κ Α Ν Σ Τ Ο Π Α Ρ Α Π Α Ν Ω Ε Ρ Γ Ο

α/α Ονοματεπώνυμο Στοιχεία των αδειών των εργαζομένων Ημερομίσθια ανά ειδικότητα

α/α Ονοματεπώνυμο Ειδικ. Κατηγορία Τάξη Αριθμός 1η

Ειδ. 2η Ειδ.

3η Ειδικότητα α/α Ονοματεπώνυμο Ειδικ. Κατηγορία Τάξη Αριθμός 1η

Ειδ. 2η Ειδ. 1η Κατ. 2η Κατ. 3η Κατ.

1 Γ Ρ κ Α Π ή ί I 0 Υ / V ν. Β 10?. 30 2 Α. Κ Obi / tJOY / // Α ! OR P..D 3 κ. Γtopr/oy / // β Hk-SO 10 4 Δ , Γ//3 Κ/1 0 Κ / trx fir η-βο m 5 » » W 3. / π- j η 90 6

* Το έντυπο της δήλωσης αυτής διατίθεται από τα κατά τόπους επαγγελματικά σωματεία των υδραυλικών.