ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ & ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ

ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΒΟΥΡΓΑΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΟΣ

Ρινική κοιλότητα &

Παραρρίνιοι κόλποιΠαραρρίνιοι κόλποι: αεροπληθείς κοιλότητες εντός των οστών του σπλαχνικού κρανίου επικοινωνούν με τη ρινική κοιλότητα μέσω πόρων ή στενών οπών.

Λειτουργία : συμβάλλουν στη διατήρηση φυσιολογικής ενδοκρανιακής πίεσης συμμετέχουν στην άμυνα του οργανισμού (παραγωγή ΝΟ) συμβάλλουν στη βελτίωση της «ποιότητας» του εισπνεόμενου αέρα (θέρμανση, υγροποίηση, καθαρισμός).

Ρινική κοιλότητα &

Παραρρίνιοι κόλποι

Γέννηση: 2 σφηνοειδείς κόλποι & ηθμοειδείς κυψέλες 3ο-4ο έτος: ανάπτυξη ιγμορείων 7ο έτος: ανάπτυξη μετωπιαίων κόλπων

Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα Ένα από τα 3 συχνότερα νοσήματα

παγκοσμίως . Επιπολασμός 15-30% Μεγάλο κοινωνικοοικονομικό κόστος Απώλεια ημερών από το σχολείο ή

την εργασία στα παιδιά & στους ενήλικες.

ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ Φλεγμονή του βλεννογόνου της μύτης

και των παραρρινίων κόλπων.

Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα

Οξεία Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα

(διάρκεια <6 εβδομάδες)

Χρόνια Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα

(διάρκεια >6 εβδομάδες)

ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ• Ορισμός «ομπρέλα» (ICON, WAO 2014)

Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα

Οξεία Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα

(ARS)

Χρόνια ΡινοπαραρρινοκολπίτιδαΜε Ρινικούς Πολύποδες

(CRSwNP)

Χρόνια Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα

Χωρίς Ρινικούς Πολύποδες(CRSsNP)

ΟΞΕΊΑ ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΊΤΙΔΑ Διάρκεια < 6 εβδομάδες.Συνήθως, συνυπάρχει στις ιογενείς λοιμώξεις του ανωτέρου αναπνευστικού (οξεία ρινίτιδα / κοινό κρυολόγημα).Αιτιολογία : Ιοί.

Σπάνια : επιπλοκή από βακτήρια (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis)Συμπτωματολογία: ρινική συμφόρηση, καταρροή, οπισθορρινική έκκριση, πυώδες/έγχρωμο «πρασινωπό» έκκριμα, προσωπαλγία, πονοκέφαλος, αίσθημα πίεσης ή πληρότητας στο κεφάλι, υποσμία, βήχας, πυρετός. Ενίοτε οδονταλγία ή ωταλγία.Διάγνωση: Ιστορικό, Κλινική εξέταση, X-ray imaging.Θεραπεία: Συμπτωματική. Απαίτηση αντιβιοτικής αγωγής σε < 4% των περιστατικών.

Χρόνια Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα• Επιπολασμός: 5-15% του γενικού πληθυσμού• Σχετίζεται με σοβαρές & επίμονες καταστάσεις, όπως το άσθμα όψιμης

έναρξης.• Παθογένεση: Γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες.Διάγνωση:

Χρονική διάρκεια > 6 εβδομάδες +τουλάχιστον 2 από τα συμπτώματα: ρινική συμφόρηση, ρινική καταρροή (πρόσθια ή οπισθορρινική καταρροή, άλγος ή αίσθημα πίεσης στο πρόσωπο, μείωση ή απώλεια όσφρησης +Ενδοσκοπικά σημεία της νόσου ή ανάλογα ευρήματα στην αξονική τομογραφία σπλαχνικού κρανίου.

Χρόνια Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα

Ταξινόμηση: Χρόνια Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα με Ρινικούς Πολύποδες

(CRSwNP) Χρόνια Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα χωρίς Ρινικούς

Πολύποδες (CRSsNP)

Κοινά χαρακτηριστικά: Ρινική συμφόρηση & βλεννοπυώδης έκκριση. Τροποποίηση της μικροβιακής χλωρίδας – επικράτηση ειδών Staphylococcus και αναερόβια μικρόβια. Αύξηση αερομεταφερόμενων μυκήτων (Alternaria alternata) στους ρινικούς & παραρρινίους ιστούς.

Διαφορές: Στη CRSwNP υπάρχει υποσμία ή ανοσμία Στη CRSsNP υπάρχει πόνος ή αίσθημα πίεσης ή

πληρότητας στο πρόσωπο.

ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ & ΕΝΔΟΤΥΠΟΙ ΧΡΟΝΙΑΣ ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑΣ

Διαφορική Διάγνωση Χρ. Ρινοπαραρρινοκολπίτιδας

Λοιμώδης Ρινίτιδα – Ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού Αλλεργική Ρινίτιδα : Εποχιακή, Ολοετής, Επαγγελματική Μη-αλλεργική Ρινίτιδα : ‘Αγγειοκινητική Ρινίτιδα’ NARES, Ευαισθησία στην

ασπιρίνη Φαρμακευτική Ρινίτιδα Δευτεροπαθής Ρινίτιδα στην εγκυμοσύνη, στον υποθυρεοειδισμό και λοιπές

ενδοκρινολογικές δχ. Ανατομικές ανωμαλίες: σοβαρό παρεκκλίνον διάφραγμα, ξένο σώμα Καλοήθεις & κακοήθεις όγκοι Μηνιγγοεγκεφαλοκήλες Ρινόρροια ΕΝΥ Κοκκιωμάτωση Wegener’s Χρήση κοκαΐνης Ατροφική Ρινίτιδα Ειδικές ή τροπικές λοιμώξεις Οφθαλμολογικές ή Νευρολογικές νόσοι.

ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΧΡ. ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑΣ

Κατάλληλη θεραπεία με αντιβιοτικά, αν απαιτείται,Αποφυγή έκθεσης σε εστίες λοίμωξης (π.χ. παιδικοί

σταθμοί), συχνό πλύσιμο χεριών, αποφυγή επαφής με νοσούντες από λοιμώξεις του αναπνευστικού,

Το εμβόλιο του Πνευμονιόκοκκου μειώνει την επίπτωση της μέσης ωτίτιδας & της πνευμονίας στα παιδιά,

Θεραπεία των υποκείμενων παραγόντων, αν είναι δυνατόν,Αντιβιοτική προφύλαξη στις ομάδες υψηλού κινδύνου

(συχνά επεισόδια, σοβαρό άσθμα) με μακρολίδες (roxithromycin to adults, azithromycin στα παιδιά) τουλάχιστον για 3 μήνες.

Ρινικοί Πολύποδες Οι ρινικοί πολύποδες είναι καλοήθεις (συνήθως μη-

καρκινικοί), ανώδυνοι, μισχωτοί, οιδηματώδεις σχηματισμοί του ρινικού βλεννογόνου. Το χρώμα τους είναι ωχρογκριζωπό και συχνά είναι ημιδιαφανείς. Έχουν την τάση να μεγεθύνονται και να καταλαμβάνουν το διαθέσιμο χώρο των ρινικών θαλαμών και ενίοτε των παραρρινίων κόλπων. Ο ορισμός είναι περιγραφικός.

ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ

Η αιτιολογία τους είναι η χρόνια φλεγμονή του βλεννογόνου της μύτης, αλλά κυρίως των παραρρινίων κόλπων, απ’ όπου συνήθως εξορμούν και προβάλλουν σαν τσαμπί σταφυλιού εντός της ρινικής κοιλότητας.

Ρινικοί ΠολύποδεςΣυνιστούν μεγάλη πρόκληση γιατί: Η αιτιολογία και η παθοφυσιολογία τους χαρακτηρίζονται από ετερογένεια και πολυπλοκότητα και δεν είναι πλήρως γνωστές, Δεν υπάρχει, προς το παρόν, αξιόπιστη ταξινόμηση των υποομάδων ρινικής πολυποδίασης, που θα επέτρεπε τον ορθότερο θεραπευτικό χειρισμό τους, Υπάρχουν συχνές υποτροπές, παρά την εφαρμογή της ενδεδειγμένης συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας, οδηγώντας σε επαναλαμβανόμενες χειρουργικές παρεμβάσεις. Οι επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις προκαλούν, οι ίδιες, διαταραχή της λειτουργίας του βλεννογόνου με το σχηματισμό ουλώδους ιστού

ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ

Εμφανίζονται με διπλάσια συχνότητα στους άντρες απ’ ότι στις γυναίκες, και ιδιαίτερα στα νεαρά και μεσήλικα άτομα. Η πιο συνήθης θέση εμφάνισής τους είναι η πρόσθια ηθμοειδής χώρα.

ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣΣυμπτώματα & Σημεία Ρινικών Πολυπόδων: Οπισθορρινική έκκριση, Χρόνια ρινική συμφόρηση ή ρινική καταρροή, Απώλεια της όσφρησης, Πόνος στο πρόσωπο, στο κεφάλι, ή στα δόντια, Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις, Αρνητική ποιότητα ζωής των ασθενών.

Ρινικοί Πολύποδες Η ακριβής αιτία των ρινικών πολυπόδων είναι άγνωστη. Απαντώνται συχνότερα σε άτομα με αποφρακτικό

σύνδρομο ύπνου-άπνοιας, με άσθμα ή λοιμώξεις των ιγμορείων.

Το 20-90% των ασθενών με ρινικούς πολύποδες έχουν άσθμα.

Ρινικοί ΠολύποδεςΔΙΑΓΝΩΣΗ: Ιστορικό, Ρινική ενδοσκόπηση, Απεικονιστικές εξετάσεις (MRI, CT scan)

Ρινικοί πολύποδες

ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ ΑΣΘΜΑΤΟΣΑναπνευστική Νόσος επιδεινούμενη από Ασπιρίνη{Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease (AERD)}

• Τριάδα Ασπιρίνης (Aspirin triad)

ή • Sampter’s triad

ή• Aspirin-sensitive asthma

ΑΠΟΛΥΤΟ ΚΡΙΤΗΡΙΟ:Τεκμηριωμένη ασθματική απάντηση στη λήψη ασπιρίνης ή άλλου NSAID.

Πιθανά κριτήρια, επί απουσίας ιστορικού ευαισθησίας στην ασπιρίνη, σε ασθενή με άσθμα:• Χρόνια ρινοπαραρρινοκολπίτιδα + ρινικοί πολύποδες

• Έναρξη στην ενήλικη ζωή (>20 ετών)• Περιφερική ηωσινοφιλία αίματος

AERD

• 1. Ο επιπολασμός βάση ιστορικού ποικίλλει (3-5%). • 2. Υπερτερούν οι γυναίκες (2.3:1) • 3. Συνήθης ηλικία έναρξης : 30-34 ετών.• 5. Μη-γνωστή φυλετική (racial) προδιάθεση. • 6. Μη-γνωστή συσχέτιση με χαμηλότερo κοινωνικοοικονομικό status.

ΓΕΝΕΤΙΚΗ • 7. Οικογενή περιστατικά σχετικά σπάνια (5.5%).• 8. Συσχέτιση με HLA-DQw2 και DPB1.• 9. Γενετικοί πολυμορφισμοί ανευρίσκονται στα γονίδια: LTC4-synthase (LTC4S), 5- lipoxygenase (5-LO), cyclooxygenase-1(COX-1), cyclooxygenase-2 (COX-2), prostaglandin E2 receptor genes.• 10. Γενετικές μελέτες: αυξητική ρύθμιση της periostin (ισχυρός ρυθμιστής της ίνωσης και της εναπόθεσης κολλαγόνου) στους πολύποδες & στα επιθηλιακά κύτταρα των αεραγωγών ασθενών με AERD. H υπερέκφραση της περιοστίνης συνδέεται με την επιταχυνόμενη ανάπτυξη των κυττάρων και την αγγειογένεση (υπότυπος).

ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Υψηλά επίπεδα cysteinyl- leukotriene

AERD Κλινικά ΓνωρίσματαΑναπνευστική Νόσος Επιδεινούμενη από Ασπιρίνη

• 1. Σχετίζεται με πιο σοβαρό, ανθεκτικό, επιμένον & συνεχώς επιδεινούμενο άσθμα.• 2. Το ASA μπορεί να προκαλέσει σοβαρές, επικίνδυνες για τη ζωή ασθματικές κρίσεις.• 5. Το άσθμα και η ευαισθησία στην ασπιρίνη γίνονται εμφανή 1-5 χρόνια μετά την αρχική έναρξη των συμπτωμάτων του ανώτερου αναπνευστικού (ανοσμία, ρινόρροια, ρινική συμφόρηση). • 6. Τα συμπτώματα εκδηλώνονται εντός 1-3 ωρών από την κατάποση ασπιρίνης ή/και άλλων COX-1 inhibitors.• 7. Η ανθεκτική περίοδος (περίοδος ανοχής απευαισθητοποίησης) στο ASA κι άλλους COX-1 inhibitors είναι 2-5 d μετά την ASΑ απευαισθητοποίηση.

Βάση του ποσοστού των ηωσινοφίλων και των ουδετεροφίλων στα πτύελα, το άσθμα κατηγοριοποιείται 4 φλεγμονώδεις υπότυπους: A)- Ηωσινοφιλικό άσθμα: i.e., ηωσινόφιλα πτυέλων > 2.0%. B)- Ουδετεροφιλικό άσθμα: i.e., ουδετερόφιλα πτυέλων > 61%. C)- Μεικτό κοκκιοκυτταρικό άσθμα: αυξημένα ηωσινόφιλα + ουδετερόφιλα. D)- Ακοκκιοκυτταρικό άσθμα: i.e., φυσιολογικά επίπεδα ηωσινοφίλων και ουδετεροφίλων.

BackgroundΗωσινοφιλικό Άσθμα: συσχετίσεις

• Ηωσινοφιλική φλεγμονή• Φτωχός έλεγχος του άσθματος,• Αυξημένη βρογχοδιασταλτική απάντηση, μειωμένη πνευμονική

λειτουργία και εξάρσεις στους ICS-θεραπευόμενους ασθενείς.• Συχνότερο στο ευαίσθητο στην ασπιρίνη άσθμα, συσχέτιση με

ρινικούς πολύποδες και άσθμα όψιμης έναρξης.• Χαμηλότερος ΔΜΣ (BMI)• Ασαφής συσχέτιση με FeNO • Παρουσία IL-5 και IL-13 στους ανώτερους και κατώτερους

αεραγωγούς = Th2 οδός.

Από τους Φαινότυπους….

….στους Ενδότυπους

ΒιοδείκτεςTh-2 like Μοριακού Φαινότυπου

• Ηωσινόφιλα αίματος• Περιοστίνη (periostin)• Εκπνεόμενο ΝΟ

Th-2 cellΈλεγχος απάντησης στις Th2 targeted therapies

ΑΥΞΗΣΗ

ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑΣ

ΒΡΟΓΧΟΣΠΑΣΜΟΣ από ΑΣΚΗΣΗ

(Exercise induced bronchospasm)Ήπια νόσος,

σχετιζόμενη με σιτευτικά κύτταρα, Απάντηση σε IL-9

ΣΟΒΑΡΟ ΠΡΩΙΜΗΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΟ ΑΣΘΜΑ

(Severe early onset allergic asthma)Κληρονομικότητα,

Φτωχή απάντηση στα CS,Απάντηση σε IL-4/-13

ΟΨΙΜΗΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΟ ΑΣΘΜΑ

(Late onset eosinophilic asthma)Ρινικοί πολύποδες,

Ευαισθησία στην ασπιρίνη,Απάντηση σε IL-5

ΗΠΙΟ, ΠΡΩΙΜΗΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΟ ΑΣΘΜΑ

(Mild, early onset allergic asthma)Κληρονομικότητα,

Καλή απάντηση στα CSΑπάντηση σε IL-4/-13

Πιθανοί Th2- σχετιζόμενοι ΕΝΔΟΤΥΠΟΙ

Θεραπεία Χρόνιας Ρινοπαραρρινοκολπίτιδας

• Ενδορρινικά Κορτικοστεροειδή (INS): θεραπεία εκλογής

• Συστηματικά (per os) κορτικοστεροειδή: σε CRSwNP τουλάχιστον για 14 d→ μείωση μεγέθους πολυπόδων, ECP, IL-5, ηωσινοφίλων, IgE ρινικών εκκρίσεων.

• Συστηματικά αντιβιοτικά: amoxicillin-clavulanate για τις οξείες εξάρσεις. Καλλιέργεια-αντιβιόγραμμα. Μακροχρόνια (12 w) μακρολίδες.

• Πιθανό όφελος από χρήση τοπικών αντιβιοτικών, με νεφελοποιητή.• Antileukotrienes: αντικρουόμενα αποτελέσματα μελετών. Ωστόσο

συνιστώνται, κυρίως επί ευαισθησίας στην ασπιρίνη.• Πλύσεις με ισότονο φυσιολογικό ορό.• Θεραπεία συνυπαρχόντων αλλεργιών (ειδική ανοσοθεραπεία)

Ευχαριστώ!Βασιλική Α.Κ. Βούργα

Αλλεργιολόγος