Πνευμονική εμβολή

Παθοφυσιολογία - Διάγνωση

Dr Γκιρτοβίτης ΦώτηςΑιματολόγος, Επιμ. Α΄- Ε.Σ.Υ.

Ιατρείο Αιμόστασης - Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ

No conflicts of interest exists, that might influence, affect, or impose bias regarding this presentation

Δηλώνεται ότι δεν υπάρχουν αντικρουόμενα συμφέροντα

Disclosure

Παθοφυσιολογία

Πνευμονικής Εμβολής

• Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και η Πνευμονική Εμβολή αποτελούν τις δύο εκδηλώσεις μιας κοινής παθολογικής κατάστασης της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου

• Πνευμονική Εμβολή προκαλείται όταν ολόκληρος ο θρόμβος ή τμήμα αυτού αποκοπεί και αφού περάσει από τον δεξιό κόλπο και την δεξιά κοιλία, ενσφηνωθεί στην πνευμονική αρτηρία

Παθοφυσιολογία

Πηγή:

Παθοφυσιολογία

• Οι θρόμβοι στο 90-95% των περιπτώσεων έχουν προέλευση το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων και της λεκάνης

• Το υπόλοιπο 10% των θρόμβων προέρχεται από: - τα άνω άκρα - τις δεξιές κοιλότητες της καρδιάς - άλλες θέσεις: σφαγίτιδα, νεφρικές, άνω κοίλη, κ.λπ.• Άλλες εμβολές - αέρας, λίπος, αμνιακό υγρό, κ.λπ.

Παθοφυσιολογία

• Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η Πνευμονική Εμβολή προκαλείται ταυτόχρονα από πολλαπλούς θρόμβους

• Η συχνότερη εντόπιση της είναι τα κάτω πνευμονικά πεδία με πιο τυπική προσβολή τον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα

Εντόπιση της εμβολής

Υπόθεση θρόμβωσης R. Virchow 1821-1902

Διαταραχές της ροής (στάση)

Μεταβολές στην σύνθεση του αίματος Βλάβη του τοιχώματοςτου αγγείου

Φλεβική θρόμβωση

Αρτηριακή θρόμβωση

Παθοφυσιολογία

Παθοφυσιολογία

Αίτια

ΚληρονομικάΕπίκτητα

Κληρονομικά

Παθοφυσιολογία

1965 Egeberg Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης

1981

Griffin Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C

1984

Comp Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S

1993

Dahlback aPC-r

1994

Bertina Μετάλλαξη V-Leiden

1996

Poort Μετάλλαξη προθρομβίνης Αυξημένα επίπεδα VIII Υπερομοκυστεϊναιμία

Παθοφυσιολογία

Επίκτητα Ακινητοποίηση Χειρουργικές επεμβάσεις - Τραύματα Κύηση και λοχεία Φλεβική ανεπάρκεια Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες Ηλικία Παχυσαρκία Φάρμακα Διάφορες παθήσεις Καρκίνος Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Παθοφυσιολογία

Οι παθοφυσιολογικές διαταραχές της Πνευμονικής Εμβολής αφορούν κυρίως το καρδιαγγειακό και το αναπνευστικό σύστημα

• Οι αιμοδυναμικές επιπτώσεις της Πνευμονικής Εμβολής εξαρτώνται από:

- προϋπάρχον υποκείμενο νόσημα - την λειτουργική επάρκεια της δεξιάς κοιλίας (RV) - την λειτουργική επάρκεια της αριστεράς κοιλίας (LV) - προϋπάρχουσα αρτηριοφλεβική διαφυγή (PFO) - κυρίως όμως …

Παθοφυσιολογία

… από το φορτίο των θρόμβων που αποφράσσουν το πνευμονικό αγγειακό δίκτυο και την διάρκεια της απόφραξης

Οι αιμοδυναμικές διαταραχές προκαλούνται από:

1. την μηχανική απόφραξη λόγω της εμβολής και2. την απελευθέρωση αγγειοδραστικών ουσιών, όπως:

- Θρομβοξάνη - Σεροτονίνη - Platelet Activating Factor (PAF) - 5-υδροξυτρυπταμίνη

από τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια & το ενδοθήλιο

Circulation 2002;106:1748‐1749

Οι ελαστικές ιδιότητες των πνευμονικών τριχοειδών επιτρέπουν μια σημαντική αντιρρόπηση στην περίπτωση αύξησης του κυκλοφορούντος όγκου αίματος στην

πνευμονική κυκλοφορία, αποτρέποντας έτσι την αύξηση της πνευμονικής αρτηριακής πίεσης…

…μεγάλη όμως απόφραξη πάνω από 40-50% δεν μπορεί να αντιρροπιστεί και οδηγεί σε έναν φαύλο κύκλο με επίκεντρο την δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας

The Vicious Circle of Acute RV Dysfunction

Παθοφυσιολογία

ΠαθοφυσιολογίαΚαρδιαγγειακό σύστημα

Αύξηση πνευμονικών αντιστάσεων

Μηχανική απόφραξη

Αγγειοδραστικές ουσίες

Αύξηση πνευμονικών αντιστάσεων

Αγγειοσύσπαση

Μηχανική απόφραξη

ΠαθοφυσιολογίαΚαρδιαγγειακό σύστημα

Αυξημένες πνευμονικέςαγγειακές αντιστάσεις

Αιφνίδια αύξηση του μεταφορτίου της δεξιάς κοιλίαςΔιάταση του τοιχώματος &

Αύξηση της τάσης ισχαιμία δεξιάς κοιλίας

Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας

ΠαθοφυσιολογίαΚαρδιαγγειακό σύστημα

Μετατόπιση μεσοκοιλιακού διαφράγματος(septum bulges)

Διάνοιξη μεσοκολπικής επικοινωνίας (PFO)

Ενδοκαρδιακή διαφυγή (Shunting)

Υπόταση – Καταπληξία – Θάνατος

Ελάττωση της τελοδιαστολικής διαμέτρου (προφορτίο) της αριστερής κοιλίας

Ελάττωση του κλάσματος εξώθησης

ΠαθοφυσιολογίαΚαρδιαγγειακό σύστημα

Ελαττωμένη προσφορά Ο2 καιεπιδείνωση ισχαιμίας ΔΚ

Δυσλειτουργία

Αγγειοδραστικές ουσίες

Αύξηση πνευμονικών αντιστάσεων

Αγγειοσύσπαση

Καταπληξία

Μηχανική απόφραξη

ΠαθοφυσιολογίαΚαρδιαγγειακό σύστημα

Διαταραχές αιμάτωσης οργάνων & ιστών

Αγγειοδραστικές ουσίες

Βρογχόσπασμο

Αύξηση πνευμονικών αντιστάσεων

Αγγειοσύσπαση

Κυψελιδική υποξία

Αναπνευστική ανεπάρκειαΥποξαιμία

Καταπληξία

Μηχανική απόφραξη

ΠαθοφυσιολογίαΑναπνευστικό σύστημα

Διαταραχές αιμάτωσης οργάνων & ιστών

Αγγειοδραστικές ουσίες

Βρογχόσπασμο

Αύξηση πνευμονικών αντιστάσεων

Αγγειοσύσπαση

Κυψελιδική υποξία

Αναπνευστική ανεπάρκειαΥποξαιμία

Διαταραχές αιμάτωσης οργάνων & ιστών

Καταπληξία

Μηχανική απόφραξη

ΠαθοφυσιολογίαΑναπνευστικό σύστημα

Αποφραχθέντα τριχοειδή Υπεραερισμός Νεκρού λειτουργικού χώρου

ενδοπνευμονική παράκαμψη Μη αποφραχθέντα τριχοειδή

Παθοφυσιολογία

Μικρές υποτμηματικές εμβολές μπορεί να προκαλέσουν Πνευμονικό έμφρακτο δηλαδή κυψελιδικές αιμορραγίες με αποτέλεσμα αιμόπτυση και πλευριτική συλλογή

Τα έμφρακτα δεν προκαλούν αιμοδυναμική αστάθεια ή διαταραχή στην ανταλλαγή αερίων αλλά…

Αποτελούν:- προάγγελο νέου επεισοδίου- πρόβλημα σε προϋπάρχοντα καρδιοαναπνευστικά προβλήματα- ενώ τα πολλαπλά έμφρακτα ή οι πολλαπλές υποτροπές προδιαθέτουν στην

εμφάνιση χρόνιας πνευμονικής υπέρτασης

ΔιάγνωσηΠνευμονικής Εμβολής

Διάγνωση

Δυστυχώς η κλινική εικόνα της Πνευμονικής Εμβολής πολλές φορές είναι άτυπη και μη ειδική και η κλινική διάγνωσή της δύσκολη, αφού

δεν υπάρχει κανένας παράγοντας κινδύνου, κανένα σύμπτωμα, αλλά και κανένα κλινικό σημείο που να επιβεβαιώνει ή να αποκλείει με ασφάλεια μια Πνευμονική Εμβολή

Έτσι η Πνευμονική Εμβολή, έχει χαρακτηριστεί από πολλούς, ως …

Διάγνωση

Πνευμονική εμβολήΟ μεγαλύτερος Χαμαιλέων της κλινικής

διαγνωστικής

Prof A. Zeicher Cardiovasc 2014; 14(2)

Διάγνωση

Πνευμονική εμβολήΟ μεγαλύτερος μασκαράς της κλινικής

διαγνωστικής

Πνευμονική εμβολήΔιαγνωστικός εφιάλτης

Διάγνωση

Διάγνωση

American J of Emergency Sep 2013

Η αδιάγνωστη Πνευμονική Εμβολή εμφανίζει θνητότητα >30%, με το 90% των θανάτων να συμβαίνει εντός 1-2 ώρες από την εισαγωγή στο νοσοκομείο

Μετά την έναρξη των συμπτωμάτων μόνο ένα ποσοστό 10-30% διαγιγνώσκεταιορθά ως Πνευμονική Εμβολή

Chest 2005;108:978-981

Η Πνευμονική Εμβολή αποτελεί την συχνότερη αιτία θανάτου στα νοσοκομεία ηοποία μπορεί να προληφθεί Fortschr Med 2014; 156(10)

Διάγνωση

N Engl J Med 1998;339:93-104

ο ειδικός στην διάγνωση της Πνευμονικής Εμβολής είναι …

Θα πρέπει με άμεση διάγνωση και κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση να παρεμποδίσουμε ώστε η διάγνωση να τεθεί όταν θα είναι πλέον αργά, γιατί ακόμη μέχρι και σήμερα …

Η έγκαιρη διάγνωση της Πνευμονικής Εμβολής είναι καθοριστικής σημασίας για την πρόγνωση των ασθενών αφού η εφαρμογή κατάλληλης αντιπηκτικής αγωγής ελαττώνει την θνητότητα στο 5%

Το πρώτο καθοριστικό βήμα για την διάγνωση είναι να τεθεί η κλινική υποψία

μιας Πνευμονικής Εμβολής

Διάγνωση

Διάγνωση

Αφού θέσουμε την Πνευμονική Εμβολή στην διαφοροδιαγνωστική μας σκέψη θα πρέπει να γίνει

εκτίμηση της κλινικής πιθανότητας για Πνευμονική Εμβολή η οποία θα καθορίσει και την συνέχεια της διαγνωστικής διαδικασίας

Διάγνωση

Η εκτίμηση της κλινικής πιθανότητας θα βασιστεί κυρίως στον συνδυασμό των κλινικών σημείων και συμπτωμάτων καθώς και στο ιστορικό και τους

προδιαθεσικούς παράγοντες του ασθενούς

SCORE

ΔιάγνωσηΕκτ ίμηση κλ ιν ικής πιθανότητας

Geneva Score

Le Gal G, et al. (Feb 2006). "Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score". Ann of Int Medicine; 144 (3):165–171

Klok FA, et al. (Oct 2008). "Simplification of the revised Geneva score for assessing clinical probability of pulmonary embolism". Archives of Internal Medicine 168(19): 2131–6

ΔιάγνωσηΕκτ ίμηση κλ ιν ικής πιθανότητας

Wells Score

1

1

1

1

1

1

1

Score

> 1

≤ 1

Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA. 2006 Jan 11;295(2):199-207

Διάγνωση

Για την διάγνωση της Πνευμονικής Εμβολής έχουμε στη διάθεσή μαςγενικές και ειδικές εξετάσεις

Γενικές εξετάσειςD-Dimers

Ακτινογραφία θώρακος

ΗΚΓ

Αέρια Αίματος

Ειδικές εξετάσειςECHO – Καρδιάς

Σπινθηρογράφημα

CT - Αγγειογραφία

Πνευμονική αγγειογραφία

MRI - Αγγειογραφία

Triplex κάτω άκρων

Διάγνωση

D-dimers

Έχουν υψηλή ευαισθησία (ELISA test) (>95%), αλλά χαμηλή ειδικότητα (~40%)

Η φυσιολογική τιμή τους (<500μg/L) έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία για τον αποκλεισμό της Πνευμονικής Εμβολής (99,3%)*, έτσι

το αρνητικό αποτέλεσμα αποκλείει με ασφάλεια την Πνευμονική Εμβολή σε ασθενείς μικρής ή μέσης κλινικής πιθανότητας

Αυξημένα d-dimers

Φλεγμονές

Νεοπλασίες

Τραύματα

Εγκυμοσύνη

Πρόσφατη επέμβαση

ΔΕΠ

Μεγάλη ηλικία

* Perrier et al. Lancet 1999; 353: 190-195

ενώ, τα θετικά d-dimers δεν θέτουν σε καμία περίπτωση την διάγνωση της Πνευμονικής Εμβολής, αλλά στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται περαιτέρω

διερεύνηση

Διάγνωση

Απλή ακτινογραφία θώρακος

Παθολογική στην πλειονότητα των περιπτώσεων (>85%)

Μη ειδικά ευρήματα, όπως:- Καρδιομεγαλία (27%)- Υπεζωκοτική συλλογή (23%)- Ανύψωση ημιδιαφράγματος (20%)- Διάταση πνευμονικής αρτηρίας (19%)- Ατελεκτασία (18%)- Πνευμονικές διηθήσεις (17%)

Σπάνια ειδικά σημεία:- Westermark’s Sign - Hampton’s Hump

Chest Radiographs in Acute Pulmonary Embolism: Results From the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Chest July 2000 118:3338

Διάγνωση

Απλή ακτινογραφία θώρακος

Westermark’s SignΟλιγαιμία του εμβολισθέντα πνεύμονα

Τοπική μείωση της αιμάτωσης και υπερδιαύγαση του

πνευμονικού παρεγχύματος

Διάγνωση

Απλή ακτινογραφία θώρακος

Hampton’s Hump

Τριγωνική σκίαση με την βάση στις πλευρές

Πνευμονικό έμφρακτο

Διάγνωση

ΗΚΓ

Παθολογική στην πλειονότητα των περιπτώσεων (>85%)

Μη ειδικά ευρήματα, όπως:- Φλεβοκομβική ταχυκαρδία (το συχνότερο εύρημα, 40%)- Ανάστροφα Τ στις V1-V4- Αποκλεισμό RBBB (Right Bundle Branch Block)- Σημεία πνευμονικής υπέρτασης (S1Q3T3) (μόνο στο 5%)

Χρήσιμο για τον αποκλεισμό του Οξέος Εμφράγματος του Μυοκαρδίου

Διάγνωση

Αέρια αίματος

- το 25-35% των ασθενών με διαγνωσμένη ΠΕ έχουν φυσιολογικά αέρια αίματος

- ενώ τα «κλασικά» ευρήματα: η υποξαιμία, η υποκαπνία και η αναπνευστική αλκάλωση έχουν χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα

Τα αέρια αίματος έχουν χαμηλή διαγνωστική αξία στην Πνευμονική Εμβολή, αφού:

Διάγνωση

Υπερηχογράφημα Καρδιάς

Η σημασία του υπερηχογραφήματος εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς

Σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς είναι η 1η εξέταση που θα πρέπει να γίνει, έτσι:- εκτιμάται η λειτουργία της δεξιάς κοιλίας,- το φυσιολογικό υπερηχογράφημα αποκλείει με μεγάλη ασφάλεια τουλάχιστον μια βαριά με αιμοδυναμικές επιπτώσεις ΠΕ- αποκλείονται άλλες παθήσεις (επιπωματισμός, ΟΕΜ, ανεύρυσμα αορτής)

Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, μετά την διάγνωση της ΠΕ, βοηθάει στην στρωματοποίηση του κινδύνου

Διάγνωση

Υπερηχογράφημα Καρδιάς

Πλεονεκτήματα: - Απλό, μη επεμβατικό - Άμεσα διαθέσιμο - Μπορεί να εφαρμοστεί στην κλίνη του ασθενούς - Έχει όχι μόνο διαγνωστική αλλά και προγνωστική αξία

Το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα υπερέχει του διαθωρακικού στην αποκάλυψη της δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας, στην απεικόνιση ανοιχτού PFO καθώς και πιθανών θρόμβων (ενδοκαρδιακά αλλά και στην κεντρική πνευμονική αρτηρία)

Έλλειμμα αιματώσεως που δεν ακολουθείται από έλλειμμα αερισμού συνηγορεί υπέρ της ΠΕ

Έλλειμμα αιματώσεως με σύγχρονο έλλειμμα αερισμού δεν έχει διαγνωστική αξία

Διάγνωση

Σπινθηρογράφημα αερισμού - αιμάτωσης

Διάγνωση

Σπινθηρογράφημα αερισμού - αιμάτωσης

Λαμβάνεται υπόψη μαζί με την κλινική πιθανότητα έτσι ώστε να υπάρχει αύξηση της ευαισθησίας και της ειδικότητάς του

Αξιολογείται ως φυσιολογικό, υψηλής, μέσης και χαμηλής πιθανότητας για ΠΕ

- To φυσιολογικό αποκλείει την ΠΕ αφού έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (>98%)- Το υψηλής πιθανότητας είναι διαγνωστικό όταν υπάρχει και υψηλή κλινική πιθανότητα- Το χαμηλής πιθανότητας αποκλείει την ΠΕ μόνο σε ασθενείς με χαμηλή κλινική

πιθανότητα- Το μέσης πιθανότητας απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση

Αποτελεί την 1η επιλογή: - όταν δεν υπάρχει δυνατότητα για CTA - όταν υπάρχει μεγαλύτερη εμπειρία από ότι με άλλα μέσα - όταν υπάρχει αλλεργία στα ιωδιούχα σκιαγραφικά

- στους σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια

Πλεονεκτήματα: Οικονομικό, γρήγορο

Διάγνωση

Σπινθηρογράφημα αερισμού - αιμάτωσης

Διάγνωση

Multi-detector CT angiography (MDCT)

• Η ειδικότητα της μεθόδου στα χέρια έμπειρου εξεταστή είναι >96%• Δίνει στοιχεία για την έκταση και την εντόπιση της

εμβολής• Σημαντικό πλεονέκτημα ο αποκλεισμός άλλων

παθήσεων• Δίνει πληροφορίες για την διάταση της δεξιάς κοιλίας• Είναι ευρέως διαθέσιμη

Μειονεκτήματα:

- Η χρήση σκιαγραφικού

Πολυτομική CT με έγχυση σκιαγραφικού• Αποτελεί σήμερα εξέταση εκλογής

- Μπορεί να διαλάθει η διάγνωση μικρών περιφερικών εμβολών, έτσι επί αρνητικής CT σε ασθενείς με υψηλή κλινική υποψία δεν μπορεί να αποκλειστεί μετά βεβαιότητας η ΠΕ και απαιτείται περαιτέρω έλεγχος με την διενέργεια πνευμονικής αγγειογραφίας

Διάγνωση

Κλασσική πνευμονική αγγειογραφία

• Αποτελεί το ιστορικό «Gold Standard» στην διάγνωση της ΠΕ• Ανιχνεύει έμβολα της τάξης των 1-2 mm• Απεικόνιση και ΕΒΦΘ• Ταυτόχρονη τοποθέτηση φίλτρου κάτω κοίλης αλλά και

θρομβόλυσης

• Είναι επεμβατική μέθοδος• Αυξημένο κόστος• Απαιτεί αρκετό χρόνο• Περιορισμένη διαθεσιμότητα• Υψηλότερα ποσοστά ακτινοβολίας σε σχέση με CT • Θνητότητα: 0,5%• Νοσηρότητα: 1,5% (αιμορραγία, αλλεργία, αρρυθμίες, κλπ)

Σήμερα χρησιμοποιείται όλο και λιγότερο κυρίως σε περιπτώσεις αβέβαιης διάγνωσης μετά την εφαρμογή άλλων διαγνωστικών μεθόδων

Διάγνωση

ΜRΙ Αγγειογραφία

• Αποτελεί νεότερη μέθοδο, μικρή εμπειρία• Υψηλή ειδικότητα (>95%) αλλά• Σχετικά χαμηλή ευαισθησία (80%) • Ιδιαίτερα χρήσιμη ως εναλλακτική εξέταση της CT

αγγειογραφίας σε εγκυμονούσες και ασθενείς με αλλεργία στο σκιαγραφικό

Μειονεκτήματα: αργή, μη ευρέως διαθέσιμη

Διάγνωση

Triplex φλεβών κάτω άκρων

Αποτελεί χρήσιμο βοήθημα σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς στην διαγνωστική της Πνευμονικής Εμβολής

Ανεύρεση θρόμβου στις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων καθιστούν μάλλον βεβαία την διάγνωση μιας Π.Ε.

Αντίθετα η μη ανεύρεση θρόμβου, όπως αυτό παρατηρείται στο 1/3 των ασθενών με ΠΕ, δεν αποκλείει την ύπαρξη ΠΕ όταν υπάρχει υψηλή κλινική υποψία

Απόσπαση όλου του θρόμβουΘρόμβωση σε άλλο σημείο (π.χ. φλέβες λεκάνης)

Διαγνωστική στρατηγική

Αφού τεθεί η υπόνοια Πνευμονικής Εμβολής

και γίνει η εκτίμηση της κλινική πιθανότητας με την χρήση κάποιου score

Σύμφωνα με το οποίο οι ασθενείς ταξινομούνται σε χαμηλής, μέσης και υψηλής πιθανότητας ή σε ασθενείς οι οποίοι είναι απίθανο (PE Unlikely) ή πιθανό (PE likely) να έχουν Πνευμονική Εμβολή

Διαγνωστική στρατηγική

Σκοπός της χρήσης αλγορίθμου αφενός μεν είναι η με ασφάλεια

αναγνώριση των ασθενών με ΠΕ και αφετέρου η αναγνώριση των

ασθενών χωρίς ΠΕ ώστε να μην υποβληθούν σε άσκοπες εξετάσεις

Το επόμενο βήμα είναι η εφαρμογή διαγνωστικού αλγόριθμου, ανάλογα με την βαρύτητα του ασθενούς

Διαγνωστικός αλγόριθμος

Σπινθηρογράφημα ή Πνευμονική αγγειογραφία

Εναλλακτικά Σπινθηρογράφημα

D-dimer should not be measuredin patients with a high clinical probability, owing to a low negative predictive value in this population

Διαγνωστικός αλγόριθμος

Βαρεία νοσούντες ασθενείς θα πρέπει να μεταφέρονται άμεσα σε

ΜΕΘ και κάθε χρονοβόρα διαγνωστική εξέταση όπως και κάθε

μετακίνηση θα πρέπει να αποφεύγονται

Αφού αποκλείεται η ΠΕ ως αίτιο της αιμοδυναμικής αστάθειας, όπως:

ΟΕΜ, Ανεύρυσμα, κλπ