συνδυασμένες θεραπείες στη ρα

ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Κ. Τέμπος

Ρευματολόγος

Η πρώιμη επιθετική θεραπεία της ΡΑ βελτιώνει τον έλεγχο της νόσου και την έκβαση της λειτουργικότητας

των αρθρώσεων και επιβραδύνει την εξέλιξη των ακτινολογικών αλλοιώσεων

Πως επιτυγχάνεται η πρώιμη θεραπεία της ΡΑ ;

• Θεραπεία με ένα μόνο DMARD (μονοθεραπεία)• Θεραπεία με 2 ή περισσότερα DMARD ταυτόχρονα (συνδυασμένες θεραπείες)• Θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες

Ποια είναι η καλύτερη και ασφαλέστερη συνδυασμένη θεραπεία με DMARDs ;

Πολύ ωραία η ερώτησή σας – προχωρήστε στην επόμενη

Χάρρυ Κλύνν

ΑΝΑΣΚΟΠΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ

• Σύμφωνα με τα κριτήρια αναζήτησης, ανακαλύφθηκαν 1.583 μελέτες με συνδυασμένες θεραπείες• Στην παρούσα ανασκόπηση αξιολογήθηκαν μόνον οι ελεγχόμενες, διπλές-τυφλές, μελέτες και, εάν δεν υπήρ- χαν, μερικές ανοιχτές, σε 3.034 συνολικά ασθενείς με πρώιμη ή προχωρημένη ΡΑ, με βάση τις περιλήψεις (abstracts) ή και αυτούσια τα άρθρα

Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτηΜεθοτρεξάτη + σουλφασαλαζίνη

Είδος μελέτης : Διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη 105ασθενών με ενεργό ΡΑΘεραπευτικό σχήμα : Mεθοτρεξάτη (έως 15 mg/εβδ.) + σουλφα-σαλαζίνη (έως 3 gr/24ωρο)Αποτέλεσμα : • Η συνδυασμένη αγωγή είχε μέτριο μόνο επιπρόσθετο αποτέ- λεσμα, μη στατιστικά σημαντικό, συγκριτικά με την μονοθε- ραπεία με κάθε ένα από τα φάρμακα αυτά ξεχωριστά• Ο συνδυασμός συνοδεύθηκε συχνότερα από ΑΕ (ναυτία)

(Haagsma CJ et al, 1997)

Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη

Μεθοτρεξάτη + σουλφασαλαζίνη

Είδος μελέτης : Διπλή-τυφλή τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη, διάρκειας 52 εβδομάδων σε 209 ασθενείς με πρώιμη ΡΑ

Θεραπευτικό σχήμα : Μεθοτρεξάτη (7.5-15 mg/εβδ. + σουλφασαλα-ζίνη (2-3 gr/24ωρο)

Αποτέλεσμα : Ο συνδυασμός είχε στατιστικά μεγαλύτερη βελτίωση συγκριτικά με την μονοθεραπεία, αλλά συνοδεύθηκε συχνότερα από ΑΕ (ιδιαίτερα ναυτία)

(Dougados M et al, 1999)


Μεθοτρεξάτη + σουλφασαλαζίνηΕίδος μελέτης : Ανοιχτή ελεγχόμενη 40 ασθενών ανθεκτικών στησουλφασαλαζίνηΘεραπευτικό σχήμα : Μεθοτρεξάτη (μέση δόση 7.9 mg/εβδ.) +σουλφασαλαζίνη (δόση δεν αναφέρεται)Αποτέλεσμα : Ο συνδυασμός υπερείχε της μονοθεραπείας με μεθο-τρεξάτη, χωρίς επιπρόσθετη τοξικότητα

(Haagsma CJ et al, 1994)

Μεθοτρεξάτη + σουλφασαλαζίνη

Είδος μελέτης : Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη 687 ασθενών με πρώιμη ΡΑ (MASCOT)Θεραπευτικό σχήμα : SASP (2.5 gr/24ωρο) Χ 6 μήνες. Επί αποτυχίας, προσθήκη MTX (12.5 mg/εβδ.) ή μονοθεραπεία με MTX (15 mg/εβδ.)Αποτέλεσμα : Η προσθήκη της ΜΤΧ σε ασθενείς με ανεπαρ-κή ανταπόκριση στη SSZ ήταν περισσότερο αποτελεσματική από την μονοθεραπεία με MTX

(Capell H et al, 2006)



Μεθοτρεξάτη + χλωροκίνη

Είδος μελέτης : Τυχαιοποιημένη – placebo ελεγχόμενη 82 ασθε-νών με ΡΑ – διάρκεια 24 εβδομάδεςΘεραπευτικό σχήμα : Μεθοτρεξάτη (7.5 mg/εβδ.) + χλωροκίνη(250 mg/εβδ.) Αποτέλεσμα : Ο συνδυασμός βελτίωσε την μυική ισχύ σύσφιγξης των δακτύλων, τον αριθμό των φλεγμαινουσών αρθρώσεων και τηνλειτουργική ικανότητα) πολύ περισσότερο από την μονοθεραπεία με μεθοτρεξάτη, αλλά ήταν λίγο περισσότερο τοξικός

(Ferraz M et al, 1994)

Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη Μεθοτρεξάτη + υδροξυχλωροκίνη

Θεραπευτικό σχήμα : Μετά από 24 εβδομάδες ανοιχτής θεραπείας,121 ασθενείς που ανταποκρίθηκαν στο συνδυασμό MTX (7.5-15 mg/εβδ.) + HCQ (400 mg/24ωρο) συνέχισαν με HCQ ή placebo ή μεHCQ + μεθοτρεξάτη σε περιπτώσεις έξαρσης της νόσουΑποτέλεσμα : Ο συνδυασμός HCQ με MTX ήταν αποτελεσματικός και καλά ανεκτός - μετά την διακοπή της ΜΤΧ, η HCQ παρέτεινε τηνβελτίωση που προκάλεσε η συνδυασμένη αγωγή.

(Clegg DO et al, 1997)

Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτηΜεθοτρεξάτη + υδροξυχλωροκίνη

Η HCQ αυξάνει την βιοδιαθεσιμότητα της MTX, γι΄αυτό και ο συνδυασμός της με την

MTX μπορεί να έχει συνεργικές αντιφλεγμονώδειςδράσεις (να αυξάνει δηλ. την αποτελεσματικότητά

της), αλλά και να αυξάνει τον κίνδυνο τοξικότητας

(Carmichael S et al, 2002)

Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτηΜεθοτρεξάτη + κυκλοσπορίνη

Είδος μελέτης : Τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλήΘεραπευτικό σχήμα : Σε 148 ασθενείς με ανεπαρκή ανταπόκρισηστη ΜΤΧ (< 15 mg/εβδ.) προστέθηκε CyA ή placebo Αποτέλεσμα : • Μετά από 6 μήνες, ο συνδυασμός ΜΤΧ + CyA βελτίωσε το

47% των ασθενών, συγκριτικά με 16% με placebo • Η προσθήκη της CyA δεν αύξησε την συχνότητα των ΑΕ, με εξαίρεση την υπερτρίχωση και την αύξηση των επιπέδων της κρεατινίνης του ορού

(Tugwell P et al, 1995)


Μεθοτρεξάτη + κυκλοσπορίνηΕίδος μελέτης : Συνέχιση της προηγούμενης επί 24 επι πλέον εβδ. Αποτέλεσμα : • Οι ασθενείς που συνέχισαν τον συνδυασμό της ΜΤΧ με CyA είχαν βελτίωση όλων των παραμέτρων, εκτός της ΤΚΕ• Οι ασθενείς που αντικατέστησαν την ΜΤΧ + placebo, με ΜΤΧ + CyA, είχαν σημαντική βελτίωση του αριθμού των ευαίσθητων και διογκωμένων αρθρώσεων, της συνολικής εκτίμησης του για- τρού και της οπτικής κλίμακας του πόνου.

(Stein CM et al, 1997)


Μεθοτρεξάτη + κυκλοσπορίνη

Είδος μελέτης : Διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη 120 ασθενών με πρώιμη ΡΑ Θεραπευτικό σχήμα : 1η ομάδα : CyA + placebo2η ομάδα : CyA + ΜΤΧ (μέση δόση 13 mg/εβδ.)Αποτέλεσμα : Μετά από 48 εβδομάδες, ο συνδυασμός της ΜΤΧ με CyA ήταν οριακά μόνο καλύτερος από την μονοθεραπεία μεCyA όσον αφορά μείωση της δραστηριότητας και την καθυστέ-ρηση της ακτινολογικής εξέλιξης της νόσου

(Gerards A et al, 2003)


Μεθοτρεξάτη + κυκλοσπορίνη

Θεραπευτικό σχήμα : Μετά από 6 μήνες θεραπείας με ΜΤΧ (μέσηδόση 9.3 mg/εβδ.) + CyA, 65 ασθενείς με ΡΑ θεραπεύθηκαν είτε μό-νο με ΜΤΧ (μέση δόση 10.1 mg/εβδ.), είτε μόνο με CyA επί 18 επι πλέον μήνεςΑποτέλεσμα : • Ο συνδυασμός συνοδεύθηκε από σημαντική βελτίωση• Η μονοθεραπεία με CyA δεν διετήρησε την αρχική βελτίωση (72% διέκοψε την αγωγή λόγω απώλειας της αποτελεσματικότητας ή AE) • Η μονοθεραπεία με ΜΤΧ διατήρησε, αλλά και αύξησε την αρχι- κή ανταπόκριση • Καμμία θεραπεία δεν ανέστειλε την ακτινολογική επιδείνωση της νόσου

(Marchesoni A et al, 2002)

Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη Μεθοτρεξάτη + κυκλοσπορίνηΕίδος μελέτης : Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη, απλή-τυφλή, 61 ασθενών με πρώιμη ΡΑ, διάρκειας 12 μηνών Θεραπευτικό σχήμα : 1η ομάδα : CyA + ΜΤΧ (μέση δόση 9.9 mg/εβδ.)2η ομάδα : ΜΤΧ (μέση δόση 10.2 mg/εβδ.)Αποτέλεσμα : Ο συνδυασμός επιβράδυνε την εξέλιξη των ακτι-νολογικών αλλοιώσεων περισσότερο από την μονοθεραπεία μεΜΤΧ (Marchesoni A et al, 2003)

Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτηΜεθοτρεξάτη + λεφλουνομίδη

Είδος μελέτης : Τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, placebo-ελεγχόμενη, διάρκειας 24 εβδομάδωνΘεραπευτικό σχήμα : 263 ασθενείς μη ανταποκρινόμενοι στη ΜΤΧ(μέση δόση 16.8 mg/εβδ.) θεραπεύθηκαν με LEF ή placeboΑποτέλεσμα : • Ο συνδυασμός ΜΤΧ + LEF βελτίωσε περισσότερο όλες τις παρα- μέτρους δραστηριότητας της νόσου, εκτός από την ΤΚΕ, από τον συνδυασμό ΜΤΧ + placebo• Εγκατάλειψη της θεραπείας λόγω ΑΕ ήταν συχνότερη στους ασθε- νείς που θεραπεύθηκαν με τον συνδυασμό, ενώ λόγω απώλειας της αποτελεσματικότητας, σ΄αυτούς που θεραπεύθηκαν μόνο με ΜΤΧ• Αύξηση των τρανσαμινασών, όπως και ήπια λευκοπενία και ουδε- τεροπενία, ήταν συχνότερη με τον συνδυασμό

(Kremer J et al, 2002)


Μεθοτρεξάτη + λεφλουνομίδηΕίδος μελέτης : Ανοιχτή – σημασμένη επέκταση της προηγού-μενης, διάρκειας 24 εβδομάδωνΘεραπευτικό σχήμα : Oι ασθενείς που έπαιρναν ΜΤΧ + placeboθεραπεύθηκαν με ΜΤΧ + LEF (10-20 mg/24ωρο). Αποτέλεσμα : Οι ασθενείς που συνέχισαν την θεραπεία με LEF +MTX διατήρησαν την ανταπόκριση έως 48 εβδομάδες


Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτηΜεθοτρεξάτη + αουρανοφίνη

Είδος μελέτης : Προοπτική, ελεγχόμενη, διπλή-τυφλή 335 ασθενώνμε ενεργό ΡΑ, διάρκειας 48 εβδομάδωνΘεραπευτικό σχήμα : 1η ομάδα : MTX (7.5 ,g/εβδ.)2η ομάδα : AUR (6 mg/24ωρο)3η ομάδα : MTX + AURΑποτέλεσμα : • Κανείς από τους ασθενείς και των 3 ομάδων δεν είχε ύφεση της νόσου• Ο συνδυασμός δεν υπερείχε της μονοθεραπείας με ΜΤΧ ή AUR• Ο συνδυασμός συνοδεύθηκε από περισσότερες ΓΕ διαταραχές που απαίτησαν διακοπή της θεραπείας συγκριτικά με την μονο- θεραπεία, αλλά ήταν λιγότερο υπεύθυνος για διακοπή της αγω- γής λόγω απώλειας της αποτελεσματικότητας

(Williams HJ et al, 1992)

Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτηΜεθοτρεξάτη + αουρανοφίνη

Eίδος μελέτης : Απλή–τυφλή μελέτη της ακτινολογικής εξέλι-ξης των ασθενών και των 3 ομάδων που θεραπεύθηκαν στηνπροηγούμενη μελέτηΑποτέλεσμα : Οι ακτινολογικές διαβρώσεις και η στένωση του μεσάρθριου διαστήματος επιδεινώθηκαν και στις 3 ομάδες, ιδι-αίτερα σ΄αυτήν που θεραπεύθηκε μόνο με AUR

(Lopez-Mendez A et al, 1993)


Μεθοτρεξάτη + ενέσιμος χρυσός Είδος μελέτης : Τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, placebo-ελεγχό-μενη 82 ασθενών με ΡΑ ανθεκτική στη MTX (μελέτη METGO)(Methotrexate and Gold Trial), διάρκειας 48 εβδομάδωνΘεραπευτικό σχήμα : Ενέσιμος χρυσός (50 mg aurothiomalate ή aurothioglucose) + MTX (μέση δόση 18 mg/εβδ.) ή placeboΑποτέλεσμα : Ο ενέσιμος χρυσός + MTX ήταν πολύ περισσό-τερο αποτελεσματικός από τον συνδυασμό MTX + placebo

(Lehman A et al, 2005)


Μεθοτρεξάτη + αζαθειοπρίνη

Είδος μελέτης : 2 μελέτες διάρκειας 24 και 48 εβδομάδων σε 209 ασθε-νείς με εγκατεστημένη ΡΑ ανθεκτική στον ενέσιμο χρυσό ή την PENΘεραπευτικό σχήμα : 1η ομάδα : MTX (μέση δόση 7.5 mg/εβδ.)2η ομάδα : AZA (μέση δόση 100 mg/24ωρο)3η ομάδα : ΜΤΧ (μέση δόση 7.5 mg/εβδ.) + ΑΖΑ (μέση δόση 75 mg /

24ωρο)Αποτέλεσμα : Ο συνδυασμός ήταν σημαντικά καλύτερος από την μονο-μονοθεραπεία με ΜΤΧ ή ΑΖΑ, αλλά 47% των ασθενών εγκατέλειψαντην αγωγή λόγω ΑΕ

(Willkens R et al, 1992; Willkens R et al, 1995; Willkens R and Stablein D, 1996)


Μεθοτρεξάτη + τακρόλιμους

Είδος μελέτης : Ανοιχτή-σημασμένη, μη ελεγχόμενη, σε 80 ασθενείςμη ανταποκρινόμενους στη ΜΤΧ, διάρκειας 6 μηνώνΘεραπευτικό σχήμα : ΜΤΧ (μέση δόση 15 mg/εβδ.) + τακρόλιμους(3 mg/24ωρο)Αποτέλεσμα : Οι ασθενείς που θεραπεύθηκαν με τον συνδυασμό της ΜΤΧ με τακρόλιμους είχαν 52.5% ACR20 απάντηση, χωρίς σοβαρέςΑΕ


Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτηΜεθοτρεξάτη + δοξυκυκλίνη

Είδος μελέτης : Διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη 66ασθενών με πρώιμη ΡΑ, διάρκειας 2 ετώνΘεραπευτικό σχήμα : 1η ομάδα : ΜΤΧ (μονοθεραπεία)2η ομάδα : Δοξυκυκλίνη (20 ή 100 mg/12ωρο) + ΜΤΧ (7.5-17.5mg/εβδ.)Αποτέλεσμα : O συνδυασμός της ΜΤΧ με δοξυξυκλίνη ήταν πολύπερισσότερο αποτελεσματικός (ACR50 απάντηση 41.6%) από τηνΜΤΧ μόνη της

(O’ Dell JR et al, 2006)

Συνδυασμοί με σουλφασαλαζίνηΣουλφασαλαζίνη + λεφλουνομίδη

Η προσθήκη σουλφασαλαζίνης (2 gr/24ωρο) σε ασθενείς με ΡΑ θεραπευόμενους με λεφλουνομίδη (20 mg/24ωρο)

ήταν οριακά μόνο καλύτερη από την μονοθεραπεία με σουλφασαλαζίνη

(Dougados M et al, 2005)

Συνδυασμοί με σουλφασαλαζίνη

Σουλφασαλαζίνη + υδροξυχλωροκίνη

Ο συνδυασμός της SSZ (2 gr/24ωρο)

με HCQ (200 mg/24ωρο) δεν προσέφερε

επιπρόσθετο όφελος από την μονοθεραπεία με

SSZ

(Faarvang K et al, 1993)

Συνδυασμοί με σουλφασαλαζίνη

Σύμφωνα με ανοιχτές μελέτες, ο συνδυασμός της SSZ με CyA ή PEN βελτιώνει την δραστη-

ριότητα της νόσου

(Taggart AJ et al, 1987; Rojkovich B et al, 1999)

Μονοθεραπεία, διπλοί και τριπλοί συνδυασμοί σε ασθενείς με εγκατεστημένη ΡΑ

Είδος μελέτης : Διπλή-τυφλή, 102 ασθενείς, διάρκεια 2 έτηΘεραπευτικό σχήμα : 1η ομάδα : MTX (7.5-17.5 mg/εβδ.) (μονοθεραπεία)2η ομάδα : SSZ (1 gr/24ωρο) + HCQ (400 mg/24ωρο)3η ομάδα : MTX + SSZ + HCQΑποτέλεσμα : Οι ασθενείς που θεραπεύθηκαν με τριπλό συνδυασμόείχαν καλύτερο αποτέλεσμα (77%) απ΄αυτούς που ακολούθησαν τονδιπλό συνδυασμό (40%) ή την μονοθεραπεία με ΜΤΧ (33%)

(O’ Dell et al, 1996)

Μονοθεραπεία, διπλοί και τριπλοί συνδυασμοί σε ασθενείς με εγκατεστημένη ΡΑ

Είδος μελέτης : Διπλή-τυφλή, placebo-ελεγχόμενη, 171 ασθε-νείς, διάρκεια 2 έτηΘεραπευτικό σχήμα : 1η ομάδα : ΜΤΧ + HCQ 2η ομάδα : MTX + SSZ3η ομάδα : ΜΤΧ (7.5-15 mg/εβδ.) + SSZ (1-2 gr/24ωρο) + HCQ(400 mg/24ωρο)Αποτέλεσμα : Ο τριπλός συνδυασμός υπερείχε του συνδυασμούΜΤΧ + SSZ και ήταν οριακά καλύτερος από τον συνδυασμό της ΜΤΧ + HCQ

(O’ Dell JR et al, 2002)

Μονοθεραπεία, διπλοί και τριπλοί συνδυασμοίσε ασθενείς με πρώιμη ΡΑ

Είδος μελέτης : Aνοιχτή-σημασμένη, 180 ασθενείς, διάρκεια 2 έτη Θεραπευτικό σχήμα : 1η ομάδα : MTX (7.5-15 mg/εβδ.) ή SSZ (1-3 gr/24ωρο) ή HCQ (200 mg/24ωρο) (μονοθεραπεία)2η ομάδα : MTX + SSZ ή MTX + HCQ (διπλή θεραπεία)3η ομάδα : MTX + SSZ + HCQ (τριπλή θεραπεία)Αποτέλεσμα : Η τριπλή θεραπεία ήταν περισσότερο αποτελεσματικήαπό την διπλή και την μονοθεραπεία

(Calguneri M et al, 1999)

Μονοθεραπεία vs τριπλή θεραπεία σε ασθενείς με πρώιμη ΡΑ

Είδος μελέτης : Τυχαιοποιημένη ανοιχτή, 199 ασθενείς, διάρκεια 2 έτη Θεραπευτικό σχήμα : 1η ομάδα : SSZ - > ΜΤΧ - > ΑΖΑ - > AUR, ενέσιμο χρυσό, HCQ,PEN ή ποδοφυλλοτοξίνη2η ομάδα : ΜΤΧ (μδ 7.5 mg/εβδ.) + SSZ (μδ 2 gr/24ωρο) + HCQ (400 mg/24ωρο) + πρεδνιζολόνη (5-10 mg PO/24ωρο)Συμπέρασμα : Η τριπλή θεραπεία ήταν σημαντικά καλύτερη από την διαδοχική μονοθεραπεία

(Mottonen T et al, 1999)

Μονοθεραπεία vs τριπλή θεραπεία σε ασθενείς με πρώιμη ΡΑ

Είδος μελέτης : Ανοιχτή-σημασμένη τυχαιοποιημένη, 126 ασθενείς,διάρκεια 3 έτη Θεραπευτικό σχήμα : 1η ομάδα : MTX (μονοθεραπεία)2η ομάδα : CyA (μονοθεραπεία)3η ομάδα : SSZ (μονοθεραπεία)Μετά από 6 μήνες η θεραπεία συνεχίσθηκε με CyA + MTX και μετά από 12 μήνες προστέθηκε SSZ στις ομάδες 1 και 2Αποτέλεσμα : O συνδυασμός ΜΤΧ + CyA + SSZ συνοδεύθηκε από 50% βελτίωση (ACR), συγκριτικά με την SSZ μόνη της (24%)

(Ferraccioli G et al, 2002)

Μονοθεραπεία, διπλοί και τριπλοί συνδυασμοί σε ασθενείς με πρώιμη ΡΑ

Σε ασθενείς με πρώιμη ΡΑ, η τριπλή συνδυασμένη θεραπεία έχει δειχθεί καλύτερη από την μονοθεραπεία ή τις διπλές συνδυασμένες θεραπείες, ανεξάρτητα από το DMARD ή

τον συνδυασμό τους

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΩΝ Αποτελεσματικοί διπλοί συνδυασμοί

στις τυχαιοποιημένες μελέτες

• Μεθοτρεξάτη + χλωροκίνη • Μεθοτρεξάτη + κυκλοσπορίνη• Μεθοτρεξάτη + λεφλουνομίδη• Μεθοτρεξάτη + ενέσιμος χρυσός• Μεθοτρεξάτη + δοξυκυκλίνη• Μεθοτρεξάτη + σουλφασαλαζίνη (;)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΩΝΔΙΠΛΩΝ ΣΥΝΔΥΑΣΜΩΝ

Mεθοτρεξάτη + σουλφασαλαζίνη 1. Δεν είναι περισσότερο αποτελεσματικός από την μονοθερα- πεία με κάθε ένα από τα φάρμακα αυτά ξεχωριστά (Haagsma CJ et al, 1997)2. Είναι περισσότερο αποτελεσματικός από κάθε ένα από τα φάρμακα αυτά ξεχωριστά (Dougados M et al, 1999) και ό- ταν η μονοθεραπεία με SSZ χάσει την αποτελεσματικότητά της (Haagsma CJ et al, 1994; Capell H et al, 2006)3. Είναι περισσότερο αποτελεσματικός από την SSZ μόνη της (COBRA, Boers M et al, 1997)


Μεθοτρεξάτη + ανθελονοσιακά

1. MTX + CHLOR : Είναι περισσότερο αποτελεσματικός από την MTX μόνη της (O’ Dell JR et al, 2002)

2. MTX + HCQ : • Είναι περισσότερο αποτελεσματικός από την MTX + SSZ και σχεδόν εξίσου αποτελεσματικός με την MTX + SSZ + HCQ (Carmichael S et al, 2002)

• Μπορεί να έχει συνεργική δράση (Carmichael S et al, 2002)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΩΝΔΙΠΛΩΝ ΣΥΝΔΥΑΣΜΩΝΜεθοτρεξάτη + λεφλουνομίδη

• Είναι αποτελεσματικός στη ΡΑ (Kremer J et al, 2002; Cremer J et al, 2004)• Η LEF συνιστάται να χορηγείται στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση (10 mg) όταν συγχορηγείται με MTX, λόγω του κινδύνου της ηπατοτοξικότητας


Οι συνδυασμοί 2 DMARDs μεταξύ τους δεν φαίνεται να είναι περισσότερο τοξικοί, με εξαίρεση τις αναμενόμενες επιπλο-κές για κάθε ένα από τα φάρμακα αυτά, όπως οι

διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας με την λεφλουνομίδη και την μεθο-τρεξάτη, η υπέρταση και η λευκοπενία, με την λεφλουνομίδη, οι διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας, με

την κυκλοσπο-ρίνη και η πρωτεϊνουρία και οι βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις, με τον ενέσιμο χρυσό

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ ΜΕΛΕΤΩΝΤΡΙΠΛΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΩΝ

1. Ο συνδυασμός MTX + SSZ + HCQ φαίνεται ότι είναι καλά ανεκτός και περισσότερο αποτελεσματικός από διάφορες δι- πλές θεραπείες και μονοθεραπείες (O’ Dell JR et al, 1996; O’ Dell JR et al, 2002; Calguneri M et al, 1999; Mottonen T et al, 1999)2. Καλός εναλλακτικός συνδυασμός είναι MTX + SSZ + CyA (Ferraccioli G et al, 2002)

ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΩΝΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΩΝ

• Ετερογένεια πληθυσμού (πρώιμη/εγκατεστημένη ΡΑ)

• Μεγάλες διακυμάνσεις σε μέγεθος, ποιότητα και σχεδιασμό

• Κριτήρια δραστηριότητας νόσου (ACR)

• Ταυτόχρονη χρήση κορτικοειδών

• Αντιφατικά αποτελέσματα

• Αγνωστη η τροποποιητική δράση

ΕΠΙΛΟΓΟΣ• Η step-up συνδυασμένη θεραπεία με DMARDs φαίνεται ότι εί- ναι η πιο λογική προσέγγιση και χρησιμοποιείται σχεδόν απ’ ό- όλους τους Ρευματολόγους• Μπορεί να μην είναι η πλέον αποτελεσματική θεραπεία, αλλά περιορίζει τους κινδύνους της υπερθεραπείας σε ασθενείς που μπορεί να ανταποκριθούν στη μονοθεραπεία• Οι δόκιμοι συνδυασμοί πρέπει να επιβεβαιωθούν με τυχαιοποιη- μένες, διπλές-τυφλές ελεγχόμενες μελέτες • Χρειάζονται περισσότερες μελέτες, ομοιογενείς και καλύτερα σχεδιασμένες, για να αποδειχθεί πλήρως η δυνατότητα των συν- δυασμένων θεραπευτικών σχημάτων

συνδυασμένες θεραπείες στη ρα

Documents

Transcript of συνδυασμένες θεραπείες στη ρα