ΣΧΕΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ

Γιώργος Χ. Κουτρούμπας

Επιμελητής Α’

Νεφρολογικό Τμήμα Γ.Ν. Βόλου

Ιόντα ως οξέα ή βάσεις

Σχέση ηλεκτρολυτών και ΟΒ διαταραχών Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, PO4

3-

Χάσμα ανιόντων

ΣΧΕΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ

Σημασία των ιόντων

Οξύ = δότης Η+ - Βάση = λήπτης Η+

Εξισώσεις του Stewart• [SID] = [Na+] + [K+] + [Ca2+] + [Mg2+] - [Cl-] -

[Other Strong Anions] • Αtotal =[ΗΑ]+[Α-]

• pCO2

Ηλεκτρική ουδετερότητα υδατικών διαλυμάτων • [ανιόντα] = [κατιόντα]

ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ

Νάτριο Na+

Εξωκυττάριο ιόν, όγκος – ωσμωτικότητα

Αντλία Νa+- Η+, αντλία Νa+ - 3ΗCΟ3- ,

αντλία Νa+ - ανιόντων, αλδοστερόνη

Μεταφορείς Να+ εγγύς σωληναρίου

Na+

3HCO3-

H2O

OH-+CO2

Η+

Na+3Na+

2K+

Na+-K+

ATPase

Περισωληναριακό τριχοειδές

Κύτταρο εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου

Αυλός σωληναρίου

HCO3-

CO2 + OH-CA

Η+ +

H2CO3

CA

ATPADP

Αίμα

ΟύραHCO3-H+H2CO3H2O +CO2+

Καρβονική ανυδράση

H2OCO2 +

H2CO3

HCO3- H+

Καρβονική ανυδράση

Na+

Na+

Na+

Na+-K+ATPase

3Na+

2K+

Κ+ Κ+

Νa+

Cl-

Βασικό κύτταρο

H+

ATPaseH+

H2O

Cl-

HCO3-

OH-+ CO2

CA

Αθροιστικό σωληνάριο

Αυλός σωληναρίου

Ενδιάμεσο κύτταρο

ALD

+ +

+

+Περισωληναριακό

τριχοειδές

Νάτριο Νa+

Εξωκυττάριο ιόν, όγκος – ωσμωτικότητα

Αντλία Νa+- Η+, αντλία Νa+ - ΗCΟ3- , αντλία

Νa+ - ανιόντων, αλδοστερόνη

Κατακράτηση Νa+ = κατακράτηση ΗCΟ3- =

απώλεια Η+ = μεταβολική αλκάλωση

Νάτριο Νa+

Μεταβολική οξέωση → Κατακράτηση Νa+

↑↑ αντιμεταφορέα Νa+- Η+

Bobulescu IA, Semin Nephrol. 2006 Sep;26(5):334-44

Υπονατριαιμία

Μεταβολική ΟξέωσηΜεταβολική αλκάλωση

Κ+ κφ ή ↑ Κ+ κφ ή ↓ Κ+ κφ ή ↓

ΧΝΝ

Επινεφριδιακή ανεπάρκεια

Διάρροιες

Απώλεια εντερικών εκκρίσεων

Έμετοι

Διουρητικά

Κάλιο Κ+

Ενδοκυττάριο ιόν

Κ+ ορού ↔ ΟΒ ισορροπία

Οξυαιμία και Κ+ ορού

Η+

Na+

3Na+

2K+

Na+-K+

ATPase

οξυαιμία↓↓ Να+

↓ ↑ Κ+

Οξυαιμία και Κ+ ορού

Οξυαιμία pH=7,1

H+

K+

Αλκαλιαιμία και Κ+ ορού

Αλκαλιαιμία pH=7,5

H+

K+

Σχέση μεταβολών Κ+ και pH

  ΔpΗ Μεταβολή Κ+ meq/L

Μεταβολική Οξέωση    

Ανόργανα οξέα ↓0,1 ↑0,6-0,7

Οργανικά οξέα ↓0,1 ↑0-0,1

Αναπνευστική οξέωση ↓0,1 ↑0,1

Μεταβολική αλκάλωση ↑0,1 ↓0,3

Αναπνευστική αλκάλωση ↑0,1 ↓0,2

Krapf R. NDT 1995;10(9):1537-9

Διαφορές υπερχλωραιμής και μη μεταβολικής οξέωσης

HClH+

Cl-

ηλεκτρική διαβάθμιση βαθμίδωσης

K+

Διαφορές υπερχλωραιμής και μη μεταβολικής οξέωσης

Γαλακτικό οξύ

H+

Lac-

K+

Κάλιο Κ+

Ενδοκυττάριο ιόν

Κ+ ορού ↔ ΟΒ ισορροπία

Αλκάλωση ↔ υποκαλιαιμία

Οξέωση ↔ υπερκαλιαιμία

Υποκαλιαιμία ↔ αλκάλωση

↓ Κ+ στα σωληναριακά κύτταρα οδηγεί:

↑↑ αντιμεταφορέα Νa+/Η+

↑↑ Η+/Κ+-ΑΤΡάσης

↑↑ αμμωνιογένεσης

Laski ME et al. Semin Nephrol. 2006 Nov;26(6):404-21

Οξέωση και υποκαλιαιμία

Απώλειες κατώτερου ΓΕΣ (χολώδεις έμετοι, διάρροιες, καθαρτικά κλπ)

ΝΣΟ τύπου Ι & ΙΙ

Ουρητηροσιγμοειδοστομία

Νεφροπάθειες με απώλεια άλατος

Ένδεια Κ+

Ασβέστιο Ca2+

<0,5% εξωκυττάρια, 45% σύνδεση με λευκώματα

ΔpH → διάσταση λευκωμάτων → Ca2+ ορού ΔCa= 0,16mg/dL για κάθε ΔpH=0,1

Ρυθμιστικό διάλυμα οστών

Υπερασβεστιαιμία

Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός

Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση

ΚακοήθειεςΣύνδρομο

γάλακτος-αλκάλεως

Μεταβολική αλκάλωση

Μαγνήσιο Mg2+

99% ενδοκυττάριο κατιόν

Ακολουθεί το Κ+

Υπομαγνησιαιμία – υποκαλιαιμία – μεταβολική αλκάλωση

Υπερμαγνησιαιμία - ΧΝN

Υπομαγνησιαιμία

ΝΣΟ τύπου Ι & ΙΙ

Μεταβολική οξέωση

Σύνδρομο BarrterΣύνδρομο GitlemanΣύνδρομο

γάλακτος-αλκάλεως

Μεταβολική αλκάλωση

Χλώριο Cl-

Εξωκυττάριο ανιόν

Αντιστρόφως ανάλογο με HCO3-

Υπερχλωραιμία = οξέωση Υποχλωραιμία = αλκάλωση

Λόγος Να+/Cl- >1,4 = μεταβολική αλκάλωση

Να+/Cl- <1,27 = μεταβολική οξέωση

Μέτρηση Cl-

Cl- ορού = χάσμα ανιόντων

Cl- ούρων Χάσμα ανιόντων ούρων (ΔΔ μεταβολικής

οξέωσης) ΔΔ μεταβολικής αλκάλωσης

Φώσφορος PO43-

Ενδοκυττάριο κυρίως ανιόν

Ρυθμιστικό σύστημα ΟΒ ισορροπίας

Υπερφωσφαταιμία = οξέωσηΥποφωσφαταιμία = αλκάλωση

Υπερφωσφαταιμία + οξέωση = ΧΝN

Μη μετρήσιμο ανιόν • Λάθος εκτίμηση χάσματος ανιόντων

ΟΒ διαταραχές & φώσφορος

Υπερφωσφαταιμία Υποφωσφαταιμία Φωσφατουρία

Μεταβολική οξέωση

++   ++

Μεταβολική αλκάλωση

οξεία 

+ ++

χρόνια   + ---

Αναπνευστική οξέωση

οξεία ++   ++

χρόνια 0   ++

Αναπνευστική αλκάλωση

  +++ 0

Χάσμα ανιόντων

Κατιόντα

Na+

K+

Ca2+

Mg2+

Λευκώματα+

Ανιόντα

Cl-

HCO3-

Λευκώματα-

PO43-

SO42-

Οργανικά οξέα-

XA = Na+ - Cl- - HCO3-

=

=

Μείωση του ΧΑ

Λάθος εργαστηρίου

Υπολευκωματιναιμία • 1gr/dL Δalb → ΧΑ 2,3 meq/L

Μονοκλωνική IgG γαμμαπάθεια • 1gr/dL Δσφαιρίνης → ΧΑ 0,7 meq/L

Πολυκλωνική γαμμαπάθεια

Δηλητηρίαση από βρωμιούχο άλας• 1meq/L ΔBr → ΧΑ 3 meq/L

Μείωση του ΧΑ

Τοξικότητα από λίθιο > 4meq/L

Υπερασβεστιαιμία

Υπερμαγνησιαιμία

Δηλητηρίαση από ιωδιούχο άλας

Αύξηση του ΧΑ

Λάθος εργαστηρίου

Σοβαρή υποογκαιμία (υπερλευκωματιναιμία)

Μεταβολική αλκάλωση • 0,1 ΔpH → XA 0,15 meq/L

Χρόνια αναπνευστική αλκάλωση • 20 mmHg ΔPaCO2 → XA 3 meq/L

Σημαντική υπερφωσφαταιμία

Μονοκλωνική IgΑ γαμμαπάθεια

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Ηλεκτρολυτική διαταραχή ↔ ΟΒ ισορροπία

Απαραίτητη η μέτρηση ηλεκτρολυτών

Χάσμα ανιόντων & περίσσεια ΧΑ