ΒΑΣΙΚΕΣΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ

ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ

Κ. ΜΑΥΡΟΜΑΤΙΔΗΣΝεφρολόγος

ΠΕΡΙ Η+ ΚΑΙ pH

ΟΡΙΣΜΟΙ ΟΞΕΩΝ

ΘΕΩΡΙΑ ΟΡΙΣΜΟΣ ΟΞΕΟΣ

Παραδοσιακή αρχική άποψη

Η ουσία που έχει όξινη (acidus) γεύση

1887-Arrhenius Η ουσία που παρέχει σε υδατικό διάλυμα Η+

1923-Bronsted-Lowry Η ουσία που είναι δότης Η+

1923-Lewis Η ουσία που είναι πιθανός δέκτης ζεύγους ηλεκτρονίων

1939-Usanovich Η ουσία που παρέχει κατιόντα ή δέχεται ανιόντα ή ένα ηλεκτρόνιο

ΑΛΗΘΕΙΕΣ

Η κυτταρική λειτουργία (μεταβολισμός) προκαλεί την συνεχή

παραγωγή οξέων (Η+)

Ο οργανισμός παρά το ότι συνεχώς παράγει και προσπαθεί

να απαλλαγεί από τα οξέα, τελικά λειτουργεί σε αλκαλικό

περιβάλλον (pH=7,37-7,43)

Είμαστε δηλαδή αλκαλικά όντα στο σχεδιασμό μας, όμως

στη λειτουργία είμαστε παραγωγοί οξέων

H+ προστίθενται συνεχώς στα υγρά του οργανισμού, ως αποτέλεσμα των μεταβολικών δραστηριοτήτων του

ΠΑΡΑΓΟΜΕΝΑ ΟΞΕΑ ΗΜΕΡΗΣΙΩΣ

ΘΕΙΟΥΧΕΣ ΕΝΩΣΕΙΣ =70 mEqKATIONIKA ΑΜΙΝΟΞΕΑ =140 mEqΦΩΣΦΟΡΟΥΧΕΣ ΕΝΩΣΕΙΣ=30 mEq

ΕΞΟΥΔΕΤΕΡΩΣΗ-ΑΠΟΒΟΛΗ ΗΜΕΡΗΣΙΩΝ ΟΞΕΩΝ

240 mEq

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΑΝΙΟΝΙΚΩΝ ΑΜΙΝΟΞΕΩN =110 mEq

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΑΛΛΩΝ ΑΜΙΝΟΞΕΩΝ =60 mEq

ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΟΒΟΛΗ ΝΗ4+ =40 mEq

ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΟΒΟΛΗ PO4-- =30 mEq

240 mEq

Πέρα από τα οξέα που αναφέρθηκε ότι παράγονται και πρέπει να αποβληθούν, παράγονται καθημερινά τεράστιες ακόμη ποσότητες Η+, οι οποίες επαναχρησιμοποιούνται σε διάφορες χημικές αντιδράσεις και δεν υπάρχει λόγος αποβολής τους

Τέτοια είναι:1. Γαλακτικό: 1.500 mEq/24h2. ADP: 80.000 mEq/24h3. ATP: 120.000 mEq/24h4. Μιτοχόνδρια: 360.000 mEq/24h

561.500 mEq/24h

ΕΠΑΝΑΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΟΞΕΑ

ΠΤΗΤΙΚΑ

Η μέγιστη πηγή Η+ είναι το CO2(CO2+H2O H2CO3 H+ + HCO3

-)και προέρχεται από την πλήρη οξείδωση υδατανθράκων και λιπών

ΜΗ ΠΤΗΤΙΚΑ

Παράγονται κατά τις ατελείς και μη χημικές αντιδράσεις του οργανισμού:

-Καταβολισμός λευκωμάτων (αμινοξέα που περιέχουν θείο-H2SO4)-Καταβολισμός φωσφολιπιδίων (παράγει H3PO4)-Αναερόβιος μεταβολισμός υδατανθράκων (γαλακτικό οξύ)-β-οξείδωση λιπών (κετονικά σώματα)

Τόσο τα πτητικά, όσο και τα μη πτητικά οξέα παράγονται ενδοκυττάρια

ΠΟΣΟΤΗTΕΣ ΠΑΡΑΓΟΜΕΝΩΝ ΟΞΕΩΝ

CO2: Επειδή από την πλήρη οξείδωση των υδατανθράκων και των λιπών παράγονται ίσες ποσότητες CO2 και Η2Ο

και επειδή παράγονται καθημερινά 400 ml (gr) Η2Ο (400:18=22,4 Eq/24h) είναι προφανές ότι παράγονται καθημερινά και

22,4 Eq (22400 mEq)/24h CO2

Μη πτητικά οξέα: Παράγονται καθημερινά 1-1,5 mEq H+/KgΒΣ/24h και αποβάλλονται δια των νεφρών (εκτός από τα γαλακτικά τα οποία κυρίως

μεταβολίζονται και δεν αποβάλλονται)

Πτητικά (CO2)22,4 Eq (22400 mEq/24h)

Μη πτητικά οξέα

1-1,5 mEq H+/KgΒΣ/24h

Παραγωγή οξέωνΜεταβολισμός

"η ζωή δεν είναι μία πάλη ενάντια στην αμαρτία,

στη δύναμη του χρήματος και σε κακόβουλα

ζώα, αλλά ενάντια στα ιόντα υδρογόνου"

H.L. Mencken

ΟΝΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΜΗ ΠΤΗΤΙΚΩΝ ΟΞΕΩΝ

Ονομάζονται παράδοξα από το όνομα του ανιόντος τους,

δηλαδή την βάση τους (το οποίο προφανώς δεν είναι το

όξινο τμήμα τους), όπως λ.χ. γαλακτικό, φωσφορικό, θειϊκό,

ακετοξικό, β-υδροξυβουτυρικό, διότι με τον τρόπο αυτό

γίνεται αντιληπτή η προέλευση των Η+ κάθε ανιόντος από

τα προηγούμενα (για κάθε ανιόν υπάρχει και αντίστοιχη

ποσότητα κατιόντος)

ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΙΟΝΤΩΝ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ

ΙΟΝ nEq/LH+ 40K+ 4.000.000

HCO3- 24.000.000

Ca++ 2.500.000Mg++ 1.000.000

Na+ 140.000.000

Στον εξωκυττάριο χώρο η [HCO3-] είναι 600.000 φορές μεγαλύτερη απ’

αυτή των [Η+] (24.000.000/40 nEq/L), γι΄ αυτό κι όταν CO2 αντιδρά με Η2O και παράγει ίση ποσότητα Η+ και HCO3

- το αποτέλεσμα είναι να επηρεάζεται πολύ περισσότερο η [Η+] από την [HCO3

-]

Ο οργανισμός είναι 100.000 φορές πιο ευαίσθητος σε μεταβολές της

[Η+], σε σχέση με τις μεταβολές της

[Κ+]

ION H+

Το ενδοκυττάριο pH διατηρείται γύρω στο 7 διαμέσου:

1. Παραγωγής Η+ κατά τον ενδοκυττάριο μεταβολισμό2. Μετακίνησης Η+ από τον εξωκυττάριο χώρο στον ενδοκυττάριο

που είναι ηλεκτραρνητικός, όταν η κυτταρική μεμβράνη βρίσκεται σε κατάσταση ηρεμίας (κυρίως με τη δράση του Na+/H+

ανταλλαγέα)

pH=7,4

pH=7,0 (100 nEq/L)

H+-60 mV

pH=6,4

H+

Na+Na+

H+=40 nEq/LH+=400 nEq/L

Na+/H+ ανταλλαγέας

ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ [Η+] (λευκώματα)

Τα λευκώματα περιέχουν πολλές αρνητικά φορτισμένες ρίζες στη δομή

τους, οπότε η μεταβολή του pH μπορεί να μεταβάλλει τον βαθμό ιονισμού

τους, γεγονός που σχετίζεται με την τρισδιάστατη μορφή τους και φυσικά

με τον τρόπο αυτό μπορεί να αλλάξει η λειτουργία τους

ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ [Η+] (ένζυμα)

Ασκούν μεγάλο αριθμό λειτουργιών στον οργανισμό, με αποτέλεσμα μεταβολές του pH να έχουν σημαντικές

επιπτώσεις

Ενζυμικήδραστηριότητα

7,4pH

Καμπύλη σχέσης pH και ενζυμικής δραστηριότητας

Η μέγιστη απόδοση των ενζύμων

διαπιστώνεται μέσα σ’ ένα πολύ στενό

εύρος pH ([Η+]), οπότε κάθε μεταβολή του

μεταβάλλει και την απόδοσή τους

ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ [Η+] (άλλες επιδράσεις)

Οι μεταβολές στην ερεθισιμότητα των νεύρων και μυώνπεριλαμβάνονται μεταξύ των σημαντικότερων κλινικών εκδηλώσεων των διαταραχών του pH

Στην καρδιά (αρρυθμίες, μείωση συσταλτικότητας και απάντησης στα ενδογενή και εξωγενή ινότροπα)

Στο ΚΝΣ (η οξέωση προκαλεί μείωση και η αλκάλωση αύξηση της ερεθισιμότητας, κυρίως λόγω μεταβολής της [Ca++])

Οι περισσότερες μεταβολικές διαδικασίες που είναι ζωτικής σημασίας, επηρεάζονται άμεσα ή έμμεσα από τις μεταβολές της [Η+] και φυσικά από το pH είναι

ΣΧΕΣΗ [Η+], [OH-] ΚΑΙ pH

[H+] pH [OH-]

1 0 0.00000000000001

0.1 1 0.0000000000001

0.01 2 0.000000000001

0.001 3 0.00000000001

0.0001 4 0.0000000001

0.00001 5 0.000000001

0.0000001 7 0.00000010.000000001 9 0.00001

0.00000000001 11 0.001

ΣΧΕΣΗ [Η+] ΚΑΙ pH

pH [H+] nEq/L7,0 1007,1 80

7,3 50

7,4 40

7,7 20

8,0 10

Η μεταβολή αυτή αντιστοιχεί σε μεταβολή

των Η+ κατά 25%

Αντίστοιχα η μεταβολή του ουρικού του ορού από 7,3 στα 7,4 mg% αντιστοιχεί σε μεταβολή μόνο κατά 1,4%

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ pH-I

pH [H+]

Φυσιολογικές τιμές 7,40 40x10-6 mEq/L

Φυσιολογικά όρια 7,37-7,43 43-37x10-6 mEq/L

Όρια συμβατά με ζωή 6,8-7,8 159-15x10-6 mEq/L

Το pH είναι ένας τρόπος έκφρασης άκρως μικρών συγκεντρώσεων ενός οξέος σ’ ένα διάλυμα

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ pH-II

Αρτηριακό Φλεβικό

pH 7,40 7,36HCO3

- (mEq/L) 20-24 20-24PaCO2 (mmHg) 32-40 40-45PaO2 (mmHg) 80-110 40

ΟΞΥΑΙΜΙΑ ΑΛΚΑΛΙΑΙΜΙΑ

ΑσυστολίαΚαρδιοπνευμονικό CollapseΘάνατος

ΤετανίαΑρρυθμίεςΘάνατος

120 30

ΠΩΣ ΔΙΑΤΗΡΕΙΤΑΙ ΑΛΚΑΛΙΚΟ ΤΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ;

1. Με την δράση των ρυθμιστικών διαλυμάτων (min)

2. Με την λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος (αποβολή CO2)(h)

3. Με την λειτουργία των νεφρών (d)

ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ

ΣΗΜΑΣΙΑ ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΩΝ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ (πειράματα Swan & Pitts)

Χορηγώντας 14 mEq H+/L σωματικών υγρών (ή 14.000.000 nEq/L) διαπίστωσε μείωση του pH από 7,40=40 nEq στα 7,14=76 nEq H+

(δηλαδή μία αύξηση των Η+ κατά 36)

Τι συνέβη με τα υπόλοιπα 14.000.000-36=13.999.964 nEq H+ που δόθηκαν;

Προφανώς δεν εξαφανίστηκαν μαγικά, αλλά εξουδετερώθηκαν από τη δράση των ρυθμιστικών διαλυμάτων των υγρών του οργανισμού

Robert F. Pitts (1908-1977)

Συμπεράσματα:1. Το σύστημα έχει πολύ μεγάλες δυνατότητες2. Το σύστημα είναι άμεσο και αποτελεσματικό

Η αλκαλική παρακαταθήκη του οργανισμού

είναι περίπου 850-1250 mEq και αρκούν για

εξουδετέρωση φορτίου οξέων καθημερινής

φυσιολογικής παραγωγής (κανονική δίαιτα) για

10-12 ημέρες

Παράδειγμα 1: Ιονισμός οξέος σε διάλυμα

Παράδειγμα 2: Ισχυρό οξύ

Παράδειγμα 3: Ασθενές οξύ

ΗΑ Η+ + Α-Οξύ Ιόν Η+ Συζευγμένη βάση

ΗΑ Η+ + Α-

Η αντίδραση πάει προς τα δεξιά, με αποτέλεσμα τον πλήρη ιονισμό του οξέος

ΗΑ Η+ + Α-

Υπάρχει μερικός ιονισμός και μία ισορροπία μεταξύ ΗΑ, Η+ και Α-

pk

ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑΕίναι ουσίες που περιορίζουν σε κάποιο διάλυμα τις μεταβολές στη [Η+] (δηλαδή του pH) όταν προστίθενται ή όταν αφαιρούνται Η+

Πρόσθεση Η+ λ.χ. ισχυρού οξέος (μείωση βαθμού ιονισμού ασθενούς οξέος)

Αφαίρεση Η+ λ.χ. από πρόσθεση ισχυρής βάσης (αύξηση βαθμού ιονισμού ασθενούς οξέος)

Η αντίδραση μετακινείται προς τ’ αριστερά αφαιρώντας όλη την πλεονάζουσα ποσότητα Η+ που προστέθηκε (δημιουργεί ΗΑ αφαιρώντας Η+)

Η αντίδραση μετακινείται προς τα δεξιά προσθέτοντας ποσότητα Η+ και αποκαθιστώντας την ισορροπία (διασπώντας ΗΑ)

ΗΑ Η+ + Α-

ΗΑ Η+ + Α-

k=[H+][A-]/[HA]

Β-

Na+


Η+ + HCO3- H2CO3

Προσθήκη οξέος

Με λιγότερο ελεύθερο Η+ το διάλυμα είναι λιγότερο όξινο εξ αιτίας του ρυθμιστικού διαλύματος

Το δεύτερο χαρακτηριστικό των ρυθμιστικών διαλυμάτων είναι ότι η αντίδραση αδρανοποίησης των Η+ είναι

αναστρέψιμη και το Η+ μπορεί να δοθεί πίσω

HCO3- + Η+ H2CO3

Προσθήκη βάσεως


Καμπύλη τιτλοποιήσης ισχυρού οξέος που προστίθεται σε ρυθμιστικό διάλυμα

Ποσότηταοξέος Μικρή μεταβολή της

[Η+] ή του pH παρά την πρόσθεση μεγάλης ποσότητας οξέος

[Η+]


1. Αποτελούνται από ένα ασθενές οξύ και την αντίστοιχη βάση του

2. Αντιδρούν σε λιγότερο από ένα δευτερόλεπτο προσθέτοντας

στον οργανισμό ή αφαιρώντας απ’ αυτόν Η+

3. Περιλαμβάνουν:

1. HCO3-/H2CO3

2. Hb-/HΗb

3. H2PO4-/HPO4

--/H3PO4

4. Λευκώματα

5. Οστών

αποτελούν το 90% των ρυθμ. διαλυμάτων


HCO3-/H2CO3

Το HCO3- είναι το σημαντικότερο όλων διότι:

1. Βρίσκεται σε αφθονία

2. Μπορεί να προσδιοριστεί

3. Μπορεί να τροποποιηθεί/μεταβληθεί (από πνεύμονες και

νεφρούς)


HCO3-/H2CO3

Το HCO3- είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό διότι:

1) Το HCO3- μετατρέπεται σε CO2, το οποίο αποβάλλεται διαμέσου των

πνευμόνων (ανοικτό σύστημα) κατά την αντίδραση

Η+ + HCO3- H2CO3 Η2Ο + CO2

2) Το HCO3- αναπαράγεται από τους νεφρούς

3) Το CO2 είναι λιποδιαλυτό, μπορεί και διαχέεται εύκολα διαμέσου των κυτταρικών μεμβρανών, οπότε τα αποτελέσματα της δράσης του ρυθμιστικού αυτού διαλύματος μεταφέρονται γρήγορα στον ενδοκυττάριο χώρο


Hb-/HΗbΗ ιστιδίνη της ιμιδαζόλης μπορεί να προσλάβει ένα Η+

Είναι 6 φορές αποτελεσματικότερη από τα λευκώματα (λόγω 2πλάσιας ποσότητας και 3πλάσιου αριθμού ιστιδίνης/μόριό της)

Η Hb- όταν συνδέεται με Ο2 τείνει να απελευθερώσει Η+ (στους πνεύμονες) και γίνεται ισχυρότερο οξύ (αποδίδει ευκολότερα Η+)

Η Hb- όταν εκτίθεται σε οξέα (ιστοί) και περιβάλλον με χαμηλότερη συγκέντρωση Ο2 παρέχει Ο2, γίνεται ασθενέστερο οξύ και προσλαμβάνει Η+ (τριχοειδή)

N NH

πρωτεΐνη

N NH2+

πρωτεΐνη

Η+

ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ pH ΣΤΗ ΣΥΝΔΕΣΗ ΤΟΥ Ο2 ΜΕ Hb

Σε δεδομένη τάση Ο2 η

συγγένεια του Ο2 με την Hb

μειώνεται σε οξέωση

(ιστοί), οπότε παρέχεται

Ο2, ενώ στους πνεύμονες

όπου αποδίδεται CO2

διευκολύνεται η πρόσληψη

Ο2 από την Hb (φαινόμενο

Bohr)


Ερυθρά και HCO3- (το ενδοκυττάριο CO2 είναι φυσιολογικά χαμηλό)

Μεταφέρουν το CO2 των ιστών στους πνεύμονες με τρεις

διαφορετικούς τρόπους:

1. Μετά από σχηματισμό HCO3- (70%)

2. Με σχηματισμό καρβαμιδο-ενώσεων (20%)

3. Διαλελυμένο στο πλάσμα (10%)

CO2CO2Η2Ο + H2CO3

HCO3-

Η+ + Hb H:Hb

CI-CI-ΕΡΥΘΡΟΚ.Α.

HCO3-

ΙΣΤΟΙ

CO2CO2Η2Ο + H2CO3

HCO3-

Η+ + Hb H:Hb

CI-CI-ΕΡΥΘΡΟΚ.Α.

HCO3-

ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ

ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑΕρυθρά και HCO3

-

ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑΣύστημα λευκωμάτων (το αφθονότερο του οργανισμού)

Τα λευκώματα και κυρίως η λευκωματίνη περιέχουν ασθενή οξέα και βάσεις μέσα στα μόριά τους (έχουν ελεύθερα καρβοξύλια και ελεύθερες αμινοομάδες) και υπάρχουν:

1. Εξωκυττάρια (κυρίως στο πλάσμα)2. Ενδοκυττάρια και 3. Στα οστά (θεμέλια ουσία με τεράστιες δυνατότητες)

R RNH2---C---COOH NH2---C---COO- + H+

H HR R

COOH---C---NH2 + H+ COOH---C---NH3+

H H

ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑΣύστημα φωσφόρου (H2PO4

-/HPO4--/H3PO4)

-Δεν είναι σημαντικό για το αίμα λόγω της χαμηλής του συγκέντρωσης

-Είναι σημαντικό για τα ούρα και τον ενδοκυττάριο χώροpk=2 pk=6,8 pk=12

H3PO4 H+ + H2PO4- H+ + H+ + HPO4

-- PO4--- + H+

H2O + CO2

H2CO3

HCO3- H+

ΕΣΚΣωληναριακός

αυλόςΠερισωληναριακός

χώρος

H+

Na+Na+

13Na+

2K+

22K+

Na+ Na+3

HPO4--

3Na+

NaH2PO4

Αθρ. ΣΚΠερισωληναριακός

χώρος

CO2 + H2O

H2CO3

HCO3-H+4

CI-CI-5

ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑΣυστήματα οστών-Ι

1. Τα οστά συμμετέχουν πιθανά ως ρυθμιστικά συστήματα

σε οξείες οξεοβασικές διαταραχές (δράση μικρής αξίας)

2. Επιδρούν ως μεγάλης διάρκειας προμηθευτές

ρυθμιστικών διαλυμάτων (ειδικά σε περιπτώσεις

παρατεταμένων μεταβολικών οξεώσεων)

ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑΣυστήματα οστών-ΙΙ

Οι κρύσταλλοι του υδροξυαπατίτη περιέχουν CO2 και HCO3-

Οι μικροσκοπικοί κρύσταλλοι του υδροξυαπατίτη έχουν τεράστια επιφάνεια (κάθε γραμμάριο οστού έχει 100-200m2), ενώ τα οστά έχουν πολύ καλή αιμάτωση, δομή που επιτρέπει την γρήγορη κινητοποίηση του Ca++

Green & Kleeman 1991, Ganong 1991

Η απελευθέρωση Ca++ από τα οστά είναι ο σημαντικότερος μηχανισμός που εμπλέκεται στη χρόνια μεταβολική οξέωση

ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ-ΧΩΡΟΙ


Αναπνευστικές οξεοβασικές διαταραχές:

- Κυρίως αντιμετωπίζονται από ενδοκυττάρια ρυθμιστικά συστήματα

-99% σε αναπνευστική οξέωση

-97% σε αναπνευστική αλκάλωση

Μεταβολικές οξεοβασικές διαταραχές:

-Κυρίως αντιμετωπίζονται από τα εξωκυττάρια ρυθμιστικά συστήματα

-40% των μεταβολικών οξεώσεων

-70% των μεταβολικών αλκαλώσεων

ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΕΙΣ - ΡΥΘΜΙΣΕΙΣ

ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΕΙΣ - ΡΥΘΜΙΣΕΙΣ

CO2: Η αποβολή του ρυθμίζεται από το αναπνευστικό σύστημα και χρειάζονται 1-3 λεπτά για να απαντήσουν οι πνεύμονες σε μεταβολή του pH που οφείλεται στο CO2 και να το επαναφέρουν προς τα φυσιολογικά επίπεδα

HCO3-: Η αποβολή του ρυθμίζεται από τους νεφρούς και χρειάζονται ώρες έως ημέρες για να απαντήσουν σε μία μεταβολή του pH που οφείλεται σε μεταβολή των HCO3

- και να το επαναφέρουν προς τα φυσιολογικά επίπεδα

ΝΕΦΡΟΙ

ΣΗΜΑΣΙΑ ΝΕΦΡΩΝ ΣΤΗΝ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ pH

Σε περίπτωση οξέωσης

• Αποβάλλουν ελεύθερα Η+ (μικρή ποσότητα) γι’ αυτό και τα ούρα είναι όξινα

• Αποβάλλουν Η+ συνδεμένα με ρυθμιστικά διαλύματα (PO4--)

• Αποβάλλουν Η+ συνδεμένα με την ΝΗ3 των ούρων

Σε περίπτωση αλκάλωσης

• Αναστέλλουν την έκκριση Η+

• Αναστέλλουν τη σύνθεση ΝΗ3

• Αποβάλλουν αλκαλικά ούρα με υψηλή συγκέντρωση HCO3- και

μικρή ποσότητα τιτλοποιήσιμων οξέων

ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO3- ΣΤΑ ΤΜΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΣΩΛΗΝΑΡΙΩΝ

ΑΛΗΘΕΙΕΣ

Ενώ στα εγγύς σωληνάρια επαναρροφάται σχεδόν το σύνολο

του διηθούμενων HCO3-, στα άπω σωληνάρια τα ούρα

οξινοποιούνται (εδώ αποβάλλονται 50-70 mEq Η+/24h) με

αποτέλεσμα να διατηρείται η οξεοβασική ισορροπία

ΟΞΙΝΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ

% απόσταση κατά μήκος του νεφρώνα

pH ούρων

Εγγύς σωληνάρια

Αγκύλη Henle

Αθροιστικά σωληνάρια

[Η+]=0,000040 mEq/L

[Η+]=0,09995=0,1 mEq/L

[Η+]=0,000158 mEq/L

Κατά την επαναρρόφηση των HCO3- δεν υπάρχει καθαρή

έκκριση Η+, αφού το CO2 του σωληναριακού αυλού όταν

εισέρχεται στα κύτταρά του, συνδέεται με Η2Ο και σχηματίζει

H2CO3, το οποίο διασπάται και παρέχει εκ νέου Η+ και HCO3-

H2O + CO2

H2CO3

HCO3- H+

ΕΣΚ

Σωληναριακόςαυλός

Αθρ. ΣΚ

Περισωληναριακόςχώρος


H+

Na+Na+

1

HCO3-

H2CO3

CO2 + H2O

3Na+

2K+

22K+

3HCO3-

Na+ Na+3

CO2 + H2O

H2CO3

HCO3-H+

4HCO3

-

CI-CI-

5

ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO3-

3Na+

Η διαφορές στην επαναρρόφηση των HCO3

- μεταξύ εγγύς και αθροιστικού σωληναρίου είναι ότι:

1. Στα αθροιστικά σωληνάρια στην κυτταρική μεμβράνη του αυλού (ελεύθερη) δεν υπάρχει καρβονική ανυδράση

2. Στα αθροιστικά σωληνάρια η επαναρρόφηση των HCO3

-

γίνεται από ειδικό τύπο κυττάρων (intercalated-εμβόλιμα) και δεν εξαρτάται από την επαναρρόφηση του Na+

Γλουταμίνη

2ΝH4+ 2-οξυγλουταρικό οξύ

2HCO3-ΝH3

H+

Na+H+

Na+

Na+Na+

ΝH4+

Σωληναριακόςαυλός


Η+-ATPάση

CO2 + H2O

HCO3-

H+

HCO3-

CI- CI-H+

Na+HPO4

--

NaH2PO4


ΑΝΑΓΕΝΗΣΗ HCO3-

1. ΕΚΚΡΙΣΗ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΙΜΗΣ ΟΞΥΤΗΤΑΣ 2. ΕΚΚΡΙΣΗ ΑΜΜΩΝΙΟΥ

HCO3-

ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ

Ο αερισμός των πνευμόνων καθορίζεται από τη λειτουργία

αυτών καθ’ εαυτών των πνευμόνων, του ΚΝΣ και το

νευρομυϊκό σύστημα (θωρακικό κύτος)

Το CO2 διέρχεται εύκολα τις κυτταρικές μεμβράνες και οι

μεταβολές του επηρεάζουν γρήγορα και το ενδοκυττάριο pH

(δεν ισχύει το ίδιο και για τα HCO3-)

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ

ΣΧΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ ΚΑΙ pH

Η σχέση αυτή φαίνεται από δύο ισότητες:

1. pH=pk + log [HCO3-/0,03xPaCO2]

2. PaCO2=0,863 x [Vco2/VA]

Vco2: Παραγόμενο CO2 οργανισμού (ml/min)VA : Κυψελιδικός αερισμός (L/min)

ΗΠΑΡ

ΗΠΑΡ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ-Ι

Ως μεταβολικά ενεργό όργανο συμμετέχει στην οξεοβασικήισορροπία αφού μπορεί να παράγει ή να καταναλώνει Η+

Αυτό φαίνεται από τα παρακάτω:1. Παράγει CO2 από την πλήρη οξείδωση υδατανθράκων και

λιπών2. Μεταβολίζει οργανικά οξέα (γαλακτικό, κετοξέα, αμινοξέα)

καταναλώνοντας Η+

3. Μεταβολίζει το ΝΗ4+

4. Παράγει πρωτεΐνες (λευκωματίνη)-Είναι το σημαντικότερο μη μετρήσιμο ανιόν-Είναι ένα εξωκυτττάριο ρυθμιστικό διάλυμα-Μεταβολή των επιπέδων της συνοδεύεται από οξεοβασικές

διαταραχές

αμινοξύ

NH3

COOH

1. Καθημερινά από τον μεταβολισμό τωνουδέτερων αμινοξέων παράγονται στο ήπαρπερίπου 1000 mEq HCO3

- και 1000 mEq NH4+

2. Τα περισσότερα αδρανοποιούνται κατά τηνπαραγωγή ουρίας κατά την αντίδραση :

2NH4+ + 2HCO3

- → H2N-CO-NH2 + CO2 + 3H2O

ΗΠΑΡ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ-ΙΙ

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ

Ορισμός

Η μεταβολική οξέωση δεν είναι μία νόσος, αλλά μία

βιοχημική διαταραχή, που προκαλείται από την

ρήξη της ισορροπίας μεταξύ παραγωγής και

αποβολής οξέων στον οργανισμό

Συχνότητα - επιδημιολογία - θνητότητα

1. Συχνότητα: Άγνωστη

2. Επιδημιολογία: Δεν υπάρχει προτίμηση της ΜΟ

σε φύλο, ηλικία και καταγωγή

3. Θνητότητα: Εξαρτάται από την αιτία και την

δυνατότητα αποκατάστασής της

ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ(Na+)-[(CI-+HCO3

-) + (Λευκώματα + Οργανικά οξέα + SO4--, PO4

-- κ.ά)]= 0

(12) mEq/L]

Με βάση το χάσμα ανιόντων οι ΜΟ διακρίνονται σ’ αυτές με φυσιολογικό και με αυξημένο ΧΑ

(140)-[(104+24) + = 0

(Na+) - (CI- + HCO3-) = Χάσμα ανιόντων (12 mEq)

(Na+) - (CI- + HCO3-)= Χάσμα ανιόντων (12 mEq)

Οφείλεται κυρίως στη λευκωματίνη (αλλά και στη SO4--, PO4

--)

Έχει αξία η εκτίμησή του, αν το εργαστήριο δίνει αξιόπιστες τιμές CI-

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ1. Φυσιολογικό χάσμα ανιόντων

Γαστρεντερικές απώλειες HCO3-

Νεφρικές απώλειες HCO3-

Εξωγενής λήψη (NH4CI, αμινοξέων)

Νεφρικές δυσλειτουργίες (ΧΝΑ)

2. Αυξημένο χάσμα ανιόντωνΚετοξέωσηΝεφρική ανεπάρκειαΣαλικυλικάΔηλητηριάσεις (Μεθανόλη, Αιθανόλη)Γαλακτική οξέωση

ΜΝΗΜΟΤΕΧΝΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ ΜΟ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΧΑ

MUDPILESMethanolUremiaDiabetesParaldehyde, PhenforminIron, IsoniazideLactateEthanol, EthylenoglycolSalicylate

KUSMAULKetoacidosisUremiaSalicylateMethanolΑιθυλενογλυκόληUremiaLactate

(KUSMAUL, MUDPILES, MUDPILERS, AT MUDPILES)

1. Σε αμιγή υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση η αύξηση

των CI- στο πλάσμα ισούται με την μείωση των HCO3-

2. Η αύξηση του ΧΑ συνοδεύεται από ίση μείωση των HCO3-

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ

1. Μεταβολική οξέωσηα. Φυσιολογικόβ. Αυξημένο

2. Μεταβολική αλκάλωσηα. Αυξημένο (↑ ανιονικού φορτίου λευκωμάτων)β. Αύξηση γλυκόλυσης (αύξηση παραγωγής γαλακτικού)

Χάσμα ανιόντων-II

16-20 μη διαγνωστικό>20 πιθανή ΜΟ με ΧΑ>29 βέβαιη ΜΟ με ΧΑ

(Na+)-(CI-+HCO3-)=12 mEq/L

Αιτιολογία-Παθογένεια

Αιτιολογία

1. Μειωμένη νεφρική αποβολή οξέων1. ΧΝΑ2. Άπω ΝΣΟ3. Υποαλδοστερονισμός (ΝΣΟ IV)

2. Αυξημένη παραγωγή–χορήγηση οξέων1. Κετοξέωση, γαλακτική οξέωση2. Σαλικυλικά, μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη, αμινοξέα

3. Απώλεια διττανθρακικών (νεφρική-εντερική)1. Διάρροια, συρίγγια, ουρητηροσιγμοειδοστομίες2. Εγγύς ΝΣΟ, ακεταζολαμίδη

Παθογένεια

Αίτια Υπεύθυνα οξέα

1. Αιθυλενογλυκόλη (γλυκολικό, οξαλικό)2. Μεθανόλη (φορμικό)3. Τοξικότητα από σίδηρο (γαλακτικό)4. Ισονιαζίδη (γαλακτικό)5. Παραλδεϋδη (φορμικό)6. Σαλικυλικά (γαλακτικό -αναστολή κύκλου Krebs)7. Υπερσίτιση με λεύκωμα (PO4

--, SO4--καταβολισμός αμινοξέων)

8. Τολουένιο (βενζοϊκό)9. Μαζική ραβδομυόλυση (καταβολισμός ενδοκ. οξέων)10.Διαβήτης (β-οξείδωση λιπαρών οξέων)11.Shock-υπόταση (γαλακτικό)12.ΧΝΑ (θειϊκό, φωσφορικό, ουρικό,

ιππουρικό)

Κλινική εικόνα

Η κλινική σημειολογία της μεταβολικής

οξέωσης αρχίζει όταν pH =7,20-7,25

Κλινικές εκδηλώσεις-Ι

1. Νευρολογικές εκδηλώσεις1. Υποτονία2. Λήθαργος, κώμα3. Συμφόρηση4. Σπαστικότητα

3. Άλλες εκδηλώσεις1. Ναυτία, επίμονοι έμετοι2. Μυαλγίες3. Υποθερμία4. Διέγερση συμπαθητικού

2. Αναπνευστικό1. Υπεραερισμός (αναπνοή Kussmaul)2. Δύσπνοια3. ↑ Αποδέσμευση Ο2 από Hb και μείωση 2,3-DPG

<<<Διαστολή εγκεφαλικών αγγείων<<<Χαμηλό pH

4. Κυκλοφορικό1. Μείωση ουδού αρρυθμιών (κοιλιακή μαρμαρυγή)2. Μείωση συσταλτικότητας μυοκαρδίου

-Υπόταση-Καρδιακή ανεπάρκεια (πνευμονικό οίδημα)-Ταχυκαρδία

3. Περιφερική διαστολή αρτηριολίων4. Περιφερική φλεβοσύσπαση5. Αύξηση πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων6. Αντίσταση στη δράση των κατεχολαμινών

Κλινικές εκδηλώσεις-ΙΙ

5. Μεταβολικές

1. Αύξηση μεταβολικών αναγκών

2. Αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης

3. Αναστολή αναερόβιας γλυκόλυσης

4. Μείωση σύνθεσης ATP

5. Αύξηση πρωτεϊνικού καταβολισμού

6. Μείωση μεταβολισμού γαλακτικού από ήπαρ

Κλινικές εκδηλώσεις-ΙΙΙ

Αντιρρόπηση

ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ

1. Δράση εξωκυττάριων ρυθμιστικών διαλυμάτων(HCO3

-/H2CO3)

2. Δράση ενδοκυττάριων ρυθμιστικών διαλυμάτων (πρωτεϊνών, φωσφορικών, οστών)

Ανταλλαγή Na+-H+ (63%)

Ανταλλαγή Κ+-Η+ (26%)

Ανταλλαγή CI--HCO3- (10%)

3. Αναπνευστική αντιρρόπησηΑύξηση αποβολής CO2

4. Νεφρική αντιρρόπησηΑύξηση αποβολής ΝΗ4

+

HCO3-

pH=pk + log0,03 x PaCO2

Αναπνευστική αντιρρόπηση

Αναπνευστική αντιρρόπηση μεταβολικής οξέωσης

Ο υπεραερισμός που αποτελεί την

αναπνευστική αντιρρόπηση της μεταβολικής

οξέωσης, περιγράφηκε για πρώτη φορά το

1874 από τον Kussmaul σε ασθενείς με

διαβητική κετοξέωση

Η αύξηση του αερισμού αρχίζει μέσα σε λεπτά από την έναρξη

της οξέωσης, αυξάνει σημαντικά σε 2 ώρες και ολοκληρώνεται σε

12-24 ώρες

Adolf Kussmaul (1822-1902)

Αντιρρόπηση μεταβολικής οξέωσης (αναμενόμενη PaCO2)

1. Η μέγιστη αναμενόμενη αντιρρόπηση είναι :

PaCO2=1,5 x (HCO3- ασθενούς) + 8 mmHg ± 2

Τα παραπάνω ισχύουν σε μεταβολική οξέωση διάρκειας πάνω από 12 ώρες

2. Η PaCO2 μειώνεται κατά 1,2 mmHg για κάθε μείωση των HCO3

- κατά 1 mEq/L

3. PaCO2=Οι δύο τελευταίοι δεκαδικοί του pH

Όρια αντιρρόπησης

Η κατώτερα επίπεδα της PaCO2 είναι τα 8-10 mmHg επειδή στο επίπεδο αυτό:

1. Επέρχεται έντονη κόπωση των αναπνευστικών μυών, με αποτέλεσμα την μείωση της προσπάθειας αερισμού που υπήρχε

2. Όταν επιτυγχάνεται η μέγιστη μείωση της PaCO2, το pH του ΕΝΥ βελτιώνεται αισθητά, με αποτέλεσμα να χάνεται το ερέθισμα που προκάλεσε την ταχύπνοια και την μείωση της PaCO2

Η αναπνευστική αντιρρόπηση της ΜΟ δεν είναι ποτέ πλήρης

Νεφρική αντιρρόπηση

Φυσιολογικά Ανώτεροφυσιολογικό

όριοΜέγιστηδιέγερση

50

100

200

300

400

500

Τ.Ο.

ΝΗ4+

mEq/24h

Τ.Ο.

ΝΗ4+

Τ.Ο.

ΝΗ4+

Διάγνωση

Διάγνωση

Χαμηλά διττανθρακικά σημαίνουν:

1. Μεταβολική οξέωση2. Αντιρρόπηση αναπνευστικής αλκάλωσης3. Εργαστηριακό λάθος

HCO3-


Xάσμα ανιόντων

1. Αυξημένο χάσμα1. Κετοξέωση2. Γαλακτική οξέωση3. Ουραιμική οξέωση4. Τοξίνες (εξωγενείς)

2. Φυσιολογικό χάσμα1. Νεφρικές απώλειες διττανθρακικών2. Εντερικές απώλειες διττανθρακικών3. Αυξημένη παραγωγή οξέων4. Μειωμένη αποβολή οξέων

Το ΧΑ χρησιμεύει για την εκτίμηση της αιτίας της μεταβολικής οξέωσης

?

Ωσμωτικό χάσμα

Ωσμωτικό χάσμα=Προσδιοριζόμενο-Υπολογιζόμενο

Χρήσιμο στη διάγνωση των ΜΟ από τοξικές αλκοόλες και γλυκόλες

Υπολογιζόμενο=1,86 x Na + Γλυκόζη:18 + Ουρία:6 (σε mΕq/L)

Θεραπεία

Θεραπεία

1. Κλειδί της θεραπείας είναι η ακριβής διάγνωση της αιτίας

2. Χρειάζεται υποστηρικτική θεραπεία

3. Στις περισσότερες των περιπτώσεων δεν χρειάζονται

διττανθρακικά

Χορήγηση διττανθρακικών-Ι

Η χορήγηση διττανθρακικών είναι απαραίτητη:

1. Στη ΧΝΑ2. Στη χρόνια διάρροια3. Στα παγκρεατικά συρίγγια4. Σε άλλες νεφρικής αιτιολογίας οξεώσεις

Χορηγούνται μόνο σε σοβαρή μεταβολική οξέωση(pH<7,1 και HCO3

-<5 mEq/L)

Πριν τη χορήγηση διττανθρακικών επιβάλλεται ο

προσδιορισμός του καλίου του ορού αφού η

επιδείνωση της υποκαλιαιμίας μπορεί να προκαλέσει:

1. Νευρομυϊκές εκδηλώσεις

2. Εκδηλώσεις από την καρδιά (αρρυθμίες)

Χορήγηση διττανθρακικών-ΙΙ

Na+ x K +

Ca++ x Mg++

Η μη σωστή χρήση των διττανθρακικών μπορεί να προκαλέσει:

Υπερνατριαιμία

Υπερωσμωτικότητα

Υπερογκαιμία (καρδιακή κάμψη)

Υποκαλιαιμία

Παλίνδρομη αλκάλωση

Παράδοξη οξέωση του ΚΝΣ (αύξηση PaCO2)

Χορήγηση διττανθρακικών-ΙΙΙ

HCO3-


Υπολογισμός ελλείμματος διττανθρακικών

Έλλειμμα = Χώρος HCO3- x Δ HCO3

- (mEq/L)

Χώρος HCO3- = [0,4+(2,6:HCO3

-)] x KgΣΒ

Α. Χορήγηση: Το 50% μέσα σε 2-6 ώρες

Β. pH στόχος1. pH στόχος > 7,202. H+(63)=24xPaCO2/HCO3

-

Χορήγηση διττανθρακικών

Δεν είναι απαραίτητη η πλήρης αποκατάσταση των HCO3-

Θεραπεία (μηχανικός αερισμός)

Ασθενείς με μεταβολική οξέωση που χρειάζονται μηχανικό

αερισμό μπορεί να επιδεινώσουν την οξέωση, αν δεν ληφθεί

υπόψη και δεν διατηρηθεί ο υπεραερισμός των πνευμόνων

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (αίτια)

Είναι η συχνότερη απλή οξεοβασική διαταραχή που διαπιστώνεται σε βαριά πάσχοντες ασθενείς

1. Χλωριοευαίσθητες (80%) 2. ΧλωριοανθεκτικέςΓαστρεντερικό Έμετοι -

Παροχετεύσεις γαστ. υγρών -

Νεφροί Διουρητικά Υπεραλδοστερονισμός

Σύνδρομο Cushing

Σύνδρομο Bartter

Σοβαρή υποκαλιαιμία

3. Φόρτιση με διττανθρακικά (μεταγγίσεις, σύνδ. γάλακτος αλκάλεος)4. Άλλα αίτια (κατάχρηση καθαρτικών, υπολευκωματιναιμία κ.ά)

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ

1. Μηχανισμοί που αυξάνουν τα HCO3-

2. Μηχανισμοί που τα διατηρούν αυξημένα-Υποογκαιμία

-Υποκαλιαιμία

Η υποκαλιαιμία αυτή καθ’ εαυτή προκαλεί αλκάλωση και η αλκάλωση υποκαλιαιμία

έμετοι Η+

Κ +CI -απώλεια υγρών

υποογκαιμία

HCO3-

H2CO3

H+HCO3

-

ΕΕΣ

↑Na+

↑HCO3-

ΑΕΣ (ALD↑)

↑Na+

↑HCO3-

Η υποκαλιαιμία οφείλεται σε νεφρική αποβολή κι όχι στις απώλειες από τον στόμαχο

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ και ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΕΜΕΤΩΝ

Οι νεφροί θυσιάζουν την οξεοβασικήισορροπία για χάρη της

αποκατάστασης της υποογκαιμίας

CI -

CI -

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ

ΑΥΛΟΣ

ΑΠΩ

ΣΩΛΗΝΑΡΙΟΥ

Σωληναριακό κύτταρο

Υποκαλιαιμία

Κ+ Κ+

Η+ Η+

ALD

Η+ Η+H+-ATPάση

HCO3-

H2CO3

HCO3-

Κ+Κ+

Na+ Na+

Na+-K+-ATPάση ΝΗ4+

Παίζει ρόλο και η εγγύς επαναρρόφηση του Na+

Τα κλινικά σημεία της μεταβολικής αλκάλωσης είναι ελάχιστα και σχετίζονται με την υποκαλιαιμία, την υποξαιμία και την τετανία

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (κλινική εικόνα)

1. Εκδηλώσεις υποκαλιαιμίαςΜυϊκή αδυναμία, κράμπεςΚαρδιακές αρρυθμίες

2. Εκδηλώσεις υποξαιμίας

3. Εκδηλώσεις τετανίαςΑυξημένη νευρομυϊκή ερεθισιμότητα (αισθητική, κινητική οδός)

Παραισθήσεις, αιμωδίες (άκρων, περιστοματικές)Μυϊκές κράμπες, λαρυγγόσπασμοςΘετικά σημεία Chvostek και Trousseau

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (αντιρρόπηση-Ι)

1. Αναπνευστική (ολοκληρώνεται σε 12-24h)

PaCO2= (0,9xHCO3-)+9

PaCO2= ↑ 0,6 mmHg για κάθε 1 mEq ↑ των HCO3-

Μέγιστη PaCO2=52 mmHg

2. ΝεφρικήΔυσμενής επίδραση

Η αλκαλιαιμία καταστέλλει την αναπνοή (επίδραση στους χημειοϋποδοχείς του στελέχους)

Δεν υπάρχει πλήρης αντιρρόπηση επειδή η υπερκαπνία και η υποξαιμία

διεγείρουν την αναπνοή

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (αντιρρόπηση-ΙΙ)

Οι νεφροί σε μεταβολική αλκάλωση αντιρροπούν κανονικά

αν δεν παρεμβληθούν οι γιατροί

(με την υποογκαιμία που συνήθως προκαλούν δεν τους

επιτρέπουν να αντιρροπήσουν)

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (θεραπεία)

1. Αντιμετώπιση αιτίας2. " υποχλωραιμίας3. " υποκαλιαιμίας4. Σπειρονολακτόνη5. Ακεταζολαμίδη6. Οξινοποιητικοί παράγοντες (NH4CI)7. Άλλα θεραπευτικά μέσα

Αναστολείς Η2 υποδοχέωνΙνδομεθακίνη (σ. Bartter)Τριαμπτερένη (σ. Liddle)

8. Αιμοκάθαρση

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ

συνώνυμο της υπερκαπνίας

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (φυσιολογία)

Τα επίπεδα του CO2 σε υγιή άτομα αποτελούν τον κύριο

διεγέρτη της αναπνοής

Ο κυψελιδικός αερισμός (ακόμη και με μικρή αύξηση της

PaCO2) αυξάνεται σε φυσιολογικά άτομα με ρυθμό 2-4

L για κάθε 1 mmHg αύξησης της PaCO2

Η υποξαιμία διεγείρει την αναπνοή όταν η PaO2 μειωθεί

στα 50-55 mmHg

ΟΞΕΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ

Ο κίνδυνος προέρχεται κυρίως από την υποξαιμία

Διακοπή αερισμού για 4 minπροκαλεί θάνατο,

οπότε αυξάνεται η PaCO2 κατά 4-5 mmHg

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (παθοφυσιολογία)

Οι βασικές αιτίες της αναπνευστικής ανεπάρκειας είναι:

1. Ο ανεπαρκής κυψελιδικός αερισμός

2. Η ανεπαρκής ανταλλαγή αερίων στις κυψελίδες

Η συχνότερη αιτία αναπνευστικής οξέωσης είναι η ΧΑΠ

Εκδηλώσεις της παθολογικής κατάστασης που την προκάλεσεΗ σημειολογία εξαρτάται από την σοβαρότητα της διαταραχής και

την ταχύτητα εγκατάστασής της

Εκδηλώσεις υπερκαπνίας (υπερκαπνική εγκεφαλοπάθεια)Διέγερση αναπνοήςΑγγειοδιαστολή εγκεφαλικών αγγείων (οίδημα εγκεφάλου)Κεφαλαλγία, υπνηλία, σύγχυσηΔιέγερση ΚΝΣ (σε πολύ υψηλά επίπεδα PaCO2 καταστολή ΚΝΣ)

Καρδιαγγειακές εκδηλώσειςΑύξηση καρδιακής παροχής και αγγειοδιαστολήΤαχυκαρδία, έντονο σφυγμικό κύμαΑρρυθμίες (οφείλονται κυρίως στην υποξαιμία)

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (κλινική εικόνα)

Το πρώτο σημείο αναπνευστικής οξέωσης κατά τη διάρκεια επεμβάσεων είναι η εμφάνιση κοιλιακής μαρμαρυγής

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (αντιρρόπηση-Ι)

1. Οξεία αναπνευστική αντιρρόπηση (εξουδετερωτική)-Μέγεθος: ↑ HCO3

- κατά 1 για κάθε ↑ PaCO2 κατά 10-Ταχύτητα: 10 min

2. Χρόνια αναπνευστική οξέωση-Μέγεθος: ↑ HCO3

- κατά 4 για κάθε ↑ PaCO2 κατά 10-Ταχύτητα: 3-5 ημέρες

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (αντιρρόπηση-ΙΙ)

Σε αναπνευστική οξέωση οι νεφροί αντιρροπούν με

μεταβολική αλκάλωση (κατακρατούν HCO3-), οπότε μία

γρήγορη επαναφορά της PaCO2 στα φυσιολογικά επίπεδα

οδηγεί σε μεταβολική αλκάλωση

HCO3-

pH=pk+log0,03xPaCO2

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (θεραπεία-Ι)

Απαγορεύεται η χρήση κατασταλτικών του ΚΝΣ

Συστήνεται αποφυγή αντιϊσταμινικών

Σε κωματώδεις ασθενείς χορήγηση :Ναλοξόνης (narcan) για την πιθανότητα λήψης ναρκωτικών ουσιώνΦλουμαζενίλης (flumazenil) για τον φόβο λήψης βενζοδιαζεπινών

Σε χρόνια ΑΟ συστήνεται διακοπή καπνίσματος, μείωση ΣΒ (σε παχύσαρκους)

Δεν υπάρχει χρόνος αναμονής για εργαστηριακή επιβεβαίωση της αναπνευστικής οξέωσης

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (θεραπεία-ΙΙ)

1. Οξείαςα. Αποκατάσταση κυψελιδικού αερισμού (βατότητα οδών)β. Βελτίωση αναπνευστικής λειτουργίας (αναρ. εκκρίσεων)γ. Χορήγηση οξυγόνουδ. Χορήγηση διττανθρακικών

2. Χρόνιαςα. Βελτίωση αναπνευστικής λειτουργίαςβ. Χορήγηση οξυγόνουγ. Υποβοήθηση αναπνοήςδ. Διουρητικά και αλκαλοποιητικά

Να μην μειώνεται η PaCO2 περισσότερο από 10 mmHg/h (κίνδυνος υπότασης)

Προσοχή στη χορήγηση Ο2 (<2 L/min 25%)

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ

Η συχνότερη αιτία υποκαπνίας είναι η υποξαιμία

(PaO2<60 mmHg)

Η συνηθέστερη αιτία κεντρικής αναπνευστικής

αλκάλωσης είναι το άγχος (υστερικός

υπεραερισμός)

Νοσοκομειακός ασθενής μεανεξήγητο υπεραερισμό

και αναπνευστική αλκάλωσηπρέπει να ελέγχεται

για ενδεχόμενο ύπαρξης ΣΗΨΗΣ

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (αντιρρόπηση-Ι)

1. Οξεία (<6h)Ταχύτητα: 10 min↓ HCO3

- κατά 2 mEq για κάθε ↓ PaCO2 κατά 10 mmHg

2. ΧρόνιαΤαχύτητα: >24 h↓ HCO3

- κατά 5 mEq για κάθε ↓ PaCO2 κατά 10 mmHg

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (αντιρρόπηση-ΙΙ)

Η μοναδική οξεοβασική διαταραχή κατά την οποία η

αντιρρόπηση είναι σε θέση να αποκαταστήσει

πλήρως τα επίπεδα του pH είναι η χρόνια

αναπνευστική αλκάλωση

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (εργαστηριακά ευρήματα)

1. Μικρή αύξηση ΧΑ (απόδοση Η+ από τα λευκώματα)

2. Μείωση Κ+ ορού (μετακίνηση ενδοκυττάρια-ανταλλαγή με Η+)

3. Μείωση PO4– ορού (η αλκάλωση διεγείρει την γλυκόλυση)

4. Μείωση Ca++ (αύξηση σύνδεσης με λευκωματίνη)

1. Ευρήματα και εκδηλώσεις υποκείμενης νόσου2. Σημειολογία υποξαιμίας (μείωση ροής αίματος στον εγκέφαλο κατά 4%

για κάθε mmHg μείωσης της PaCO2)3. Καρδιαγγειακές εκδηλώσεις

1. Μείωση καρδιακής παροχής2. Ισχαιμία μυοκαρδίου3. Αρρυθμίες

4. Σημειολογία υποκαπνίας1. Αγγειοσύσπαση (σημειολογία στην οξεία ΑΑ)

1. Έκπτωση πνευματικών λειτουργιών2. Εφιδρώσεις3. Αίσθημα παλμών4. Εμβοές ώτων5. Ναυτία, έμετοι κ.ά6. ΚΝΣ (ευερεθιστότητα, αίσθημα κενού στο κεφάλι, ζάλη, σύγχυση)

5. Σημειολογία υπασβεστιαιμίας (αυξημένη σύνδεση Ca++ με λευκώματα)

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (κλινική εικόνα)

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από την ταχύτητα εγκατάστασης της υποκαπνίας

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (διάγνωση)

Σε αναπνευστική αλκάλωση πρέπει πρώτα απ’ όλα να

ελέγχουμε την PaO2 (μήπως και ο υπεραερισμός οφείλεται

σε υποξία;) και την πιθανότητα αναπνευστικού νοσήματος

Αν δεν υπάρχει κάτι τέτοιο επιβάλλεται να σκεφτούμε κάτι

που διεγείρει το ΚΝΣ (πόνος, άγχος, εγκεφαλική βλάβη),

φάρμακα (σαλικυλικά), αναπνευστήρας ή/και κύηση

1. Σε νοσοκομειακούς ασθενείς η αναπνευστική αλκάλωση

συνοδεύεται από αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα

2. Όταν PaCO2<20-25 mmHg συνήθως υποκρύπτεται

σοβαρή νόσος κι αυτό αποτελεί κακό προγνωστικό

σημείο

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (πρόγνωση)

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (θεραπεία-Ι)

1. Συνήθως δεν είναι απαραίτητη (pH<7,55)

2. Πρώτη προτεραιότητα αποτελεί η αντιμετώπιση της

υποξαιμίας (αν υπάρχει)

3. Απαγορεύονται τα κατασταλτικά της αναπνοής

4. Επανεισπνοή εκπνεόμενου αέρα σε υστερικό

υπεραερισμό (σ. Da Costa)

5. β-αναστολείς σε άτομα με υπερδραστηριότητα ΚΝΣ

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΛΚΑΛΩΣΗΣ (θεραπεία-ΙΙ)

1. Χρήζουν αντιμετώπισης όσοι ασθενείς έχουν κλινικά συμπτώματα αλκάλωσης

2. Προσπάθεια ελάττωσης HCO3-

Ακεταζολαμίδη

HCI ή NH4CI

3. Μηχανικός αερισμός4. Αντιμετώπιση βασικής νόσου

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ

ΒΗΜΑΤΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ

1. pH (φυσιολογικό, οξυαιμία, αλκαλιαιμία)2. PaCO2 (φταίει για την μεταβολή το CO2; Αν όχι αποτελεί

αντιρρόπηση)3. HCO3

- (φταίει για την μεταβολή το HCO3-; Αν όχι αποτελεί

αντιρρόπηση)4. Όταν η μεταβολή του pH εξηγείται τόσο από την PaCO2 όσο και

από τα HCO3-, η πρωταρχική διαταραχή διαπιστώνεται από την

μεγαλύτερη επί τοις % μεταβολή5. Μέγεθος-βαρύτητα διαταραχής (ήπια, μέτρια, μεγάλη)6. Αντιρρόπηση

-Χωρίς αντιρρόπηση ισχύει η σχέση: 12 = 0,1 = 6-Σε οξεία μεταβολή δεν υπάρχει αντιρρόπηση-Συνήθως η τυπική αντιρρόπηση βρίσκεται στη μέση της αναμενόμενης

HCO3-

pH=pk+log0,03xPaCO2

Μεταβολική οξέωσηΜείωση PaCO2=1-1,2 για κάθε μείωση HCO3

- κατά 1 mEq/L

Μεταβολική αλκάλωσηΑύξηση PaCO2 κατά 0,6 mmHg για κάθε 1 mEq/L αύξησης HCO3

-

Αναπνευστική οξέωσηΟξεία: Αύξηση HCO3

- κατά 1 για κάθε αύξηση της PaCO2 κατά 10

Χρόνια: Αύξηση HCO3- κατά 4 για κάθε αύξηση της PaCO2 κατά 10

Αναπνευστική αλκάλωσηΟξεία: Μείωση HCO3

- κατά 2 για κάθε μείωση της PaCO2 κατά 10

Χρόνια: Μείωση HCO3- κατά 5 για κάθε μείωση της PaCO2 κατά 10

ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΑΠΛΩΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ

1. Υπάρχουν όταν το pH είναι φυσιολογικό και παράλληλα είναι παθολογικά, τόσο τα HCO3

- όσο και η PaCO2

2. Όταν η κατεύθυνση μεταβολής των HCO3- και της

PaCO2 είναι αντίθετη3. Η αντιρρόπηση ποτέ δεν επαναφέρει το pH στα

φυσιολογικά επίπεδα (εκτός της χρ. αναπν. αλκάλωσης). Αν συμβαίνει κάτι τέτοιο έχουμε μικτή διαταραχή

4. Πολλές διαγνώσεις μικτών διαταραχών τίθενται από το ιστορικό του ασθενούς

ΜΙΚΤΕΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Σας ευχαριστώ

ΒΑΣΙΚΕΣΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ

Documents

Transcript of ΒΑΣΙΚΕΣΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ