ΕΟΠΥΥ ΚΑΙ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ

Παρουσίαση και αξιολόγησητης πρότασης

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΕΟΠΥΥ;

• Νόμος 3918/2011• Προέκυψε από τη συνένωση των κλάδων υγείας των

ασφαλιστικών ταμείων (ΤΕΒΕ, ΟΠΑΔ, ΟΓΑ, ΤΣΜΕΔΕ, ΤΣΑΥ, ΙΚΑ, ΤΣΑΥ…)

• Αγοραστής και πάροχος (ιατρεία του ΙΚΑ) υπηρεσιών υγείας

• Μετά το νόμο για το ΠΕΔΥ μόνο αγοραστής υπηρεσιών υγείας ( 4238/2014)

Αποτίμηση της μέχρι σήμερα λειτουργίας του ΕΟΠΥΥ

• Συρρίκνωση της χρηματοδοτικής του βάσης (μείωση της κρατικής χρηματοδότησης από 0,6% στο 0,4%

του Α.Ε.Π. – αδυναμία των ταμείων να συνεισφέρουν το μερίδιο τους στη χρηματοδότηση του οργανισμού)

• Συχνές αναθεωρήσεις προϋπολογισμού• Ασταθές μίγμα δαπανών• Μειωμένο ενδιαφέρον γιατρών να ενταχθούν στο σύστημα• Αποχώρηση γιατρών που είχαν ενταχθεί• Καθυστερήσεις στην πληρωμή των υποχρεώσεων του

Η πρόταση του ΕΟΠΥΥ

• Χρηματοδοτική βάση• Πληθυσμός κάλυψης• Πράξεις που αποζημιώνονται• Τιμολόγιο / Συμμετοχή ασφαλισμένων• Διαδικασία υποβολής δαπανών

Χρηματοδοτική βάση

• 60 εκατ. ευρώ (κλειστός προϋπολογισμός) (αντιπροσωπεύουν μόλις το 6,3% των πληρωμών

των νοικοκυριών για οδοντιατρική φροντίδα- 943,21 εκατ. ευρώ το 2012)

• Ετήσιο πλαφόν = ετήσιος προϋπολογισμός/αριθμός συμβεβλημένων

• «Η σύμβαση επίσης να δεσμεύει τον οδοντίατρο με τις τελικές τιμές για τους ασφαλισμένους και μόνον για τις οδοντιατρικές πράξεις των πινάκων και μετά την κάλυψη του ετήσιου ορίου αποζημίωσης»

Η εξέλιξη των πληρωμών των νοικοκυριών για οδοντιατρική φροντίδα 2009-2012(ΕΛΣΤΑΤ,2014)

10

500

1000

1500

2000

2500

1953.56

1654.32

1477.96

943.21

2009201020112012

Πληθυσμός κάλυψης

• Σε παιδιά έως (16) ετών • Σε εφήβους και ενήλικες άνω των (16) ετών• Μερικώς και ολικώς νωδοί ασθενείς

Πράξεις που αποζημιώνονται• Σε παιδιά έως 16 ετών1. Εξέταση και χορήγηση οδοντιατρικής βεβαίωσης 2. Ενδοστοματική ακτινογραφία 3. Τοπική εφαρμογή φθορίου 4. Προληπτική έμφραξη οπών και σχισμών μονίμου γομφίου 5. Αποτρύγωση – Αφαίρεση οδοντικής πλάκας – Οδηγίες στοματικής

υγιεινής

Πράξεις που αποζημιώνονται

6. Εξαγωγή νεογιλού οδόντος 7. Εξαγωγή μονίμου οδόντος 8. Απλή έμφραξη οδόντος 9. Σύνθετη έμφραξη οδόντος 10. Ενδοδοντική θεραπεία μονόρριζου οδόντος

Πράξεις που αποζημιώνονται

• Σε έφηβους και ενήλικες άνω των 16 ετών1. Απλή επίσκεψη – εξέταση - διάγνωση και

αντιμετώπιση επείγοντος οξέος περιστατικού

2. Ενδοστοματική ακτινογραφία 3. Αποτρύγωση – Αφαίρεση οδοντικής πλάκας –

Οδηγίες στοματικής υγιεινής

Πράξεις που αποζημιώνονται

4. Θεραπεία ουλίτιδας 5. Εξαγωγή οδόντος

6. Απλή έμφραξη οδόντος 7. Σύνθετη έμφραξη οδόντος 8. Ενδοδοντική θεραπεία μονόρριζου οδόντος

Πράξεις που αποζημιώνονται

• Νωδοί ασθενείς1. Μερική οδοντοστοιχία2. Ολική οδοντοστοιχία

Και ΔΕΝ αποζημιώνονται

• Πολφοτομή• Ακίνητη προσθετική• Ενδοδοντική θεραπεία πολύριζων δοντιών• Χειρουργικές εξαγωγές• Ανασύσταση με προκατασκευασμένο άξονα• Μηχανήματα διατήρησης χώρου

Τιμολόγιο-Ποσοστά συμμετοχής ασφαλισμένων

• Παιδιά έως 16 ετών• Πρόληψη- Ποσοστό συμμετοχής 20%• Θεραπεία- Ποσοστό συμμετοχής 50%

Πράξεις Ασφαλιστική τιμή Συμμετοχή ΕΟΠΥΥ

Βεβαίωση 10 2 8

Ακτινογραφία 5 1 4

Τοπ. εφαρμογή φθορίου

15 3 12

Προληπτικές εμφράξεις

5 1 4

Αποτρύγωση… 20 4 16

Εξαγωγή νεογιλού 15 7,5 7,5

Εξαγωγή μονίμου 25 12,5 12,5

Απλή έμφραξη 25 12,5 12,5

Σύνθετη έμφραξη 30 15 15

ΕΘ μονόρριζου 40 20 20

Τιμολόγιο-Ποσοστά συμμετοχής ασφαλισμένων

• Έφηβοι και ενήλικες άνω των 16 ετών• Ποσοστό συμμετοχής 70% (στην αρχική

πρόταση το ποσοστό συμμετοχής ήταν 50% για τις προληπτικές παρεμβάσεις και 70% για τις θεραπευτικές)

Πράξεις Ασφαλιστική τιμή Συμμετοχή ΕΟΠΥΥ

Επίσκεψη-Αντιμετώπιση οξέος περιστατικού

15 10,5 4,5

Ακτινογραφία 5 3,5 1,5

Αποτρύγωση… 20 14 6

Θεραπεία ουλίτιδας 25 17,5 7,5

Εξαγωγή 25 17,5 7,5

Απλή έμφραξη 25 17,5 7,5

Σύνθετη έμφραξη 30 21 9

ΕΘ μονόρριζου 40 28 12

Τιμολόγιο-Ποσοστά συμμετοχής ασφαλισμένων

• Νωδοί ασθενείς• Ποσοστό συμμετοχής 70%

Πράξεις Ασφαλιστική τιμή Συμμετοχή ΕΟΠΥΥ

Ολική Οδοντοστοιχία

500 350 150

Μερική Οδοντοστοιχία

550 385 165

Αναπροσαρμογή βάσης…

100 70 30

Υποβολή δαπανών

• ηλεκτρονική υποβολή στην εφαρμογή e-ΔΑΠΥ

• υποβολή των σχετικών αντιγράφων εκτύπωσης από το ηλεκτρονικό πρόγραμμα στην οικεία Περιφερειακή Διεύθυνση του Οργανισμού

Παρατηρήσεις

• Η πρόταση δε συνοδεύεται από σύγχρονη μελέτη κοστολόγησης – τιμολόγησης πράξεων

• Δεν προβλέπεται αναπροσαρμογή του τιμολογίου ανά τακτά χρονικά διαστήματα

• Ακόμα και ΑΝ το τιμολόγιο θεωρηθεί …συμπαθητικό, η ασυνέπεια του ΕΟΠΥΥ δημιουργεί εύλογο προβληματισμό

• Η υποχρέωση τιμολόγησης με τις ίδιες τιμές και όταν υπάρξει υπέρβαση του ετήσιου πλαφόν στερεί από τον οδοντίατρο να προσαρμόσει την αμοιβή του στη βαρύτητα του περιστατικού.

Σας ευχαριστώ πολύ