Η ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΟ ΤΡΑΥΜΑ

ΤΣΙΤΣΙΠΑΝΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ NEYΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

Μεταβολική απόκριση είναι η σειρά μεταβολών που ενεργοποιούνται από τον οργανισμό, μετά από τυχαίο ή εκούσιο τραυματισμό, τόσο τοπικά στο σημείο της βλάβης όσο και συστηματικά, με σκοπό να επανέλθει ο οργανισμός στην προτέρα κατάσταση.

ΟΡΙΣΜΟΙ

Τροποποίηση της Μ.Α. ονομάζεται η κατάσταση κατά την οποία το μέγεθος και η ποιότητα της Μ.Α. αλλάζει χαρακτήρα λόγω:

είτε συνυπαρχόντων επιπρόσθετων παραγόντων (όπως μια λοίμωξη) που επιπλέκουν το τραύμα

είτε εξωγενούς θεραπευτικής παρέμβασης.

ΟΡΙΣΜΟΙ

Η απόκριση στο τραύμα είναι πιθανά προϊόν της εξέλιξης με σκοπό την αποκατάσταση της υγείας του ατόμου.

Μια μεγάλη σε μέγεθος αντίδραση μπορεί να βλάψει όργανα σε απομακρυσμένες θέσεις από το σημείο του τραύματος.

Στην σύγχρονη χειρουργική βασικός στόχος είναι να ελαχιστοποιηθεί η Μ.Α. ως απάντηση στην χειρουργική επέμβαση.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΑΜΠΩΤΗΣ

ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΠΛΗΜΜΥΡΙΔΑΣ

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ Μ.Α.

Περίοδος της τραυματικής καταπληξίας Ο ασθενής είναι κρύος. Μετά τις μεταγγίσεις και την χορήγηση

υγρών, η καταπληξία είτε είναι αναστρέψιμη είτε όχι.

Στην μη αναστρέψιμη καταπληξία η Μ.Α. έχει πυροδοτήσει μια κατιούσα αντίδραση βλάβης σε αλλά όργανα.

ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΑΜΠΩΤΗΣ

ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΑΜΠΩΤΗΣ

Αφορά στα άτομα που επιβίωσαν από τηνφάση της άμπωτης.

Στάδιο καταβολισμού Στάδιο αναβολισμού

ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΠΛΗΜΜΥΡΙΔΑΣ

Διαρκεί περίπου μια εβδομάδα. Αυξημένος ρυθμός μεταβολισμού Αυξημένος ρυθμός αποδόμησης πρωτεϊνών

και λίπους Αρνητικό ισοζύγιο αζώτου Απώλεια βάρους

ΣΤΑΔΙΟ ΚΑΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ

Αποκατάσταση πρωτεϊνών

Αποκατάσταση λιποαποθηκών

Επανάκτηση βάρους

Θετικό ισοζύγιο αζώτου

ΣΤΑΔΙΟ ΑΝΑΒΟΛΙΣΜΟΥ

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΥΠΕΙΣΕΡΧΟΝΤΑΙ ΣΤΗΝ Μ.Α. ΣΤΟ ΤΡΑΥΜΑ

• ΟΞΕΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗΑ

• ΤΟ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ ΚΑΙ ΤΑ ΑΙΜΟΦΟΡΑ ΑΓΓΕΙΑΒ

• Η ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣΓ

• Η ΑΠΟΚΡΙΣΗ ΤΟΥ ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟΥ ΚΑΤΆ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗΔ

Ενεργοποίηση τοπικά των μακροφάγων και των ουδετερoφίλων

Απελευθέρωση κυτταροκινών από τα ιστικά μακροφάγα

ΟΞΕΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗ

Απελευθέρωση προφλεγμονωδών ουσιών όπως προσταγλανδινών , ελεύθερων ριζών.

Απελευθέρωση αντιφλεγμονωδών ουσιών όπως βιταμίνη C και Α, γλουταθειόνη, αναστολείς πρωτεασών.

Η τελική απόκριση εξαρτάται από την συνισταμένη δράση των φλεγμονωδών και των αντιφλεγμονωδών ουσιών.

ΟΞΕΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗ

Δρουν τόσο τοπικά όσο και συστηματικά. Η ιντερλευκίνη-8 δρα χημειοτακτικά

προσελκύοντας μακροφάγα και ουδετερόφιλα στο σημείο της βλάβης.

Ο ΤΝF-α , η ιντερλευκίνη-1 και η ιντερλευκίνη 8 ενεργοποιούν τα φλεγμονώδη κύτταρα.

Η ιντερλευκίνη-1 ευθύνεται για τον πυρετό. Η ιντερλευκίνη-6 ενεργοποιεί την οξεία

φάση της φλεγμονής.

ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΕΣ

Αγγειοδιαστολή Αύξηση της διαπερατότητας των

τριχοειδών Αύξηση της ικανότητας προσκόλλησης των

λευκοκυττάρων στο ενδοθήλιο Ενεργοποίηση ιστικού παράγοντα Απελευθέρωση τοπικά κυττοκινων

ΤΟ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ ΚΑΙ ΤΑ ΑΙΜΟΦΟΡΑ ΑΓΓΕΙΑ

Οι κινίνες, οι προσταγλανδίνες και το οξείδιο του αζώτου προκαλούν αγγειοδιαστολή για να αυξηθεί η τοπική παροχή φλεγμονωδών κυττάρων, οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών.

Το οξείδιο του αζώτου παράγεται από το τραυματισμένο ενδοθήλιο.

Αγγειοδιαστολή

Το ενεργοποιημένο ενδοθήλιο αυξάνει το μέγεθος των διακυτταρικών πόρων με αποτέλεσμα να εξέρχεται νερό και κολλοειδείς ουσίες οδηγώντας σε οίδημα.

Αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών

Η διαδικασία αυτήν ελέγχεται από ειδικά μόρια που απελευθερώνονται από τα ενδοθηλιακά και τα φλεγμονώδη κύτταρα.

Η προσκόλληση γίνεται μέσω των σελεκτινών και των ιντεγκρασών.

Αύξηση της ικανότητας προσκόλλησης των λευκοκυττάρων στο ενδοθήλιο

Ο ιστικός παράγοντας είναι αυτός που ενεργοποιεί την πήξη.

Υπέρμετρη ενεργοποίηση αυτού μπορεί να οδηγήσει σε διάχυτη ενδαγγειακή πήξη.

Ενεργοποίηση ιστικού παράγοντα

Η ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΥΠΟΦΥΣΗΣ

Ιστικός τραυματισμός Προσταγλανδίνες

Ερεθισμός κεντρομόλων ινών C και A

ΘάλαμοςΔιέγερση του

συμπαθητικού και της υπόφυσης

Απελευθέρωση νοραδρεναλίνης από τις απολήξεις και αδρεναλίνης από τα επινεφρίδια

Ταχυκαρδία Αύξηση καρδιακής

παροχής Ενεργοποίηση

καταβολισμού

Η ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Αυξημένη έκκριση των ορμονών του στρες Μειωμένη έκκριση των αναβολικών ορμονών

Η ΑΠΟΚΡΙΣΗ ΤΟΥ ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ Μ.Α. ΣΤΟ ΤΡΑΥΜΑ

ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ

ΑΥΞΗΣΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΔΙΑΚΙΝΗΣΗ ΥΠΟΣΤΡΩΜΑΤΩΝ

ΚΑΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΑΣΙΤΙΑ

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΗΝ ΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΕΡΥΘΡΟΠΟΙΗΣΗ

ΑΠΩΛΕΙΑ ΥΓΡΩΝΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ

4• Εφίδρωση λόγω πυρετού

5

• Εξάτμιση από παρατεταμένη έκθεση σπλάγχνων στο χειρουργείο

6

• Διάρροια λόγω λοίμωξης ή αντιβιοτικών

1• Αιμορραγία

2

• Ρινογαστρική αναρρόφηση

3

• Έμετος λόγω ειλεού,αναισθησίας ή αναλγησίας

ΣΥΝΑΘΡΟΙΣΗ ΥΓΡΟΥ ΣΤΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ

1• Λοίμωξη

2

• Σύνδρομο ισχαιμίας-επαναιμάτωσης

3• Τραύμα επέμβασης

ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΥΓΡΩΝ

ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ

ΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗΝ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ

Α• ΑΝΤΙΔΙΟΥΡΗΤΙΚΗ ΟΡΜΟΝΗ

Β• ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ

Γ• ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ

Η αντιδιουρητική ορμόνη προάγει την κατακράτηση ύδατος από τα αθροιστικά σωληνάρια των νεφρών. Εκκρίνεται από την οπίσθια υπόφυση ως απάντηση σε:

άμεσες φυγόκεντρες ίνες από την περιοχή της βλάβης,

υποδοχείς διάτασης των κόλπων, τους καρωτιδικούς και τους αορτικούς υποδοχεις που διεγείρονται από την υποογκαιμία,

αυξημένη ωσμωτικότητα πλάσματος μέσω υποθαλαμικών υποδοχέωn,

ανώτερα εγκεφαλικά κέντρα λόγω πόνου ή αγωνίας.

ΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗΝ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ

Η αλδοστερόνη οδηγεί στη επαναρρόφηση νατρίου και αποβολή καλίου και ιόντων υδρογόνου στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια. Ενεργοποιείται:

Μέσω ρενίνης-αγγειοτενσίνης από την παρασπειραματική συσκευή λόγω υποογκαιμίας και ενεργοποίησης από το συμπαθητικό.

Μέσω έκκρισης ACTH από την πρόσθια υπόφυση με την μεσολάβηση των υποδοχέων διάτασης των κόλπων της καρδιάς,των καρωτιδικών και των αορτικών υποδοχέων.

Λογω υπερκαλιαιμίας και υπονατριαιμίας ,οι οποίες ενεργοποιούν άμεσα τα επινεφρίδια.

ΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗΝ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ

Η διάρκεια έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης και αλδοστερόνης είναι 48-72 ώρες.

Αποβαλλόμενος όγκος ούρων 0.5/ml/kg/h Αποβαλλόμενο νάτριο 10-20mmol/24h αντί

50-80 mmol/24h Αποβαλλόμενο κάλιο περισσότερο από 100

mmol/24h αντί 50-80 mmol/24h

ΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗΝ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ

Η καρδιακή παροχή αυξάνεται λόγω της υπογκαιμίας μέσω διέγερσης του συμπαθητικού.

ΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗΝ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ

ΑΥΞΗΣΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΔΙΑΚΙΝΗΣΗ ΥΠΟΣΤΡΩΜΑΤΩΝ

Ενέργεια για φυσική

δραστηριότητα

Ενεργεία για παραγωγή

θερμότητας

Βασικός μεταβολικός ρυθμός BMR

Μεταβολικός ρυθμός

Μετά το τραύμα η φυσική δραστηριότητα λόγω ακινητοποίησης μειώνεται παρά το γεγονός ότι το καρδιακό και αναπνευστικό έργο αυξάνονται.

Ενέργεια για φυσική δραστηριότητα

Ο μεταβολικός ρυθμός αυξάνεται 6-10 %για κάθε μονάδα αύξησης της θερμοκρασίας.

Ενέργεια για παραγωγή θερμότητας

Αντικατοπτρίζει την ενέργεια που απαιτείται για τις ενζυμικές αντιδράσεις και τις αντλίες.

Βασικός μεταβολικός ρυθμός B.M.R.

Καταβολισμός είναι η κατάτμηση των σύνθετων ουσιών σε απλουστέρα μόρια (αμινοξέα ,γλυκόζη ,λιπαρά οξέα) που πυροδοτείται από το συμπαθητικό και τις κυτταροκίνες.

Ασιτία είναι η ανεπαρκής πρόσληψη ενέργειας σε σχέση με τις ανάγκες.

ΚΑΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΑΣΙΤΙΑ

Γλυκογονόλυση στο ήπαρ (με εξάντληση του σε 10 ώρες).

Γλυκονεογένεση στο ήπαρ από αμινοξέα και άλλες ουσίες.

Ινσουλινοαντοχή Τα παραπάνω οδηγούν σε

υπεργλυκαιμία ώστε να χρησιμοποιηθεί η γλυκόζη στην φλεγμονή.

ΚΑΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ

Οι κατεχολαμίνες, η γλυκαγόνη ,η κορτιζόλη και η αυξητική ορμόνη ενεργοποιούν την λιπόλυση στον λιπώδη ιστό μέσω διάσπασης των τριγλυκεριδίων.

Τα τριγλυκερίδια διασπώνται σε ελευθέρα λιπαρά οξέα και γλυκερόλη.

Τα ελευθέρα λιπαρά οξέα μετατρέπονται σε κετόνες στο ήπαρ οι οποίες χρησιμοποιούνται από τον εγκέφαλο.

Τα ελεύθερα λιπαρά οξέα χρησιμοποιούνται από τους ιστούς πλην του εγκεφάλου.

Η γλυκερόλη μετατρέπεται σε γλυκόζη στο ήπαρ.

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΛΙΠΩΝ

Καταβολισμός μυϊκής μάζας

Τα αμινοξέα μετατρέπονται σε γλυκόζη στο ήπαρ

Επιπλέον τα αμινοξέα χρησιμοποιούνται για σύνθεση των πρωτεϊνών οξείας φάσης

Αρνητικό ισοζύγιο αζώτου

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΠΡΩΤΕΙΝΩΝ

Φυσιολογικά προσλαμβάνονται 12-20gr αζώτου κάθε μέρα

2gr αζώτου αποβάλλονται με τα κόπρανα 10-18 gr αποβάλλονται με τα ούρα Σε φάση καταβολισμού χάνονται με τα ούρα 20-

30gr Το αρνητικό ισοζύγιο αζώτου διαρκεί 5-8 μέρες

*1gr αζώτου αντιστοιχεί σε 6gr πρωτεΐνης*1gr πρωτεΐνης αντιστοιχεί σε 5gr καθαρής

μυϊκής μάζας

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΠΡΩΤΕΙΝΩΝ

Μειωμένη πρόσληψη τροφής προ του χειρουργείου όπως σε γαστρικό καρκίνο

Νηστεία προ του χειρουργείου Νηστεία μετά το χειρουργείο Απώλεια όρεξης που εξαρτάται από την

νόσο

ΑΣΙΤΙΑ

Επάγεται γλυκογονόλυση και γλυκονεογένεση στο ήπαρ και λιπόλυση στον λιπώδη ιστό για να παραχθεί η απαραίτητη γλυκόζη για τον εγκέφαλο και τον υπόλοιπο οργανισμό αντίστοιχα.

ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ ΑΣΙΤΙΑΣ

Μετά την κατανάλωση του γλυκογόνου έχουμε μυϊκή αποδόμηση και λιπόλυση για παροχή λιπαρών οξέων, γλυκόζης και κετονών..

Ο εγκέφαλος προσαρμόζεται στην χρήση κετονών και έτσι προάγεται η χρήση λίπους αντί πρωτεϊνών .Έτσι μειώνεται η απώλεια πρωτεϊνών.

Η κατάσταση αυτήν συνεχίζεται μέχρι εξαντλήσεως του λίπους του οργανισμού.

Όταν εξαντληθεί και αυτό ξαναρχίζει ο καταβολισμός πρωτεϊνών.

ΧΡΟΝΙΑ ΦΑΣΗ ΑΣΙΤΙΑΣ

Αναιμία λόγω απώλειας αίματος

Αναιμία λογω αιμο-αραίωσης

Χαμηλή έκκριση ερυθροποιητίνης από τους νεφρούς

Μείωση διαθεσιμότητας και χρησιμοποίησης του σιδηρού

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΑ ΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΑ

Υπερπηκτικότητα λόγω:

Βλάβης ενδοθηλίου και ενεργοποίηση της πήξης

Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων από αδρεναλίνη και κυττοκίνες

Αφυδάτωση Μείωση φλεβικής κυκλοφορίας Αύξηση κυκλοφορίας

ινωδογόνου

Η πιο ακραία μορφή υπερπηκτικότητας

είναι η Δ.Ε.Π.

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΗΝ ΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑ

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΤΡΟΠΟΠΟΙΟΥΝ ΤΗΝ Μ.Α. ΣΤΟ ΤΡΑΥΜΑ

Έχει αποδειχτεί ότι ο έλεγχος της γλυκόζης, μετά από μείζον χειρουργείο ή τραύμα, με ινσουλίνη συνοδεύεται από χαμηλότερη θνησιμότητα και λιγότερες επιπλοκές.

ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ

Έχει αποδειχθεί ότι όταν μια ασθένεια επιπλακεί από σοβαρή λοίμωξη υπάρχει εκσεσημασμένη ανοσολογική απόκριση που μπορεί να οδηγήσει στην σήψη.

Το σηπτικό σύνδρομο αποτελεί κύρια αιτία ενδονοσοκομειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας.

ΣΗΨΗ

Μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη μεγάλη μελέτη έδειξε ότι η χορήγηση ανθρώπειας πρωτεΐνης C σε ασθενείς με σοβαρή σήψη έδειξε μια σαφή βελτίωση στην επιβίωση.

Η πρωτεΐνη C διαθέτει αντιφλεγμονώδεις και αντιπηκτικές ιδιότητες και είναι ανεπαρκής στην σήψη.

ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ ΣΤΗ ΣΟΒΑΡΗ ΛΟΙΜΩΞΗ

ΤΣΙΤΣΙΠΑΝΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ