Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη...

of 51 /51
ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΕΩΣ 1942 Η. Ν. Μυγδάλης, A. N. Μαυρογιαννάκη Β’ Παθολογική Κλινική και Διαβητολογικό Κέντρο, Γενικό Νοσοκομείο ΝΙΜΤΣ, Αθήνα Μετεκπαιδευτικά μαθήματα της ΕΔΕ μέσω διαδικτύου Αθήνα 6/11/2013 «Η πρώιμη διάγνωση και «Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας» διαβητικής νευροπάθειας»

description

Παρουσίαση από webminar που διοργάνωσε η Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία την Τετάρτη 6.11.2013 στο πλαίσιο των μετεκπαιδευτικών της μαθημάτων μέσω διαδικτύου. Το θέμα του Webinar είναι: «Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας και οι εισηγητές που το παρουσιάζουν είναι οι κ.κ. Αλέξανδρος Καμαράτος και Ηλίας Μυγδάλης. http://www.ede.gr

Transcript of Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη...

Page 1: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΕΩΣ 1942

Η. Ν. Μυγδάλης, A. N. ΜαυρογιαννάκηΗ. Ν. Μυγδάλης, A. N. Μαυρογιαννάκη

Β’ Παθολογική Κλινική και Διαβητολογικό Κέντρο,Γενικό Νοσοκομείο ΝΙΜΤΣ, Αθήνα

Β’ Παθολογική Κλινική και Διαβητολογικό Κέντρο,Γενικό Νοσοκομείο ΝΙΜΤΣ, Αθήνα

Μετεκπαιδευτικά μαθήματα της ΕΔΕ μέσω διαδικτύουΑθήνα 6/11/2013

Μετεκπαιδευτικά μαθήματα της ΕΔΕ μέσω διαδικτύουΑθήνα 6/11/2013

«Η πρώιμη διάγνωση και «Η πρώιμη διάγνωση και

αντιμετώπιση τηςαντιμετώπιση της

διαβητικής νευροπάθειας»διαβητικής νευροπάθειας»

«Η πρώιμη διάγνωση και «Η πρώιμη διάγνωση και

αντιμετώπιση τηςαντιμετώπιση της

διαβητικής νευροπάθειας»διαβητικής νευροπάθειας»

Page 2: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Επιπλοκές Επιπλοκές του του σακχαρώδους σακχαρώδους διαβήτηδιαβήτη

Επιπλοκές Επιπλοκές του του σακχαρώδους σακχαρώδους διαβήτηδιαβήτη

Η διαβητική νευροπάθεια Η διαβητική νευροπάθεια (ΔΝ) αποτελεί μία από τις (ΔΝ) αποτελεί μία από τις κυριότερες επιπλοκές του κυριότερες επιπλοκές του (ΣΔ) με προσβολή τόσο του (ΣΔ) με προσβολή τόσο του περιφερικού όσο και του περιφερικού όσο και του αυτόνομου νευρικού συστή-αυτόνομου νευρικού συστή-ματοςματος

Page 3: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΔΕΚατευθυντήριες οδηγίες ΕΔΕΚατευθυντήριες οδηγίες ΕΔΕΚατευθυντήριες οδηγίες ΕΔΕ

Page 4: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Ο όροςΟ όρος ““διαβητική διαβητική

νευροπάθειανευροπάθεια”” αναφέρεται σε αναφέρεται σε

μία ομάδα νευροπα-θητικών μία ομάδα νευροπα-θητικών

συνδρόμων με μεγάλη συνδρόμων με μεγάλη

ετερογένεια, συχνά ετερογένεια, συχνά

επικαλυπτομένων που επικαλυπτομένων που

συνοδεύουν το σακχαρώδη συνοδεύουν το σακχαρώδη

διαβήτη.διαβήτη.

Page 5: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Κλινικές μορφές νευροπάθειαςΚλινικές μορφές νευροπάθειαςΚλινικές μορφές νευροπάθειαςΚλινικές μορφές νευροπάθειας

1. Διάχυτη πολλαπλή νευροπάθεια*1. Διάχυτη πολλαπλή νευροπάθεια*Συμμετρική αισθητικοκινητική νευροπάθειαΣυμμετρική αισθητικοκινητική νευροπάθεια ή ή περιφερική νευροπάθειαπεριφερική νευροπάθειαΝευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματοςΝευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος

2. Μονονευροπάθειες*2. Μονονευροπάθειες*Μηριαία νευροπάθειαΜηριαία νευροπάθειαΘωρακοκοιλιακή νευροπάθειαΘωρακοκοιλιακή νευροπάθειαΡιζίτιδεςΡιζίτιδεςΠαραλύσεις κρανιακών νεύρωνΠαραλύσεις κρανιακών νεύρων

3. Νευροπάθειες από πίεση**3. Νευροπάθειες από πίεση**Συνδρομο καρπιαίου σωλήναΣυνδρομο καρπιαίου σωλήναΠίεση ωλένιου νευρουΠίεση ωλένιου νευρουΠίεση του εν τω βάθει περονιαίου νεύρου (πτώση Πίεση του εν τω βάθει περονιαίου νεύρου (πτώση άκρου πόδα)άκρου πόδα)

* Τα σύνδρομα της επώδυνης νευροπάθειας μπορεί να συνυπάρχουν * Τα σύνδρομα της επώδυνης νευροπάθειας μπορεί να συνυπάρχουν με τις κατηγορίες αυτές.με τις κατηγορίες αυτές.

** Οι νευροπάθειες από πίεση είναι μη ειδικές, αλλά πιο συχνές στα ** Οι νευροπάθειες από πίεση είναι μη ειδικές, αλλά πιο συχνές στα διαβητικά άτομαδιαβητικά άτομα

Page 6: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Ο επιπολασμός της περιφερικής νευροπάθειας στον Τύπο 1 ( ) και στον Τύπο 2 ( ) σε σχέση με τη διάρκεια του διαβήτη.

Ο επιπολασμός της περιφερικής νευροπάθειας σε σχέση με την ηλικία

6060

5050

4040

3030

2020

1010

1010 2200 303000

Διάρκεια διαβήτη (έτη)Διάρκεια διαβήτη (έτη)% τ

ων

ασθεν

ών

με

περ

ιφερ

ική ν

ευροπά

θει

α%

τω

ν α

σθεν

ών

με

περ

ιφερ

ική ν

ευροπά

θει

α7070

2200

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

3300 4400 5500 6600 7700 8800 9900

% τ

ων

ασθεν

ών

με

περ

ιφερ

ική ν

ευροπά

θει

α%

τω

ν α

σθεν

ών

με

περ

ιφερ

ική ν

ευροπά

θει

α

Ηλικία (έτη)Ηλικία (έτη)

Young et al. Diabetologia 1993, 36:150-154Young et al. Diabetologia 1993, 36:150-154

Page 7: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Μυγδάλης ΗΝ. Διαβητική Νευροπάθεια, Εκδ ΖΗΤΑ, Αθήνα 2008, 13-23Μυγδάλης ΗΝ. Διαβητική Νευροπάθεια, Εκδ ΖΗΤΑ, Αθήνα 2008, 13-23

Αλλαγές στον επιπολασμό της Αλλαγές στον επιπολασμό της περιφερικής νευροπάθειας στη διάρκεια περιφερικής νευροπάθειας στη διάρκεια

του χρόνουτου χρόνου

Αλλαγές στον επιπολασμό της Αλλαγές στον επιπολασμό της περιφερικής νευροπάθειας στη διάρκεια περιφερικής νευροπάθειας στη διάρκεια

του χρόνουτου χρόνου

ΜελέτηΜελέτη

Pirart (1978)Pirart (1978)

Palumbo Palumbo και συν (1978)και συν (1978)

Partanen Partanen και συν (1995)και συν (1995)

ΑρχικόςΑρχικόςεπιπολασμός επιπολασμός %%

7.57.5αα

44ββ

20.820.8γγ

8.38.3αα

ΤελικόςΤελικόςεπιπολασμός επιπολασμός %%

5050

151536.836.8

41.941.9

Χρόνος τελικούΧρόνος τελικούεπιπολασμούεπιπολασμού

25 χρόνια25 χρόνια

20 χρόνια20 χρόνια>10 χρόνια>10 χρόνια

10 χρόνια10 χρόνια

αΚατά τη διάγνωση, βπέντε χρόνια από τη διάγνωση, γλιγότερο από πέντε χρόνια διάρκεια

αΚατά τη διάγνωση, βπέντε χρόνια από τη διάγνωση, γλιγότερο από πέντε χρόνια διάρκεια

Page 8: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Επιπολασμός της περιφερικής νευροπάθειας σε Επιπολασμός της περιφερικής νευροπάθειας σε άτομα με παθολογική ανοχή στη γλυκόζη (ΠΑΓ)άτομα με παθολογική ανοχή στη γλυκόζη (ΠΑΓ)Επιπολασμός της περιφερικής νευροπάθειας σε Επιπολασμός της περιφερικής νευροπάθειας σε άτομα με παθολογική ανοχή στη γλυκόζη (ΠΑΓ)άτομα με παθολογική ανοχή στη γλυκόζη (ΠΑΓ)

ΠροέλευσηΠροέλευση

ΗΠΑ ΗΠΑ (1978) (1978)

ΗΠΑ (1992)ΗΠΑ (1992)

ΗΠΑ (1994)ΗΠΑ (1994)

Σουηδία (1994)Σουηδία (1994)

Ολλανδία (1996)Ολλανδία (1996)

Σουηδία (2000)Σουηδία (2000)

TAN: ταχύτητα αγωγής νεύρου, VPT: δοκιμασία αντίληψης της δόνησης, ΘΑ: θερμική αισθητικότηταTAN: ταχύτητα αγωγής νεύρου, VPT: δοκιμασία αντίληψης της δόνησης, ΘΑ: θερμική αισθητικότητα

ΔιάγνωσηΔιάγνωσηΝευροπάθειαςΝευροπάθειας

ΤΑΝΤΑΝ

VPT,VPT, ΘΑ ΘΑ

ΣημείαΣημεία

ΤΑΝ,ΤΑΝ, VPT, VPT, ΘΑ ΘΑ

VPTVPTΑπουσία αχιλ. αντάν.Απουσία αχιλ. αντάν.

Μορφολογία γαστρο-Μορφολογία γαστρο-κνημαίου νεύρουκνημαίου νεύρου

ΝοσοκομείαΝοσοκομεία

ΠΑΓ ΜάρτυρεςΠΑΓ Μάρτυρες

Όχι διαφορέςΌχι διαφορές

Όχι διαφορέςΌχι διαφορές

Όχι διαφορέςΌχι διαφορές

Πρωτοβάθμια περιθΠρωτοβάθμια περιθή έλεγχος πληθ.ή έλεγχος πληθ.ΠΑΓ ΜάρτυρεςΠΑΓ Μάρτυρες

33 55

1111 44

2727 28282626 1616

Υλικό

Μυγδάλης ΗΝ. Διαβητική Νευροπάθεια, Εκδ ΖΗΤΑ, Αθήνα 2008, 13-23Μυγδάλης ΗΝ. Διαβητική Νευροπάθεια, Εκδ ΖΗΤΑ, Αθήνα 2008, 13-23

Page 9: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

Είναι η πιο συχνή μορφή των ΔΝ

Αποτελεί όψιμη επιπλοκή του διαβήτη

Είναι παρούσα σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50%

σε άτομα με ΣΔτ2, ηλικίας μεγαλύτερης των 60

χρόνων

Χαρακτηρίζεται από την παρουσία

συμπτωμάτων ή σημείων περιφερικής νευρικής

βλάβης σε ασθενείς με ΣΔ, μετά τον αποκλεισμό

άλλων αιτιών

Page 10: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Προσβάλλει τα περιφερικά νεύρα συμμετρικά κυρίως των κάτω άκρων και άκρων ποδών με κατανομή “κάλτσας”

Διαβητική περιφερική νευροπάθειαΔιαβητική περιφερική νευροπάθειαΔιαβητική περιφερική νευροπάθειαΔιαβητική περιφερική νευροπάθεια

Page 11: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Είναι κατά κύριο λόγο αισθητικού τύπου, αν και σε προχωρημένες περιπτώσεις μπορεί να παρουσιαστούν: αδυναμία και ατροφία

Είναι συνήθως ασυμπτωματική, με μόνα ευρήματα: κατάργηση των αχίλλειων αντανακλαστικών και ελαφρά υπαισθησία των κάτω άκρων Σε προχωρημένες περιπτώσεις: αιμωδίες, μυρμηκιάσεις και αίσθημα ψύχους Η αισθητικότητα έχει ως συνέπεια τραυματισμούς

Διαβητική περιφερική νευροπάθειαΔιαβητική περιφερική νευροπάθειαΔιαβητική περιφερική νευροπάθειαΔιαβητική περιφερική νευροπάθεια

Page 12: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Πόδια συνήθως ξηρά, με διατεταμένες τις φλέβες της ράχης του ποδιούNeuropad:

Ενδείξεις πίεσης σε σημεία του πέλματος: τύλοι (υπερκερατώσεις)Ελαττωμένα ή καταργημένα τενόντια αντανακλαστικά ουδός αντίληψης της θερμοκρασίας ουδός αντίληψης του πόνου ουδός αντίληψης των δονήσεων (βιοθεσιόμετρο): ΟΑΔ > 25 Volts: 4-πλάσια του κινδύνου για έλκος σε 10 χρόνια συγκριτικά με ΟΑΔ < 13 Volts ουδός αντίληψης απτικής πίεσης (μονοϊνίδια Semmes-Weinstein): Μη αντίληψη της ίνας 5,07: 10-πλάσια του κινδύνου για έλκος

Διαβητική περιφερική νευροπάθειαΔιαβητική περιφερική νευροπάθειαΔιαβητική περιφερική νευροπάθειαΔιαβητική περιφερική νευροπάθεια

Φυσ

ιολογικ

όΠαθολογικ

ό

Page 13: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Διαγνωστικά κριτήρια διαβητικής Διαγνωστικά κριτήρια διαβητικής περιφερικής νευροπάθειαςπεριφερικής νευροπάθειας

Διαγνωστικά κριτήρια διαβητικής Διαγνωστικά κριτήρια διαβητικής περιφερικής νευροπάθειαςπεριφερικής νευροπάθειας

ΣυμπτώματαΣυμπτώματα

Κλινικά σημείαΚλινικά σημεία

Δοκιμασίες λειτουργίας αισθητικών νεύρων Δοκιμασίες λειτουργίας αισθητικών νεύρων

Συνδυασμός Συνδυασμός ≥ 2 δοκιμασιών: ευαισθησία > 87%≥ 2 δοκιμασιών: ευαισθησία > 87%

ΔιάγνωσηΔιάγνωση τίθεται

όταν 2 από τα 3 είναι παθολογικά

Κανένα μεμονωμένο σύμπτωμα δεν είναι Κανένα μεμονωμένο σύμπτωμα δεν είναι

παθογνωμονικόπαθογνωμονικό

Page 14: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Διαφορική διάγνωση διαβητικής Διαφορική διάγνωση διαβητικής περιφερικής νευροπάθειαςπεριφερικής νευροπάθειας

Διαφορική διάγνωση διαβητικής Διαφορική διάγνωση διαβητικής περιφερικής νευροπάθειαςπεριφερικής νευροπάθειας

1.1. Κατάχρηση αιθυλικής αλκοόληςΚατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης

2.2. Ανεπάρκειες βιταμινών (αναιμία Ανεπάρκειες βιταμινών (αναιμία BiermerBiermer))

3.3. ΟυραιμίαΟυραιμία

4.4. Υποθυρεοειδισμός, αμυλοείδωσηΥποθυρεοειδισμός, αμυλοείδωση

5.5. Δηλητηρίαση από βαριά μέταλλα Δηλητηρίαση από βαριά μέταλλα

6.6. Αυτοάνοσα νοσήματαΑυτοάνοσα νοσήματα

7.7. Παρανεοπλασματικά νευρολογικά σύνδρομαΠαρανεοπλασματικά νευρολογικά σύνδρομα

Page 15: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Παθογένεια διαβητικής Παθογένεια διαβητικής νευροπάθειαςνευροπάθειας

Παθογένεια διαβητικής Παθογένεια διαβητικής νευροπάθειαςνευροπάθειας

• Βλάβες του τύπου της μικροαγγειοπάθειας με Βλάβες του τύπου της μικροαγγειοπάθειας με συνοδό υποξία έχουν βρεθεί σε βιοψίες νεύρωνσυνοδό υποξία έχουν βρεθεί σε βιοψίες νεύρων

• Αύξηση σορβιτόλης και φρουκτόζης στα κύτταρα Αύξηση σορβιτόλης και φρουκτόζης στα κύτταρα των περιφερικών νεύρων (αναγωγάση της των περιφερικών νεύρων (αναγωγάση της αλδόζης)αλδόζης)

• Μείωση της μυο-ινοσιτόλης (κυκλική Μείωση της μυο-ινοσιτόλης (κυκλική πολυαλκοόλη, μετακίνηση ιόντων στην κυτταρική πολυαλκοόλη, μετακίνηση ιόντων στην κυτταρική μεμβράνη)μεμβράνη)

• Μείωση δραστηριότητας ΝΜείωση δραστηριότητας Νaa++/K/K++ ATP ATPασης (μείωση ασης (μείωση στη μεταφορά πρωτεϊνών)στη μεταφορά πρωτεϊνών)

• Μη ενζυμική γλυκοζυλίωσηΜη ενζυμική γλυκοζυλίωση

• Αυξητικοί παράγοντεςΑυξητικοί παράγοντες

Page 16: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Μοντέλο παθογένειας της διαβητικής νευροπάθειας

Page 17: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Αντιμετώπιση Αντιμετώπιση της περιφερικής νευροπάθειας της περιφερικής νευροπάθειας

Αντιμετώπιση Αντιμετώπιση της περιφερικής νευροπάθειας της περιφερικής νευροπάθειας

1.1. Καλή γλυκαιμική ρύθμισηΚαλή γλυκαιμική ρύθμιση

2.2. Αιτιολογική θεραπείαΑιτιολογική θεραπεία

3.3. Πρόληψη απώτερων Πρόληψη απώτερων

επιπλοκώνεπιπλοκών

Page 18: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

1.1. 4400 διαβητικούς 4400 διαβητικούς xx 25 χρόνια, άτομα με 25 χρόνια, άτομα με καλύτερη ρύθμιση εμφάνισαν στο τέλος της καλύτερη ρύθμιση εμφάνισαν στο τέλος της μελέτης μικρότερο ποσοστό ΔΠΝμελέτης μικρότερο ποσοστό ΔΠΝαα

2.2. Συσχέτιση καλής ρύθμισης με εμφάνιση Συσχέτιση καλής ρύθμισης με εμφάνιση ΔΠΝΔΠΝββ

3.3. Πειραματικά δεδομένα: Η πρόκληση ΣΔ σε Πειραματικά δεδομένα: Η πρόκληση ΣΔ σε πειραματόζωα συνεπάγεται δυσλειτουργία πειραματόζωα συνεπάγεται δυσλειτουργία νεύρωννεύρωνγγ

Γλυκαιμικός έλεγχος και ΔΠΝΓλυκαιμικός έλεγχος και ΔΠΝΓλυκαιμικός έλεγχος και ΔΠΝΓλυκαιμικός έλεγχος και ΔΠΝ

α Pirart Diabetes Care 1978, 1:168-188β Lauritzen Diabetes 1985,34:74-79, Dahl-Jorgensen BMJ 1986,

293;1195-1199γJacobson J Neurol Neurosurg Psych 1979,42:509-514

α Pirart Diabetes Care 1978, 1:168-188β Lauritzen Diabetes 1985,34:74-79, Dahl-Jorgensen BMJ 1986,

293;1195-1199γJacobson J Neurol Neurosurg Psych 1979,42:509-514

Page 19: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Αποτελέσματα τυχαιοποιημένων κλινικών Αποτελέσματα τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών εντατικοποιημένης διαβητικής μελετών εντατικοποιημένης διαβητικής θεραπείας στην πρόληψη και θεραπεία της θεραπείας στην πρόληψη και θεραπεία της περιφερικής νευροπάθειαςπεριφερικής νευροπάθειας

ΣΘ: συμβατική θεραπεία, ΕΘ: εντατικοποιημένη θεραπεία, ΤΑΝ: ταχύτητα αγωγής νεύρου, VPT: δοκιμασία αντίληψης της δόνησης, μ.δ.: μη διαθέσιμα

ΣΘ: συμβατική θεραπεία, ΕΘ: εντατικοποιημένη θεραπεία, ΤΑΝ: ταχύτητα αγωγής νεύρου, VPT: δοκιμασία αντίληψης της δόνησης, μ.δ.: μη διαθέσιμα

Αριθμός Αριθμός ασθενώασθενώνν

ΔιάρκειΔιάρκειαα

(έτη)(έτη)

HbAHbA1C1C(%)(%)

ΣΘΣΘvsvsΕΘΕΘΈκβαση Έκβαση

νευροπάθειαςνευροπάθειαςΚλινικάΚλινικά ΤΑΝΤΑΝ VPTVPT

T1T1ΣΔΣΔ

DCCDCCTT

SDISSDIS

OsloOslo

14411441

9191

4545

99

1010

88

9.1vs7.9.1vs7.22

8.2vs7.8.2vs7.22

μ.δ.μ.δ.

++

++

μ.δ.μ.δ.

++

++

++

μ.δμ.δ..

μ.δμ.δ..

μ.δμ.δ..

Μυγδάλης ΗΝ. Διαβητική Νευροπάθεια, Εκδ ΖΗΤΑ, Αθήνα 2008, 53-84Μυγδάλης ΗΝ. Διαβητική Νευροπάθεια, Εκδ ΖΗΤΑ, Αθήνα 2008, 53-84

Page 20: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

1.1. Ασθενείς με σχήμα ΕΘ και χωρίς ΔΠΝ στην Ασθενείς με σχήμα ΕΘ και χωρίς ΔΠΝ στην έναρξη ελάττωσαν την εμφάνιση ΔΠΝ κατά έναρξη ελάττωσαν την εμφάνιση ΔΠΝ κατά 50% (κριτήριο ΤΑΝ). Ο κίνδυνος για 50% (κριτήριο ΤΑΝ). Ο κίνδυνος για ανάπτυξη κλινικής ΔΠΝ μειώθηκε κατά 64% ανάπτυξη κλινικής ΔΠΝ μειώθηκε κατά 64% στα πέντε έτηστα πέντε έτη

2.2. Ασθενείς με πιθανή ή τεκμηριωμένη κλινική Ασθενείς με πιθανή ή τεκμηριωμένη κλινική ΔΠΝ στην έναρξη εμφάνισαν μια αύξηση ΔΠΝ στην έναρξη εμφάνισαν μια αύξηση στην ΤΑΝστην ΤΑΝ

3.3. Κυρίαρχος παράγοντας είναι η μείωση της Κυρίαρχος παράγοντας είναι η μείωση της HbAHbA11CC

DCCT DCCT και ΔΠΝκαι ΔΠΝDCCT DCCT και ΔΠΝκαι ΔΠΝ

Page 21: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

1.1. Το αποτέλεσμα της υπεργλυκαιμίας Το αποτέλεσμα της υπεργλυκαιμίας στην πορεία της ΔΠΝ φαίνεται να είναι στην πορεία της ΔΠΝ φαίνεται να είναι δοσοεξαρτώμενοδοσοεξαρτώμενο

2.2. HbAHbA11C C κατά 1% είχε σαν συνέπεια κατά 1% είχε σαν συνέπεια

μείωση της ΤΑΝ κατά 1.3 μείωση της ΤΑΝ κατά 1.3 m/sec m/sec στα 8 στα 8 χρόνια παρακολούθησηςχρόνια παρακολούθησης

Μελέτη Μελέτη Oslo Oslo και ΔΠΝκαι ΔΠΝΜελέτη Μελέτη Oslo Oslo και ΔΠΝκαι ΔΠΝ

Page 22: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Αποτελέσματα τυχαιοποιημένων κλινικών Αποτελέσματα τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών εντατικοποιημένης διαβητικής μελετών εντατικοποιημένης διαβητικής θεραπείας στην πρόληψη και θεραπεία της θεραπείας στην πρόληψη και θεραπεία της περιφερικής νευροπάθειαςπεριφερικής νευροπάθειας

ΣΘ: συμβατική θεραπεία, ΕΘ: εντατικοποιημένη θεραπεία, ΤΑΝ: ταχύτητα αγωγής νεύρου, VPT: δοκιμασία αντίληψης της δόνησης, μ.δ.: μη διαθέσιμα, αΤΑΝ, για τα άνω άκρα, βVPT, μόνο σε 217 ασθενείς δεδομένα μετά από 15 έτη, γVPT, στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ ΣΘ και ΕΘ για VPT στα χέρια και όχι στα πόδια

ΣΘ: συμβατική θεραπεία, ΕΘ: εντατικοποιημένη θεραπεία, ΤΑΝ: ταχύτητα αγωγής νεύρου, VPT: δοκιμασία αντίληψης της δόνησης, μ.δ.: μη διαθέσιμα, αΤΑΝ, για τα άνω άκρα, βVPT, μόνο σε 217 ασθενείς δεδομένα μετά από 15 έτη, γVPT, στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ ΣΘ και ΕΘ για VPT στα χέρια και όχι στα πόδια

Αριθμός Αριθμός ασθενώασθενώνν

ΔιάρκειΔιάρκειαα

(έτη)(έτη)

HbAHbA1C1C(%)(%)

ΣΘΣΘvsvsΕΘΕΘΈκβαση Έκβαση

νευροπάθειαςνευροπάθειαςΚλινικάΚλινικά ΤΑΝΤΑΝ VPTVPT

TT2ΣΔ2ΣΔ

UKPDSUKPDS

KumamotKumamotoo

Steno2Steno2

VACSDMVACSDM

38673867

110110

160160

153153

1515

66

3.83.8

22

7.9vs7.7.9vs7.00

9.4vs7.9.4vs7.11

9.0vs7.9.0vs7.66

9.5vs7.9.5vs7.44

--

μ.δ.μ.δ.

μ.δ.μ.δ.

--

μ.δ.μ.δ.

++αα

μ.δ.μ.δ.

μ.δ.μ.δ.

++ββ

++γγ

--

--

Μυγδάλης ΗΝ. Διαβητική Νευροπάθεια, Εκδ ΖΗΤΑ, Αθήνα 2008, 53-84Μυγδάλης ΗΝ. Διαβητική Νευροπάθεια, Εκδ ΖΗΤΑ, Αθήνα 2008, 53-84

Page 23: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Οι μελέτες εντατικοποιημένης Οι μελέτες εντατικοποιημένης

θεραπείας σε άτομα με διαβήτη θεραπείας σε άτομα με διαβήτη

τύπου 2 έχουν δείξει ετερογενή τύπου 2 έχουν δείξει ετερογενή

αποτελέσματα στην πρόληψη και αποτελέσματα στην πρόληψη και

στην πορεία της περιφερικής στην πορεία της περιφερικής

νευροπάθειαςνευροπάθειας

Page 24: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Αποτελέσματα μεταμόσχευσης παγκρέατος στη Αποτελέσματα μεταμόσχευσης παγκρέατος στη διαβητική περιφερική νευροπάθειαδιαβητική περιφερική νευροπάθεια

PTx: PTx: μεταμόσχευση παγκρέτος, ΚΤμεταμόσχευση παγκρέτος, ΚΤx:x: μεταμόσχευση νεφρού, ΤΚΑ: ταχύτητα κινητικής αγωγής, ΤΑΑ: μεταμόσχευση νεφρού, ΤΚΑ: ταχύτητα κινητικής αγωγής, ΤΑΑ: ταχύτητα αισθητικής αγωγής, μ.δ.: μη διαθέσιμα, στ. σημ: στατιστικά σημαντικά *ταχύτητα αισθητικής αγωγής, μ.δ.: μη διαθέσιμα, στ. σημ: στατιστικά σημαντικά *P<0.05 vs P<0.05 vs αρχικές τιμέςαρχικές τιμές

KennedyKennedy SoldersSolders Muller-Muller-FelberFelber

NavarroNavarro AllenAllen MartinengMartinenghihi

ΜελέτηΜελέτη

ΑριθμόςΑριθμόςΔιάρκειαΔιάρκεια(έτη)(έτη)HbA1C(%)HbA1C(%)TKATKATAATAAΚλινικάΚλινικά

PTxvsPTxvs αποτυχίααποτυχία

PTxPTx

11vs1211vs123.53.5

7.5vs107.5vs10ΒελτίωσηΒελτίωσηΒελτίωσηΒελτίωση

Όχι στ.σημ.Όχι στ.σημ.

PTxPTx +ΚΤ +ΚΤxxvsKTxvsKTx

13vs1513vs1544

5.2vs9.75.2vs9.7ΒελτίωσηΒελτίωση

Όχι επίδρασηΌχι επίδρασημ.δ.μ.δ.

PTxPTx +ΚΤ +ΚΤxvsxvsΑπόρριψη+Απόρριψη+KTxKTx

2727vs1vs14433

6.96.9vsvs8.58.5ΒελτίωσηΒελτίωση

Όχι επίδρασηΌχι επίδρασηΒελτίωση*Βελτίωση*

PTxvsPTxvs αποτυχίααποτυχίαPTxPTx

115115vsvs99221010

μ.δ.μ.δ.ΒελτίωσηΒελτίωσηΒελτίωσηΒελτίωσηΒελτίωσηΒελτίωση

PTxPTx+ΚΤ+ΚΤxvsxvs KTx+PTxKTx+PTxαποτυχίααποτυχία

4444vsvs990.5-80.5-8

μ.δ.μ.δ.ΒελτίωσηΒελτίωσηΒελτίωσηΒελτίωση

Όχι επίδρασηΌχι επίδραση

PTxPTx+ΚΤ+ΚΤxvsPTxxvsPTxΑποτυχία Αποτυχία KTxKTx

5522

6.66.6vs8.0vs8.0ΒελτίωσηΒελτίωσηΒελτίωσηΒελτίωση

μ.δ.μ.δ.

Μυγδάλης ΗΝ. Διαβητική Νευροπάθεια, Εκδ ΖΗΤΑ, Αθήνα 2008, 53-84Μυγδάλης ΗΝ. Διαβητική Νευροπάθεια, Εκδ ΖΗΤΑ, Αθήνα 2008, 53-84

Page 25: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

1.1. Η βελτίωση στη ΔΠΝ ήταν πιο Η βελτίωση στη ΔΠΝ ήταν πιο μεγάλη στα άτομα που στην αρχική μεγάλη στα άτομα που στην αρχική μέτρηση είχαν μέτριου βαθμού μέτρηση είχαν μέτριου βαθμού βλάβες των νεύρωνβλάβες των νεύρων

2.2. Κρίσιμο διάστημα ευγλυκαιμίας >2 Κρίσιμο διάστημα ευγλυκαιμίας >2 ετώνετών

Μεταμοσχεύσεις παγκρέατος Μεταμοσχεύσεις παγκρέατος και ΔΠΝκαι ΔΠΝ

Μεταμοσχεύσεις παγκρέατος Μεταμοσχεύσεις παγκρέατος και ΔΠΝκαι ΔΠΝ

Page 26: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

1.1. Βελτίωση νευροφυσιολογικών Βελτίωση νευροφυσιολογικών παραμέτρων μετά τα 2 πρώτα χρόνια παραμέτρων μετά τα 2 πρώτα χρόνια με μέγιστη βελτίωση στα 4 χρόνιαμε μέγιστη βελτίωση στα 4 χρόνια

2.2. Μείωση στην έκφραση Μείωση στην έκφραση AGE/RAGE AGE/RAGE σε σε βιοψίες δέρματος στο χρόνο των 4 βιοψίες δέρματος στο χρόνο των 4 ετώνετών

Μεταμόσχευση νησιδίων Μεταμόσχευση νησιδίων παγκρέατος και ΔΠΝπαγκρέατος και ΔΠΝ

Μεταμόσχευση νησιδίων Μεταμόσχευση νησιδίων παγκρέατος και ΔΠΝπαγκρέατος και ΔΠΝ

Del Carro Diabetes Care 2007, 30:3063-3069Del Carro Diabetes Care 2007, 30:3063-3069

Page 27: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

1.1. Αναστολείς της αναγωγάσης της Αναστολείς της αναγωγάσης της αλδόζηςαλδόζης

2.2. α-λιποϊκό οξύ (αντιοξειδωτικός α-λιποϊκό οξύ (αντιοξειδωτικός παράγοντας)παράγοντας)

3.3. γ-λινολενικό οξύγ-λινολενικό οξύ

4.4. Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνηςτης αγγειοτασίνης

5.5. Νευροτροφικοί παράγοντες (χορήγηση Νευροτροφικοί παράγοντες (χορήγηση ενός συνθετικού ανθρώπινου αναλόγου ενός συνθετικού ανθρώπινου αναλόγου του αυξητικού παράγοντα των νεύρων του αυξητικού παράγοντα των νεύρων ((NGF)NGF)

6.6. Αναστολείς της πρωτεϊνης κινάσης Αναστολείς της πρωτεϊνης κινάσης ((PKC)PKC)

Μέτρα πέραν του γλυκαιμικού Μέτρα πέραν του γλυκαιμικού ελέγχουελέγχου

Μέτρα πέραν του γλυκαιμικού Μέτρα πέραν του γλυκαιμικού ελέγχουελέγχου

Page 28: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Effects of epalrestat on median MNCV according to A1C over 3 yearsEffects of epalrestat on median MNCV according to A1C over 3 years

Diabetes Care, 29:1538-1594, 2006

Page 29: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

1.1. Απαιτούνται δόσεις που αναστέλλουν Απαιτούνται δόσεις που αναστέλλουν σε ποσοστό >80% την ενδοκυττάρια σε ποσοστό >80% την ενδοκυττάρια συσσώρευση σορβιτόλης στο νευρικό συσσώρευση σορβιτόλης στο νευρικό ιστόιστό

2.2. Περιγραφή πολυμορφισμών στο γονίδιο Περιγραφή πολυμορφισμών στο γονίδιο της αναγωγάσης της αλδόζηςτης αναγωγάσης της αλδόζης

Αναστολείς της αναγωγάσης της Αναστολείς της αναγωγάσης της αλδόζηςαλδόζης

Αναστολείς της αναγωγάσης της Αναστολείς της αναγωγάσης της αλδόζηςαλδόζης

Page 30: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

• Αντιοξειδωτικός παράγονταςΑντιοξειδωτικός παράγοντας

• Μελέτες Μελέτες SYDNEY 1 SYDNEY 1 και 2 κλινική και 2 κλινική βελτίωσηβελτίωση

• Δόση 600Δόση 600mg mg την ημέρατην ημέρα

• Μειονεκτήματα μελετών η μικρή Μειονεκτήματα μελετών η μικρή διάρκειά τουςδιάρκειά τους

α – Λιποϊκό οξύα – Λιποϊκό οξύα – Λιποϊκό οξύα – Λιποϊκό οξύ

Ametov et al. Diabetes Care 2003, 26:770-776Ziegler et al, Diabetes Care 2006, 29:2365-2370

Ametov et al. Diabetes Care 2003, 26:770-776Ziegler et al, Diabetes Care 2006, 29:2365-2370

Page 31: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

• Δύο πολυκεντρικές μελέτες κατέδειξαν μετά Δύο πολυκεντρικές μελέτες κατέδειξαν μετά από ένα χρόνο θεραπεία με από ένα χρόνο θεραπεία με GLA, GLA, βελτίωση των βελτίωση των ταχυτήτων αγωγής σε άτομα με περιφερική ταχυτήτων αγωγής σε άτομα με περιφερική νευροπάθειανευροπάθεια

• Τα αποτελέσματα δεν κρίθηκαν ικανοποιητικά Τα αποτελέσματα δεν κρίθηκαν ικανοποιητικά για να δοθεί άδεια χορήγησής τουςγια να δοθεί άδεια χορήγησής τους

γ – Λινολενικό οξύ (γ – Λινολενικό οξύ (GLA)GLA)γ – Λινολενικό οξύ (γ – Λινολενικό οξύ (GLA)GLA)

Diabetes Care 1993, 16:8-15Diabetes 1997, 46(suppl 2):90-93

Diabetes Care 1993, 16:8-15Diabetes 1997, 46(suppl 2):90-93

Page 32: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

• ΛισινοπρίληΛισινοπρίλη11, 13 (11Τ2ΣΔ, 2 Τ1ΣΔ) και υπέρταση , 13 (11Τ2ΣΔ, 2 Τ1ΣΔ) και υπέρταση xx 12 εβδομάδες βελτίωση ΤΑ 12 εβδομάδες βελτίωση ΤΑ

• ΤραντολαπρίληΤραντολαπρίλη22 vsvs εικονικό φάρμακο 41 Τ2ΣΔ εικονικό φάρμακο 41 Τ2ΣΔ με περιφ. νευροπάθεια και φυσιολογική ΑΠ. με περιφ. νευροπάθεια και φυσιολογική ΑΠ. Μικρή βελτίωση ΤΑΜικρή βελτίωση ΤΑ

• Βελτίωση σε λειτουργικό επίπεδο και όχι σε Βελτίωση σε λειτουργικό επίπεδο και όχι σε δομικό. Βελτιώνουν την αιματική παροχή των δομικό. Βελτιώνουν την αιματική παροχή των νεύρων με την αναστολή του σχηματισμού της νεύρων με την αναστολή του σχηματισμού της αγγειοτασίνης ΙΙ που δρα αγγειοσυσπαστικά και αγγειοτασίνης ΙΙ που δρα αγγειοσυσπαστικά και μειώνοντας τη διάσπαση της βραδυκινίνηςμειώνοντας τη διάσπαση της βραδυκινίνης

Αναστολείς του μετατρεπτικού Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνηςενζύμου της αγγειοτασίνης

Αναστολείς του μετατρεπτικού Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνηςενζύμου της αγγειοτασίνης

1Reja et al. Diabetic Med 1995, 12:307-3092Malik et al. Lancet 1998, 352: 1278-1286

1Reja et al. Diabetic Med 1995, 12:307-3092Malik et al. Lancet 1998, 352: 1278-1286

Page 33: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

1.1. Ανασυνδυασμένου ανθρώπινου αναλόγου του Ανασυνδυασμένου ανθρώπινου αναλόγου του αυξητικού παράγοντα των νεύρων (αυξητικού παράγοντα των νεύρων (Nerve Nerve growth factor, NGF)growth factor, NGF)11

2.2. Μείωση του κινδύνου εμφάνισης της Μείωση του κινδύνου εμφάνισης της περιφερικής νευροπάθειας με φιμπράτη ή περιφερικής νευροπάθειας με φιμπράτη ή στατίνηστατίνη2,32,3

3.3. Χορήγηση Χορήγηση C-C-πεπτιδίουπεπτιδίου x x 6 μήνες6 μήνες βελτίωσε βελτίωσε παραμέτρους αισθητικής λειτουργίας των παραμέτρους αισθητικής λειτουργίας των νεύρων σε Τ1ΣΔ που ήταν σε αρχικό στάδιο νεύρων σε Τ1ΣΔ που ήταν σε αρχικό στάδιο ΔΠΝΔΠΝ44

Νευροτροφικοί, υπολιπιδαιμικοί Νευροτροφικοί, υπολιπιδαιμικοί και άλλοι παράγοντεςκαι άλλοι παράγοντες

Νευροτροφικοί, υπολιπιδαιμικοί Νευροτροφικοί, υπολιπιδαιμικοί και άλλοι παράγοντεςκαι άλλοι παράγοντες

1Petty et al. Ann Neurol 1994, 36:244-260

2Keech et al Lancet 2005, 366:1849-1861

3Davis et al. Diabetologia 2008, 51:562-566

4Ekberg et al. Diabetes Care 2007, 30:71-76

1Petty et al. Ann Neurol 1994, 36:244-260

2Keech et al Lancet 2005, 366:1849-1861

3Davis et al. Diabetologia 2008, 51:562-566

4Ekberg et al. Diabetes Care 2007, 30:71-76

Page 34: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

1.1. Αρχικά αποτελέσματα με τη χρήση του Αρχικά αποτελέσματα με τη χρήση του αναστολέα της αναστολέα της PKC (LY333531) PKC (LY333531) κατέδειξαν κατέδειξαν βελτίωση στην ενδονευρική αιμάτωση και την βελτίωση στην ενδονευρική αιμάτωση και την αγωγιμότητα των αισθητικών και κινητικών αγωγιμότητα των αισθητικών και κινητικών ινώνινών11

2.2. Η Η ruboxistaurin ruboxistaurin βελτίωσε παραμέτρους βελτίωσε παραμέτρους αγγειακής μικροκυκλοφορίας, όπως και αγγειακής μικροκυκλοφορίας, όπως και συμπτώματα της νευροπάθειαςσυμπτώματα της νευροπάθειας22

Αναστολείς της πρωτεϊνικής Αναστολείς της πρωτεϊνικής κινάσηςκινάσης

Αναστολείς της πρωτεϊνικής Αναστολείς της πρωτεϊνικής κινάσηςκινάσης

1Vinik et al. Diabetologia 2000, 43:957-973

2Casellini et al. Diabetes Care 2007, 30:896-902

1Vinik et al. Diabetologia 2000, 43:957-973

2Casellini et al. Diabetes Care 2007, 30:896-902

Page 35: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

1.1. Έγκαιρη διάγνωσηΈγκαιρη διάγνωση

2.2. Καλή ρύθμιση του διαβήτηΚαλή ρύθμιση του διαβήτη

3.3. Κατανόηση της Κατανόηση της παραμέτρου της παραμέτρου της «ελαττωμένης «ελαττωμένης αισθητικότητας»αισθητικότητας»

4.4. Κατάλληλα υποδήματαΚατάλληλα υποδήματα

5.5. Περιποίηση ποδιώνΠεριποίηση ποδιών

6.6. Εκπαίδευση του διαβητικούΕκπαίδευση του διαβητικού

Πρόληψη και θεραπευτική Πρόληψη και θεραπευτική αντιμετώπιση αντιμετώπιση

της περιφερικής νευροπάθειας της περιφερικής νευροπάθειας

Πρόληψη και θεραπευτική Πρόληψη και θεραπευτική αντιμετώπιση αντιμετώπιση

της περιφερικής νευροπάθειας της περιφερικής νευροπάθειας

Page 36: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

ΕΠΩΔΥΝΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΕΠΩΔΥΝΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΕΠΩΔΥΝΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΕΠΩΔΥΝΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

•Η παρουσία πόνου λόγω δυσλειτουργίας του

νευρικού συστήματος, σε άτομα με διαβήτη, μετά

τον αποκλεισμό άλλων αιτίων.

• Δε σχετίζεται κατ΄ανάγκη με άλλες επιπλοκές του

ΣΔ.

• Εμφανίζεται σε άτομα με ή χωρίς περιφερική

νευροπάθεια.

• Είναι πιο συχνή σε άνδρες.

Page 37: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Επώδυνη νευροπάθειαΕπώδυνη νευροπάθειαΕπώδυνη νευροπάθειαΕπώδυνη νευροπάθεια

•Επέρχεται οποτεδήποτε στην πορεία του

διαβήτη.

• Ακολουθεί μία καθορισμένη πορεία, με

σχετικά οξεία έναρξη και αποκατάσταση σε

6-18 μήνες.

Page 38: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

• Πόνος σε αμφότερα τα κάτω άκρα

• Αϋπνία

• Κατάθλιψη

• Μεγάλη απώλεια βάρους

• Πόνος σε αμφότερα τα κάτω άκρα

• Αϋπνία

• Κατάθλιψη

• Μεγάλη απώλεια βάρους

Page 39: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Πόνος Η έντασή του ποικίλει από

ασθενή σε ασθενή (μπορεί να

παρεμποδίζει σε σημαντικό

βαθμό τον ύπνο και τις

καθημερινές δραστηριότητες)

Είναι διαλείπων, με

μεσοδιαστήματα έντονου πόνου

(παροξυσμικός)

Επιδεινώνεται κατά την

κατάκλιση

Ανακουφίζεται με το περπάτημα

ΔΔ από τον πόνο της ισχαιμίας

των κάτω άκρων

Page 40: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Χαρακτήρες του πόνου Καυστικός Διαξιφιστικός Νυγμώδης Έντονα κνησμώδης Δυσανεξία στα σκεπάσματα Παραισθησίες (αίσθημα αιμωδίας) Δυσαισθησίες: μυρμηκιάσεις,

αιμωδίες Υπεραλγησία: ανταπόκριση σε

αλγεινό ερέθισμα Υπεραισθησία: ανταπόκριση σε

επαφή Υπερπάθεια (αλλοδυνία):

αντίληψη ενός μη αλγεινού ερεθίσματος ως επώδυνο

Page 41: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Παράγοντες κινδύνουΠαράγοντες κινδύνουεπώδυνης νευροπάθειαςεπώδυνης νευροπάθειαςΠαράγοντες κινδύνουΠαράγοντες κινδύνου

επώδυνης νευροπάθειαςεπώδυνης νευροπάθειας

Harris et al: διάρκεια ΣΔ, βαθμός υπεργλυχαιμίας – γλυκοζουρίας και υπέρτασης

(Diabetes Care 1993; 16:1446)

EURODIAB: κάπνισμα, HbA1C, διάρκεια ΣΔ,

ΑΥ, παχυσαρκία, Chol, TG (ΝΕJM 2005; 352:341-350)

MONICA/KORA Project: όπως η EURODIAB και

ηλικία, περίμετρος μέσης (Ziegler D et al. Diabetologia 2005; 48:A364-A365)

Elliot et al: το γυναικείο φύλο είναι ανεξάρτητος δείκτης κινδύνου

(Diabetes 2006; A:794P)

Page 42: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Διάγνωση επώδυνης Διάγνωση επώδυνης νευροπάθειαςνευροπάθειας

Διάγνωση επώδυνης Διάγνωση επώδυνης νευροπάθειαςνευροπάθειας

1.1. ΙστορικόΙστορικό

2.2. Φυσική εξέτασηΦυσική εξέταση

3.3. Κανένα μεμονωμένο σύμπτωμα ή Κανένα μεμονωμένο σύμπτωμα ή

σημείο δεν είναι παθογνωμονικόσημείο δεν είναι παθογνωμονικό

Διάγνωση εξ αποκλεισμούΔιάγνωση εξ αποκλεισμού

Page 43: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Διαφορική διάγνωση επώδυνης Διαφορική διάγνωση επώδυνης νευροπάθειαςνευροπάθειας

Διαφορική διάγνωση επώδυνης Διαφορική διάγνωση επώδυνης νευροπάθειαςνευροπάθειας

• Αλκοολική πολυνευροπάθεια• Παγιδευτικές νευροπάθειες• Νευροπάθειες σχετικές με ανεπάρκεια

θρεπτικών συστατικών• Συμπίεση ή διήθηση νεύρου από όγκο• Μεθερπητική νευραλγία• Μετατραυματικές νευραλγίες• Ιατρογενείς νευραλγίες• Οξεία & χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική

πολυριζονευροπάθεια• Διαβητική επώδυνη νευροπάθεια (ΕΔΝ)

Page 44: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

• Ψυχολογική υποστήριξη

• Ρύθμιση του διαβήτη

• Αναλγητική αγωγή (κοινά αναλγητικά, αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά, ιατρείο πόνου)

• Ψυχολογική υποστήριξη

• Ρύθμιση του διαβήτη

• Αναλγητική αγωγή (κοινά αναλγητικά, αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά, ιατρείο πόνου)

Page 45: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Εκλεκτικοί αναστολείς Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης επαναπρόσληψης της σεροτονίνης

ή/και της νοραδρεναλίνηςή/και της νοραδρεναλίνης

Εκλεκτικοί αναστολείς Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης επαναπρόσληψης της σεροτονίνης

ή/και της νοραδρεναλίνηςή/και της νοραδρεναλίνης

• Βελτίωση των εκδηλώσεων κατάθλιψης και άγχους.

• Θετική επίδραση στον ουδό του πόνου.

• Βελτίωση των εκδηλώσεων κατάθλιψης και άγχους.

• Θετική επίδραση στον ουδό του πόνου.

Page 46: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Duloxetine (Cymbalta)Duloxetine (Cymbalta)Duloxetine (Cymbalta)Duloxetine (Cymbalta)

Δόση έναρξης 60Δόση έναρξης 60mg, mg, σε εφάπαξ χορήγηση, που σε εφάπαξ χορήγηση, που συνήθως είναι επαρκής στις περισσότερες συνήθως είναι επαρκής στις περισσότερες περιπτώσεις. Μέγιστη δόση 120περιπτώσεις. Μέγιστη δόση 120mg mg ημερησίως. ημερησίως. Μείωση του άλγους αρχίζει να εμφανίζεται μετά Μείωση του άλγους αρχίζει να εμφανίζεται μετά 1 εβδομάδα1 εβδομάδα

Ναυτία Ναυτία

Page 47: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Pregabalin (Lyrica)Pregabalin (Lyrica)Pregabalin (Lyrica)Pregabalin (Lyrica)

Είναι ένας α2-δ υποκαταστάτης με αναλγητική και Είναι ένας α2-δ υποκαταστάτης με αναλγητική και αντιεπιληπτική δράσηαντιεπιληπτική δράση

Η αποτελεσματική δόση έναρξης είναι Η αποτελεσματική δόση έναρξης είναι 22x75mg/x75mg/ημέρα. Αν χρειαστεί, αύξηση της δόσης ημέρα. Αν χρειαστεί, αύξηση της δόσης γίνεται στα 2γίνεται στα 2x150mg/x150mg/ημέρα μετά από μία εβδομάδα. ημέρα μετά από μία εβδομάδα. Μετά από μία ακόμα εβδομάδα, αν χρειαστεί αύξηση Μετά από μία ακόμα εβδομάδα, αν χρειαστεί αύξηση της δόσης, γίνεται στα 2της δόσης, γίνεται στα 2x300mg/x300mg/ημέρα.ημέρα.

Βελτίωση αναμένεται σε 1 εβδομάδαΒελτίωση αναμένεται σε 1 εβδομάδα

Ζάλη, υπνηλία Ζάλη, υπνηλία

Page 48: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας
Page 49: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

Μελέτη Μελέτη COMBO-DNCOMBO-DNΜελέτη Μελέτη COMBO-DNCOMBO-DN

1.1. Ερώτημα:Ερώτημα: Αν ο συνδυασμός Αν ο συνδυασμός duloxetine+pregabalin duloxetine+pregabalin υπερέχει της υπερέχει της μονοθεραπείας στην μέγιστη δόση των πιο μονοθεραπείας στην μέγιστη δόση των πιο πάνω φαρμάκωνπάνω φαρμάκων

2.2. Συμπέρασμα:Συμπέρασμα: Δεν υπήρχαν στατ. Δεν υπήρχαν στατ. σημαντικές διαφορέςσημαντικές διαφορές

Tesfayae, Pain, May 2013Tesfayae, Pain, May 2013

Page 50: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας

ΟΛΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Page 51: Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: (Τέταρτο Μέρος): Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας