Post on 13-Jan-2016
description
Tous les paramètres prédictifs d’une réponse au remplissage sont-ils
équivalents?
Dr Maximilien Gourdin
Anesthésiologie-RéanimationCliniques Universitaires UCL de
Mont-Godinne
Introduction Comment évaluer un paramètre ? Évaluation des paramètres
Conclusions
Plan
PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI
δdown / δup
VPS
VPP
VVE
Δ ITV
δVPic
(δØVCI)
Précharge FC RythmePostcharge
Inotropisme
ECGRVPRPV
dP/dt maxFEFracLVESA/LVEDA
Qc= VE x FC
DO2Thermodilution trans –VDThermodilution transpulmonaireAnalyse de l’onde de pouls
SvO2
SvcO2
Introduction
PVCPAPOITBVGEDVLVEDAI
δdown / δupVPSVPPVVEΔ ITV(δVPic)(δØVCI)
Introduction
– Éviter les effets secondaires associés à une surcharge volémique.
Remplissage
Bénéfices attendus
Remplissage
Bénéfices attendus
VP: vrai positif ; VN: vrai négatif ; FP: faux positif ; FN: faux négatif
1. Pertinence du paramètre
2. Existence d’une valeur seuil ?
3. Sensibilité Spécificité
Patient
Répondeur Non-Répondeur
<valeur x VP FP VP+FP
>valeur x FN VN FN+VN
VP+FN FP+VN
Comment évaluer un paramètre ?
La courbe ROC (Receiver Operating Characteristic)
0.5
0.85
Sensibilité
1-Spécificité
Comment évaluer un paramètre ?
Le Remplissage Vasculaire guidé par les seuls signes cliniques entraîne une augmentation significative du volume d'éjection systolique
et/ou du débit cardiaque que chez environ
… 50 % des patients en insuffisance circulatoire aiguë.
Développement et validation d’indices prédictifs plus fiables de la réponse au RV
Le RV envisagé a-t-il une probabilité raisonnable d’augmenter le volume d’éjection ventriculaire gauche et le débit cardiaque (condition de précharge-dépendance) ou non (condition de précharge-indépendance), et si oui, de combien ?
Quel paramètre ?
Paramètres hémodynamiques de remplissage
PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI
Paramètres « statiques » Paramètres « dynamiques »
δdown / δup
VPS
VPP
VVE
Δ ITV
δVPic
(δØVCI)
Quel paramètre ?
.
Volume d’éjection systolique
Précharge/Volume ventriculaire
Cœur normal
Cœur défaillant
interdépendance
Pression dans une cavité (VD/VG)ou
Paramètres « statiques » de remplissage:
Chest 2002;121;2000-2008
Pression Veineuse Centrale
Wagner et al. Chest 1998
Baseline PBaseline PRARA (mmHg)(mmHg)
Ch
ange
s in
str
oke
volu
me
Ch
ange
s in
str
oke
volu
me
(%)
(%)
r = 0.45r = 0.45
Pression Veineuse Centrale
R= 0.10
R= 0.06
R= 0.07
R= 0.05
PVC et PAPO
J Crit Care, 14(21), 1999:78-83
Chest 2002; 121:2000-2008
Critical Care Medecine 2007
PVC et PAPO
AU-ROC: 0.61
PAPO
PVC
Courbes ROC : PVC et PAPO
- mesure en téléexpiratoire
- en cas de PEP ou auto-PEP, approcher une valeur transmurale
- même si correctement mesurées, PVC et PAPO médiocres indices prédictifs de la réponse au RV.
- cependant, des valeurs en présence de valeurs (très) basses une efficacité du RV peut être raisonnablement attendue
PVC < 5 mmHgPAPO < 5 mmHgPAPO < 7 mmHg
(accord fort)(accord fort)
(accord faible)
Les pressions de remplissage : PVC et PAPO
- a contrario, pas de consensus pour définir une valeur sup de PVC et PAPO au-dessus desquelles, l’inefficacité du RV est hautement prévisible
Les indices statiques « pressions » de précharge
J Crit Care 1999;14(21):78-83
R = 0.66
R= 0.67
ITBVI = 850 – 1000 ml/m²
GEDVI = 650 – 800 ml/m²
Le Volume Sanguin Intra-thoracique (PiCCO)
AU-ROC: 0.71
La courbe ROC: Le Volume Sanguin Intra-thoracique (PiCCO)
Chest 2002;121;2000-2008
Pre PrePost Post
respondersresponders non-respondersnon-responders
$
Anesth Analg 2000;90:351-355
Surf Télédiast VGIndexéecm²/m²
*$
Echocardiographie : Surface télédiastolique du VG
AU-ROC: 0.71
La courbe ROC: Surface télédiastolique du VG
Les dimensions cardiaques échographiques
Surface TDVG et Volume TDVG : mauvais indicateurs prédictifs de
réponse au RV
Il n’existe pas de valeur seuil de STDVG pour définir une précharge basse.
En revanche, une valeur de STDVG inférieure à 5 cm²/m² est très spécifique
Les indices statiques « volume » de précharge
Volume télédiastolique du VD (Swan-Ganz)
Quel paramètre ?
1- PVC, PAPO, STDVG ne sont pas de bons indicateurs de précharge
2- ITBV est un indicateur de qualité modéré.
Pourquoi? - POD et PAPO ne sont pas des pressions transmurales
- PVC/PAPO dépend de la complice VD/VGcomplice VD/VG (ischémie, hypertrophie, fibrose, remplissage,…)
-STDVG ne reflète pas toujours le volume TDVGanan
-Estimer la précharge n’est pas estimer la précharge-dépendance
Conclusion I: Les indices statiques de précharge
compliance VD/VGcompliance VD/VG
Paramètres hémodynamiques de remplissage
PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI
Paramètres « statiques » Paramètres « dynamiques »
δdown / δup
VPS
VPP
VVE
Δ ITV
δVPic
(δØVCI)
Quel paramètre ?
Effets cycliques de la ventilation mécanique
.
Volume d’éjection systolique
Précharge ventriculaire
Cœur normal
Cœur défaillant
précharge-dépendance
précharge-indépendance
interdépendance
.
précharge-indépendance
Paramètres hémodynamiques de remplissage
PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI
Paramètres « statiques » Paramètres « dynamiques »
δdown / δup
VPS
VPP
VVE
Δ ITV
δVPic
(δØVCI)
Quel paramètre ?
Effets cycliques de la ventilation mécanique
Variabilité respiratoire d’indices dérivés de la pression artérielle
δPS
δdown
downdown
up Ligne de référence
end-expiratory pauseend-expiratory pause
∆∆PS
AU-ROC: 0.92AU-ROC: 0.92
Les courbes ROC: δ down et Variation de la Pression
systolique
5 mmHg10 mmHg/ 9%
δδdowndown
Anesthesiology 1998; 89:1313-1321Anesthesiology 1998; 89:1313-1321
Paramètres hémodynamiques de remplissage
PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI
Paramètres « statiques » Paramètres « dynamiques »
δdown / δup
VPS
VPP
VVE
Δ ITV
δVPic
(δØVCI)
Quel paramètre ?
Variation de la Pression Pulsée aux USIs
Am J Respir Crit Care Med 2000 ;162:134-138
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
3535
4040
4545
∆PP (%)before fluid
infusion
responders n = 16
non-respondersn = 24
13 %
Choc septique
Courbe ROC : Variation de la Pression Pulsée
AU-ROC: 0.99
BJA 2005; 95(6):746-55
13 %
Paramètres hémodynamiques de remplissage
PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI
Paramètres « statiques » Paramètres « dynamiques »
δdown / δup
VPS
VPP
VVE
Δ ITV
δVPic
(δØVCI)
Quel paramètre ?
Variation Volume éjecté et ΔITV
VES maxVES max
VES minVES min
VVelocity-elocity-TTime ime IIntegralntegral
VTI max
VTI min
AU-ROC: 0.82
Courbe ROC : Variation du Volume éjecté
10 %
Paramètres hémodynamiques de remplissage
PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI
Paramètres « statiques » Paramètres « dynamiques »
δdown / δup
VPS
VPP
VVE
Δ ITV
δVPic
(δØVCI)
Quel paramètre ?
VTI
BB -5ml-5ml -10ml-10ml -15ml-15ml -20ml-20ml -25ml-25ml -30ml-30ml +30ml+30ml
Blood withdrawalBlood withdrawal
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
3535
4040
4545
V
TI
V
TI
(%)
(%)
Am J Physiol 2002; 283: H 1729-H 1733Int Care Med 2004, 30 :1182-1187 –Doppl Oes
Variation respiratoire de la vitesse du flux aortique
Vitesse du flux sanguin aortique
VPicmax
VPicmin
δVPic
13 %
Sensibilisé l’ABF par le lever passif des jambes ?
Crit Care. 2006;10(5):R132
Paramètres hémodynamiques de remplissage
PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI
Paramètres « statiques » Paramètres « dynamiques »
δdown / δup
VPS
VPP
VVE
Δ ITV
δVPic
(δØVCI)
Quel paramètre ?
32 %
Validés seulement
- en cas de Ventilation Mécanique avec adaptation parfaite au
ventilateur
- avec un Vt > 7 mL/kg
- en l’absence d’arythmie cardiaque
- la réponse au lever passif des jambes associé à un paramètre dynamique
semble être très sensible et spécifique.
Curr Opin Crit Care 2008;14(3):334-9
Limites d’utilisation des indices de variabilité
BJA 2004;93/782-8
Conclusion II: les paramètres dynamiques
Chest 2004;126:1563-1568
PVC ?
PAPO ?
ITBV !!Δ QUOI ?
?
Éch
oca
rdio
?
VPP/VVE
L’onde de pouls du pulse-oxymètre
Intensive Care Med 2007;33(6):993-9Curr Opin Crit Care 2008;14(3):348-53Brit J Anesth 2008;101(2):200-6Anesth Analg 2008;106:1189-94
14 %
Conclusions
PVC, PAPO, STDVG ne sont pas de bons indicateurs de précharge ITBV est un indicateur de qualité modéré. STDVG et VTDVG : mauvais indicateurs prédictifs de réponse au RV Les indices dynamiques sont plus sensibles et spécifiques que les indices statiques.
Paramètre valeur seuil proposéePVC 5 mmHg
PAPO 5 mmHg
EDA 5 cm²/m²
ITBVI 845 ml/m²
δdown 5 mmHg
VPS 10 mmHg (9%)
VPP 13%
VVE 10%
∆ ∆ ITVITV 13%
∆∆ØVCIØVCI 32%
∆∆Vpic (Echocardio)Vpic (Echocardio) 13%
∆∆Pulse PlethysmoPulse Plethysmo 14%
Conclusions – valeur seuils