Tous les paramètres prédictifs d’une réponse au remplissage sont-ils équivalents?

Tous les paramètres prédictifs d’une réponse au remplissage sont-ils

équivalents?

Dr Maximilien Gourdin

Anesthésiologie-RéanimationCliniques Universitaires UCL de

Mont-Godinne

Introduction Comment évaluer un paramètre ? Évaluation des paramètres

Conclusions

Plan

PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI

δdown / δup

VPS

VPP

VVE

Δ ITV

δVPic

(δØVCI)

Précharge FC RythmePostcharge

Inotropisme

ECGRVPRPV

dP/dt maxFEFracLVESA/LVEDA

Qc= VE x FC

DO2Thermodilution trans –VDThermodilution transpulmonaireAnalyse de l’onde de pouls

SvO2

SvcO2

Introduction

PVCPAPOITBVGEDVLVEDAI

δdown / δupVPSVPPVVEΔ ITV(δVPic)(δØVCI)

Introduction

– Éviter les effets secondaires associés à une surcharge volémique.

Remplissage

Bénéfices attendus

Remplissage

Bénéfices attendus

VP: vrai positif ; VN: vrai négatif ; FP: faux positif ; FN: faux négatif

1. Pertinence du paramètre

2. Existence d’une valeur seuil ?

3. Sensibilité Spécificité

Patient

Répondeur Non-Répondeur

<valeur x VP FP VP+FP

>valeur x FN VN FN+VN

VP+FN FP+VN

Comment évaluer un paramètre ?

La courbe ROC (Receiver Operating Characteristic)

0.5

0.85

Sensibilité

1-Spécificité

Comment évaluer un paramètre ?

Le Remplissage Vasculaire guidé par les seuls signes cliniques entraîne une augmentation significative du volume d'éjection systolique

et/ou du débit cardiaque que chez environ

… 50 % des patients en insuffisance circulatoire aiguë.

Développement et validation d’indices prédictifs plus fiables de la réponse au RV

Le RV envisagé a-t-il une probabilité raisonnable d’augmenter le volume d’éjection ventriculaire gauche et le débit cardiaque (condition de précharge-dépendance) ou non (condition de précharge-indépendance), et si oui, de combien ?

Quel paramètre ?

Paramètres hémodynamiques de remplissage


Paramètres « statiques » Paramètres « dynamiques »

δdown / δup

VPS

VPP

VVE

Δ ITV

δVPic

(δØVCI)

Quel paramètre ?

.

Volume d’éjection systolique

Précharge/Volume ventriculaire

Cœur normal

Cœur défaillant

interdépendance

Pression dans une cavité (VD/VG)ou

Paramètres « statiques » de remplissage:

Chest 2002;121;2000-2008

Pression Veineuse Centrale

Wagner et al. Chest 1998

Baseline PBaseline PRARA (mmHg)(mmHg)

Ch

ange

s in

str

oke

volu

me

Ch

ange

s in

str

oke

volu

me

(%)

(%)

r = 0.45r = 0.45

Pression Veineuse Centrale

R= 0.10

R= 0.06

R= 0.07

R= 0.05

PVC et PAPO

J Crit Care, 14(21), 1999:78-83

Chest 2002; 121:2000-2008

Critical Care Medecine 2007

PVC et PAPO

AU-ROC: 0.61

PAPO

PVC

Courbes ROC : PVC et PAPO

- mesure en téléexpiratoire

- en cas de PEP ou auto-PEP, approcher une valeur transmurale

- même si correctement mesurées, PVC et PAPO médiocres indices prédictifs de la réponse au RV.

- cependant, des valeurs en présence de valeurs (très) basses une efficacité du RV peut être raisonnablement attendue

PVC < 5 mmHgPAPO < 5 mmHgPAPO < 7 mmHg

(accord fort)(accord fort)

(accord faible)

Les pressions de remplissage : PVC et PAPO

- a contrario, pas de consensus pour définir une valeur sup de PVC et PAPO au-dessus desquelles, l’inefficacité du RV est hautement prévisible

Les indices statiques « pressions » de précharge

J Crit Care 1999;14(21):78-83

R = 0.66

R= 0.67

ITBVI = 850 – 1000 ml/m²

GEDVI = 650 – 800 ml/m²

Le Volume Sanguin Intra-thoracique (PiCCO)

AU-ROC: 0.71

La courbe ROC: Le Volume Sanguin Intra-thoracique (PiCCO)

Chest 2002;121;2000-2008

Pre PrePost Post

respondersresponders non-respondersnon-responders

$

Anesth Analg 2000;90:351-355

Surf Télédiast VGIndexéecm²/m²

*$

Echocardiographie : Surface télédiastolique du VG

AU-ROC: 0.71

La courbe ROC: Surface télédiastolique du VG

Les dimensions cardiaques échographiques

Surface TDVG et Volume TDVG : mauvais indicateurs prédictifs de

réponse au RV

Il n’existe pas de valeur seuil de STDVG pour définir une précharge basse.

En revanche, une valeur de STDVG inférieure à 5 cm²/m² est très spécifique

Les indices statiques « volume » de précharge

Volume télédiastolique du VD (Swan-Ganz)

Quel paramètre ?

1- PVC, PAPO, STDVG ne sont pas de bons indicateurs de précharge

2- ITBV est un indicateur de qualité modéré.

Pourquoi? - POD et PAPO ne sont pas des pressions transmurales

- PVC/PAPO dépend de la complice VD/VGcomplice VD/VG (ischémie, hypertrophie, fibrose, remplissage,…)

-STDVG ne reflète pas toujours le volume TDVGanan

-Estimer la précharge n’est pas estimer la précharge-dépendance

Conclusion I: Les indices statiques de précharge

compliance VD/VGcompliance VD/VG




δdown / δup

VPS

VPP

VVE

Δ ITV

δVPic

(δØVCI)

Quel paramètre ?

Effets cycliques de la ventilation mécanique

.

Volume d’éjection systolique

Précharge ventriculaire

Cœur normal

Cœur défaillant

précharge-dépendance

précharge-indépendance

interdépendance

.

précharge-indépendance




δdown / δup

VPS

VPP

VVE

Δ ITV

δVPic

(δØVCI)

Quel paramètre ?

Effets cycliques de la ventilation mécanique

Variabilité respiratoire d’indices dérivés de la pression artérielle

δPS

δdown

downdown

up Ligne de référence

end-expiratory pauseend-expiratory pause

∆∆PS

AU-ROC: 0.92AU-ROC: 0.92

Les courbes ROC: δ down et Variation de la Pression

systolique

5 mmHg10 mmHg/ 9%

δδdowndown

Anesthesiology 1998; 89:1313-1321Anesthesiology 1998; 89:1313-1321




δdown / δup

VPS

VPP

VVE

Δ ITV

δVPic

(δØVCI)

Quel paramètre ?

Variation de la Pression Pulsée aux USIs

Am J Respir Crit Care Med 2000 ;162:134-138

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

3535

4040

4545

∆PP (%)before fluid

infusion

responders n = 16

non-respondersn = 24

13 %

Choc septique

Courbe ROC : Variation de la Pression Pulsée

AU-ROC: 0.99

BJA 2005; 95(6):746-55

13 %




δdown / δup

VPS

VPP

VVE

Δ ITV

δVPic

(δØVCI)

Quel paramètre ?

Variation Volume éjecté et ΔITV

VES maxVES max

VES minVES min

VVelocity-elocity-TTime ime IIntegralntegral

VTI max

VTI min

AU-ROC: 0.82

Courbe ROC : Variation du Volume éjecté

10 %




δdown / δup

VPS

VPP

VVE

Δ ITV

δVPic

(δØVCI)

Quel paramètre ?

VTI

BB -5ml-5ml -10ml-10ml -15ml-15ml -20ml-20ml -25ml-25ml -30ml-30ml +30ml+30ml

Blood withdrawalBlood withdrawal

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

3535

4040

4545

V

TI

V

TI

(%)

(%)

Am J Physiol 2002; 283: H 1729-H 1733Int Care Med 2004, 30 :1182-1187 –Doppl Oes

Variation respiratoire de la vitesse du flux aortique

Vitesse du flux sanguin aortique

VPicmax

VPicmin

δVPic

13 %

Sensibilisé l’ABF par le lever passif des jambes ?

Crit Care. 2006;10(5):R132




δdown / δup

VPS

VPP

VVE

Δ ITV

δVPic

(δØVCI)

Quel paramètre ?

32 %

Validés seulement

- en cas de Ventilation Mécanique avec adaptation parfaite au

ventilateur

- avec un Vt > 7 mL/kg

- en l’absence d’arythmie cardiaque

- la réponse au lever passif des jambes associé à un paramètre dynamique

semble être très sensible et spécifique.

Curr Opin Crit Care 2008;14(3):334-9

Limites d’utilisation des indices de variabilité

BJA 2004;93/782-8

Conclusion II: les paramètres dynamiques

Chest 2004;126:1563-1568

PVC ?

PAPO ?

ITBV !!Δ QUOI ?

?

Éch

oca

rdio

?

VPP/VVE

L’onde de pouls du pulse-oxymètre

Intensive Care Med 2007;33(6):993-9Curr Opin Crit Care 2008;14(3):348-53Brit J Anesth 2008;101(2):200-6Anesth Analg 2008;106:1189-94

14 %

Conclusions

PVC, PAPO, STDVG ne sont pas de bons indicateurs de précharge ITBV est un indicateur de qualité modéré. STDVG et VTDVG : mauvais indicateurs prédictifs de réponse au RV Les indices dynamiques sont plus sensibles et spécifiques que les indices statiques.

Paramètre valeur seuil proposéePVC 5 mmHg

PAPO 5 mmHg

EDA 5 cm²/m²

ITBVI 845 ml/m²

δdown 5 mmHg

VPS 10 mmHg (9%)

VPP 13%

VVE 10%

∆ ∆ ITVITV 13%

∆∆ØVCIØVCI 32%

∆∆Vpic (Echocardio)Vpic (Echocardio) 13%

∆∆Pulse PlethysmoPulse Plethysmo 14%

Conclusions – valeur seuils

Tous les paramètres prédictifs d’une réponse au remplissage sont-ils équivalents?

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