RESISTENCIAY

VIRULENCIA EN LA INFECCIÓN POR

H.pylori

Ángela Somodevilla

22 Febrero 2011

1. INTRODUCCIÓN

- Descripción

- Historia

1.INTRODUCCIÓNDescripción

MICROSCOPICAMENTE:

- Bacilo G – en espiral

- Ancho: 0,5 – 1 μm, Largo: 2,5 – 5 μm

- 4 a 8 flagelos envainados

1.INTRODUCCIÓNDescripción

CULTIVO:

- Colonias pequeñas y translúcidas

1.INTRODUCCIÓNDescripción

PRUEBAS CARACTERÍSTICAS:

- Ureasa

- Catalasa

- Oxidasa

1.INTRODUCCIÓNHistoria

►Siglo XIX Rappin y Bizzozero: en estómagos

de perros y gatos.

►Después en humanos pero no se pudo relacionar con patología

►Palmer 1954: se ACEPTA que el ESTÓMAGO es un MEDIO ESTÉRIL

1.INTRODUCCIÓNHistoria

►En 1981 Marshall y Warren

estudio prospectivo.

►Cultivo siguiendo la metodología utilizada por Skirrow para Campylobacter.

►Primeros intentos fallidos porque H.P es de crecimiento lento, 48 H no suficientes

1.INTRODUCCIÓNHistoria

►Semana Santa 1982: 7 días de incubaciónpermitieron crecimiento de las colonias

►Muchos incrédulos durante años

- El estómago es estéril

- La úlcera está producida por:

El estilo de vida

La dieta, el consumo de alcohol o drogas

Determinantes genéticos

1.INTRODUCCIÓNHistoria

► En 1985 Marshall comprueba que cumple los postulados de Koch:

►1994:- El National Institute of Health asocia HPcon la úlcera péptica y recomienda tto

- La Agencia Internacional para la Investigacióndel Cáncer (IARC) incluye a HP como agentecarcinógeno tipo 1 asociándolo con el cáncergástrico

1.INTRODUCCIÓNHistoria

► 2005 Marshall y Warren Premio Nobel:

2. CLÍNICA

- Patología Digestiva

- Patología Extradigestiva

2.CLÍNICAPatología Digestiva

►Gastritis - Aguda- Crónica

►Úlcera péptica

►Cáncer gástrico

►Linfoma gástrico MALT

►Reflujo gastroesofágico

2.CLÍNICAPatología Digestiva

A) Gastritis:

- Tras colonización HP produce gastritis histológica 100% casos

- Puede cursar

Sin manifestaciones clínicas

Gastritis aguda:

Proceso autolimitado

2.CLÍNICAPatología Digestiva

Gastritis crónica: Cuya evolución

- Gastritis crónica superficial

-

- Atrofia Adenocarcinoma

Úlcera Gástrica

Duodenal

Linfoma MALT

-

2.CLÍNICAPatología Digestiva

B) Úlcera péptica:Gástrica

- Puede ser Duodenal

AINES 10% - Causada por

H. pylori 90%

- Erradicación HP: curación de la úlcera

2.CLÍNICAPatología Digestiva

C) Carcinoma gástrico:

- Prevalencia HP en cáncer gástrico difícil de conocer porque bacteria puede desaparecer

- Gastritis crónica es un factor de riesgo y HP su ppal causa

- La OMS lo considera carcinógeno tipo I

2.CLÍNICAPatología Digestiva

D) Linfoma gástrico tipo MALT:

(Mucosa Associated Lymphoid Tissue)

- Localizado preferentemente en el antro

- 90 % pac. con MALT son + para HP

- Erradicación de HP conlleva regresión del linfoma

2.CLÍNICAPatología Digestiva

E) Reflujo gastroesofágico:

- Se ha relacionado la erradicación de HP con su aparición.

- Actualmente se recomienda erradicar HP porque reflujo responde bien a ttocon IBP

2.CLÍNICAPatología Extradigestiva

No se ha podido demostrar causalidad pero si ≠ grados de relación:

- Anemia ferropénica

- Retraso de la talla en niños

- Púrpura trombocitopénica idiopática

- Enfermedades cardiovasculares, de la piel, autoinmunes, respiratorias…

2.CLÍNICA¿Quién la desarrolla?

►Características intrínsecas del hospedador

►El medio que le rodea

►Características intrínsecas de cepa

- Sistema Inmune

- Susceptibilidad Génetica

- Condiciones Higiénico-Sanitarias

- Presión Antibiótica

FACTORES VIRULENCIA

3. FACTORESDE

VIRULENCIA

3.FACTORES DE VIRULENCIA Generalidades

►Ureasa

►Flagelos

►LPS

►Adhesinas

►Genes codificantes de proteinas con acción tóxica:

Vac A

Cag A

3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A

Proteína gen vacA

Vacuolización

Destrucción células

epiteliales gástricasCitotoxina VAcuolizante

3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A

►Gen presente en TODAS las cepas

►80% un gen funcional

►Menos del 50% expresa la citotoxina en su forma más activa:

Exotoxina activa

p33 acción tóxica

p55 interacción con la membrana

3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A

Receptor tirosinfosfatasa

Citosol: lugar de acción

Mecanismo vacuolización no bien definido:

- Afectan vía endosoma-lisosomal

- Formación de canales selectivos de iones

pH ácido

3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A

►Descadena vacuolización celular

►Interfiere en la presentación de antígeno

►Aumenta la permeabilidad de capas epiteliales polarizadas

►Induce apoptosis

3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A

►Diferente toxicidad: Estructura Mosaico

Estructuras variables de un mismo gen

Determinan distintos fenotipos

3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A

Secuencia del extremo 5´

(N-terminal de la proteína) 2 familias

s1

s2

5´ 3´

3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A

Región media de lasubunidad de unión p55

2 familiasm1

m2

3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A

►s1 más frecuente en úlcera péptica que s2(al menos en Occidente)

►La región m más implicada en unión con las células gástricas

m1 > daño epitelial que m2 en líneas celulares

Posean diferentes dominios de unión

3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A

►Todas las combinaciones entre las 2 regiones son posibles:

s1/m1

s2/m2

s1/m2

s2/m1 Poco frecuente

Úlcera y cáncer gástrico

Baja asociación con patologías

Casos de úlcera péptica

3.FACTORES DE VIRULENCIA Cag A

Citotoxina asociada al gen A

gen cag

NO siempre presente en su forma completa

Cepas Cag - Cepas Cag +

3.FACTORES DE VIRULENCIA Cag A

Cepas Cag +

En países con unaprevalencia moderada

Sintomatología grave:

Gastritis severa

Atrofia de la mucosa

Alto riesgo de úlcera o cáncer gástrico

3.FACTORES DE VIRULENCIA Cag A

►Distribución geográfico:

60% de las cepas de origen occidental

Casi el 100% de las de origen oriental

3.FACTORES DE VIRULENCIA Cag A

►Gen cagA marcador de una estructura más compleja: la isla de patogenicidad cagA(cagA PAI)

3.FACTORES DE VIRULENCIA Cag A

Mecanismo de acción:

3.FACTORES DE VIRULENCIA Cag A

Mecanismo acción:

Glu (E)

Pro (P)

Ile (I)

Tyr (Y)

Ala (A)

SrcQuinasa

-P

3.FACTORES DE VIRULENCIA Cag A

Mecanismo acción:

Glu

(E)

Pro

(P)

Ile (I)

Tyr (Y

)

Ala

(A) -P-P-P-P-P

Ctr activo

SH2 SH2

Fosfatasa

Glu (E)

Pro (P)

Ile (I)

Tyr (Y)

Ala (A)

-P-P-P-P-P

3.FACTORES DE VIRULENCIA Cag A

Mecanismo acción:

Ctr activo

SH2 SH2 -P- EPIYAEPIYA-P-

Sustratos celularesVía ERK MAP quinasas

3.FACTORES DE VIRULENCIA Cag A

Mecanismo acción:

Sustratos celulares

Vía ERK MAP quinasas

3.FACTORES DE VIRULENCIA Cag A

Polimorfismo:

Secuencias EPIYA se encuentran en número múltiple en la región C-terminal de la proteína

EPIYA - AEPIYA - BEPIYA - CEPIYA - D

Flanqueados por distintossegmentos aminoacídicosdistintos

3.FACTORES DE VIRULENCIA Cag A

EPIYA - C

EPIYA - D

Cepas occidentalesA > nº de secuencias C> riesgo Ca Gástrico

Cepas orientalesTasa elevada de Ca Gástrico

4. TRATAMIENTO

4.TRATAMIENTO¿A quién tratar?

4.TRATAMIENTOA quién tratar

Consenso Maastrich 2000 - 2005

-Indicación clara de tto+ Úlcera péptica+ Linfoma MALT + Gastritis atrófica+ Después de resección de cáncer gástrico.

-Indicación fuerte para diagnosticar y tratar+ Familiares 1º grado de pacientes con

cáncer gástrico.

4.TRATAMIENTO

Triple terapia:

-Dos antibióticos

-Un antiulceroso que modifica el pH

Duración:

7 a 14 días

4.TRATAMIENTO

A) Como antibióticos:

- Amoxicilina

- Metronidazol

- Claritromicina

- Tetraciclina

- Otros:

Furazolidona

Fluorquinolonas

Rifabutina

B) Como antiulceroso:

- Sales de Bismuto

- Antagonistas de los receptores H2

- RBC (ranitidinacitrato de bismuto)

- Inhibidores de la bomba de protones

omeprazol

lansoprazol

pantoprazol

4.TRATAMIENTO

Terapia clásica:

“OCA” : Omeprazol

Claritromicina

Amoxicilina

También utilizada:

IBP + metronidazol + amoxicilina

4.TRATAMIENTO

Tratamiento de segunda linea:

- IBP + Claritromicina + Metronidazol

- Terapia cuádruple:

Dos antiulcerosos y dos antibióticos

- IBP + amoxicilina + rifabutina o levofloxacino

4.TRATAMIENTOCausas de fracaso del tratamiento

►Relacionadas con tto

►Relacionadas con el paciente Cumplimiento

►Relacionadas con el microorganismo Cepa

DosisDuraciónTipo de IBP

RESISTENCIAS

5. Resistencias

- Descripción

- Métodos de detección

5.RESISTENCIAS

► Poco frecuentes:

►Importantes en el fracaso terapéutico:

AMOXICILINA

TETRACICLINA

METRONIDAZOL

CLARITROMICINA

5.RESISTENCIAS

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1994 1998 1999 2000 2001 2003 2004 2005

años

%

MTZ

CLR

5.RESISTENCIAS

0

10

20

30

40

50

60

Amox

icilin

a %

R

Tetra

ciclin

as %

R

Claritr

omicina %

R

Metro

nida

zol %

R

Cipr

ofloxa

cino

% R

Rifampicin

a %

R

2009

2010

5.RESISTENCIASAmoxicilina

Único β-Lactámico eficaz frente a HP:

- El más estable en medio ácido

- Alcanza mayores concentraciones en tejidos

5.RESISTENCIASAmoxicilina

A) Mecanismo de acción:

Inhibe la correcta formación de la pared bacteriana (estructura de protección)

5.RESISTENCIASAmoxicilina

B) Posibles mecanismos de resistencia:

b1) β -Lactamasas:

Enzimas que rompen anillo β -Lactámico

NO DESCRITA EN

H. pylori

5.RESISTENCIASAmoxicilina

b2) Modificación de las PBPs:

Distintas mutaciones en el gen pbp-1 Aque codifica a la proteina PBP 1:

- C1667G

- Asn562 Tyr

A) Mecanismo de acción:

Inhibe la síntesis proteica

5.RESISTENCIASTetraciclinas

5.RESISTENCIASTetraciclinas

B) Mecanismos de resistencia:

Mutaciones en el gen 16 rRNA en las

posiciones 926, 927 y/o 928

Juntas confieren resistencia de alto nivel

5.RESISTENCIASClaritromicina

El macrólido más usado: estabilidad enmedio ácido

5.RESISTENCIASClaritromicina

A) Mecanismo de acción:

Inhibe la síntesis protéica:

Se une a la región peptidiltransferasa 23S del ARNr subunidad 50S.

Libera peptidos

incompletos

5.RESISTENCIASClaritromicina

B) Mecanismos de resistencia:

- Mutaciones en el gen 23S ARNr:

Principalmente 2142 y 2143

AGACGGAAAGACCCC WT S ClaAGACGGGAAGACCCC A2142G R ClaAGACGGCAAGACCCC A2142C R ClaAGACGGAGAGACCCC A2143G R ClaAGACGG? ?AGACCCC A2142/3? R Cla

5.RESISTENCIASMetronidazol

Antibiótico nitroimidazólico

5.RESISTENCIASMetronidazol

A) Mecanismo de acción:

Necesaria reducción previa que genera intermediarios tóxicos que dañan DNA bacteriano

5.RESISTENCIASMetronidazol

B) Mecanismos de resistencia:-Mutación gen rdx que codifica una nitrorreductasa insensible al oxígeno.

Mutaciones sin sentido: proteína truncada

Mutaciones de cambio de fase, delecciones, inserciones, etc

5.RESISTENCIASLevofloxacino

A) Mecanismo de acción:

Produce mutaciones en la ADN girasa(diana de acción): inhibe la replicación del ADN

5.RESISTENCIASLevofloxacino

B) Mecanismos de resistencia:Mutaciones en los genes que codifican la ADN girasa: gyrA y gyrB

En HP se han descrito ppalmente 4 mutaciones en el gyrA:

- Asn87 Lys- Ala88 Val- Asp91 Gly, Tyr, Asn- Ala97 Val

5.RESISTENCIASFurazolidona

Útil principalmente en la curación de úlceras y erradicación de HP de la mucosa gástrica.

5.RESISTENCIASFurazolidona

A) Mecanismo de acción:

Necesaria una reducción previa para formación de radicales nitro aniónicos que producen daño en el ADN bacteriano.

B) Mecanismos de resistencia:

Desconocido pero distinto al de metronidazol

5.RESISTENCIASRifabutina

5.RESISTENCIASRifabutina

A) Mecanismo de acción:

Inhibe la transcripción bacteriana por inhibición de la ARN polimerasa

B) Mecanismos de resistencia:

Mutaciones en el gen rpoB que afectan a los aa 149

524-545 de la ARN polimerasa

586

5.RESISTENCIASMétodos para detectar resistencias

A) Fenotípicos:

Observación del crecimiento

Inconveniente: crecimiento lento

B) Genotípicos:

Detección de genes y mutaciones

5.RESISTENCIASMétodos fenotípicos

A) Dilución en agar:

En 1999 NCCLS lo define como método de referencia para determinar sensibilidad.

5.RESISTENCIASMétodos fenotípicos

Inconvenientes dilución en agar:- Es un método laborioso- Poco rentable hacerlo con una pocas cepas

Se utiliza para:- Confirmar datos obtenidos por otros mét.- Para conocer tasa global de resistencia enun área determinada.

5.RESISTENCIASMétodos fenotípicos

B) Difusión en disco:

Una placa con discos para distintos AB para 1 cepa.

Sencillo, cómodo y barato

Utilización rutinaria

- Inconvenientes:

Correlación con dilución en agar no siempre

es exacta

No CMI

5.RESISTENCIASMétodos fenotípicos

C) Difusión con E-test:

Permite conocer también la CMI pero más sencillo que dilución en agar.

Utilizado para probar pocos microorganismos o pocos AB

5.RESISTENCIASMétodos fenotípicos

D) Puntos de corte:

-Para las CMI se siguen las recomendaciones de la CLSI y BSAC

-Para Discos los datos obtenidos por McNultyen 2002

Método CLSI (dilución) BSAC (E- test)

R I S R S

Amox ≥2 ≤1

Claritr. ≥1 0,5 ≤0,25 ≥2 ≤1

Tetra. ≥4 ≤2

Mzd. ≥8 ≤4

5.RESISTENCIASMétodos genotípicos

A) Técnicas biología molecular:

- PCR convencional

- PCR a tiempo real

- Nuevas técnicas: pirosecuenciación

5.RESISTENCIASMétodos genotípicos

C) Inconveniente:Útil para detectar R a

B) Ventajas:- Rapidez- Correlación con métodos fenotípicos- Detectar infección mixtas por cepas S y R

2142 y 2143Claritromicina

Quinolonas

GRACIAS