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RESISTENCIAY

VIRULENCIA EN LA INFECCIÓN POR

H.pylori

Ángela Somodevilla

22 Febrero 2011

1. INTRODUCCIÓN

- Descripción

- Historia

1.INTRODUCCIÓNDescripción

MICROSCOPICAMENTE:

- Bacilo G – en espiral

- Ancho: 0,5 – 1 μm, Largo: 2,5 – 5 μm

- 4 a 8 flagelos envainados


CULTIVO:

- Colonias pequeñas y translúcidas


PRUEBAS CARACTERÍSTICAS:

- Ureasa

- Catalasa

- Oxidasa

1.INTRODUCCIÓNHistoria

►Siglo XIX Rappin y Bizzozero: en estómagos

de perros y gatos.

►Después en humanos pero no se pudo relacionar con patología

►Palmer 1954: se ACEPTA que el ESTÓMAGO es un MEDIO ESTÉRIL


►En 1981 Marshall y Warren

estudio prospectivo.

►Cultivo siguiendo la metodología utilizada por Skirrow para Campylobacter.

►Primeros intentos fallidos porque H.P es de crecimiento lento, 48 H no suficientes


►Semana Santa 1982: 7 días de incubaciónpermitieron crecimiento de las colonias

►Muchos incrédulos durante años

- El estómago es estéril

- La úlcera está producida por:

El estilo de vida

La dieta, el consumo de alcohol o drogas

Determinantes genéticos


► En 1985 Marshall comprueba que cumple los postulados de Koch:

►1994:- El National Institute of Health asocia HPcon la úlcera péptica y recomienda tto

- La Agencia Internacional para la Investigacióndel Cáncer (IARC) incluye a HP como agentecarcinógeno tipo 1 asociándolo con el cáncergástrico


► 2005 Marshall y Warren Premio Nobel:

2. CLÍNICA

- Patología Digestiva

- Patología Extradigestiva

2.CLÍNICAPatología Digestiva

►Gastritis - Aguda- Crónica

►Úlcera péptica

►Cáncer gástrico

►Linfoma gástrico MALT

►Reflujo gastroesofágico


A) Gastritis:

- Tras colonización HP produce gastritis histológica 100% casos

- Puede cursar

Sin manifestaciones clínicas

Gastritis aguda:

Proceso autolimitado


Gastritis crónica: Cuya evolución

- Gastritis crónica superficial

-

- Atrofia Adenocarcinoma

Úlcera Gástrica

Duodenal

Linfoma MALT

-


B) Úlcera péptica:Gástrica

- Puede ser Duodenal

AINES 10% - Causada por

H. pylori 90%

- Erradicación HP: curación de la úlcera


C) Carcinoma gástrico:

- Prevalencia HP en cáncer gástrico difícil de conocer porque bacteria puede desaparecer

- Gastritis crónica es un factor de riesgo y HP su ppal causa

- La OMS lo considera carcinógeno tipo I


D) Linfoma gástrico tipo MALT:

(Mucosa Associated Lymphoid Tissue)

- Localizado preferentemente en el antro

- 90 % pac. con MALT son + para HP

- Erradicación de HP conlleva regresión del linfoma


E) Reflujo gastroesofágico:

- Se ha relacionado la erradicación de HP con su aparición.

- Actualmente se recomienda erradicar HP porque reflujo responde bien a ttocon IBP

2.CLÍNICAPatología Extradigestiva

No se ha podido demostrar causalidad pero si ≠ grados de relación:

- Anemia ferropénica

- Retraso de la talla en niños

- Púrpura trombocitopénica idiopática

- Enfermedades cardiovasculares, de la piel, autoinmunes, respiratorias…

2.CLÍNICA¿Quién la desarrolla?

►Características intrínsecas del hospedador

►El medio que le rodea

►Características intrínsecas de cepa

- Sistema Inmune

- Susceptibilidad Génetica

- Condiciones Higiénico-Sanitarias

- Presión Antibiótica

FACTORES VIRULENCIA

3. FACTORESDE

VIRULENCIA

3.FACTORES DE VIRULENCIA Generalidades

►Ureasa

►Flagelos

►LPS

►Adhesinas

►Genes codificantes de proteinas con acción tóxica:

Vac A

Cag A

3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A

Proteína gen vacA

Vacuolización

Destrucción células

epiteliales gástricasCitotoxina VAcuolizante


►Gen presente en TODAS las cepas

►80% un gen funcional

►Menos del 50% expresa la citotoxina en su forma más activa:

Exotoxina activa

p33 acción tóxica

p55 interacción con la membrana


Receptor tirosinfosfatasa

Citosol: lugar de acción

Mecanismo vacuolización no bien definido:

- Afectan vía endosoma-lisosomal

- Formación de canales selectivos de iones

pH ácido


►Descadena vacuolización celular

►Interfiere en la presentación de antígeno

►Aumenta la permeabilidad de capas epiteliales polarizadas

►Induce apoptosis


►Diferente toxicidad: Estructura Mosaico

Estructuras variables de un mismo gen

Determinan distintos fenotipos


Secuencia del extremo 5´

(N-terminal de la proteína) 2 familias

s1

s2

5´ 3´


Región media de lasubunidad de unión p55

2 familiasm1

m2


►s1 más frecuente en úlcera péptica que s2(al menos en Occidente)

►La región m más implicada en unión con las células gástricas

m1 > daño epitelial que m2 en líneas celulares

Posean diferentes dominios de unión


►Todas las combinaciones entre las 2 regiones son posibles:

s1/m1

s2/m2

s1/m2

s2/m1 Poco frecuente

Úlcera y cáncer gástrico

Baja asociación con patologías

Casos de úlcera péptica

3.FACTORES DE VIRULENCIA Cag A

Citotoxina asociada al gen A

gen cag

NO siempre presente en su forma completa

Cepas Cag - Cepas Cag +


Cepas Cag +

En países con unaprevalencia moderada

Sintomatología grave:

Gastritis severa

Atrofia de la mucosa

Alto riesgo de úlcera o cáncer gástrico


►Distribución geográfico:

60% de las cepas de origen occidental

Casi el 100% de las de origen oriental


►Gen cagA marcador de una estructura más compleja: la isla de patogenicidad cagA(cagA PAI)


Mecanismo de acción:


Mecanismo acción:

Glu (E)

Pro (P)

Ile (I)

Tyr (Y)

Ala (A)

SrcQuinasa

-P


Mecanismo acción:

Glu

(E)

Pro

(P)

Ile (I)

Tyr (Y

)

Ala

(A) -P-P-P-P-P

Ctr activo

SH2 SH2

Fosfatasa

Glu (E)

Pro (P)

Ile (I)

Tyr (Y)

Ala (A)

-P-P-P-P-P


Mecanismo acción:

Ctr activo

SH2 SH2 -P- EPIYAEPIYA-P-

Sustratos celularesVía ERK MAP quinasas


Mecanismo acción:

Sustratos celulares

Vía ERK MAP quinasas


Polimorfismo:

Secuencias EPIYA se encuentran en número múltiple en la región C-terminal de la proteína

EPIYA - AEPIYA - BEPIYA - CEPIYA - D

Flanqueados por distintossegmentos aminoacídicosdistintos


EPIYA - C

EPIYA - D

Cepas occidentalesA > nº de secuencias C> riesgo Ca Gástrico

Cepas orientalesTasa elevada de Ca Gástrico

4. TRATAMIENTO

4.TRATAMIENTO¿A quién tratar?

4.TRATAMIENTOA quién tratar

Consenso Maastrich 2000 - 2005

-Indicación clara de tto+ Úlcera péptica+ Linfoma MALT + Gastritis atrófica+ Después de resección de cáncer gástrico.

-Indicación fuerte para diagnosticar y tratar+ Familiares 1º grado de pacientes con

cáncer gástrico.

4.TRATAMIENTO

Triple terapia:

-Dos antibióticos

-Un antiulceroso que modifica el pH

Duración:

7 a 14 días

4.TRATAMIENTO

A) Como antibióticos:

- Amoxicilina

- Metronidazol

- Claritromicina

- Tetraciclina

- Otros:

Furazolidona

Fluorquinolonas

Rifabutina

B) Como antiulceroso:

- Sales de Bismuto

- Antagonistas de los receptores H2

- RBC (ranitidinacitrato de bismuto)

- Inhibidores de la bomba de protones

omeprazol

lansoprazol

pantoprazol

4.TRATAMIENTO

Terapia clásica:

“OCA” : Omeprazol

Claritromicina

Amoxicilina

También utilizada:

IBP + metronidazol + amoxicilina

4.TRATAMIENTO

Tratamiento de segunda linea:

- IBP + Claritromicina + Metronidazol

- Terapia cuádruple:

Dos antiulcerosos y dos antibióticos

- IBP + amoxicilina + rifabutina o levofloxacino

4.TRATAMIENTOCausas de fracaso del tratamiento

►Relacionadas con tto

►Relacionadas con el paciente Cumplimiento

►Relacionadas con el microorganismo Cepa

DosisDuraciónTipo de IBP

RESISTENCIAS

5. Resistencias

- Descripción

- Métodos de detección

5.RESISTENCIAS

► Poco frecuentes:

►Importantes en el fracaso terapéutico:

AMOXICILINA

TETRACICLINA

METRONIDAZOL

CLARITROMICINA

5.RESISTENCIAS

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1994 1998 1999 2000 2001 2003 2004 2005

años

%

MTZ

CLR

5.RESISTENCIAS

0

10

20

30

40

50

60

Amox

icilin

a %

R

Tetra

ciclin

as %

R

Claritr

omicina %

R

Metro

nida

zol %

R

Cipr

ofloxa

cino

% R

Rifampicin

a %

R

2009

2010

5.RESISTENCIASAmoxicilina

Único β-Lactámico eficaz frente a HP:

- El más estable en medio ácido

- Alcanza mayores concentraciones en tejidos


A) Mecanismo de acción:

Inhibe la correcta formación de la pared bacteriana (estructura de protección)


B) Posibles mecanismos de resistencia:

b1) β -Lactamasas:

Enzimas que rompen anillo β -Lactámico

NO DESCRITA EN

H. pylori


b2) Modificación de las PBPs:

Distintas mutaciones en el gen pbp-1 Aque codifica a la proteina PBP 1:

- C1667G

- Asn562 Tyr


Inhibe la síntesis proteica

5.RESISTENCIASTetraciclinas

5.RESISTENCIASTetraciclinas

B) Mecanismos de resistencia:

Mutaciones en el gen 16 rRNA en las

posiciones 926, 927 y/o 928

Juntas confieren resistencia de alto nivel

5.RESISTENCIASClaritromicina

El macrólido más usado: estabilidad enmedio ácido



Inhibe la síntesis protéica:

Se une a la región peptidiltransferasa 23S del ARNr subunidad 50S.

Libera peptidos

incompletos



- Mutaciones en el gen 23S ARNr:

Principalmente 2142 y 2143

AGACGGAAAGACCCC WT S ClaAGACGGGAAGACCCC A2142G R ClaAGACGGCAAGACCCC A2142C R ClaAGACGGAGAGACCCC A2143G R ClaAGACGG? ?AGACCCC A2142/3? R Cla

5.RESISTENCIASMetronidazol

Antibiótico nitroimidazólico



Necesaria reducción previa que genera intermediarios tóxicos que dañan DNA bacteriano


B) Mecanismos de resistencia:-Mutación gen rdx que codifica una nitrorreductasa insensible al oxígeno.

Mutaciones sin sentido: proteína truncada

Mutaciones de cambio de fase, delecciones, inserciones, etc

5.RESISTENCIASLevofloxacino


Produce mutaciones en la ADN girasa(diana de acción): inhibe la replicación del ADN

5.RESISTENCIASLevofloxacino

B) Mecanismos de resistencia:Mutaciones en los genes que codifican la ADN girasa: gyrA y gyrB

En HP se han descrito ppalmente 4 mutaciones en el gyrA:

- Asn87 Lys- Ala88 Val- Asp91 Gly, Tyr, Asn- Ala97 Val

5.RESISTENCIASFurazolidona

Útil principalmente en la curación de úlceras y erradicación de HP de la mucosa gástrica.

5.RESISTENCIASFurazolidona


Necesaria una reducción previa para formación de radicales nitro aniónicos que producen daño en el ADN bacteriano.


Desconocido pero distinto al de metronidazol

5.RESISTENCIASRifabutina

5.RESISTENCIASRifabutina


Inhibe la transcripción bacteriana por inhibición de la ARN polimerasa


Mutaciones en el gen rpoB que afectan a los aa 149

524-545 de la ARN polimerasa

586

5.RESISTENCIASMétodos para detectar resistencias

A) Fenotípicos:

Observación del crecimiento

Inconveniente: crecimiento lento

B) Genotípicos:

Detección de genes y mutaciones

5.RESISTENCIASMétodos fenotípicos

A) Dilución en agar:

En 1999 NCCLS lo define como método de referencia para determinar sensibilidad.


Inconvenientes dilución en agar:- Es un método laborioso- Poco rentable hacerlo con una pocas cepas

Se utiliza para:- Confirmar datos obtenidos por otros mét.- Para conocer tasa global de resistencia enun área determinada.


B) Difusión en disco:

Una placa con discos para distintos AB para 1 cepa.

Sencillo, cómodo y barato

Utilización rutinaria

- Inconvenientes:

Correlación con dilución en agar no siempre

es exacta

No CMI


C) Difusión con E-test:

Permite conocer también la CMI pero más sencillo que dilución en agar.

Utilizado para probar pocos microorganismos o pocos AB


D) Puntos de corte:

-Para las CMI se siguen las recomendaciones de la CLSI y BSAC

-Para Discos los datos obtenidos por McNultyen 2002

Método CLSI (dilución) BSAC (E- test)

R I S R S

Amox ≥2 ≤1

Claritr. ≥1 0,5 ≤0,25 ≥2 ≤1

Tetra. ≥4 ≤2

Mzd. ≥8 ≤4

5.RESISTENCIASMétodos genotípicos

A) Técnicas biología molecular:

- PCR convencional

- PCR a tiempo real

- Nuevas técnicas: pirosecuenciación

5.RESISTENCIASMétodos genotípicos

C) Inconveniente:Útil para detectar R a

B) Ventajas:- Rapidez- Correlación con métodos fenotípicos- Detectar infección mixtas por cepas S y R

2142 y 2143Claritromicina

Quinolonas

GRACIAS

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