DTCen patología neurológica

aguda

L.Marruecos-SantHospital de la Santa Creu i Sant Pau

Barcelona 24.Feb.2010

Satomura y Kaneko: 1960

Utilización clínica: Aaslid 1981

Efecto Doppler

DTC “ciego”

- Profundidad- Dirección del flujo

- Posición del transductor- Maniobras de compresión carotídea

Dúpplex-color

θ

Aplicaciones Dúplex

Estudio de:

- - Hemodinámica vasculatura cerebral- Sistema ventricular- Desviación línea media- Hematomas- Aneurismas

Ventanas

-Temporal: ACI, ACA, ACM, ACP

-Orbitaria: AO, ACI (sifón)

-Foramen magnum: AV intracraneal, AB

-Submaxilar: ACI extracranealDificultad : 10 % (edad, sexo) sin ventana temporalMejoría : ecopotenciadores

(perfluorohexano,hexafluoruro sulfúrico)

DTC

VM : cm/seg

IP : VS-VD/VM

IH: VM art. Intracraneal / VM ACI

Patrones sonográficos

Patología SNCTCE, HSA, HICE, AVC Meningitis, Encefalopatias

Patrones sonográficos

Normal: VM: 45-80cm/seg ; IP: 0,5-1,1

Hiperémico: VM>80cm/seg + IP: 0,5-1,1 + IH 1,8-3

Vasoespástico: VM>120cm/seg + IP: 0,5-1,1 + IH>3

Hipertensión endocraneal: VM<45cm/seg + IP: 1,1-4

Paro circulatorio cerebral: Flujo reverberante / Espigas sistólicas

ACM

Ringelstein EB et al. Ultrasound Med Biol 1990; 16:745-61

NORMALIDAD

NormalidadRegistro en condiciones de “normalidad”:

- Hb- PaO2- PaCO2- TA- Fr cardíaca- Q

EdadSexo

BradicardiaIAo

Hiperemia

VFSC = FSC : área de sección del vaso

- Requiere PPC “suficiente”-“Aparece” (dif: estenosis)

Vasoespasmo cerebral

Incremento generalizado Territorio vascular

Hiperemia

VM > 80 cm/seg + IP: 0,5-1,1

+ Indice Hemisférico (IH): *N: <1,8 ; 1,8 - 3**

**Hiperemia “cerebral” + SyO2 : absoluta o relativa

*Hiperemia generalizada = aumento Q cardíaco

TCE, HSA, HICE, Meningitis, Post PCR, Preeclampsia

ACM

VM > 120 cm/seg + IP: 0,5-1,1 + IH >3

Vasoespasmo: HSA HSAt

Falsos negativosÁrea localizadaTerritorio distalColaterales (ACA)

Falsos positivosACA y oclusión A CarótidaMalformaciones AVEstenosis vasculares

ACM

- ACP: > 85 cm/seg

- AB y AV: > 60 cm/seg

> 50% VM en 24 h

>2 en fosa posterior

Sensibilidad : 67 % y Especificidad : 100 %

ACA: 42 % 71 %

Lysakowsky C et al. Stroke 2001;32:2292-98

ACM Vasoespasmo: VM 120 cm/seg IH > 3

Suarez JI et al. Crit Care Med 2002;30:1348-55 DTC vs angiografia.

Mascia L et al. Int Care Med 2003;29:1088-94

Valor predictivo positivo: 87 % con VM > 200 cm/seg

Valor predictivo negativo: 94 % con VM < 120 cm/seg

Vora Y et al. Neurosurgery 1999; 44:1237- 48

Okada Y et al.Neurosurgery 1999; 45:443-50DTC vs angiografia

Vasoespasmo en la HSAt: Gran dificultad por coexistir con hiperemia

- Mayor VM se correlaciona con la intensidad de la HSAt porTC.

- No hay correlación entre VM y evolución.

- Riesgo de infarto isquémico con mayor VM y descensos de laPPC.

-Distinto el perfil cronológico y la intensidad de la elevación dela VM en la HSAt vs HSA

Hipertensión endocranealVM<45cm/seg + IP: 1,1-4

IP:

- Bradicardia

- IAo

- Edad: angioesclerosis

- hiperventilación - hipovolemia

** Schmitd EA et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: 198-204

*

* Mehdorn HM, Hoffmann CH. ICP VIII 1993; 317-321

IP

PIC

IP

PPC

PPC**

PIC

*IP = resistencias vasculares

Hassler W et al.J Neurosurg 1988; 68: 745-51

Paro circulatorio cerebral (PCC)-Flujo reverberante -Espigas sistólicas

-Ausencia flujo diastólico-Ausencia de flujo

Especificidad: 100 %Sensibilidad: 90-95 %

Muerte encefálica = PCCPCC = Muerte encefálica

Consensus opinion on diagnosis of cerebral circulatory arrestUsing Doppler-sonography Task Force Group on cerebral deathof the Neurosonology Research Group of the World Federation

of Neurology.

Ducrocq X, Hassler W, Moritake K, Newell DW, Reutern GM, Shiogai T, Smith RR.

J Neurological Scien 1998; 159: 145-150

Patología Vascular Cerebral

- Estenosis arterial > 50% = VM > 30% de la homóloga contralateral

- AVI transitorios y embolismos = VM y del IP

- AVI establecido = ausencia de FSC

- Vasorreactividad- Autorregulación- Patología vascular cerebral:

- estenosis-oclusión arterial- AVC isquémico- microembolismo- embolismo paradójico- malformaciones A-V- trombosis senos venosos

-Monitorización:- endarterectomía carotídea- CC con circulaciónextracorpórea

- angiografía cerebral y coronaria

-Anemia falciforme en Pediatria

EVIDENCIA

(Babikian VL et al. Trancranial Doppler ultrasonography : year2000 Update. J Neuroimaging 2000; 10: 101-115.)

American Society of Neuroimaging and the Neurosonology ResearchGroup of the World Federation of Neurology

Grados de UtilidadEfectiva

EstablecidaPrometedora

En investigación

Evidencia Clase I: Uno o más trabajos randomizados, estudios clínicos controlados.Clase II: Uno o más trabajos con casos control, estudios de población.Clase III: Opinión de expertos, estudios no randomizados, históricos, casos clínicos.

RecomendacionesTipo A: Positiva y robusta, basada en evidencia Clase I o contundente Clase II

que excluye un estudio randomizado.Tipo B: Positiva, basada en evidencia Clase II.Tipo C: Positiva, basada en un robusto consenso de evidencia Clase III.Tipo D: Negativa, basada en evidencia clase II no concluyente o contradictoria.Tipo E: Negativa, inefectividad o perdida de eficacia en clase II o I.

Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommitte ofthe American Academy of Neurology. Neurology 1996; 46: 278-285.

Patrón de HTE y PCC establecida + Clase II Tipo B

Vasoespasmo HSA establecida + Clase II Tipo B(HSAt ?)

Meningitis prometedora + Clase III Tipo C

AVC establecida + Clase II Tipo B

Autorregulación prometedora + Clase III Tipo CVasorreactividad

Aplicación Valoración Evidencia Recomendación

Endarterectomia prometedora + Clase III Tipo C

carotídea

Peroperatorio investigación + Clase III Tipo C

cirugia cardíaca

Angiografia investigación - Clase III Tipo D

cerebral y cardíaca

Trombosis venosa investigación - Clase III Tipo D

Anemia falciforme efectivo ++ Clase I Tipo A

en Pediatria

Aplicación Valoración Evidencia Recomendación

Sloan MA, Alexandrov AV, Tegeler CH.

Assessment: transcranial Doppler ultrasonography.

Report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology.

Neurology 2004; 62: 1468-81.

Utilidad clínica establecida:- anemia falciforme en Pediatría - detección de vasoespasmo en la HSA

Utilidad clínica sin estar determinada su capacidad comparadacon otros métodos diagnósticos:

- en la estenosis arterial intracraneal- en la HICE- incremento de la PIC - en el paro circulatorio cerebral

Utilidad clínica no determinada:- en la trombosis cerebral - detección de microembolismo cerebral - endarterectomia carotídea- perioperatorio derivación coronaria - reactividad cerebral - vasoespasmo en la HSAt - DTC codificado en color

Posibilita información pero hay métodos preferentes:

- en el embolismo paradójico

- estenosis ACI extracraneal

- estudios con contraste en el DTC codificado en color

No hay suficiente información en:

- la migraña

- trombosis venosa cerebral

- monotorización en la angiografia cerebral

- en las MAV

- autorregulación cerebral

White H, Venkatesh B.Applications of transcranial Doppler in the ICU: a review.

Intensive Care Med 2006; 32: 981-94.

Saqqur M, Zygun D, Demchuk AD.Role of transcranial Doppler in neurocritical care.

Crit Care Med 2007; 35 (Suppl):S216-23.S23.

Bhatia A, Gupta AK.Neuromonitoring in the intensive care unit.I

Intracranial pressure and cerebral blood flow monitoring.Intensive Care Med 2007; 33: 1263-71.

-SyO2-PTiO2-Microdiálisis

PICPPC

Hiperémico

Vasoespástico

Hipertensión endocraneal

Paro circulatorio cerebral

DTC