Le diagnostic du diabète en Le diagnostic du diabète en 2010: nouvelles guidelines de 2010: nouvelles guidelines de

l’ADAl’ADA

Georges GilsonGeorges Gilson

Laboratoire de Biochimie du CHLLaboratoire de Biochimie du CHLSoirée scientifique SLBC – amphithéatre CHLSoirée scientifique SLBC – amphithéatre CHL

01/07/201001/07/2010

Les diabètes primaires (1)

le diabète de type 1 

est la conséquence d'une maladie auto-immune , c'est-à-dire la destruction des cellules β des îlots de Langerhans du pancréas. Le diabète de type 1 est le plus souvent un diabète insulinodépendant. C'est la cause la plus fréquente de diabète chez l'enfant, mais il peut survenir à tous les âges.

Les diabètes primaires (2)

le diabète de type 2

est observé le plus souvent chez des individus en surpoids ou obèses, qui ont des antécédents familiaux de diabète de type 2. Le diabète de type 2 est le plus souvent non-insulino dépendant. Le diabète de type 2 s'associe souvent à d'autres facteurs de risque cardiovasculaire, comme l'hypertension artérielle, la répartition androïde des graisses, l'hypertriglycéridémie et la baisse du taux du cholestérol-HDL, le syndrome métabolique. Cette forme de diabète représente près de 80% des cas de diabète. Son incidence augmente, en conséquence des modifications du mode de vie (sédentarité, alimentation hypercalorique, hyperlipidique).

Les diabètes primaires (3)

Le diabète gestationnel

est un diabète qui apparaît pour la première fois chez certaines femmes au cours de la grossesse. Il est caractérisé par une intolérance au glucose due à la production d'hormones placentaires, provoquant une hyperglycémie qui entraîne une insulinorésistance. Le diabète gestationnel peut être isolé ; plus fréquemment, il annonce la possibilité d'un diabète de type 2 ou peut être la première manifestation d'un diabète de type 1.

Historique des méthodes diagnostiques (1)Historique des méthodes diagnostiques (1)

► Toutes les méthodes modernes sont basées sur la Toutes les méthodes modernes sont basées sur la

détermination du glucose, soit sang, plasma ou sérum - soit à détermination du glucose, soit sang, plasma ou sérum - soit à

jeun, random ou par test de chargejeun, random ou par test de charge

► Diabète de type 1 : présentation clinique généralement Diabète de type 1 : présentation clinique généralement

suffisamment caractéristique suffisamment caractéristique

► Diabète de type 2 : développement insidieux, sans Diabète de type 2 : développement insidieux, sans

symptômes et sans séparation nette pour les glycémies entre symptômes et sans séparation nette pour les glycémies entre

la population diabétique et non diabétiquela population diabétique et non diabétique

Profil glycémique : volontaire sain

David NathanAACC Webinar 2010

Profil glycémique

Diabète de type 2 Diabète de type 1

David NathanAACC Webinar 2010

Historique des méthodes diagnostiques (2)Historique des méthodes diagnostiques (2)

► Taux de glycémie extrêmement fluctuant :Taux de glycémie extrêmement fluctuant :

- dans la journée- dans la journée

- d’un jour à l’autre- d’un jour à l’autre

► La correlation entre une glycémie isolée et la glycémie La correlation entre une glycémie isolée et la glycémie

moyenne pour un patient est relativement faible. moyenne pour un patient est relativement faible.

► Des mesures répétitives journalières sont nécessaires Des mesures répétitives journalières sont nécessaires

pour une évaluation correcte d’une glycémie moyenne pour une évaluation correcte d’une glycémie moyenne

d’un patientd’un patient

Historique des méthodes diagnostiques (3)Historique des méthodes diagnostiques (3)

“There is no clear division between diabetics and

non-diabetics in their fasting plasma glucose

concentration or their response to an oral

glucose load”.

National Diabetes Data GroupDiabetes 1979 ; 28 : 1039-57

► Symptômes classiquesSymptômes classiques

►Glycémie à jeun > 140 mg/dl (7.8 mmol/l)Glycémie à jeun > 140 mg/dl (7.8 mmol/l)

►Glycémie HGPO à 2h. > 200 mg/dl (11.1 Glycémie HGPO à 2h. > 200 mg/dl (11.1 mmol/l) pour une charge à 75 g de glucosemmol/l) pour une charge à 75 g de glucose

Historique des méthodes diagnostiques (4)Historique des méthodes diagnostiques (4)

NDDG 1979, WHO Expert Committee 1980

Critères diagnostiques reconnus comme “arbitraires” mais choisi sur base du risque de progression vers un diabète symptomatique:

Historique des méthodes diagnostiques (5) :Historique des méthodes diagnostiques (5) :“PARADIGM SHIFT”“PARADIGM SHIFT”

ADA Expert Committee 1997, WHO Consultation 1999

► Taux de glucose diagnostiques choisi en Taux de glucose diagnostiques choisi en fonction de l’association avec la prévalence de fonction de l’association avec la prévalence de la rétinopathie dans 3 populations:la rétinopathie dans 3 populations:

égyptiénne, Pima et NHANESégyptiénne, Pima et NHANES

► Introduction de la notion IFG (impaired Fasting Introduction de la notion IFG (impaired Fasting Glucose) et de IGT (impaired Glucose Glucose) et de IGT (impaired Glucose Tolerance)Tolerance)

1997 ADA Expert Committee

1997 ADA Expert Committee

Historique des méthodes diagnostiques (6) :Historique des méthodes diagnostiques (6) :“PARADIGM SHIFT”“PARADIGM SHIFT”

ADA Expert Committee 1997, WHO Consultation 1999 :

Critères diagnostiques révisés pour s’apparier avec le moment de l’apparition de la rétinopathie et pour être mieux alignés entre eux:► Glycémie à jeun : > 125 mg/ml (7.0 mmol/l)Glycémie à jeun : > 125 mg/ml (7.0 mmol/l)

► Glycémie HGPO à 2h. > 200 mg/dl (11.1 mmol/l) pour une Glycémie HGPO à 2h. > 200 mg/dl (11.1 mmol/l) pour une charge à 75 g de glucosecharge à 75 g de glucose

► IFG (impaired Fasting Glucose) : 110 – 125 mg/dlIFG (impaired Fasting Glucose) : 110 – 125 mg/dl

Glucose HGPO 2h. :Glucose HGPO 2h. :IGT (impaired Glucose Tolerance) : 140 – 200 mg/dlIGT (impaired Glucose Tolerance) : 140 – 200 mg/dl

1997 ADA Expert Committee

HbA1c pas recommandé en tant que critère diagnostiqueRaison : absence de standardisation !

Diabetes Care 1999; 22 : 1490-93

2003

2006

Comment se fait le screening pour le Comment se fait le screening pour le diabète en pratique ? (1)diabète en pratique ? (1)

5752 sujets âgés de > 45 ans qui ont été dépistés pour diabète lors d’une présentation dans un hôpital:

Méthode de screening :

RPG FPG HbA1cHGPO

N 5452 152 90 11% 95 3 2 <1

Diabetes care 2004; 27:9

Comment se fait le screening pour le Comment se fait le screening pour le diabète en pratique ? (2)diabète en pratique ? (2)

Enquête auprès de 258 médecins lors du Meeting of American College of Physicians en 2005:

93% font un screening routinier49% utilisent HbA1c pour screening58% utilisent HbA1c pour diagnostic

J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:2447

2009 – Qu’est-ce qui a 2009 – Qu’est-ce qui a changé ?changé ?

►Standardisation du HbA1cStandardisation du HbA1c

►Facteurs interférents pour le dosage Facteurs interférents pour le dosage de l’HbA1c connus et minimisésde l’HbA1c connus et minimisés

►Nouvelles données disponibles sur la Nouvelles données disponibles sur la relation entre glycémie et relation entre glycémie et complications cliniquescomplications cliniques

Formation de l’hémoglobine glyquée

Concentration sanguine de l’HbA1c :

- représente l’intégration de la glycémie sur 8-12 semaines

- dépend de la glycémie

- dépend de la durée de vie des érythrocytes

Formé en 1996, le NGSP établit l’HPLC-échangeuse d’ions comme méthode de référence et met en place la calibration selon des données DCCT (Diabetes Control and Complication trial), grande étude ayant établit la relation entre les taux de glycémies et de HbA1c et le risque cardiovasculaire .

Selon les recommendations du NGSP pour qu’un réactif commercial soit certifié il faut que les résultats obtenus soient comparables à ceux établis par le DCCT.

Clin Chem 2001; 47: 1985

IFCC Working GroupIFCC Working Group

IFCC forme un Working Group en 1995 et développe une méthode de référence avec comme but la préparation d’un matériel de référence pur

IFCC Working group réalise :

- la préparation d’un matériel de référence HbA1c et HbAo hautement purifié

- le développement d’un réseau de laboratoires de référence

Roche SWA Reagent team - 2010

Roche SWA Reagent team - 2010

Roche SWA Reagent team - 2010

2009 – Qu’est-ce qui a 2009 – Qu’est-ce qui a changé ?changé ?

►Standardisation du HbA1cStandardisation du HbA1c

►Facteurs interférents pour le dosage Facteurs interférents pour le dosage de l’HbA1c connus et minimisésde l’HbA1c connus et minimisés

►Nouvelles données disponibles sur la Nouvelles données disponibles sur la relation entre glycémie et relation entre glycémie et complications cliniquescomplications cliniques

Diabetes Care 2009 ; 32 : 1327-1334

Attributs techniques : glycémie vs. HbA1c

Préanalytique: HbA1c Glucosestabilité in vivo + -stabilité in vitro + -

Variabilité analytique: + +

Variabilité biologique:intra-individuelle faible plus élevéeinter-individuelle faible plus élevée

Clinique: pas de timing avec timingsans préparation > 8 h. jeûnepas affecté par stress affecté par tout

Evolution de la glycémie in vitro en fonction du temps après prélèvement :Tube fluoré vs. tube héparine

Chan , Clin Chem 1989; 35 : 315

Diabetes Care 2009 ; 32 : 1327-1334

Attributs techniques : glycémie vs. HbA1c

Préanalytique: HbA1c Glucosestabilité in vivo + -stabilité in vitro + -

Variabilité analytique: + +

Variabilité biologique:intra-individuelle faible plus élevéeinter-individuelle faible plus élevée

Clinique: pas de timing avec timingsans préparation > 8 h. jeûnepas affecté par stress affecté par tout

Variabilité biologique : HbA1c vs. Variabilité biologique : HbA1c vs. glycémieglycémie

► 48 hommes non diabétiques en bonne santé48 hommes non diabétiques en bonne santé► 12 semaines de suivi avec dosages hebdomadaires12 semaines de suivi avec dosages hebdomadaires► HbA1c moyen : 4.9%HbA1c moyen : 4.9%► Glycémie moyenne : 5.3 mmol/lGlycémie moyenne : 5.3 mmol/l

Rohlfing at al. Clin Chem 2002 ; 48: 1116-1119

Variabilité HbA1c (%) Glycémie à jeun (mmol/l)

Intra-individuelle 0.08 (1.7%) 0.30 (5.7%)

Inter-individuelle 0.2 (4.0%) 0.31 (5.8%)

Diabetes Care 2009 ; 32 : 1327-1334

Attributs techniques : glycémie vs. HbA1c

Préanalytique: HbA1c Glucosestabilité in vivo + -stabilité in vitro + -

Variabilité analytique: + +

Variabilité biologique:intra-individuelle faible plus élevéeinter-individuelle faible plus élevée

Clinique: pas de timing avec timingsans préparation > 8 h. jeûnepas affecté par stress affecté par tout

Glycémie HGPO 2h.Glycémie HGPO 2h.► Avantages : Avantages :

- bonne sensibilité- bonne sensibilité

- précocité- précocité

► Désavantages :Désavantages :

- basé sur une absorption normale du glucose- basé sur une absorption normale du glucose

- faible reproductibité- faible reproductibité

- nécessite préparation du patient- nécessite préparation du patient

- time-consuming- time-consuming

- onéreux- onéreux

- désavantages inhérents au dosage glycémie- désavantages inhérents au dosage glycémie

Conditions pratiques pour HGPOConditions pratiques pour HGPO

► Arrêt de toute médication affectant la tolérance glucidiqueArrêt de toute médication affectant la tolérance glucidique► 3 jours d’activité et de nutrition non restrictive3 jours d’activité et de nutrition non restrictive► Jeûne de 10 – 16h.Jeûne de 10 – 16h.► Pas de patients alités – uniquement en ambulatoirePas de patients alités – uniquement en ambulatoire► Ne pas fumerNe pas fumer► Sujets assis lors de l’épreuveSujets assis lors de l’épreuve► Le matin entre 7 et 9 h.Le matin entre 7 et 9 h.► Glucose dissous dans 300 ml d’eauGlucose dissous dans 300 ml d’eau► Ingestion en moins de 5 minutesIngestion en moins de 5 minutes

Facteurs influençant le résultat d’un Facteurs influençant le résultat d’un HGPOHGPO

Préparation du patient Administration du glucose

Durée du jeûne Forme du glucose administréeIngestion préliminaire de carbohydrates (monohydrate ou anhydrique)Médication (thiazides, corticoïdes) Quantité de glucoseTrauma Volume de liquide administréAgeActivité Au cours de l’épreuvePoids

PositionAnxiétéCafféineTabagismeActivitéMoment dans la journée

2009 – Qu’est-ce qui a 2009 – Qu’est-ce qui a changé ?changé ?

►Standardisation du HbA1cStandardisation du HbA1c

►Facteurs interférents pour le dosage Facteurs interférents pour le dosage de l’HbA1c connues et minimiséesde l’HbA1c connues et minimisées

►Nouvelles données disponibles sur la Nouvelles données disponibles sur la relation entre glycémie et relation entre glycémie et complications cliniquescomplications cliniques

Etude AusDiab

Dans une cohorte de 1192 patients suivi par glycémie et HbA1c, HbA1c est un meilleur prédicteur d’une rétinopathie sur 5 années que la glycémie.

Etude DESIR

Balkau et al. 2006

AusDiab Study 2008

Etude DETECT-2

Expert Committee – DETECT-2Expert Committee – DETECT-2

Expert Committee on Diagnosis of Diabetes Expert Committee on Diagnosis of Diabetes 20092009

► Meilleure information sur l’imprégnation glycémiqueMeilleure information sur l’imprégnation glycémique► Au moins aussi performant dans la prédiction des Au moins aussi performant dans la prédiction des

complications à long termecomplications à long terme► Niveau de standardisation similaireNiveau de standardisation similaire► Meilleure stabilité pré-analytiqueMeilleure stabilité pré-analytique► Variabilité biologique substantiellement moindreVariabilité biologique substantiellement moindre► Pas de jeûne nécessaire ni de timing du prélèvementPas de jeûne nécessaire ni de timing du prélèvement► Relativement non affecté par des perturbations Relativement non affecté par des perturbations

aigues du taux de glucoseaigues du taux de glucose► Utilisé en suivi et monitoringUtilisé en suivi et monitoring

Avantages HbA1c vs. Glycémie à jeun vs. HGPO 2h.

Diabetes Care 2010 ; 33: S11-61

Diabetes Care 2010 ; 33: S11-61

Diabetes Care 2010 ; 33: S11-61

Diabetes Care 2010 ; 33: S11-61

Diabetes Care 2010 ; 33: S11-61

Diabetes Care 2010; 33 : S61-68

Diabetes Care 2010; 33 : S11-61

Pré-diabète : IFG (impaired fasting glucose) et

IGT (impaired glucose tolerance)

“ ....... A1C > 6.5% identifies fewer individuals than DM1999WHO or DMFPG126. Studies are needed to determine

that A1C > 6.5% compromises neither blood pressure and lipid management in early diabetes nor the implementation of lifestyle interventions for diabetes prevention “. Lorenzo and Haffner Diabetes Care ; 33 : 335-

337