Post on 05-Aug-2020
Διαδραστική ΣυνεδρίαΕπιλέγωντας Αντιρετροϊκή
αγωγή
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Ν.Π.Παΐσιος
Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος
Επικουρικός Ιατρός
Α΄ Παθολογική Κλινική/Μονάδα Λοιμώξεων
ΓΝΑ ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
• Άνδρας, 31 ετών
• Πρώην Χρήστης
• Παραπομπή από ΨΝ Αττικής λόγω + Elisa HIV
(με επιβεβαιωμένη W.
Blot) στο πλαίσιο τακτικής
παρακολούθησης
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Ατομικό Αναμνηστικό
• Πρώην χρήστης IV ηρωΐνης και p.os πολλών ψυχοτρόπων ουσιών
• Διπολική Συναισθηματική Διαταραχή άνευ αγωγής στην παρούσα φάση
• HCV+
• Προ εξαετίας, θεραπεία για HCV με αναφερόμενη SVR
• Βαρύς Καπνιστής
Κοινωνικό Ιστορικό
• Άνεργος
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Φυσική Εξέταση
– Θ: 36,5°C, ΑΠ: 130/80 mm Hg, Σφ: 60/min, Αναπνοές:15/min
– Υ: 1.83 μ, ΒΣ: 96 kgr– Λεμφαδένες: κφ– Αναπνευστικό: κφ αναπνευστικό ψιθύρισμα– Ήπαρ: (-), Σπλην : (-)– Καρδιά – πνεύμονες: κφ– Γεννητικά όργανα: κφ– Α/α θώρακα: κφ
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Αρχικός εργαστηριακός έλεγχος
• Ht: 48,3%, Hb: 16,2 g/dL, WBC: 5300 (Π: 56, Λ: 37), PLT: 150000/μL
• CD4: 896 cells/mm3 (33%)
• SGOT: 185 IU/L, SGPT: 391 IU/L
• Anti-HCV : (+), HbsAg: (-), AntiHBc-IgM: (-), AntiHbc-IgG: (-), Anti-HBs: (-), Anti-Hbe: (-)
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Ερώτηση 1
• Ποιά είναι το επόμενο βήμα για το συγκεκριμένο ασθενή ;
1. Αναμονή VL HIV RNA
2. HBV DNA
3. Γονότυπος HCV και VL HCV RNA
4. To 1 και το 3
5. Κανένα από τα παραπάνω
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Ερώτηση 1
• Ποιά είναι το επόμενο βήμα για το συγκεκριμένο ασθενή ;
1. Αναμονή VL HIV RNA
2. HBV DNA
3. Γονότυπος HCV και VL HCV RNA
4. To 1 και το 3
5. Κανένα από τα παραπάνω
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
VL HIV RNA: 3833 copies/mlΓονότυπος HCV: 3a
VL HCV RNA: 12000000 IU/ml
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Ερώτηση 2
• Ποιά είναι το αμέσως επόμενο βήμα για το συγκεκριμένο ασθενή ;
1. Έναρξη ART
2. Έναρξη θεραπείας για HCV
3. Το 1 και το 2
4. Αναμονή και τακτικός έλεγχος μετά από 4μηνο
5. Κανένα από τα παραπάνω
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Ερώτηση 2
• Ποιά είναι το αμέσως επόμενο βήμα για το συγκεκριμένο ασθενή ;
1. Έναρξη ART
2. Έναρξη θεραπείας για HCV
3. Το 1 και το 2
4. Αναμονή και τακτικός έλεγχος μετά από 4μηνο
5. Κανένα από τα παραπάνω
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
• Σε HIV/HCV συλλοίμωξη, η έναρξη ART συστήνεται όταν CD4<500/μL (EEACS 2014, ΚΕΕΛΠΝΟ 2014)
• DHHS 2014: έναρξη ART ανεξαρτήτως CD4 (ΒΙΙ), ΑΛΛΑ, όπου χρειάζεται και θεραπεία για HCV, λόγω τοξικότητας, πολλών φαρμάκων και αλληλεπιδράσεων, σε naive ασθενείς με CD>500 /μL , δύναται να γίνει από τον κλινικό πρώτα έναρξη μόνο της θεραπείας για HCV (CIII)
• Σε ασθενείς με CD4<200 /μL, άμεση έναρξη ART (AI κατά DHHS) και καθυστέρηση της θεραπείας για HCV μέχρι σταθεροποιήσεως του ασθενούς (CIII). Στους ασθενείς αυτούς η έναρξη ART και η ανοσολογική αποκατάσταση, διευκολύνει και την επιτυχία της μελλοντικής θεραπείας για HCV.
• Σε ασθενείς με CD4>500/μL, μπορεί να ξεκινήσει απευθείας η θεραπεία για HCV (EEACS 2014, ΚΕΕΛΠΝΟ 2014)
• Πλεονεκτήματα:1. Αποφυγή ηπατοτοξικότητας και φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων με ART2. Καλύτερη συμμόρφωση
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Πορεία Ασθενούς
Έναρξη αγωγής με Πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη
4η εβδομάδα θεραπείας: VL HCV RNA : (-)
Χωρίς Παρενέργειες/Ανεπιθύμητες ενεργειες
Oλοκλήρωση θεραπείας την 24η εβδομάδα
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Πορεία ασθενούς
•6 μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας για HCV, επανέναρξη χρήσης IVουσιών
•Lost to follow-up για 6 μήνες
•Ένταξη σε πρόγραμμα υποκατάστασης του ΟΚΑΝΑ με μεθαδόνη
•Έναρξη αγωγής για τη διπολική διαταραχή
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Φαρμακευτική Αγωγή
• Βουπροπιόνη 300 mg 1Χ1
• Πρεγκαμπαλίνη 300 mg 1Χ1, και 150 mg 1X1
• Ντουλοξετίνη 60 mg 1Χ1
• Μιρταζαπίνη 45 mg 1Χ1
• Λοραζεπάμη 2.5 mg 1X3
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
• Επανέλεγχος μετά την επιστροφή του ασθενούς: CD 4: 289/μL (28%), Hb: 15.3 g/dl,
Ht: 46.6 %, SGOT: 71 IU/L, SGPT: 111 IU/L
• Ελεγχος γονοτυπικής αντοχής (από αρχική επίσκεψη): S σε όλα τα αντιρετροϊκά
• Έναρξη ART
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Νουκλεοσιδικα Ανάλογα
�Abacavir (ABC)
� Didanosine (ddI)
� Emtricitabine (FTC)
� Lamivudine (3TC)
� Stavudine (d4T)
�Tenofovir (TDF)
� Zidovudine (AZT, ZDV)
Μη Νουκλοεσιδικά Άνάλογα
� Efavirenz (EFV)
� Etravirine (ETR)
� Nevirapine (NVP)
� Rilpivirine (RPV)
Αναστολείς Πρωτεάσης
�Atazanavir (ATV)
� Darunavir (DRV)
� Fosamprenavir (FPV)
� Indinavir (IDV)
� Lopinavir (LPV)
� Nelfinavir (NFV)
� Ritonavir (RTV)
� Saquinavir (SQV)
Tipranavir (TPV)Αναστολείς Σύντηξης
� Enfuvirtide (ENF, T-20)
Ανταγωνιστές CCR5
� Maraviroc (MVC)
Αναστολείς Ιντεγκράσης
� Dolutegravir (DTG)
� Elvitegravir (EVG)
� Raltegravir (RAL)
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Ερώτηση 3
• Ποιά ART θα επιλέγατε για το συγκεκριμένο ασθενή ;
1. FTC+TDF+EFV
2. FTC+TDF+ATV/r
3. FTC+TDF+EVG/cobi
4. Οποιοσδήποτε από τους παραπάνω συνδυασμούς
5. Κανένας από τους παραπάνω συνδυασμούς
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Ερώτηση 3
• Ποιά ART θα επιλέγατε για το συγκεκριμένο ασθενή ;
1. FTC+TDF+EFV
2. FTC+TDF+ATV/r
3. FTC+TDF+EVG/cobi
4. Οποιοσδήποτε από τους παραπάνω συνδυασμούς
5. Κανένας από τους παραπάνω συνδυασμούς
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
ΣΥΝΟΨΗ
• Οροθετικός ασθενής, χρήστης σε πρόγραμμαυποκατάστασης με μεθαδόνη, με διπολική
διαταραχή υπό μείζονα αντικαταθλιπτικά καισυλλοίμωξη HCV
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Μεθαδόνη και ART
• H πιο συχνή θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση της εξάρτησης από τα οπιοειδή
• Μακράς δράσης αγωνιστής οπιοειδών υποδοχέων, από του στόματος
• Χρήση μεθαδόνης: ↓ χρήσης ηρωΪνης, ↓ απο κοινού χρήσης βελονών-συριγγών και ↑
ποιότητας ζωής
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Μεθαδόνη και ART
• Πιθανή εμφάνιση συνδρόμου στέρησης ή υπερβολικής δοσης, αύξηση της τοξικότητας της μεθαδόνης και/ή μείωση της αποτελεσματικότητας της ART. EFV, NVP, LPV/r έχουν συσχετιστεί με σημαντική μείωση των επιπέδων της μεθαδόνης.
• Κλινικές εκδηλώσεις μετά από 7 ημέρες συγχορήγησης: αντιμετωπίζονται με αύξηση της δοσολογίας της μεθαδόνης κατα 5-10 mg ημερησίως μέχρι επιθυμητού αποτελέσματος
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Βουπρενορφίνη και ART
• Μερικός αγωνιστής των μ-οπιοειδών υποδοχέων. Υπογλώσσιο, συχνά σε κοινό
σκέυασμα με ναλοξόνη
• Έχει το χαμηλότερο κίνδυνο αναπνευστικής καταστολής και υπερβολικής δόσης σε
σύγκριση με τη μεθαδόνη
• Ευνοϊκότερο προφίλ αλληλεπιδράσεων σε σχέση με τη μεθαδόνη
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
HIV, ART και Διπολική Διαταραχή
• Υψηλότερος επιπολασμός (~15%) σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό (~2,6%)
• Σημαντικός βάθμός ανικανότητας, μικρότερη αποτελεσματικότητα της θεραπείας και χαμηλότερη συμμόρφωση σχετίζονται με
αρρύθμιστη διπολική διαταραχή.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Νουκλεοσιδικα Ανάλογα
�Abacavir (ABC)
� Didanosine (ddI)
� Emtricitabine (FTC)
� Lamivudine (3TC)
� Stavudine (d4T)
�Tenofovir (TDF)
� Zidovudine (AZT, ZDV)
Μη Νουκλοεσιδικά Άνάλογα
� Efavirenz (EFV)
� Etravirine (ETR)
� Nevirapine (NVP)
� Rilpivirine (RPV)
Αναστολείς Πρωτεάσης
�Atazanavir (ATV)
� Darunavir (DRV)
� Fosamprenavir (FPV)
� Indinavir (IDV)
� Lopinavir (LPV)
� Nelfinavir (NFV)
� Ritonavir (RTV)
� Saquinavir (SQV)
Tipranavir (TPV)Αναστολείς Σύντηξης
� Enfuvirtide (ENF, T-20)
Ανταγωνιστές CCR5
� Maraviroc (MVC)
Αναστολείς Ιντεγκράσης
� Dolutegravir (DTG)
� Elvitegravir (EVG)
� Raltegravir (RAL)
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Ερώτηση 3
• Ποιά ART θα επιλέγατε για το συγκεκριμένο ασθενή ;
1. FTC+TDF+EFV
2. FTC+TDF+ATV/r
3. FTC+TDF+EVG/cobi
4. Οποιοσδήποτε από τους παραπάνω συνδυασμούς
5. Κανένας από τους παραπάνω συνδυασμούς
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ
Οι HIV οροθετικοί εμφανίζουν:
• Επιπλεγμένες συννοσηρότητες σωματικής και ψυχικής φύσεως
• Ανεπαρκή συμμόρφωση στη θεραπεία
• Ανάγκη για θεραπεία απεξάρτησης
• Αλληλεπιδράσεις που δυσχεραίνουν την ART
• H αποτελεσματικότητα της ART - όταν δεν κάνουν ενεργό χρήση - είναι παρόμοια με τους μη χρήστες
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ
Ο Κλινικός Ιατρός θα πρέπει:
• Να εστιάζει στην αναγνώριση συννοσηροτήτων
• Να επιλέγει απλά σχήματα που διευκολύνουντη συμμόρφωση
• Να επιλέγει αντιρετροϊκά με χαμηλότεροκίνδυνο εμφάνισης ηπατικών καινευροψυχιατρικών ανεπιθυμήτων ενεργειώνκαι ελάχιστες αλληλεπιδράσεις με τη θεραπείαυποκατάστασης