Διαδραστική Συνεδρία · 2018-10-25 · Διαδραστική Συνεδρία...

Διαδραστική ΣυνεδρίαΕπιλέγωντας Αντιρετροϊκή

αγωγή

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Ν.Π.Παΐσιος

Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος

Επικουρικός Ιατρός

Α΄ Παθολογική Κλινική/Μονάδα Λοιμώξεων

ΓΝΑ ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ


• Άνδρας, 31 ετών

• Πρώην Χρήστης

• Παραπομπή από ΨΝ Αττικής λόγω + Elisa HIV

(με επιβεβαιωμένη W.

Blot) στο πλαίσιο τακτικής

παρακολούθησης


Ατομικό Αναμνηστικό

• Πρώην χρήστης IV ηρωΐνης και p.os πολλών ψυχοτρόπων ουσιών

• Διπολική Συναισθηματική Διαταραχή άνευ αγωγής στην παρούσα φάση

• HCV+

• Προ εξαετίας, θεραπεία για HCV με αναφερόμενη SVR

• Βαρύς Καπνιστής

Κοινωνικό Ιστορικό

• Άνεργος


Φυσική Εξέταση

– Θ: 36,5°C, ΑΠ: 130/80 mm Hg, Σφ: 60/min, Αναπνοές:15/min

– Υ: 1.83 μ, ΒΣ: 96 kgr– Λεμφαδένες: κφ– Αναπνευστικό: κφ αναπνευστικό ψιθύρισμα– Ήπαρ: (-), Σπλην : (-)– Καρδιά – πνεύμονες: κφ– Γεννητικά όργανα: κφ– Α/α θώρακα: κφ


Αρχικός εργαστηριακός έλεγχος

• Ht: 48,3%, Hb: 16,2 g/dL, WBC: 5300 (Π: 56, Λ: 37), PLT: 150000/μL

• CD4: 896 cells/mm3 (33%)

• SGOT: 185 IU/L, SGPT: 391 IU/L

• Anti-HCV : (+), HbsAg: (-), AntiHBc-IgM: (-), AntiHbc-IgG: (-), Anti-HBs: (-), Anti-Hbe: (-)


Ερώτηση 1

• Ποιά είναι το επόμενο βήμα για το συγκεκριμένο ασθενή ;

1. Αναμονή VL HIV RNA

2. HBV DNA

3. Γονότυπος HCV και VL HCV RNA

4. To 1 και το 3

5. Κανένα από τα παραπάνω


VL HIV RNA: 3833 copies/mlΓονότυπος HCV: 3a

VL HCV RNA: 12000000 IU/ml


Ερώτηση 2

• Ποιά είναι το αμέσως επόμενο βήμα για το συγκεκριμένο ασθενή ;

1. Έναρξη ART

2. Έναρξη θεραπείας για HCV

3. Το 1 και το 2

4. Αναμονή και τακτικός έλεγχος μετά από 4μηνο

5. Κανένα από τα παραπάνω


• Σε HIV/HCV συλλοίμωξη, η έναρξη ART συστήνεται όταν CD4<500/μL (EEACS 2014, ΚΕΕΛΠΝΟ 2014)

• DHHS 2014: έναρξη ART ανεξαρτήτως CD4 (ΒΙΙ), ΑΛΛΑ, όπου χρειάζεται και θεραπεία για HCV, λόγω τοξικότητας, πολλών φαρμάκων και αλληλεπιδράσεων, σε naive ασθενείς με CD>500 /μL , δύναται να γίνει από τον κλινικό πρώτα έναρξη μόνο της θεραπείας για HCV (CIII)

• Σε ασθενείς με CD4<200 /μL, άμεση έναρξη ART (AI κατά DHHS) και καθυστέρηση της θεραπείας για HCV μέχρι σταθεροποιήσεως του ασθενούς (CIII). Στους ασθενείς αυτούς η έναρξη ART και η ανοσολογική αποκατάσταση, διευκολύνει και την επιτυχία της μελλοντικής θεραπείας για HCV.

• Σε ασθενείς με CD4>500/μL, μπορεί να ξεκινήσει απευθείας η θεραπεία για HCV (EEACS 2014, ΚΕΕΛΠΝΟ 2014)

• Πλεονεκτήματα:1. Αποφυγή ηπατοτοξικότητας και φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων με ART2. Καλύτερη συμμόρφωση


Πορεία Ασθενούς

Έναρξη αγωγής με Πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη

4η εβδομάδα θεραπείας: VL HCV RNA : (-)

Χωρίς Παρενέργειες/Ανεπιθύμητες ενεργειες

Oλοκλήρωση θεραπείας την 24η εβδομάδα


Πορεία ασθενούς

•6 μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας για HCV, επανέναρξη χρήσης IVουσιών

•Lost to follow-up για 6 μήνες

•Ένταξη σε πρόγραμμα υποκατάστασης του ΟΚΑΝΑ με μεθαδόνη

•Έναρξη αγωγής για τη διπολική διαταραχή


Φαρμακευτική Αγωγή

• Βουπροπιόνη 300 mg 1Χ1

• Πρεγκαμπαλίνη 300 mg 1Χ1, και 150 mg 1X1

• Ντουλοξετίνη 60 mg 1Χ1

• Μιρταζαπίνη 45 mg 1Χ1

• Λοραζεπάμη 2.5 mg 1X3


• Επανέλεγχος μετά την επιστροφή του ασθενούς: CD 4: 289/μL (28%), Hb: 15.3 g/dl,

Ht: 46.6 %, SGOT: 71 IU/L, SGPT: 111 IU/L

• Ελεγχος γονοτυπικής αντοχής (από αρχική επίσκεψη): S σε όλα τα αντιρετροϊκά

• Έναρξη ART


Νουκλεοσιδικα Ανάλογα

�Abacavir (ABC)

� Didanosine (ddI)

� Emtricitabine (FTC)

� Lamivudine (3TC)

� Stavudine (d4T)

�Tenofovir (TDF)

� Zidovudine (AZT, ZDV)

Μη Νουκλοεσιδικά Άνάλογα

� Efavirenz (EFV)

� Etravirine (ETR)

� Nevirapine (NVP)

� Rilpivirine (RPV)

Αναστολείς Πρωτεάσης

�Atazanavir (ATV)

� Darunavir (DRV)

� Fosamprenavir (FPV)

� Indinavir (IDV)

� Lopinavir (LPV)

� Nelfinavir (NFV)

� Ritonavir (RTV)

� Saquinavir (SQV)

Tipranavir (TPV)Αναστολείς Σύντηξης

� Enfuvirtide (ENF, T-20)

Ανταγωνιστές CCR5

� Maraviroc (MVC)

Αναστολείς Ιντεγκράσης

� Dolutegravir (DTG)

� Elvitegravir (EVG)

� Raltegravir (RAL)


Ερώτηση 3

• Ποιά ART θα επιλέγατε για το συγκεκριμένο ασθενή ;

1. FTC+TDF+EFV

2. FTC+TDF+ATV/r

3. FTC+TDF+EVG/cobi

4. Οποιοσδήποτε από τους παραπάνω συνδυασμούς

5. Κανένας από τους παραπάνω συνδυασμούς


ΣΥΝΟΨΗ

• Οροθετικός ασθενής, χρήστης σε πρόγραμμαυποκατάστασης με μεθαδόνη, με διπολική

διαταραχή υπό μείζονα αντικαταθλιπτικά καισυλλοίμωξη HCV


Μεθαδόνη και ART

• H πιο συχνή θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση της εξάρτησης από τα οπιοειδή

• Μακράς δράσης αγωνιστής οπιοειδών υποδοχέων, από του στόματος

• Χρήση μεθαδόνης: ↓ χρήσης ηρωΪνης, ↓ απο κοινού χρήσης βελονών-συριγγών και ↑

ποιότητας ζωής


Μεθαδόνη και ART

• Πιθανή εμφάνιση συνδρόμου στέρησης ή υπερβολικής δοσης, αύξηση της τοξικότητας της μεθαδόνης και/ή μείωση της αποτελεσματικότητας της ART. EFV, NVP, LPV/r έχουν συσχετιστεί με σημαντική μείωση των επιπέδων της μεθαδόνης.

• Κλινικές εκδηλώσεις μετά από 7 ημέρες συγχορήγησης: αντιμετωπίζονται με αύξηση της δοσολογίας της μεθαδόνης κατα 5-10 mg ημερησίως μέχρι επιθυμητού αποτελέσματος


Βουπρενορφίνη και ART

• Μερικός αγωνιστής των μ-οπιοειδών υποδοχέων. Υπογλώσσιο, συχνά σε κοινό

σκέυασμα με ναλοξόνη

• Έχει το χαμηλότερο κίνδυνο αναπνευστικής καταστολής και υπερβολικής δόσης σε

σύγκριση με τη μεθαδόνη

• Ευνοϊκότερο προφίλ αλληλεπιδράσεων σε σχέση με τη μεθαδόνη


HIV, ART και Διπολική Διαταραχή

• Υψηλότερος επιπολασμός (~15%) σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό (~2,6%)

• Σημαντικός βάθμός ανικανότητας, μικρότερη αποτελεσματικότητα της θεραπείας και χαμηλότερη συμμόρφωση σχετίζονται με

αρρύθμιστη διπολική διαταραχή.


Νουκλεοσιδικα Ανάλογα

�Abacavir (ABC)

� Didanosine (ddI)

� Emtricitabine (FTC)

� Lamivudine (3TC)

� Stavudine (d4T)

�Tenofovir (TDF)

� Zidovudine (AZT, ZDV)

Μη Νουκλοεσιδικά Άνάλογα

� Efavirenz (EFV)

� Etravirine (ETR)

� Nevirapine (NVP)

� Rilpivirine (RPV)

Αναστολείς Πρωτεάσης

�Atazanavir (ATV)

� Darunavir (DRV)

� Fosamprenavir (FPV)

� Indinavir (IDV)

� Lopinavir (LPV)

� Nelfinavir (NFV)

� Ritonavir (RTV)

� Saquinavir (SQV)

Tipranavir (TPV)Αναστολείς Σύντηξης

� Enfuvirtide (ENF, T-20)

Ανταγωνιστές CCR5

� Maraviroc (MVC)

Αναστολείς Ιντεγκράσης

� Dolutegravir (DTG)

� Elvitegravir (EVG)

� Raltegravir (RAL)


Ερώτηση 3

• Ποιά ART θα επιλέγατε για το συγκεκριμένο ασθενή ;

1. FTC+TDF+EFV

2. FTC+TDF+ATV/r

3. FTC+TDF+EVG/cobi

4. Οποιοσδήποτε από τους παραπάνω συνδυασμούς

5. Κανένας από τους παραπάνω συνδυασμούς


ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Οι HIV οροθετικοί εμφανίζουν:

• Επιπλεγμένες συννοσηρότητες σωματικής και ψυχικής φύσεως

• Ανεπαρκή συμμόρφωση στη θεραπεία

• Ανάγκη για θεραπεία απεξάρτησης

• Αλληλεπιδράσεις που δυσχεραίνουν την ART

• H αποτελεσματικότητα της ART - όταν δεν κάνουν ενεργό χρήση - είναι παρόμοια με τους μη χρήστες


ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Ο Κλινικός Ιατρός θα πρέπει:

• Να εστιάζει στην αναγνώριση συννοσηροτήτων

• Να επιλέγει απλά σχήματα που διευκολύνουντη συμμόρφωση

• Να επιλέγει αντιρετροϊκά με χαμηλότεροκίνδυνο εμφάνισης ηπατικών καινευροψυχιατρικών ανεπιθυμήτων ενεργειώνκαι ελάχιστες αλληλεπιδράσεις με τη θεραπείαυποκατάστασης

Διαδραστική Συνεδρία · 2018-10-25 · Διαδραστική Συνεδρία...

Documents

Transcript of Διαδραστική Συνεδρία · 2018-10-25 · Διαδραστική Συνεδρία...