Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΩΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ.

Ευθυμιάδου Ρωξάνη

Τμήμα Αξονικής, Μαγνητικής

Τομογραφίας & PET-CT

ΔΘΚΑ «Υγεία»

Deaths in Thousands

Αιτίες θανάτου για γυναίκες και άνδρες στις ΗΠΑ : 2008

A Total CVD

B Cancer

C Accidents

D Chronic Lower Respiratory Diseases

E Diabetes Mellitus

F Alzheimer’s Disease

Source: CDC/NCHS and NHLBI.

427

287

68 60 35

484

268

66 45 39

0

100

200

300

400

500

A B C D E A B D F E

Males

Females

Καρδιαγγειακή θνητότητα (ΗΠΑ):

Source: CDC-NCHS and the American Heart Association

Coronary Calcium (CC)

• Μη επεμβατική εκτίμηση του CaHA στις στεφανιαίες αρτηρίες με την CT

• CT μέθοδοι: -EBCT (Electron Beam CT) -MSCT (Multi-Slice CT)

• Συγκράτηση αναπνοής : 15-30 sec (EBCT & 4-MSCT), 10 sec (16-MSCT) & …5 sec (64-MSCT)

• Αλγόριθμοι υπολογισμού του CC : “Agatston score”, Volume (mm3) & mass (mg)

• επαναληψιμότητα EBCT: διαφορές 28-43% • Effective Radiation Dose (mSv): 1.6-3.0

Scanning

Πεδίο σάρωσης

“Agatston score”

• Σε κάθε εγκάρσια τομή μετράται το Εμβαδόν (σε mm2) και η Πυκνότητα (σε HU) της ασβέστωσης

• προκύπτει μια τιμή (score) για κάθε μια από τις τέσσερις κύριες στεφανιαίες αρτηρίες

• Υπολογίζεται ένα συνολικό score για όλες τις στεφανιαίες αρτηρίες

Hn x-factor (Agatston Scoring)

130-199 1

200-299 2

300-399 3

>400 4

Area = 15 mm2

Peak CT = 450

Score = 15 x 4 = 60

Area = 8 mm2

Peak CT = 290

Score = 8 x 2 = 16

Total Score = S

Calcium Volume Scoring

Η κλίμακα του calcium score

Η κλίμακα του calcium score είναι γραμμική με 4 κατηγορίες:

0 απουσία ασβέστωσης

1–99 ήπια ΄΄

100–400 μέτρια ΄΄

>400 σοβαρή ΄΄

*το calcium score συσχετίζεται ευθέως με τον κίνδυνο συμβαμάτων και την πιθανότητα αποφρακτικής ΚΑΝ*

CC & Στεφανιαία Νόσος (ΣΝ)

• Η επίπτωση της ΣΝ συσχετίζεται με την έκταση της αθηρωμάτωσης των στεφανιαίων

• > 50 έτη: 1) το μέγεθος της αποτιτάνωσης της πλάκας είναι γραμμικά ανάλογο με τη συνολική της έκταση (20%)* 2) ο αριθμός των αποτιτανωμένων πλακών είναι αδρά ίσος με αυτόν των μη αποτιτανωμένων (mean 1:1)**

• Η αποτιτάνωση είναι ένα σύνηθες αλλά με ευρεία μεταβλητότητα χαρακτηριστικό της «ασταθούς»(23%) & σταθερής (69%) πλάκας***

* Rumberger et al, Circulation 1995, **Schmermund et al, Am J Cardiol 1998, ***Farb et al, Circulation 1996

Ethnic Differences in Coronary Calcification The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)

Bild DE et al. Circulation. 2005;111:1313-1320.

6814 men and women aged 45-84 years

Five-Year Mortality Rates in Framingham Risk Subsets by Coronary Calcium Score

Shaw et al. Radiology 2003; 228:826-833

*

*

* *p<0.001

• MI in 41 pts during 3.2 + 0.7 years

• LDL levels similar in MI and non-MI pts

• Relative risk of MI in presence of CAC progression was 17.2-fold higher (P<0.0001)

Progression of Coronary Artery Calcium and Risk of First MI

495 Asymptomatic Patients Started on Statin Therapy

Raggi P et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:1272-77.

Risk Factor-Adjusted Hazard Ratios by Coronary Calcium Score: MESA Study

(Detrano et al., NEJM 2008)

• Η παρουσία στεφανιαίων αποτιτανώσεων, αυξάνει με την ηλικία και εξαρτάται από το φύλο.

• Σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, είναι χαμηλότερη απ’ ότι σε άνδρες ίδιας ηλικίας, ενώ σε άτομα >65 έτη, είναι σχεδόν ίδια και στα δύο φύλα.

• Το CS, αν και σχετίζεται με στένωση του αυλού των στεφανιαίων, δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για άμεση ποσοτική εκτίμηση της σοβαρότητας της στένωσης σε κάθε τμήμα αυτών.

RCA

LM

LAD

ΤΙΜΕΣ CΑC & ΣΝ CAC Πιθανότητα σημαντικής ΣΝ Κίνδυνος

Καρδιαγγειακών επεισοδίων

0 Πολύ μικρή, γενικά < 5% πολύ χαμηλός

1-10 < 10% χαμηλός

11-100 Πιθανή ήπια ΣΝ /ελάχιστη στένωση στεφανιαίων

μέτριος

101-400 Πολύ πιθανή μη αποφρακτική ΣΝ, πιθανή αποφρακτική ΣΝ

μετρίως υψηλός

> 400 Υψηλή πιθανότητα (>90%) σημαντικής στένωσης τουλάχιστον σε 1 αρτηρία

υψηλός

* Risk adjusted for age, sex, high cholesterol, hypertension, smoking, diabetes, & overweight.

† 430 CHD events (MI, CHD death, CABG or angioplasty)

Relative Risk

Risk* of Developing CHD† by CAC Score in 10,567 Women and Men Free of CHD at Baseline

– Cooper Clinic 1995 - 2000

Am J Epidem. 2005;162

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ CS ΣΤΗΝ ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΗΣ ΓΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΤΗΣ ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑΣ (Rumberger et al,Mayo Clin Proc 1999;74:243-252)

Επίπεδα LDL (mg/dl)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

ΕΝΑΡΞΗ

ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟΧΟΣ

ΣΝ - CS <10 >=190 <160

ΣΝ - CS 10-100 >=160 <=130

ΣΝ - CS >100 >=130 <=100

ΣΝ + >=130 <=100

Ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή

CALCIUM SCORE : ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

CS >=200 σε ασθενή >=50 ετ.

CS >=100 σε ασθενή <=50 ετ.

ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΩΣ ΦΥΛΟΥ

Ισχυρή ένδειξη

Στεφανιαίας

Νόσου

CS =0 σε ασθενή >=50 ετών

Ισχυρή ένδειξη

απουσίας ΣΝ

CS =0 σε ασθενή <50 ετών

;;;;;;;;;;

OR for cardiovascular mortality with higher CAC scores in the DHS cohort compared with CAC score <10 in a full model.

Agarwal S et al. Dia Care 2013;36:972-977

Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.

CONCLUSIONS

In T2DM, CAC predicts CVD mortality and meaningfully reclassifies participants, suggesting clinical utility as a risk stratification tool in a population already at increased CVD risk

Agarwal S et al. Dia Care 2013;36:972-977

ACCF/AHA 2007 Clinical Expert Consensus Document

(Greenland et al., JACC 2007: 49: 378-402)

• Reasonable to consider use of CAC measurements in those at intermediate CHD risk (10-20% 10-year CHD risk); such patients might be reclassified to a higher risk status based on a high CAC score

• Does not recommend CAC screening in those at low (<10%) risk (“population screening”)

ACCF/AHA 2007 Clinical Expert Consensus Document

(cont.) • Does not recommend measurement in those at

high risk (>20% or CHD / other high risk dx) • No evidence to reduce treatment intensity in

pts at intermediate risk found to have CAC score=0

• Pts considered to be at low risk of CAD based on atypical cardiac symptoms may benefit from CAC testing to help rule out presence of obstructive coronary disease.

• May be appropriate to screening for CAC to determine etiology of cardiomyopathy (high sensitivity for ischemic cardiomyopathy)

ACCF/AHA 2010

• Measurement of CAC is reasonable for cardiovascular risk assessment in asymptomatic adults at intermediate risk (10% to 20% 10-year risk).

• Measurement of CAC may be reasonable for cardiovascular risk assessment in persons at low to intermediate risk (6% to 10% 10-year risk).

• Persons at low risk (<6% 10-year risk) should not undergo CAC measurement for cardiovascular risk assessment.

ΔΟΣΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑΣ

Πηγή/Μέθοδος Δόση σε mSv

Ακτινοβολία περιβάλλοντος 3 mSv / έτος

Α/Α Θώρακα 0.05

Διαγνωστική SCA 5-12

Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου με Θάλλιο/ Τc

8-18

Calcium score 1.5-3.0

MSCT Στεφανιογραφία 4-20 (64 & dual)

CTCA: πολύ περισσότερη πληροφορία.

20%

80%

calcium score

CTCA

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ CT ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ

• Αποκλεισμός Στεφανιαίας Νόσου σε άτομα: -υψηλού κινδύνου χωρίς συμπτώματα

-με μικρή ή ενδιάμεση πιθανότητα (π.χ. άτυπο θωρακικό πόνο) -με αμφίβολα αποτελέσματα δοκιμασίας κοπώσεως

ή σπινθηρογραφήματος μυοκαρδίου -με οξύ θωρακικό πόνο (τμήμα επειγόντων) -πριν από μεγάλη «μη στεφανιαία» επέμβαση (π.χ. ανεύρυσμα ανιούσης αορτής, βαλβιδοπάθεια) -SCA: μη απεικόνιση μείζονος κλάδου ή μοσχεύματος υποψία νόσου LM μη εφικτή

• Συγγενείς ανωμαλίες στεφανιαίων αρτηριών: εξέταση πρώτης γραμμής MRI

• Μοσχεύματα: βατά ή αποφραγμένα, στένωση • Παρακολούθηση ασθενών με γνωστή ΣΝ:

επιδείνωση, ανταπόκριση στη θεραπεία.

ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ (ΑΚΟΜΑ…) ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΓΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ

ΜΕ ΥΨΗΛΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΣΝ !

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ CT ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ

Διαλογή ασθενών για CTCA, με βάση:

φύλο, ηλικία & Calcium Score

Όλες οι Γυναίκες Άνδρες < 45

ετών

Άνδρες 45-60 & παράγοντες κινδύνου <=2

Άνδρες 45-60 & παρ. κινδ. >2

Άνδρες > 60

CTCA

Calcium Score

< 1000 > 1000

STOP !

ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ CALCIUM SCORE ΣΤΗΝ ΕΠΙΔΟΣΗ ΤΗΣ CTCA

Raff GL et al, JACC 2005 (64-sl.)

Agatston

score

Sensitivity

Specificity PPV NPV

0-100 94% 95% 94% 95%

101-400 100% 88% 90% 100%

> 400 93% 67% 93% 67%

64-slices MSCT για διάγνωση ΣΝ: επίδραση του Calcium Score

Calcium Score

(Agastson’s)

Αξιολογή-

σιμα στεφ.

τμήματα

(%)

Ευαισ

θησία

(%)

Ειδικότη

τα (%)

PPV

(%)

NPV

(%)

Group A: <142

68 pts,

mean age 53y.o.,

mean HR 62 bpm

93.6

85.4

98.1

77

99

Group B: >142

66 pts,

mean age 57y.o.,

mean HR 62 bpm

86.9

80

92.8

79

94

Ong TK, et al. Am Heart J. 2006;151(6):1323-6

MSCT -ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

• Calcium Scoring (CS) – αξιολόγηση του ασθενή ενδιαμέσου κινδύνου

• Μη επεμβατική αγγειογραφία στεφανιαίων (CTA) στον συμπτωματικό χαμηλού κινδύνου ασθενή ή στον ασυμπτωματικό μέσου κινδύνου ασθενή.

*αρνητική εξέταση ( φυσιολογική CTA) έχει 98% πιθανότητα να αποκαλύψει φυσιολογικές στεφανιαίες αρτηρίες στην επεμβατική αγγειογραφία*

CTCA: ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΩΝ

• Νεφρική ανεπάρκεια

• Αλλεργία στο Ιώδιο

• Αρρυθμία, συχνές έκτακτες συστολές, κολπική μαρμαρυγή

• Αδυναμία συγκράτησης αναπνοής

• Κύηση

Πεδίο σάρωσης

Αρχικές πολύ λεπτές εγκάρσιες τομές πάχους 0,75 χιλ.

Tρισδιάστατες ανασυνθέσεις MIP & VRT

43 ετών, ασυμπτωματικός υψηλού κινδύνου CTCA (-)

Κόπωση: +-, CTCA (-)

LAD

LAD

LAD

RCA

LCx

LCx

LM

Ήπιες στενώσεις LAD ?

45 ετών, ασυμπτωματικός, υψηλού κινδύνου

Αποτιτανωμένη πλάκα

Μη αποτιτανωμένη (μαλακή) πλάκα

Μεικτή πλάκα

58 ετών, άτυπος θωρακικός πόνος

2x64-slices

“Blooming” artifact

64-slices

49 ετών, άτυπος θωρακικός πόνος

CTCA ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ: οξύς θωρακικός πόνος, HKΓ & ένζυμα (-)

• Αποκλεισμός στεφανιαίας νόσου

• Αποκλεισμός διαχωρισμού αορτής

• Αποκλεισμός πνευμονικής εμβολής

• Διερεύνηση άλλων αιτίων από πνεύμονες, υπεζωκότα & περικάρδιο

ΜΕ ΜΙΑ ΜΟΝΟ ΕΞΕΤΑΣΗ !

53 ετών, οξύς θωρακικός πόνος

Σημαντική στένωση LAD, συμφωνία με SCA

64-slices

Θετική Αναδιαμόρφωση (pos. remodelling) του τοιχώματος

CTCA: Αξιολόγηση CABG

Dual-source CTCA (2x64 slices)

Ανάδειξη περιφερικής αναστόμωσης & περιφερικού στεφανιαίου τμήματος

64 slices

Stents

2x64 slices

ΔΟΣΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑΣ

Πηγή/Μέθοδος Δόση σε mSv

Ακτινοβολία περιβάλλοντος 3 mSv / έτος

Α/Α Θώρακα 0.05

Διαγνωστική SCA 5-12

Σπινθηρογράφημα

Μυοκαρδίου με Θάλλιο/ Τc

8-18

Calcium score 1.5-6.2

MSCT Στεφανιογραφία 4-20 (64 & dual)

CTCA: ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ TΕΧΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

CT Διπλής Λυχνίας (Dual-source CT, Siemens Definition): ταχύτερη εξέταση, ταχύτερη συλλογή δεδομένων ( temporal resolution 83 msec), περιορισμός ανάγκης ελέγχου καρδιακής συχνότητας , λιγότερο σκιαγραφικό (-20%), λιγότερη ακτινοβολία, αποτελεσματικότερα προγράμματα μετεπεξεργασίας.

CTCA: ΤΙ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

• Μείωση δόσης ακτινοβολίας !

• Βελτίωση χρονικής διακριτικής ικανότητας

(ιδανικά, ~ 50 msec)

• Ευρείας κλίμακας & καλά σχεδιασμένες

προοπτικές μελέτες για να εκτιμηθεί: – η ακρίβεια της μεθόδου στην ανάδειξη & αξιολόγηση βαθμού στενώσεων

– ποιές ομάδες ασθενών μπορούν να επωφεληθούν από αυτήν

Eνδείξεις MRI καρδιάς (Ι)

• Καρδιακή ανεπάρκεια – (ανατομία, όγκοι και κλάσμα εξώθησης

κοιλιών, διερεύνηση αιτιολογίας)

• Στεφανιαία νόσος – (αιμάτωση, ινότροπη εφεδρεία, έκφυση

στεφανιαίων, βιωσιμότητα)

• Μυοκαρδίτιδες-μυοκαρδιοπάθειες

Ουλή ολικού πάχους (απουσία βιωσιμότητας)

Ενδείξεις MRI καρδιάς (ΙΙ))

• Βαλβιδοπάθειες – (κυρίως ανεπάρκεια, άμεση και έμμεση εκτίμηση)

• Καρδιακοί όγκοι • Παθήσεις του περικαρδίου • Συγγενείς καρδιοπάθειες • Αρτηριοσκλήρυνση

– (αορτή, καρωτίδες, νεφρικές, κάτω άκρα) • Άλλες ενδείξεις

– (κολπική μαρμαρυγή, πνευμονική εμβολή

Μικροαγγειακή απόφραξη

Έμφραγμα LAD με θρόμβο

Πλεονεκτήματα μαγνητικής τομογραφίας

• Μη επεμβατική / αναίμακτη • Χωρίς έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία • Υψηλή διακριτική ικανότητα • Τρισδιάστατη απεικόνιση • Υψηλή ακρίβεια (συσχέτιση με ανατομικά και

παθολογοανατομικά δεδομένα) • Συνδυασμός εκτίμησης ανατομίας,

λειτουργικότητας, αιμάτωσης, βιωσιμότητας, στεφανιαίων

CMR & ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ

• Εξέταση Εκλογής-Πρώτης Γραμμής:

-εκτίμηση μορφολογίας & λειτουργίας καρδιάς, όταν το US μη επαρκές ή χαμηλής ποιότητας

-εκτίμηση βιώσιμου μυοκαρδίου

• Εξέταση αξιόπιστη & πιθανώς χρήσιμη:

-διάγνωση/πρόγνωση Οξέος ΕΜ

-Αιμάτωση μυοκαρδίου (ευρύτερες μελέτες !)

• Πεδίο έρευνας:

-MR Στεφανιογραφία

-Σύσταση στεφανιαίας αθηρωματικής πλάκας.

Μαγνητική στεφανιογραφία – Εφαρμογές σήμερα

• Καθορισμός έκφυσης των στεφανιαίων αρτηριών.

• Έλεγχος και παρακολούθηση ανευρυσμάτων στεφανιαίων αγγείων.

• Αποκλεισμός στεφανιαίας νόσου 3 αγγείων ή κυρίου στελέχους σε ασθενείς χωρίς προηγούμενη στεφανιογραφία.

• Βατότητα αορτοστεφανιαίων παρακάμψεων.

A

Ao

LA

3

B

RV 5

Μαγνητική στεφανιογραφία

Μαγνητική Στεφανιογραφία: απόφραξη δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας

Ανώμαλη έκφυση της αριστεράς στεφανιαίας αρτηρίας

δκ

ακ

ΔΚ

Αο

Μορφολογία, Λειτουργία, Βιωσιμότητα

Αιμάτωση (Perfusion), OEM

Dobutamine Stress MRI

MR Στεφανιογραφία,

Πλάκα

Ρουτίνα

Έρευνα

CMR ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ

Η αξία των υπερήχων

Η αξία των υπερήχων

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ CT vs MRI- ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑΣ

• Απλούστερη διαδικασία εξέτασης

• Καλύτερος έλεγχος του εξεταζομένου

• Μικρότερος χρόνος εξέτασης

• Συστήματα >= 64 τομών/περιστροφή: σταθερή απεικόνιση ακόμα και των περιφερικών τμημάτων

MSCT MRI

CT αγγειογραφία

• Σύγχρονη μέθοδος, αναίμακτη, ανώδυνη

• Εξαιρετικά βραχύς χρόνος εξέτασης.

• Εξαιρετική διακριτική ευκρίνεια.

• Ταυτόχρονη αξιολόγηση αυλού και τοιχώματος.

• Δυνατότητα σύνθετης επεξεργασίας ( δισδιάστατες και τρισδιάστατες ανασυνθέσεις).

• Χρήση ιωδιούχων σκιαγραφικών μέσων (δυνητικά νεφροτοξικών).

• Έκθεση στην ακτινοβολία.

Διαχωρισμός Stanford A (DeBakey I)

CTA : στένωση δεξιάς έσω καρωτίδας.

CTA : στένωση δεξιάς έσω καρωτίδας.

CTA αορτής-λαγονίων-κάτω άκρων.

MRI αγγειογραφία.

• Αναίμακτη, ανώδυνη, καλά ανεκτή εξέταση.

• Απεικόνιση σε τρία επίπεδα.

• Υψηλής διακριτικής ευκρίνειας.

• Χωρίς έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία

• Χωρίς χρήση ιωδιούχων σκιαγραφικών

( μεγαλύτερη ανοχή σε επηρεασμένη νεφρική λειτουργία).

• Αντενδείξεις: βηματοδότης, μεταλλικά εμφυτεύματα, κύηση 1ου τριμήνου, κλειστοφοβία.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

& ΚΛΑΔΩΝ

MRA νεφρικών αρτηριών

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ