Υπερηχογραφήματα-triplex περιφερικών αγγείων - ο ρόλος τους στη λήψη αποφάσεων.

Ευθυμιάδου Ρωξάνη Τμήμα Αξονικής, Μαγνητικής Τομογραφίας

& PET-CT Θεραπευτήριο «Υγεία»

Ενδείξεις για triplex αγγείων

σε ασθενείς με συμπτώματα ισχαιμίας,

σε άτομα με ασυμπτωματικά τραχηλικά φυσήματα

σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εγκεφαλικών επεισοδίων,

σε υποψήφιους για παράκαμψη (bypass) στεφανιαίων ή περιφερικών αγγείων, αορτής, λαγονίων

Προληπτικός έλεγχος

Συνδυάζει : το Β- mode –υψηλή ανάλυση εικόνων-

ανατομική πληροφορία, ανάδειξη αθηρωματικών

αλλοιώσεων , εκτίμηση υφής και σύστασης της πλάκας.

τη real – time analysis – ποσοτική & ποιοτική ανάλυση της ροής

αιμοδυναμική πληροφορία, καθορισμός της θέσεως και του βαθμού στενώσεως ποσοτικά και ποιοτικά.

triplex αγγείων

triplex καρωτίδων

ακρίβεια 95-100%

triplex καρωτίδων

Φυσιολογικό IMT

Πάχυνση IMT

Αθηρωματική πλάκα

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΣΤΑΔΙΩΝ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗΣ

IMT

Πάχυνση του μέσου-έσω χιτώνος της κοινής καρωτίδος

Διερεύνηση πρώιμης αθηρωματικής νόσου

Καρωτιδικό τοίχωμα ανατομία- απεικόνιση

• Το IMT είναι μια φυσιολογική δομή αποτελούμενη κατά 80% από το μέσο και κατά 20% από τον έσω χιτώνα.

• Η αρτηριοσκλήρυνση είναι μια διεργασία τκυρίως του έσω χιτώνα.

Noninvasive, no radiation

Internal

carotid artery

Carotid

bifurcation

Common

carotid artery

Transducer External

carotid artery

Tip of the

flow divider

Far wall

Near wall

(10 mm) (10 mm) (10 mm)

CCA

CCA bulb bulb

IMT

ΦΤ : 0.25 -1.5 mm σε υγιείς ενήλικες.

τιµές >1.0mm µη φυσιολογικές, κατα ορισμένους ερευνητες.

έχει προταθεί ως ποσοτικός δείκτης της αθηροσκλήρωσης και εκτίµησης της εξέλιξης της αθηρωµατικής νόσου και των δράσεων της θεραπείας σε κλινικές δοκιµές.

συγκριτικές µελέτες καταµέτρησης του πάχους µέσου - έσω χιτώνα των καρωτίδων σε άτοµα υγιή και άτοµα που είχαν κλινικά αποδείξεις καρδιαγγειακής νόσου

Μέτρηση του πάχους µέσου-έσω χιτώνα καρωτίδας

ΙΜΤ - ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ

Συσχέτιση του πάχους του μέσου-έσω χιτώνα με την ηλικιακή κατανομή.

∆ιαγράµατα συσχέτισης κινδύνου για καρδιαγγειακά συµβάµατα σε σχέση µε το πάχος µέσου-έσω χιτώνα στην κοινή καρωτίδα (πρσαρµοσµένα σε σχέση µε ηλικία και φύλο). Α. Ο κίνδυνος για έµφραγµα µυοκαρδίου. Β. Ο κίνδυνος για εγκεφαλικό επεισόδιο. Οι πιθανότητες κινδύνου σταθµίστηκαν µε µία συνεχή µεταβλητή για κάθε εργασία ώστε να αναφέρονται σε µία κοινή γραµµική συσχέτιση που απεικονίζεται µε τη µαύρη διακεκοµµένη γραµµή

∆ιαγράµµατα συσχέτισης κινδύνου για καρδιαγγειακά συµβάµατα για κάθε 0,10 mm αύξηση του πάχους µέσου-έσω χιτώνα στην κοινή καρωτίδα, προσαρµοσµένα για ηλικία και φύλο, σε 5 διαφορετικές µελέτες.

ΤΟ ΙΜΤ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Nagai, Y. et al. Circulation 1998;98:1504-1509

ΙΜΤ και ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Το IMT αντικατοπτρίζει το πολυπαραγοντικό φορτίο της στεφανιαίας νόσου και σχετίζεται με τον ολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο (Heartscore- FRS)

GariepyJetal.ArterioThromb 584-Thromb Vas c Biol. 1998; 18: 584

JP. 273-9 . J Hum Hypertens. 2006; 20: 273 Voidonikola JP. EJCPR

619- EJ CPR 2008; 15: 619 125- 951FRS) Garie p y J e t al. A

rterioscler 590 Stam atelopoul os KS, Kalpakos D , Protogerou AD,

Papam ichael CM, Ikon o midis I, Tsit sirikos M, Reve la I, Pap a i o

a n n o u TG, Lekakis JP Stam atelopoul os KS, Papam ichael CM,

Zacharoulis A, Papaioannou T, Kollias GE, Kyrkou K, Chrysochoou

EE, Void onikol a P, Alevizaki M, L eka kis JP24 Kieltyka L et al.

Atherosclerosis 2003; 170: 125 130 Sim ons P et al. Circul ation

1999; 100: 951

Κλινική σημασία της μέτρησης ΙΜΤ

Επιτρέπει: Αναγνώριση και ποσοτικοποίηση ύπαρξης υποκλινικής αγγειακής νόσου

Εκτίμηση της πιθανότητας ύπαρξης κλινικής αγγειακής νόσου σε άλλα δίκτυα

Επανακαθορισμός του κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα σε άτομα που με κλασικά κριτήρια δεν κατατάσσονται σε υψηλό κίνδυνο

Μπορεί να φανεί χρήσιμη σε δύσκολες κλινικές αποφάσεις, όπως παρέμβαση με φαρμακευτική αγωγή σε πρωτογενή πρόληψη.

Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας που δρα στο

καρδιαγγειακό σύστημα.

Η ΑΥΞΗΣΗ ΤΟΥ ΙΜΤ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΝΑΣΤΡΑΦΕΙ;

ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΣΤΑΤΙΝΕΣ

CLAS Circulation. 1993 Jul;88(1):20-8.

Salonen R et al. (1995) KAPS. Circulation 92: 1758–1764.

Jukema JW et al. (1995) REGRESS. Circulation 91: 2528–2540.

Taylor AJ et al. (2002) ARBITER: Circulation 106: 2055–2060

Η ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΤΟΥ ΙΜΤ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΝΑΣΤΡΑΦΕΙ; ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Stroke. 2006;37:1933-1940

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΙΜΤ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ

Απόλυτη ένδειξη Διαστρωμάτωση καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς με ενδιάμεσο καρδιαγγειακό κίνδυνο (FRS 6-20% χωρίς εγκατεστημένη αγγειακή νόσο , ή ΣΔ, Heartscore 2-5%)

Πιθανώς χρήσιμη Ισχυρό κληρονομικό ιστορικό ΣΝ (<55 ετών σε άνδρες, <65 ετών σε γυναίκες)

Άτομα <60 ετών με σοβαρή διαταραχή σε 1 παράγοντα κινδύνου (γενετική δυσλιπιδαιμία) που αλλιώς δεν έχουν ένδειξη φαρμακευτικής αγωγής

Γυναίκες < 60 ετών με τουλάχιστον 2 παράγοντες κινδύνου

Δεν ενδείκνυται Εγκατεστημένη αγγειακή νόσος => τα αποτελέσματα δεν θα αλλάξουν την αγωγή

Σε επαναλαμβανόμενε ς μετρήσεις για εκτίμηση αποτελεσματικότητας θεραπείας

ASE CONSENSUS STATEMENT

Journal of the American Society of Echocardiography 2008 21:93-111

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ - ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΟΥ ΙΜΤ

Δεν υπάρχει κοινός αλγόριθμος μέτρησης ΙΜΤ • Θέσεις μέτρησης, τοιχώματα, γωνίες , αθηρωματικές

πλάκες

«limiting CIMT measurements to the far wall of the CCA is

the preferred strategy for clinical testing; however, iitt

should be supplemented by a thorough scan of the

extracranial carotid arteries for the presence of carotid

plaques plaques, to increase sensitivity , for identifying

subclinical vascular disease » ASE CONSENSUS STATEMENT. Journal of the American Society of Echocardiography 2008 21:93-111.

Περιορισμένα δεδομένα στους ΝΕΟΥΣ (<40-45)

Η βελτίωση της πρόβλεψης του κινδύνου => βελτίωση της έκβασης των ασθενών ?

Μορφολογία της αθηρωματικής πλάκας.

Αθηρωματική πλάκα κοινής καρωτίδας

μη αποτιτανωμένη, με εξελκωμένη πλάκα αριστερής κοινης καρωτιδας.

. Αθηρωματική πλάκα κοινής καρωτίδας

Διαχωρισμός αριστερής κοινής καρωτίδας

Πέταλο διαχωρισμού Βατός ψευδοαυλός

Μελέτη κοιλιακής αορτής

Στατική &real-time εξέταση

Στατική : μέτρηση ολικής διαμέτρου αυλού και του λειτουργικού αυλού.

Real-time: ανίχνευση ενδογενών σφύξεων, διαχωρισμού.

Νεφρικές αρτηρίες : δυσχερής

απαιτείται εμπερία.

Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής.

Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής Διαμ> 3 εκ.

2-3% των ατόμων.

98% κάτωθεν των νεφρικών.

Αίτια: αρτηριοσκλήρυνση, τραύμα, φλεγμονή.

Ακρίβεια υπερήχων 100%.

Αρτηριοσκληρυντικές πλάκες: έκταση, υφή επασβέστωση, έλκη

Ρυθμός αύξησης : 0,4cm /έτος για ανευρύσματα 3-6 cm και 0.64 cm/έτος για άνω των 6 cm.

Ρήξη ανευρύσματος: 76% εντός 5 ετών για ανευρύσματα > 7 cm

16% εντός 5 ετών για ανευρύσματα < 6 cm

5% εντός 5 ετών για ανευρύσματα 5 cm

Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής

75% ασυμπτωματικό

παράγοντες κινδύνου • ηλικία άνω των 60 ετών,

• το κάπνισμα,

• η αρτηριακή υπέρταση,

• η αθηρωματική αγγειακή νόσος,

• η στεφανιαία νόσος,

• οι αγγειίτιδες,

• το οικογενειακό ιστορικό

• η λευκή φυλή

Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής

Διαχείριση:

< 4 cm: περιοδικός έλεγχος ανά 6 έως 12 μήνες, η ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου, χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής (στατίνες, αντιυπερτασικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα).

4-5,5 cm:συνεκτίμηση οφέλους – κικδύνου της εγχείρησης από τον ιατρό και τον ασθενή .

> 5,5 εκ. ή αν αυξάνει ταχέως σε διάμετρο πάνω από 0,5εκ. σε έξι μήνες ή 1εκ. σε ένα χρόνο: ανοιχτή χειρουργική επέμβαση ή ενδοαγγειακή επέμβαση .

Πρόληψη

US σε άτομα ηλικίας > 60 ετών πρώην ή εν ενεργεία καπνιστές & σε άτομα άνω των 40 ετών με οικογενειακό ιστορικό .

Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής

US έλεγχος λαγονίων, μηριαίων και

ιγνυακών αρτηριών.

Triplex ενός «αγγειοπαθούς» ασθενούς: αθηρωματικές αλλοιώσεις του τοιχώματος της κοινής μηριαίας αρτηρίας και της ιγνυακής αρτηρίας με διάχυση του φάσματος της ροής και επιπέδωση των δυναμικών, ενδεικτικών σοβαρού βαθμού αποφρακτικής νόσου

US έλεγχος λαγονίων, μηριαίων και

ιγνυακών αρτηριών.

Απόφραξη της επιπολής μηριαίας αρτηρίας από την έκφυσή της.

PSV (Μέγιστη Ταχύτητα στη Συστολική φάση) >125 cm/s

Έγχρωμο Doppler :Ενδείξεις στένωσης

περιφερικής αρτηρίας.

Έγχρωμο Doppler :Ενδείξεις στένωσης

περιφερικής αρτηρίας.

Σχέση PSV ≥ 2 (στένωση/ κεντρ.φυσιολ.)

US νεφρικών αρτηριών.

US νεφρικών αρτηριών.

CT αγγειογραφία

British River Wars on the Nile 1896!!