Η σημασία του pH των ούρων και των ηλεκτρολυτών(ορού και ούρων) στη διερεύνηση των οξεοβασικών

διαταραχών

Τουλκερίδης Γεώργιος, ΝεφρολόγοςΓενικό Νοσοκομείο Λάρνακας

Οξύ είναι δότης Η+ & βάση είναι δέκτης Η+

Οξύ H+ + Βάση

Strong Ion Difference = SID =

Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+ - Cl- - μη μετρήσιμα ανιόντα

Atotal = total weak acids =

συγκέντρωση πρωτεϊνών και φωσφόρου

PCO2

Ορισμός οξέος και βάσης

Δυτικού τύπου δίαιτα

Καθημερινή παραγωγή 50-100 mEq H+

↑CO2↑CO2↑CO2

H2PO4-

NH4+

H+

ΗCO3- + Η+ H2CO3 Η2Ο + CO2↑

HPO42- + H+ H2PO4

-

Pr- + H+ HPr

Οξεοβασική ισορροπία

Αντιρροπιστικοίμηχανισμοί

Ηλεκτρολύτες

Διερεύνηση οξεοβασικών διαταραχών

1ο Βήμα: Επιβεβαίωση ακρίβειας αποτελεσμάτων

2ο Βήμα: Αναγνώριση της πρωτοπαθούς διαταραχής

3ο Βήμα: Υπολογισμός της αντιρρόπησης

4ο Βήμα: Υπολογισμός του χάσματος ανιόντωνορού

Χάσμα ανιόντων ορού

Αρχή της ηλεκτρικής ουδετερότητας

[Na++K++Ca2++Mg2+] [HCO3-+Cl-+Λευκωματίνη-+Οργανικά ανιόντα-+SO4

2-+PO43-]

ΧΑ = [μη μετρούμενα ανιόντα στον ορό] =

= [μετρούμενα κατιόντα] – [μετρούμενα ανιόντα] =

= [Na++K++Ca2++Mg2+] - [HCO3-+Cl-] = 25 mΕq/L ή

ΧΑ = [Na+] - [HCO3-+Cl-] = 10-12 mΕq/L

Χάσμα ανιόντων ορού

Χρησιμότητα

Παθοφυσιολογική διάκριση των οξεώσεων

Διάγνωση συγκεκαλυμμένων & μικτών ΟΒ διαταραχών

1. Φυσιολογικού ΧΑ2. Αυξημένου ΧΑ

↑ ΧΑ > 20 mEq/L σημαίνειπαρουσία ΜΟ

Χάσμα ανιόντων ορούΑύξηση του ΧΑ

1. ↑ μη μετρήσιμων ανιόντωνα) ↓ απέκκριση ανιόντων (ΧΝΑ)β) ↑ παραγωγή μη μετρήσιμων ανιόντων(οξέος)

i. Διαβητική κετοξέωσηii. Γαλακτική οξέωσηiii.Δηλητηρίαση με σαλικυλικά,

μεθανόλη, αιθυλενογλυκόληγ) Εξωγενής χορήγηση μη μετρήσιμωνανιόντων (καρβενικιλλίνη)δ) Μεταβολική αλκάλωση (αύξηση του αρν.φορτίου των λευκωμάτων)

2. ↓ μη μετρήσιμων (μη υπολογιζόμενων)κατιόντων

α) Υπασβεστιαιμίαβ) Υπομαγνησιαιμίαγ) Υποκαλιαιμία

Ελάττωση του ΧΑ(σπανιότερα)

1. ↓ μη μετρήσιμων ανιόντωνα) Υπολευκωματιναιμία

2. ↑ μη μετρήσιμων κατιόντωνα) Πολλαπλό μυέλωμα μεμεγάλη ποσότηταπαραπρωτεΐνης (θετικάφορτισμένης)

3. Υπερεκτίμηση του Cl-

α) Δηλητηρίαση με Br-

4. Ψευδοϋπονατριαιμία

ΧΑ = [Na+] - [HCO3-+Cl-]

Μεταβολική οξέωση

Αυξημένο ΧΑ > 20 Φυσιολογικό ΧΑ

I. ΧΝΑ (σοβαρή)II. Κετοξέωση

(διαβητική, αλκοολική, ασιτία)III. Γαλακτική οξέωσηIV. Δηλητηρίαση

(σαλικυλικά, μεθανόλη,αιθυλενογλυκόλη)

I. ΧΝΑ (σοβαρή)II. Κετοξέωση

(διαβητική, αλκοολική, ασιτία)III. Γαλακτική οξέωσηIV. Δηλητηρίαση

(σαλικυλικά, μεθανόλη,αιθυλενογλυκόλη)

I. ΔιάρροιεςII. Νεφροσωληναριακή

οξέωση

I. ΔιάρροιεςII. Νεφροσωληναριακή

οξέωση

Υπολογισμός ΧΑ ούρων

Χάσμα ανιόντων ούρων

Na+ + K + + Ca 2++ Mg 2++ NH4+ Cl- + HCO3

- + SO42- + PO4

3- + Οργ.ανιόντα(Μη μετρήσιμα κατιόντα) (Μη μετρήσιμα ανιόντα)

ΧΑΟ = Μετρήσιμα κατιόντα - Μετρήσιμα ανιόντα

ΧΑΟ = Na+ + K + - Cl-

Αρχή της ηλεκτρικής ουδετερότητας

Χάσμα ανιόντων ούρων

Na+ + K + + Ca 2++ Mg 2++ ↑NH4+ ↑Cl- + HCO3

- + SO42- + PO4

3- + Οργ.ανιόντα

ΧΑΟ = Na+ + K + - Cl-

↑NH4+ → ↑Cl-

[Cl-] >> [Na+ + K +]

Αρνητικό ΧΑΟ

ΧΑΟ = [Na++ Κ+] - Cl-

Μεταβολική οξέωσημε φυσιολογικό ΧΑ

Αρνητικό ΧΑΟ Θετικό ΧΑΟ

Απώλειες από ΓΕΣ Νεφροσωληναριακήοξέωση

HCO3-

HCO3-

HCO3-

HCO3-

HCO3-

HCO3-

HCO3-

HCO3-

HCO3-

HCO3-

Χάσμα ανιόντων ούρων

Na+ + K + + Ca 2++ Mg 2++ ↑NH4+ Cl- + HCO3

- + SO42- + PO4

3- + Οργ. ανιόντα + ↑Α-

ΧΑΟ = Na+ + K + - Cl-

↑NH4+ → ↑Α- → ↓Cl-

[Cl-] < [Na+ + K+]

Θετικό ΧΑΟπαρά την ικανοποιητική

απέκκριση NH4+

ΠαγίδεςΠαρουσία μη μετρήσιμων αρνητικά φορτισμένων μορίων στα ούρα

Χάσμα ανιόντων ούρων

ΠαγίδεςΠαρουσία μεγάλης ποσότητας αρνητικά

φορτισμένου (μη μετρήσιμου) μορίου στα ούρα Θεραπεία με πενικιλλίνες

Παρουσία υδροξυβουτυρικού ή σαλικυλικών

Λοίμωξη από μικρόβια που διασπούν την ουρία

(παρουσία μεγάλης ποσότητας HCO3- )

Σοβαρή υπογκαιμία

Na+ Κ+ Cl-

ουρίαγλυκόζη

Διαπίστωση της παρουσίας μη μετρήσιμου ανιόντος στα ούρα

A-

NH4+

Το 50% του ΩΧΟ αποδίδεται στην παρουσία του ΝΗ4+

Ωσμωτικό χάσμα ούρων (ΩΧΟ)

ΩΧΟ = Μετρούμενη Ωσμωτικότητα - Υπολογιζόμενη Ωσμωτικότητα2 x {[Na+]+ [Κ+]}

Θετικό χάσμαανιόντων ούρων

Θετικό χάσμαανιόντων ούρων

Ιστορικό & κλινική εξέτασημη συμβατό με

νεφροσωληναριακή οξέωση

Ωσμωτικό χάσμαούρων?

Το 50% του ΩΧΟ

αποδίδεται στο ΝΗ4+

Το 50% του ΩΧΟ

αποδίδεται στο ΝΗ4+

Καλή οξινοποιητική ικανότητα των νεφρών

Νόσος ΟΒ διαταραχή

Μεθανόλη Μετ. οξέωση με ΧΑ

Αιθυλενογλυκόλη Μετ. οξέωση με ΧΑ

Γαλακτική οξέωση Μετ. οξέωση με ΧΑ

Κετοξέωση Μετ. οξέωση με ΧΑ

ΧΝΑ (GFR<10 ml/min) Μετ. οξέωση με ΧΑ

Ισοπροπανόλη Απουσία ΜΟ

Αιθανόλη Απουσία ΜΟ

Μαννιτόλη Απουσία ΜΟ

Υπερπρωτεϊναιμία/Υπερλιπιδαιμία Απουσία ΜΟ

Διαπίστωση της παρουσίας μη μετρήσιμης ουσίας στον ορόΩσμωτικό χάσμα ορού

Δ.Δ. της δηλητηρίασης από μεθανόλη & αιθυλενογλυκόλη

ΩΧΟ = Μετρούμενη Ωσμωτικότητα - Υπολογιζόμενη Ωσμωτικότητα[1,86 x Na+ + Γλυκόζη/18 + Ουρία/6]

Μεταβολική οξέωση μεαυξημένο χάσμα ανιόντων

Μεταβολική οξέωση μεαυξημένο χάσμα ανιόντων

Ιστορικό & κλινική εξέτασημη συμβατό με:• Κετοξέωση ή• Γαλακτική οξέωση

Υποψία δηλητηρίασης με:• Μεθανόλη ή• Αιθυλενογλυκόλη

Υποψία δηλητηρίασης με:• Μεθανόλη ή• Αιθυλενογλυκόλη

Ωσμωτικό χάσμα ορού?

ΩΧ>25 mOsm/Kg

Ωσμωτικό χάσμα ορού

Επαναρρόφηση HCO3-

Τιτλοποίησηφωσφορικών

HPO42- + H+ H2PO4

-

Σχηματισμός αμμωνίουΝΗ3 + H+ ΝΗ4

+

Έκκριση [H+] 0,04 mEq/L

pH ούρων

pH ούρων

4,5 ≤ pH ούρων ≥ 8,0

pH ούρωνΜεταβολική οξέωση με

φυσιολογικό ΧΑ

pH ούρωνpH ούρων

pH ≥ 5,3pH ≥ 5,3 pH ≤ 5,3pH ≤ 5,3

Εξωνεφρικάαίτια

ΕξωνεφρικάαίτιαΆπω ΝΣΟΆπω ΝΣΟ

1. Ουρολοίμωξη μεμικρόβιο που παράγει

ουρεάση2. Μεταβολική οξέωση

με υποΚ+

pH ούρωνΜεταβολική αλκάλωση λόγω

υπογκαιμίας

pH ούρων < 6,0pH ούρων < 6,0

pH ≥ 7,0pH ≥ 7,0 pH ≤ 7,0pH ≤ 7,0

Ανεπαρκήςαναπλήρωση όγκου

Ανεπαρκήςαναπλήρωση όγκουΕυογκαιμίαΕυογκαιμία

Χορήγηση NaClΧορήγηση NaCl

Νάτριο (Na+)

Κύριος ηλεκτρολύτης εξωκυττάριου και διάμεσου χώρου (95% της

συνολικής ποσότητάς του) → ρυθμιστής του όγκου &

ωσμωτικότητας

Κατακράτηση Νa+ → κατακράτηση ΗCΟ3- → απώλεια Η+ →

μεταβολική αλκάλωση

Μεταβολική οξέωση → Κατακράτηση Νa+

↑↑ αντιμεταφορέα Νa+-Η+

Na+ ορού

Νa+/Cl- = 1,33 ± 0,3

Νa+/Cl- < 1,27 Νa+/Cl- > 1,4

Υπερχλωραιμική μεταβολικήοξέωση

Αντιρρόπηση αναπνευστικήςαλκάλωσης

Υπερχλωραιμική μεταβολικήοξέωση

Αντιρρόπηση αναπνευστικήςαλκάλωσης

Μεταβολική αλκάλωσηΑντιρρόπηση αναπνευστικής

οξέωσης

Μεταβολική αλκάλωσηΑντιρρόπηση αναπνευστικής

οξέωσης

Na+ ορού

Μεταβολική οξέωση Μεταβολικήαλκάλωση

Κ+ κ.φ. ή ↑ Κ+ κ.φ. ή ↓ Κ+ κ.φ. ή ↓

ΧΝΝ

Επινεφριδιακήανεπάρκεια

Διάρροιες

Απώλεια εντερικώνεκκρίσεων

Έμετοι

Διουρητικά

Υπονατριαιμία

Na+ ούρων

Μεταβολική οξέωση μεφυσιολογικό ΧΑ

Διαρροϊκές κενώσειςΔιαρροϊκές κενώσεις ΝΣΟ τύπου I & IIΝΣΟ τύπου I & II

↑ Na+ ούρων ( & ↑ Κ+)↑ Na+ ούρων ( & ↑ Κ+)↓ Na+ ούρων ( & ↓ Κ+)↓ Na+ ούρων ( & ↓ Κ+)

Na+ ούρων

Κλινικές Καταστάσεις Νάτριο ούρων

↓ΕΚΟ

Έμετοι (άμεσα) ↑Έμετοι (όψιμα) ↓Διουρητικά (άμεσα) ↑

Διουρητικά (όψιμα) ↓Μη επαναρροφήσιμο ανιόν ↓Σύνδρομο Bartter ↑

Μετά υπερκαπνία ↓

Κυστική ίνωση ↓

↑ΕΚΟ

Εξωγενή αλατοκορτικοειδή

↑Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός

Υπερρενιναιμικός υπεραλδοστερονισμός

Μεταβολική αλκάλωση

Κάλιο (Κ+)

Κύριος ηλεκτρολύτης ενδοκυττάριου χώρου (98% της

συνολικής ποσότητάς του)

Κ+ Οξεοβασικές διαταραχές

ΥποΚ+ Αλκάλωση

ΥπερΚ+ Οξέωση

↑ Ροή ούρων

Αλδοστερόνη →↑ δραστηριότηταςNa+-K+-ATPάσης &

επίδραση στον ENaC

↑ Πρόσληψη Κ+ →↑Na+-K+ &

απελευθέρωσηαλδοστερόνης

Γλυκοκορτικοειδή →αύξηση GFR & ροής

ούρων Οξέωση → ↓ενδοκυττάριο pH →αναστολή αντλίας Na+-K+-

ATPάσης & αυλική αγωγιμότητατου Κ+

Κάλιο (Κ+)

ΚύτταροΜείωση Κ+ ορού Αύξηση Κ+ ορού

-Ινσουλίνη-β2-αδρενεργικοί αγωνιστές-Αλκάλωση-α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές

-Άσκηση-Υπεργλυκαιμία-β2-αδρενεργικοί ανταγωνιστές-α-αδρενεργικοί αγωνιστές-Αυξημένη ωσμωτικότητα-Οξέωση

Μεγαλύτερες μεταβολέςαπό οξεία μεταβολική

οξέωση από ανόργανο οξύ

Κάλιο (Κ+)

ΔpH Μεταβολή Κ+

Μεταβολική οξέωση

- Ανόργανα οξέα ↓0,1 ↑0,7

- Οργανικά οξέα ↓0,1 0

Αναπνευστική οξέωση ↓0,1 ↑0,1

Μεταβολική αλκάλωση ↑0,1 ↓0,3

Αναπνευστική αλκάλωση ↑0,1 ↓0,2

Κάλιο (Κ+)

Σοβαρή ένδειαΚ+

Κ+ ορού ↑

Μεταβολική οξέωσημε φυσιολογικό ΧΑ

ΝΣΟ τύπου IVΥποαλδοστερονισμός• Σακχαρώδης διαβήτης• Φάρμακα• Διαταραχές επινεφριδίωνΔιάμεση νεφρική νόσος

Κ+ ορού ↓

ΝΣΟ τύπου Ι & ΙΙΑναστολείς καρβονικής ανυδράσηςΑπώλειες κατώτερου ΓΕΣ (διάρροιες,

καθαρτικά, χολώδεις έμετοι κ.ά)ΟυρητηροσιγμοειδοστομίαΝεφροπάθειες με απώλεια άλατος

Κ+ ορού

Κ+ ούρωνΜεταβολική αλκάλωση

(↓&↑ εξωκυττάριος όγκος) ↑ Κ+ ούρων

Μεταβολική οξέωση μεαυξημένο ΧΑ

↑ Κ+ ούρων

Μεταβολική οξέωση μεφυσιολογικό ΧΑ

↑ Κ+ ούρων ↓ Κ+ ούρων

ΝΣΟ τύπου I & II ΔιάρροιεςΝΣΟ τύπου IV

Χλώριο (Cl-)

90% του ολικού CI- εξωκυττάρια → 70% του ανιοντικού φορτίου του

εξωκυττάριου υγρού

Μεταβολές [Cl-]→ άμεση συσχέτιση με μεταβολές HCO3-

[Cl-] → άμεση συσχέτιση με εξωκυττάριο όγκο

Yπερχλωραιμία = Oξέωση & υποχλωραιμία = Aλκάλωση

Νa+/Cl- = 1,33 ± 0,3

<20 mEq/L >20 mEq/L

Έμετοι - Levin Υψηλά επίπεδα αλατοκορτικοειδών

Ρινογαστρική αναρρόφηση Λήψη διουρητικού (πρώιμα)

Διουρητικά (όψιμα) Φόρτιση με HCO3-

Μεταϋπερκαπνική Σοβαρή υποκαλιαιμία (<2 mEq/L)

Δίαιτα χαμηλή σε Cl- Σύνδρομο Bartter

Επανασίτιση μετά από νηστεία Σύνδρομο Gitelman

Μεταβολική αλκάλωση & CI- ούρων

Cl- ούρων

Υπογκαιμική χλωριοευαίσθητη ΜΑCl- < 20 mEq/L

Xλωριοανθεκτική ΜΑCl- > 20 mEq/L

Ασβέστιο (Ca)

0,5% του ολικού Ca εξωκυττάρια → 45% συνδεδεμένο με

λευκώματα, 45% ιονισμένο, 10% συνδεμένο με ανιόντα

ΟΒΔ → Μεταβολή φορτίου λευκωμάτων → Μεταβολή [Ca2+]

Οξεία αναπνευστικήαλκάλωση→ ↓[Ca2+]

0,16 mg/dl για κάθε 0,1↑pH

Μεταβολική οξέωση→Θεραπευτική διόρθωση→

↓[Ca2+]

Ασβέστιο (Ca)Χρόνια ΜΟ→ Ρυθμιστικό δ/μα οστών → απελευθέρωση Ca2+→

υπερασβεστιουρία, αρνητικό ισοζύγιο Ca2+, ραχίτιδα,

οστεομαλακία (ΝΣΟ τύπου 1 και 2)

1ο παθής υπερπαραθυρεοειδισμός→ Υπερχλωραιμική μεταβολική

οξέωση

Κακοήθειες & σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος→ Μεταβολική

αλκάλωση

Φωσφόρος (PO43-)

Κυρίως ενδοκυττάριο ιόν

ΟΒΔ → μεταβολή της σωληναριακής μεταφοράς του PO43-

Οξέωση → Υπερφωσφαταιμία

Αλκάλωση → Υποφωσφαταιμία

Υπερφωσφαταιμία Υποφωσφαταιμία ΦωσφατουρίαΜεταβολικήοξέωση ++ ++

Μεταβολικήαλκάλωση• Οξεία + ++• Χρόνια + ---

Αναπνευστικήοξέωση• Οξεία ++ ++• Χρόνια 0 ++

Αναπνευστικήαλκάλωση +++ 0

Φώσφορος (PO43-)

Προσοχή για υποPO43-

κατά τη θεραπευτικήδιόρθωση

Προσοχή! Έχειδιαπιστωθεί και PO4

3-

ορού 0,3 mg/dl

Μαγνήσιο (Mg2+)

99% του Mg2+ βρίσκεται ενδοκυττάρια

Ακολουθεί τις κινήσεις του Κ+

Μεταβολική οξέωση → Μαγνησιουρία

Μεταβολική αλκάλωση → Αύξηση σωληναριακής

επαναρρόφησης

Υπομαγνησιαιμία + Υποκαλιαιμία + Μεταβολική αλκάλωση

Υπερμαγνησιαιμία + Μεταβολική οξέωση → ΧΝΑ

Μαγνήσιο (Mg2+)

Μεταβολική οξέωση

Υπομαγνησιαιμία

ΝΣΟ τύπου I & II

Μεταβολική αλκάλωση

Σύνδρομο BarrterΣύνδρομο GitlemanΣύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος

Και υποΚ+Λόγω υπερασβεστιουρίας

Συμπεράσματα

Οξεοβασικές διαταραχές Ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Απαραίτητος ο υπολογισμός των ηλεκτρολυτών ορού & ούρων

Χρήσιμος ο υπολογισμός του pH των ούρων

Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!