Νεφρική ρύθμιση του ισοζυγίου τωνκατιόντων υδρογόνου

Παράγοντες που επηρεάζουν τηνΕπαναρρόφηση των Διττανθρακικών

Νεφρική ρύθμιση του ισοζυγίου τωνκατιόντων υδρογόνου

• Η διατήρηση της συγκέντρωσης των Η+ σε στενό εύροςτιμών (35-45 nEq/L) είναι ζωτικής σημασίας για το σύνολοτων κυτταρικών διεργασιών.

Συστήματα διατήρησης τουπεριβάλλοντος του οργανισμού• χρονολογική σειρά :

1. ρυθμιστικά διαλύματα (εξω- και ενδοκυττάρια - δρουν σε sec),2. αποβολή CO2 δια των πνευμόνων, (αρχίζει σε λίγα λεπτά) και

3. νεφρική ρύθμιση (δράσεις σε ώρες ή ημέρες)α) ≈πλήρης επαναρρόφησης των διηθούμενων HCO3-,

μέσου συνοδού έκκρισης των Η+ καιβ) έκκριση των Η+,

ως τιτλοποιήσιμη οξύτητα (αποβολή οξέων)ως παραγωγή ΝΗ4+, με συνοδό αναγέννηση HCO3-

22.400 mEq/24h

1-1,5 mEq/Kg ΒΣ ή70-100 mEq/24h

Τα ανιόντα του αίματος επιτυγχάνουν τηνεξουδετέρωση των οξέων

• HCO3-(50%),

• Φωσφορικά-Πρωτεϊνες (20%)• Hb (30%),

ΗCO3- + Η+ H2CO3 Η2Ο + CO2↑

HPO42- + H+ H2PO4

-

Pr- + H+ HPr

HCO3-

Hb-

HPO4- Pr-

BUFFERS

ρυθμιστικά διαλύματα

Η Hb μειώνει τη ρυθμιστική ικανότητατου πλάσματος

έκκριση των Η+

98%

2%

H+

ΕπαναρρόφησηHCO3-

Αποβολή H+

1-1,5 mEq/Kg ΒΣ ή70-100 mEq/24h

Σωληναριακός αυλός Άπω σωληνάριο

Na+ Na+

K+K+

ATP

AMP

++++

Na+

----

Na+

H+

Na+

H+NHE

1

2

αντιμεταφορέας

ηλεκτραρνητικότητα

ΕΓΓΥΣ ΕΣΠΕΙΡΑΜΕΝΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑ

Σωληναριακός αυλός Εγγύς σωληναριακό κύτταρο

Επαναρρόφηση HCO3-

Η+-ATPάσης

Το τοίχωμα των σωληναριακών κυττάρων δεν είναι διαπερατό για τα Η+, με αποτέλεσμα να εμποδίζεται η παθητική διάχυση των Η+ πίσω στα κύτταρα.

1 K+-Na+-ATPάσης

2 Na+-H+-αντιμεταφορέας (ΝΗΕ)

H+

AMP

HCO3- HCO3

-

ATP

H+

Σωληναριακός αυλός

HCO3-

H2CO3

CO2H2O

H2O+

CO2

H+

Εγγύς σωληναριακό κύτταρο

Διήθημα

ΚΑ IIΚΑ IV

Na+

Τα HCO3- αδυνατούν να διαπεράσουν την Κ.Μεμβράνη

Το CO2 την διαπερνά

H2CO3

συμμεταφορέας

ΕΓΓΥΣ ΕΣΠΕΙΡΑΜΕΝΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑ

Επαναρρόφηση HCO3-

Αυλός σωληναρίου Περισωληναριακόςχώρος

Aα-εμβόλιμο κύτταρο

HCO3-

Διήθημα

H+

H2CO3 CO2 CO2

H2O

KA+ H2O

H2CO3

H+HCO3- HCO3-

CI-CI-

KA1

Η+-ATPase

ATP

Αλδοστερόνη Γ

B

ΑΠΩ ΕΣΠΕΙΡΑΜΕΝΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑ (αποροφούν το 5% των διηθούμενων HCO3-)

Τα HCO3- ανταλάσσονται με Cl-

α-εμβόλιμο κύτταρο

* Τα άπω σωληνάρια εκκρίνοντας Η+ ενάντια σε μια απότομη κλιση του pH του σωληναριακούυγρού επαναρροφούν HCO3-, που ανταλάσσονται με Cl-

Ποσοστά επαναρρόφησης των HCO3-στα διάφορα τμήματα του νεφρώνα

4320mEq/24ωρο

3672mEq/24ωρο85%

435m

Eq/2

4ωρο

215m

Eq/2

4ωρο

Νεφρική Ρύθμιση του Η+

• εξοικονόμηση HCO3-,

• με επαναρρόφηση των HCO3- που διηθήθηκαν και• με παραγωγή «νέων» μορίων HCO3- *

HCO3-

*κατά την διαδικασία απομάκρυνσης των οξέων παράγονται καθημερινά 20πλάσιες ποσότητεςHCO3- σε σχέση με την ολική αλκαλική παρακαταθήκη του οργανισμού

Τα διηθούμενα HCO3-επαναρροφώνται (δεν απομακρύνονται)

ΕΓΓΥΣ ΕΣΠΕΙΡΑΜΕΝΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑ

98%

2%

ΑΠΩ ΕΣΠΕΙΡ., ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΑΣΩΛΗΝΑΡΙΑ

Ρυθμός αναγέννησης HCO3- ορού = ρυθμός παραγωγής οξέων (Η+)

% απόσταση κατά μήκος του νεφρώνα

pHούρων

Εγγύς σωληνάρια

Αγκύλη Henle

Αθροιστικά σωληνάρια

[Η+]=0,000040 mEq/L

[Η+]=0,09995=0,1 mEq/L

[Η+]=0,000158 mEq/L

ΟΞΙΝΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ

pH = 6,2Ελεύθερο HCO3

-

Η ικανότητα του οργανισμού να μειώνει το pH των ούρων

Κυτταρικοί μηχανισμοί οξινοποίησης

Αλδοστερόνη

Θεμέλια κύτταρα

Σπειρονολακτόνη

Αυλόςσωληναρίου Αλδοστερόνη Γ

B

Τα HCO3- που επαναρροφούνται

ανταλάσσονται με Cl-

α-εμβόλιμο κύτταρο*

• τα εμβόλιμα κύτταρα συνιστούν το 40% των κυττάρων των άπω και αθροιστικών σωληναρίων ενώτα θεμέλια κύτταρα συνιστούν το 60%

αντιμεταφορέας

Φυσιολογική οξινοποίηση όταν:

1. υπάρχουν επαρκείς ποσότητες ALD2. υπάρχουν επαρκείς ποσότητες Να+ και

ρυθμιστικών διαλυμάτων για να είναι δυνατή ηέκκριση των Η+

3. τα ΑΘΡ. ΣΩΛ. μπορούν να εκκρίνουν Η+ ενάντια σεμια αντίθετη κλίση του pH

4. η αμμωνιογένεση είναι άθικτη

Τιτλοποιήσιμη οξύτητα (ΤΟ)• είναι η παρουσία Η+ στα ούρα σε μορφή αδύνατου οξέος*

• για κάθε ένα Η+ που εκκρίνεται στα ούρα σαν ΤΟ, το Na2HPO4μετατρέπεται σε NaH2PO4 και ένα HCO3

- προστίθεται στοαίμα (με τη βοήθεια του Cl- - HCO3

- αντιμεταφορέα)

*Βασικός εκπρόσωπος είναι τα φωσφορικά των ούρων δηλαδή η μονόξινη φωσφορική ρίζα πουμετατρέπεται σε δισόξινη (HPO4

2- + H+ ↔ H2PO4-), που είναι υπεύθυνα για το 90% της

αποβαλλόμενης τιτλοποιήσιμης οξύτητας

έκκριση Η+ ως Τ.Ο. & επαναρρόφηση HCO3-

ΑΠΩ ΕΣΠΕΙΡΑΜΕΝΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑ (αποροφούν το 5% των διηθούμενων HCO3-)

α-εμβόλιμο κύτταρο

Διαφορά οξινοποίησης – Τ.Ο.• Υπάρχει διαφορά οξινοποίησης των ούρων και

αποβολής Η+ δια των νεφρών.

• Η ικανότητα του οργανισμού να μειώνει το pH τωνούρων (οξινοποίηση) δεν εκφράζει την συνολικήποσότητα Η+ που αποβάλλεται.

• Αν 10πλασιαστεί η ποσότητα των φωσφορικών σταούρα, 10πλασιάζεται η ποσότητα των Η+ πουαπομακρύνονται ως Τ.Ο., χωρίς όμως να παρατηρείταιμεταβολή στο pH των ούρων.

Διαφορά οξινοποίησης – Τ.Ο.• Σε οξυαιμία παρατηρείται αύξηση των ρυθμιστικών

διαλυμάτων του διηθήματος των ούρων (αύξηση τηςέκκρισης φωσφορικών) με αποβολή μεγαλύτερηςποσότητας Τ.Ο.

• Αυτό απαιτεί τη διήθηση περισσοτέρων μορίωνφωσφορικών.

• Οι κύριοι παράγοντες που επηρεάζουν την ποσότητατων τιτλοποιήσιμων οξέων, που απομακρύνονται σταούρα είναι:– τα ρυθμιστικά τους διαλύματα– η σταθερά διαστάσεώς τους

Ο ρόλος του συστήματος ΝΗ3-ΝΗ4+

Αμμωνιουρία• ο βασικός στόχος της αμμωνιογένεσης δεν είναι

τόσο για να λειτουργήσει το σ. ΝΗ3-ΝΗ4+ ως

ρυθμιστικό διάλυμα των ούρων, όσο για νααναγεννήσει ΗCO3

-

• Τα εκκρινόμενα NH4+(NH3

+ + H+) δίνουν τηδυνατότητα κέρδους ΗCO3

-, τα οποία επιστρέφουνστην κυκλοφορία με τη βοήθεια του Na+-3ΗCO3

-

συμμεταφορέα.

Ο ρόλος του συστήματος ΝΗ3-ΝΗ4+

ΑμμωνιουρίαΕΓΓΥΣ ΕΣΠΕΙΡΑΜΕΝΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑ

ΓΛΟΥΤΑΜΙΝΗ

Η δραστικότητα της γλουταμινάσης αυξάνει σε ΟΞΕΩΣΗ, ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ, ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΑ

Ο ρόλος του συστήματος ΝΗ3-ΝΗ4+

Αμμωνιουρία• Η υπερΚαιμία που συνοδεύει την ένδεια ALD,

επηρεάζει αρνητικά τη νεφρική σύνθεση NH3και συνεπώς την καθαρή έκκριση οξέων σταάπω και αθροιστικά σωληνάρια.

Κ & νεφρική παραγωγή ΝΗ4+

• η υποκαλιαιμία διεγείρει την παραγωγή ΝΗ4+ από

τους νεφρούς.• η αυξημένη συγκέντρωση NH3 στη νεφρική φλέβα προκαλεί

επιδείνωση ηπατικής εγκεφαλοπάθειας σε ασθενείς με κίρρωσηήπατος

• η υπερκαλιαιμία αναστέλλει τη νεφρική παραγωγήΝΗ4

+

• Σε διάφορες υπερκαλιαιμικές καταστάσεις με υπερχλωραιμικήμεταβολική οξέωση (υπορρενιναιμικός υποαλδοστερονισμός) ηκαταστολή παραγωγής ΝΗ4

+, ευθύνεται μερικώς για τηδημιουργία της οξέωσης.

Κάλιο και Οξεοβασικές Διαταραχές

• Η οξέωση συνδυάζεται με υπερκαλιαιμία, αλλάκαι η υπερκαλιαιμία προκαλεί οξέωση

• η αλκάλωση συνοδεύεται με υποκαλιαιμία,αλλά και η υποκαλιαιμία προκαλεί αλκάλωση.

• περιπτώσεις με ΜΟ και υποκαλιαιμία:– ΝΣΟ τύπου 1 και 2,– διαβητική κετοξέωση,– Διάρροιες

υπεροχή του σ.ΝΗ3-ΝΗ4+ συγκριτικάμε την τιτλοποιήσιμη οξύτητα

Απάντηση της έκκρισης ΝΗ4+ και τιτλοποιήσιμης οξύτητας στα ούρα μετά από

εξωγενή χορήγηση οξέος

Παράγοντες που επηρεάζουν τηνεπαναρρόφηση των διττανθρακικών ο εξωκυττάριος όγκος υγρών η ποσότητά που διηθείται, το ενδοκυττάριο pH, η PaCO2, η [Cl-] ορού διάφορες ορμόνες

o η ποσότητα των HCO3- στο διήθημαo η ροή του διηθήματοςo το αρτηριακό pHo Η ενδοκυττάρια συγκέντρωση Κ+

Άλλοι μηχανισμοίo Κορτικοειδήo Αγγειοτενσίνη-ΙΙo Αλδοστερόνηo Ενδοθηλίνηo Παραθορμόνηo Θυροειδικές ορμόνεςo α-αδρενεργική διέγερσηo Αλβουμίνηo Αδενοσίνηo Έλλειψη ATPo Ντοπαμίνηo Ινσουλίνη και IGF1o Υπερωσμωτικότητα

Ρύθμιση του ενδοκυττάριου pHΣπύρος Μιχαήλ,

Δ/ντής Νεφρολογίας, Γ.Ν.Α «Λαϊκό»

Το pH του κυτταροπλάσματος διατηρείται σαφώς χαμηλότερα (≈7) από το εξωκυττάριο pH.

Η κύρια πηγή φόρτισης του κυττάρου με H⁺ είναι ο κυτταρικός μεταβολισμός.

Η συμμετοχή των ενδοκυττάριων ρυθμιστικών συστημάτων στη διατήρηση σταθερότητας τουενδοκυττάριου pH δεν είναι σημαντική.

Η ρύθμιση και διατήρηση της σταθερότητας του ενδοκυττάριου pH επιτελείται διαμέσουμεταφορέων ιόντων που εδράζονται στις κυτταρικές μεμβράνες

ομοιοστασία του pHε• η ομαλή λειτουργία του κυττάρου* εξαρτάται από την

αυστηρή διατήρηση του pH σε πολύ στενό εύρος τιμών.

• γενικά η αντίδραση των μεταβολικών ενζύμων στη μείωσητου pH είναι η μείωση της δραστικότητάς τους

*ζωτικές λειτουργίες,ο μεταβολισμός,το δυναμικό των μεμβρανών,ο πολυμερισμός του κυτταροσκελετού καιη μυική συστολή (μειωμένη συσταλτικότητα σε όξινο pHκ)

Η σημασία του pH των ούρων και τωνηλεκτρολυτών (ορού και ούρων) στη

διερεύνηση των οξεοβασικών διαταραχώνΓεώργιος Τουλκερίδης,Νεφρολόγος, Πολυκλινική «Υγεία», Λεμεσός,Κύπρος

Χάσμα Ανιόντων (XA)

• XA ορού = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 10 – 12

• ΧΑ ούρων = Cl- - Na+ + K+ = (-10 έως +10 )

AG

ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ ορού

βαθμός αύξησης του ΧΑ

• όταν ΧΑ >30, η μεταβολική οξέωση είναι βέβαιη.

• ΧΑ 20-30, συνήθως οφείλεται σε μεταβολική οξέωση, χωρίςοι τιμές να είναι διαγνωστικές.

• Σε μεταβολικές οξεώσεις με φυσιολογικό ΧΑ(υπερχλωραιμικές), η απώλεια των HCO3

- συνοδεύεται απόταυτόχρονη αύξηση του Cl- του ορού.

το XA ορού χρησιμεύει

α) στο διαχωρισμό των μεταβολικών οξεώσεων με ή χωρίςαυξημένο ΧΑ,β) στη διάγνωση της συγκαλυμμένης μεταβολικής οξέωσης,ασθενών με φυσιολογικό pH, HCO3

- PaCO2,γ) στην αποκάλυψη συνύπαρξης μεταβολικής αλκάλωσης μεμεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ*,δ) στην αναγνώριση μικτών μεταβολικών οξεώσεων**

* Αυτό συμβαίνει α) όταν χορηγούνται HCO3- σε μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ, έτσι ώστε τα επίπεδά τους να ξεπεράσουν τα

φυσιολογικά και β) όταν σε μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ προστίθεται ίσης βαρύτητας μεταβολική αλκάλωση. Το pHαποκαθίσταται, αλλά το ΧΑ παραμένει αυξημένο.

* *Σε μία απλή μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ, η αύξηση του ΧΑ είναι συνήθως ίση με τη μείωση των HCO3-. Για το υπόλοιποαυτής της μεταβολής των HCO3- πιθανά να ευθύνεται μία μεταβολική οξέωση χωρίς ΧΑ ή μία συνοδός μεταβολική αλκάλωση.

ΧΑ = [Na+] - [HCO3-+Cl-]

Μεταβολική οξέωση

Αυξημένο ΧΑ > 20 Φυσιολογικό ΧΑ

I. ΧΝΝ (σοβαρή)II. Κετοξέωση

(διαβητική, αλκοολική, ασιτία)III. Γαλακτική οξέωσηIV. Δηλητηρίαση (σαλικυλικά,

μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη)

I. ΔιάρροιεςII. Νεφροσωληναριακή οξέωση

Υπολογισμός ΧΑ ούρων

XA ούρων (XAu) NH4+ = 80 - ΧΑ

NH4++Ca2++ Mg2+ HCO3

- + SO42-+ PO4

3- + οργ.ανιόντα

ΧΑ ούρων = Na+ + K + + (μη μετρήσιμα κατιόντα) - Cl- - (μη μετρήσιμα ανιόντα) = Na+ + K+ - Cl-

αν Cl- > Na+ + K+ (αρνητικό XAu),δηλώνει την παρουσία μεγάλης ποσότητας μη μετρήσιμουκατιόντος (NH4

+) και επομένως τα άπω σωληνάριαλειτουργούν φυσιολογικά.

αν Cl- < Na+ + K+ (θετικό ΧΑu),δηλώνει χαμηλή ποσότητα μη μετρήσιμου κατιόντος (NΗ4

+),επομένως τα άπω σωληνάρια δεν παράγουν NΗ4

+ (ΝΣΟ t2).

υπάρχει γαστρεντερική απώλεια HCO3-

διαταραχή της οξινοποίησης των ούρων

περιπτώσεις, που το ΧΑ ούρων δε μπορείνα χρησιμοποιηθεί:

• σε σοβαρή υπογκαιμία υπάρχει αυξημένη επαναρρόφηση Na+ στοεγγύς σωληνάριο και διαταράσσεται η άπω οξινοποίηση των ούρων,

• σε παρουσία στα ούρα μεγάλης ποσότητας μη μετρήσιμου ανιόντος– σε ουρολοίμωξη από μικρόβια που διασπούν την ουρία ( Proteus)*

– σε κετοξέωση (ύπαρξη β-υδροξυβουτυρικού οξέος στα ούρα), το οποίοδεν επιτρέπει να προσμετρηθεί το συνοδό NH4

+ ούρων,

– σε μεγάλες δόσεις πενικιλίνης (μη μετρήσιμο ανιόν),

– σε μεταβολική οξέωση γαστρεντερικής αιτιολογίας με συνοδόυποκαλιαιμία **

ωσμωτικό χάσμα (ΩΧ) ορού-ούρων

• η διαφορά της μετρούμενης από την υπολογιζόμενη ΩΠ

• αυξημένο ΩΧ ορού σε ΜΟ με αυξημένο ΧΑ οφείλεταισυνήθως σε δηλητηρίαση από μεθανόλη ή αιθυλενογλυκόλη

και σε ουραιμία

• το ΩΧ ούρων αποκαλύπτει την ύπαρξη ποσότητας ΝΗ4+ στα

ούρα, που δεν είναι εμφανής

ΩΧ(ο,U) = Μετρούμενη Ωσμωτικότητα - Υπολογιζόμενη Ωσμωτικότητα

Na+ Κ+ Cl-ουρίαγλυκόζη

A-

NH4+

Νόσος ΟΒ διαταραχή

Μεθανόλη Μετ. οξέωση με ΧΑ

Αιθυλενογλυκόλη Μετ. οξέωση με ΧΑ

Γαλακτική οξέωση Μετ. οξέωση με ΧΑ

Κετοξέωση Μετ. οξέωση με ΧΑ

ΧΝΑ (GFR<10 ml/min) Μετ. οξέωση με ΧΑ

Ισοπροπανόλη Απουσία ΜΟ

Αιθανόλη Απουσία ΜΟ

Μαννιτόλη Απουσία ΜΟ

Υπερπρωτεϊναιμία/Υπερλιπιδαιμία Απουσία ΜΟ

Διαπίστωση της παρουσίας μη μετρήσιμης ουσίας στον ορόΩσμωτικό χάμα ορού

ΩΧΟ = Μετρούμενη Ωσμωτικότητα - Υπολογιζόμενη Ωσμωτικότητα[1,86 x Na+ + Γλυκόζη/18 + Ουρία/6]

Μεταβολική οξέωση μεαυξημένο χάσμα ανιόντων

Μεταβολική οξέωση μεαυξημένο χάσμα ανιόντων

Ιστορικό & κλινική εξέτασημη συμβατό με:

• Κετοξέωση ή• Γαλακτική οξέωση

Υποψία δηλητηρίασης με:• Μεθανόλη ή• Αιθυλενογλυκόλη

Υποψία δηλητηρίασης με:• Μεθανόλη ή• Αιθυλενογλυκόλη

Ωσμωτικό χάσμα ορού?

ΩΧ>25 mOsm/Kg

Ωσμωτικό χάσμα ορού

pH ούρων

pH ούρων

• Η χρήση του pH των ούρων στην εκτίμηση τωνοξεοβασικών διαταραχών είναι σημαντική, αφούαντανακλά το βαθμό οξινοποίησης των ούρων.

• Το pH των ούρων μπορεί να χρησιμεύσει στηναξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείαςσε μεταβολική αλκάλωση, με κριτήριο διόρθωσηςτην αλκαλοποίηση των ούρων

pH ούρων

• Η κύρια χρησιμότητά του είναι σε ασθενείς μεμεταβολική οξέωση (με φυσιολογικό χάσμα).

• η αναμενόμενη ανταπόκριση είναι η αύξηση τηςαπέκκρισης οξέος στα ούρα, ώστε το pH να πέσει < 5,3 καισυνήθως < 5,0.

• τιμές > 5,3 σε ενήλικες και > 5,6 σε παιδιά, συνήθωςυποδεικνύουν μη φυσιολογική οξινοποίηση των ούρων καιτην παρουσία νεφροσωληναριακής οξέωσης (ΝΣΟ).

pH ούρωνΜεταβολική αλκάλωση λόγω

υπογκαιμίας

pH ούρων < 6,0pH ούρων < 6,0

pH ≥ 7,0pH ≥ 7,0 pH ≤ 7,0pH ≤ 7,0

Ανεπαρκήςαναπλήρωση όγκου

Ανεπαρκήςαναπλήρωση όγκουΕυογκαιμίαΕυογκαιμία

Χορήγηση NaClΧορήγηση NaCl

pH ούρων

• Η ουρολοίμωξη από παθογόνο μικροοργανισμό πουπαράγει ουρεάση, μπορεί να δημιουργήσει pHούρων > 7,0 με 7,5, ακόμη και αν η οξινοποίησηείναι φυσιολογική.

• Σε ασθενείς με χρόνια ΜΟ που έχουν υποκαλιαιμία,όπως και στη χρόνια υπερκαλιαιμία, το pH τωνούρων δεν αντανακλά την ικανότητα οξινοποίησης.

Αποικίες Πρωτέα σε καλλιεργητικό υλικό αιματούχο άγαρ

Na+ ορού

Νa+/Cl- = 1,33 ± 0,3

Νa+/Cl- < 1,27 Νa+/Cl- > 1,4

Υπερχλωραιμική MOΑντιρρόπηση Aν. ΑλκάλωσηςΥπερχλωραιμική MOΑντιρρόπηση Aν. Αλκάλωσης

Μεταβολική αλκάλωσηΑντιρρόπηση Aν. ΑλκάλωσηςΜεταβολική αλκάλωσηΑντιρρόπηση Aν. Αλκάλωσης

Na+U < 20 mEq δείχνει υπογκαιμία, ενώ > 40 mEq ευογκαιμία ή υπερογκαιμία

Na+ ούρων

ΥπερχλωραιμικήΜεταβολική οξέωση με

φυσιολογικό ΧΑ

Διαρροϊκές κενώσειςΔιαρροϊκές κενώσεις ΝΣΟ τύπου I & IIΝΣΟ τύπου I & II

↑ Na+ ούρων ( & ↑ Κ+)↑ Na+ ούρων ( & ↑ Κ+)↓ Na+ ούρων ( & ↓ Κ+)↓ Na+ ούρων ( & ↓ Κ+)

επίπεδο CI- ούρων

• Σε περιπτώσεις αφυδάτωσης και ελαττωμένουδραστικού όγκου κυκλοφορίας, το CI- ούρων είναιασφαλέστερος δείκτης εκτίμησης της αφυδάτωσηςκαι της συστολής του εξωκυττάριου χώρου

• Το Cl- των ούρων χρησιμεύει για τον προσδιορισμότου ΧΑ των ούρων και για τη διαφοροδιάγνωσηεπομένως νεφρικών και μη νεφρικών αιτιών τωνυπερχλωραιμικών οξεώσεων.

Κλινικές καταστάσεις Μεταβολικής Αλκάλωσηςμε χαμηλό και υψηλό Cl- ούρων

Υπογκαιμική ΜΑCl-ευαίσθητη <20 mEq/L

ΜΑCl-ανθεκτική >20 mEq/L

Έμετοι, Ρινογαστρική αναρρόφηση Υπερβολικά επίπεδα αλατοκορτικοειδών

Διουρητικά (όψιμα) Λήψη διουρητικού (πρώιμα)

Δίαιτα χαμηλή σε Cl- Φόρτιση με HCO3-

Μεταϋπερκαπνική Σοβαρή υποκαλιαιμία (<2 mEq/L)

Επανασίτιση μετά από νηστεία Σύνδρομο Bartter, Σύνδρομο Gitelman

ανταποκρίνονται στη χορήγηση NaCl,(υποογκαιμία,Cl- ούρων <20 mEq/L )

δεν βελτιώνονται με NaCl(Cl- ούρων <20 mEq/L)

Επαναρρόφηση HCO3-ΕΓΓΥΣ ΕΣΠΕΙΡΑΜΕΝΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑ

• δραστηριότητα καρβονικής ανυδράσης• εξωκυττάριος όγκος• ολικό Κ+ του οργανισμού• pCO2

• Ca++ ορού• P ορού• PTH

Ρύθμιση της επαναρρόφησης των HCO3-

Εγγυς Επαναρρόφησης HCO3-

Χάσμα Ανιόντων (XA)

• XA ορού = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 10 – 12• Σε υποαλβουμιναιμία:

– ΧΑ κατά 2,5mEq/L για κάθε της Alb κατά 1 g/dl

• ΧΑ ούρων = Cl- - Na+ + K+ = (-10 έως +10 )

XA ούρων (XAu)

• αν Cl- > Na+ + K+ (αρνητικό XAu),– υποδηλώνει την παρουσία μεγάλης ποσότητας μη μετρήσιμου

κατιόντος (NH4+) και επομένως τα άπω σωληνάρια

λειτουργούν φυσιολογικά.

• αν Cl- < Na+ + K+ (θετικό ΧΑu),– υποδηλώνει χαμηλή ποσότητα μη μετρήσιμου κατιόντος (NΗ4

+)και επομένως τα άπω σωληνάρια δεν παράγουν NΗ4

+ (ΝΣΟτύπου 2).

NH4+ = 80 - ΧΑ

NH4++Ca2++ Mg2+ HCO3

- + SO42-+ PO4

3- + οργ.ανιόντα

ΧΑ ούρων = Na+ + K + + (μη μετρήσιμα κατιόντα) - Cl- - (μη μετρήσιμα ανιόντα) = Na+ + K+ - Cl-

υπάρχει γαστρεντερική απώλεια HCO3-

διαταραχή της οξινοποίησης των ούρων

Θετικό χάσμαανιόντων ούρων

Θετικό χάσμαανιόντων ούρων

Ιστορικό & κλινική εξέτασημη συμβατό με

νεφροσωληναριακή οξέωση

Ωσμωτικό χάσμαούρων?

Το 50% του ΩΧΟ

αποδίδεται στο ΝΗ4+

Το 50% του ΩΧΟ

αποδίδεται στο ΝΗ4+

Καλή οξινοποιητική ικανότητα των νεφρών

Νa+ ούρων – pH ούρων

• το Na+ των ούρων μπορεί να χρησιμοποιηθεί στοναποκλεισμό της άπω ΝΣΟ σε ασθενείς στουςοποίους το pH των ούρων δε μπορεί να μειωθεί στομέγιστο, παρά την ύπαρξη οξυαιμίας, λόγωανεπαρκούς παροχής Νa+ (στο φλοιώδες αθροιστικόσωληνάριο)