Ποιο είδος εκτροπής ούρων θα επιλεγεί Ποιο είδος εκτροπής ούρων θα επιλεγεί μετά από ριζική κυστεκτομήμετά από ριζική κυστεκτομή;;

ΑΣΤΕΡΙΟΣ Χ. ΦΩΤΑΣΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΥΡΟΛΟΓΟΣΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β’ Ε.Σ.Υ.ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣΔιευθ.: ΑΘ. ΠΑΠΑΘΑΝΑΣΙΟΥ

2010 ΗΠΑ

• 70530 ασθενείς διαγνώστηκαν με καρκίνο κύστης• 14680 ασθενείς πέθαναν από καρκίνο κύστης

• Η ριζική κυστεκτομή αποτελεί θεραπεία εκλογής για τον διηθητικό καρκίνο κύστης

• Ακρωτηριαστική επέμβαση• Ποιότητα ζωής

Μορφές εκτροπής ούρωνΜορφές εκτροπής ούρων

ILEAL CONDUIT(μη εγκρατής εκτροπή

στο δέρμα)

Εγκρατής ετερότοπη νεοκύστη

(εκτροπή στο δέρμα)

Ορθότοπη νεοκύστη(ουρήθρα)

www.clevelandclinic.org/health/health-info/docs

Ileal ConduitIleal Conduit

Ileal conduitIleal conduit (33-63%) (33-63%)ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ

• Εξωτερικός σάκκος• 15 ετής έκπτωση

νεφρικής λειτουργίας- 80%

• Στόμα - πρόπτωση κήλη, φλεγμονή - 24%

• Ουρολοιμώξεις - 23%• Στενώματα ουρητήρα

14%

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ• Τεχνικά ευκολότερη• Λιγότερες επιπλοκές• Δεν απαιτούνται

καθετηριασμοί• Μικρότερη απορρόφηση

ούρων• Μπορεί να διενεργηθεί σε

νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη >2 mg/ml)

Madersbacher et al, J Urol 2003

Πολλές παραλλαγέςIndiana Pouch, Penn Pouch, Kock Pouch

Χρήση τμήματος του εντέρουΕιλεός, Δεξιό κόλον

ReservoirΔημιουργία νεοκύστης χαμηλών πιέσεων

Μηχανισμός εγκράτειαςΔημιουργία βαλβιδικού μηχανισμού

Ετερότοπη εγκρατής νεοκύστηΕτερότοπη εγκρατής νεοκύστη

Ετερότοπη εγκρατής νεοκύστηΕτερότοπη εγκρατής νεοκύστη

Somani et al, Urology 2009

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ• Όχι εξωτερικός σάκκος• Διακριτικότητα του

στόματος

ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ• Ανάγκη αυτοκαθετηριασμών• Νεφρική ανεπάρκεια (GFR<50mL/min)

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

• Μεταβολική οξέωση• Λιθίαση νεοκύστης 10-15%• Στένωση στόματος 7-11%• Στένωση αναστόμωσης ουρητήρων 7-8%• Ακράτεια-επανεπέμβαση <5%

Ορθότοπη νεοκύστηΟρθότοπη νεοκύστη

• Εκτροπή επιλογής• Πολλές παραλλαγές• Αναστόμωση με την ουρήθρα• Εμφύτευση των ουρητήρων

• Απουσία εξεργασίας στην ουρήθρα

• Ανάγκη εκπαίδευσης της νεοκύστης

Ορθότοπη νεοκύστηΟρθότοπη νεοκύστη ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ• Νεφρική ανεπάρκεια

(GFR<50mL/min)• Ηπατική δυσλειτουργία• Φλεγμονώδης νόσος του

εντέρου

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ• Ημερήσια ακράτεια 10-30%• Νυχτερινή ακράτεια >10%• 10-15% ατελής κένωση της νεοκύστης (αυτοκαθετηριασμός)• Στένωμα, μεταβολική οξέωση, πτώση επιπέδων Β12• Διάρροια, ουρολοιμώξεις, λιθίαση

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ• Ούρηση από την ουρήθρα • Μικρή πιθανότητα

αυτοκαθετηριασμών• Ημερήσια εγκράτεια >90%

Finley et al, J Urol 2011

Εκτροπή στο έντεροΕκτροπή στο έντερο Ουρητηροσιγμοειδοστομία

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ

• Σφιγκτήρας του ορθού-έλεγχος• Αποφυγή στόματος• Εγκράτεια• Μικρός χειρουργικός χρόνος

Kalble et al, Eur Urol 2011

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

• Στένωση αναστομώσεων ουρητήρα 7-22%• Ανιούσες ουρολοιμώξεις 16%• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές 0-4%

• Αδενοκαρκίνωμα • Ετήσια κολονοσκόπηση μετά την πενταετία

ΟυρητηροδερμοστομίαΟυρητηροδερμοστομία

• Παρηγορική • Βαρειά συνοσηρότητα• Μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης• Προηγηθείσα ακτινοθεραπεία εντέρου• Φλεγμονώδη νοσήματα εντέρου

• ΗΠΑ 2000-2005 • 27494 ριζικές κυστεκτομές• 4539 16,5% εγκρατείς• 22955 83,5% ileal conduit

Ορθότοπη νεοκύστη

• Μεγαλύτερο τμήμα εντέρου • Πολύπλοκη χειρουργική τεχνική • Παρόμοιος κίνδυνος επιπλοκών

• 8% μικρότερη πιθανότητα παρατεταμένης νοσηλείας σε ιδρύματα

• Τουλάχιστον 1 μετεγχειρητική επιπλοκή κόστος 15,000$ και νοσηλεία 4 επιπλέον ημέρες

Gore et al, Cancer 2010

Konet at al, J urol 2007

Ενθάρρυνση χειρουργών προς πιο πολύπλοκες επεμβάσεις κατά τη συζήτηση με τους ασθενείς

Gore et al, Cancer 2010

Ασθενείς

Επιθετικότητα καρκίνουΝεφρική ανεπάρκειαΛειτουργική κατάστασηΙκανότητα αυτοκαθετηριασμώνΠαρατεταμένη αναισθησία

Ιατροί

Παρατεταμένος χειρουργικός χρόνοςΑυξημένη νοσηρότητα-θνητότηταΠαρατεταμένη νοσηλεία-νοσηλευτική φροντίδα

Ορθότοπη νεοκύστη

Χειρουργικές επιπλοκέςΧειρουργικές επιπλοκές

• 166 ασθενείς

Επανεπέμβαση • Ορθότοπη - 22%• Μη εγκρατής ετερότοπη - 23%

Ορθότοπη νεοκύστη

• Αυξημένος χειρουργικός χρόνος• Μεγαλύτερη απώλεια αίματος• Μεταγγίσεις• Αναισθησιολογικές επιπλοκές• Δυσχέρεια επανεπέμβασης – μεταβολικές διαταραχές

Mansson et al, BJU Int, 2003

Ileal Conduit - Ορθότοπη νεοκύστη

Erber et al, ISRN Urology, 2012

Ileal Conduit Ορθότοπη νεοκύστη

Τραύμα 20,7% 15,7%

Λοιμώξεις 13,1% 12,2%

Πνευμονικές 13,1%

Γαστρεντερικές 16,5%

Περιεγχειρητική θνητότητα

4,1% 1,7%

Επανεπέμβαση 17,1% 10,4%

ΗλικίαΗλικία

Γηραιότεροι ασθενείς

• Καλή γενική κατάσταση

• Δυνατότητα κυστεκτομής

• Ελάττωση γνωστικής ικανότητας και δεξιότητας

• Δυσχέρεια χειρισμών, καθετηριασμών

Ποιότητα ζωήςΠοιότητα ζωής• Δερματικές εγκρατείς εκτροπές - αποτυχία

εγκράτειας 10-28%

• Ορθότοπη νεοκύστη - 1300 ασθενείς - 20% νυχτερινή ακράτεια το 1ο έτος

• Ορθότοπη νεοκύστη - 55% πεοκαλύπτρα ή πάνα μετά 3 έτη

Wiesner et al, J Urol 2006

Hauttmann et al, World J Urol, 2006

Steven et al, J Urol, 2000

Ποιότητα ζωήςΠοιότητα ζωής

HRQoL

• Φυσική κατάσταση• Συναισθηματική κατάσταση• Γενική υγεία• Κοινωνική δραστηριότητα• Ψυχική υγεία

• Ορθότοπη - καλύτερη φυσική δραστηριότητα• Ileal Conduit - διαταραχή σωματικής εικόνας

Philip et al, Ann R Coll Engl, 2009

Ποιότητα ζωήςΠοιότητα ζωής

Erber et al, ISRN Urology, 2012

QLQ-C30 Ileal conduit Ορθότοπη νεοκύστη

Ποιότητα ζωής 58,3 70,8

Φυσική δραστηριότητα

70 93,3

Συναισθηματική κατάσταση

70,8 87,5

Νοητική κατάσταση

83,3 83,3

Κοινωνικοποίηση 83,3 75

Κόπωση 33,3 16,7

Ναυτία - Έμετος 9,7 3,4

Άλγος 8,3 0

Διάρροια 4,2 25,5

Συνολική επιβίωσηΣυνολική επιβίωση

Erber et al, ISRN Urology, 2012

Ileal conduit Ορθότοπη νεοκύστη

5ετής επιβίωση 46% 67%

10ετής επιβίωση 30% 56%

Υποτροπή 34% 26%

ΣυμπεράσματαΣυμπεράσματα

• Όλες οι εκτροπές ούρων έχουν τις ενδείξεις τους και τα αποτελέσματα είναι αποδεκτά

• Οι δεξιότητες του χειρουργού αποτελούν σημαντικό παράγοντα στην τελική απόφαση

• Η τελική απόφαση είναι αποτέλεσμα συναπόφασης του χειρουργού και του ασθενούς

• Η ορθότοπη νεοκύστη φαίνεται να υπερτερεί σε ό,τι αφορά την ποιότητα ζωής εφόσον πληρούνται οι ογκολογικές προϋποθέσεις και το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς