4. epimiologi

Talasemia mempengaruhi laki-laki dan perempuan sama-sama dan terjadi pada sekitar 4,4 dari setiap 10.000 kelahiran hidup . α - Thalassemia adalah yang paling umum pada orang dari Afrika dan Asia Tenggara keturunan , sedangkan β - thalassemia paling sering terjadi pada individu-individu dari Mediterania , Afrika , dan keturunan Asia Tenggara ( Tabel 1 ) . Sekitar 5 % dari populasi dunia memiliki varian globin , tetapi hanya 1,7 % memiliki α- atau β - thalassemia trait . Thalassemia trait mempengaruhi 5-30 % dari orang-orang di kelompok-kelompok etnis .

Prevalensi β - thalassemia adalah tertinggi di daerah di mana malaria adalah (atau ) endemik . Mirip dengan beta- thalassemia , α - talasemia adalah lazim di daerah tropis dan subtropis , di mana malaria adalah atau masih endemik . Diperkirakan bahwa pembawa hemoglobinopathies memiliki tingkat proteksi terhadap malaria , meskipun mekanisme yang mendasari perlindungan ini tidak diketahui .

Mediterania = selatan Eropa = Portugal , spanyol , itali , yunani , turki barat, Jakarta selatan perancis

http://www.ironhealthalliance.com/disease-states/thalassemia/epidemiology-and-pathophysiology.jsp

5. patofisiologi dan pathogenesis

Pada thalassemia terjadi pengurangan atau tidak ada sama sekali produksi rantai globin satu atau lebih rantai globin. Penurunan kecepatan sintesis salah satu jenis rantai globin (rantai-α atau rantai-β) menyebabkan sintesis rantai globin yang tidak seimbang. Bila pada keadaan normal rantai globin yang disintesis seimbang antara rantai α dan rantai β, yakni berupa α 2β2, maka pada thalesemia –β0 , dimana tidak disintesis sama sekali rantai β , maka rantai globin yang diproduksi berupa rantai α yang berlebihan (α4). Sedangkan pada thalesemia-α0, dimana tidak disintesis sama sekali rantai α, maka rantai globin yang diproduksi berupa rantai β yang berlebihan (β4).

Patofisiologi thalassemia-βPada thalesemia- β, dimana terdapat penurunan produksi rantai β, terjadi produksi

berlebihan rantai α. Produksi rantai globin ã, dimana pasca kelahiran masih tetap diproduksi rantai globin α2ã2 (HBF), tidak mencukupi untuk menkompensasi defisiensi α2β2 (HbA). Hal ini menunjukan bahwa produksi rantai globin β dan rantai globin ã tidak pernah dapat mencukupi untuk mengikat rantai α yang berlebihan. Rantai α yang berlebihan ini merupakan ciri khas pada pathogenesis thaesemia-β.

Rantai α yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin lainnya, akan berpresipitasi pada prekursor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor dalam darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan prekursor eritroid dalam eritropoesis yang tidak efektif (inefektif), sehingga umur eritrosit menjadi pendek. Akibatnya, timbul anemia, anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong (drive) proliferasi erotroid yang terus menerus (intens) dalam sumsum tulang yang infektif, sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi (exacerbated) dengan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung (shunting) darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegali. Pada limpa yang membesar makin banyak sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk kemudian akan dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorbsi dan muatan besi. Transfusi yang diberikan secara teratur juga mrnambah muatan besi. Hal ini akan menyebabkan penimbunan besi yang progresif dijaringan berbagai organ, yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian bila besi ini tidak segera dikeluarkan.

Hal yang terjadi Akibatnya/Manifestasinya

Mutasi primer terhadap produksi globin :

Rantai globin yang berlebihan terhadap metabolism dan ketahanan terhadap (survival) eritrosit

Eritrosit abnormal terhadap fungsi organ

Anemia terhadap fungsi organ

Sintesis globin yang tidak seimbang

Anemia.

Anemia, splenomegaly, hepatomegali, dan kondisi hiperkoagulabilitas.

Produksi eritropoetin dan ekspansi sumsum tulang, deformitas skeletal, gangguan metabolism, dan perubahan adaptif fungsi kardiovaskular.

Muatan besi berlebih kerusakan jaringan hati,

Metabolisme besi yang abnormal

Sel seleksi

Modifiers genetik sekunder

Riwayat evolusioner

Faktor ekologi dan entologi

endokrin, miokardium, kulit.

Rentan terhadap infeksi spesifik.

Peningkatan kadar HbF; heterogenitas populasi sel darah merah.

Variasi fenotip; khususnya melalui respons HbF

Variasi metabolisme bilirubin, besi, dan tulang

Muatan besi berlebih, kelainan tulang, infeksi yang dikeluarkan lewat darah, toksisitas obat

Variasi dari latar belakang genetik: respon terhadap infeksi

Patofisiologi thalassemia αPatofisiologi thalesemia α pada umumnya sama dengan yang dijumpai pada thalesemia-β

kecuali beberapa perbedaan ytama untuk delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin-α. Hilangnya gen globin-α tunggal (-α/αα atau αTα/αα) tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalesemia-2a-α homozigot (-α/-α) atau thalesemia-1a –α heterozigot (αα /- - ) memberi fenotip seperti thalesemia-β carrier. Kehilangan 3 dari 4 gen globin-α memberikan fenotip tingkat penyakit berat menengah (moderat), yang dikatakan sebagai HbH disease. Sedangkan thalesemia-α0, homozigot(--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb-Bart’s hydrops syndrome.

Kelainan dasar thalesemia-α sama dengan thalesemia β, yakni ketidakseimbangan sintesis rantai globin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis thalesemia ini.

Pertama, karena rantai-α dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa (tidak seperti thalesemia-β). Maka thalesemia α bermanifestasi pada masa fetus. Kedua, sifat- sifat yang ditimbulkan akibat produksi secara berlebihan rantai globin-ã dan –β yang disebabkan oleh defek produksi rantai globin-α sangat berbeda dibandingkan dengan akibat produksi berlebihan rantai-α pada thalesemia-β. Bila kelebihan rantai α tersebut menyebabkan presipitasi pada prekursel eritrosit, maka thalesemia α menimbulkan tetramer yang larut (soluble), yakni ã4, Hb Bart’s dan β4.

Thalesemia-α Thalesemia-β

Mutasi

Sifat-sifat globin yang berlebihan

Sel darah merah

Anemia

Perubahan tulang

Besi berlebih

Delesi gen umum terjadi

Tertramer γ4 atau β4 yang larut

Pembentukan hemikrom lambat

Band 4.1. tidak teroksidasi

Terikat kepada band 3

Hidrasi berlebihan (overhydrated)

Kaku (rigid)

Membra hiperstabil

p50 menurun

Terutama hemolitik

Jarang

Jarang

Delesi gen umum jarang terjadi

Agregat rantai α yang idak larut

Pembentukan hemikrom cepat

Band 4.1 teroksidas

Interkasi kurang dari band 3

Dehidrasi

Kaku

Membrane tidak stabil

p50 menurun

terutama diseritropoetik

umum

umum

LO 2.4. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi ThalassemiaSecara molekuler talasemia dibedakan atas thalasemia α dan β, sedangkan secara klinis

dibedakan atas thalasemia mayor dan minor. Hemoglobin terdiri dari dua jenis rantai protein rantai α globin dan rantai β globin. Jika masalah ada pada α globin dari hemoglobin, hal ini

disebut talasemia α. Jika masalah ada pada β globin hal ini disebut talasemia β. kedua bentuk α dan β mempunyai bentuk dari ringan atau berat. Bentuk berat dari β talasemia sering disebut anemia Cooley’S.

Talasemia αEmpat gen dilibatkan di dalam membuat globin α yang merupakan bagian dari

hemoglobin, Dua dari masing-masing orangtua.Talasemia α terjadi dimana satu atau lebih varian gen ini hilang.

- Orang dengan hanya satu gen mempengaruhi disebut silent carriers dan tidak punya tanda penyakit.

- Orang dengan dua gen mempengaruhi disebut talasemia trait atau talasemia α . akan menderita anemia ringan dan kemungkinan menjadi carrier

- Orang dengan tiga gen yang yang dipengaruhi akan menderita anemia sedang sampai anemia berat atau disebut penyakit hemoglobin H.

- Bayi dengan empat gen dipengaruhi disebut talasemia α mayor atau hydrops fetalis. Pada umumnya mati sebelum atau tidak lama sesudah kelahiran.Jika kedua orang menderita α talasemia trait ( carriers) memiliki seorang anak, bayi bisa

mempunyai suatu bentuk α talasemia atau bisa sehat.

Genotip

Jumlah gen α

Presentasi Klinis

Hemoglobin ElektroforesisSaat lahir >6 bulan

αα/αα 4 Normal Normal Normal

-α/αα 3 Silent Carier0-3% Hb Barts

Normal

--/-α-α/-α

2Trait Thalasemia-α

2-10% Hb barts

Normal

--/-α 1 Penyakit Hb H 15-30% Hb H

--/-- 0 Hydrops fetalis>75% Hb Barts

-

Hb Barts = γ4 Hb H = β4

Talasemia βMelibatkan dua gen didalam membuat β globin yang merupakan bagian dari hemoglobin,

masing-masing satu dari setiap orangtua. Β talasemia terjadi ketika satu atau kedua gen mengalmi variasi.

- Jika salah satu gen dipengaruhi, seseorang akan menjadi carrier dan menderita anemia ringan. Kondisi ini disebut thallasemia trait/β talasemia minor

- Jika kedua gen dipengaruhi, seseorang akan menderita anemia sedang (talasemia β intermedia atau anemia Cooley’s yang ringan) atau anemia yang berat ( β talasemia utama, atau anemia Cooley’s).

- Anemia Cooley’s, atau β talasemia mayor jarang terjadi. Suatu survei tahun 1993 ditemukan 518 pasien anemia Cooley’s di Amerika Serikat. Kebanyakan dari mereka mempunyai bentuk berat dari penyakit, tetapi mungkin kebanyakan dari mereka tidak terdiagnosis.

Jika dua orangtua dengan β talasemia trait (carriers) mempunyai seorang bayi, salah satu dari tiga hal dapat terjadi:

- Bayi bisa menerima dua gen normal ( satu dari masing-masing orangtua) dan mempunyai darah normal ( 25 %).

- Bayi bisa menerima satu gen normal dan satu varian gen dari orangtua yang talasemia trait ( 50 persen). Bayi bisa menerima dua gen talasemia ( satu dari masing-masing orangtua) dan menderita penyakit bentuk sedang sampai berat (25%).

Penamaan Klinis Nomenklatur

Genotip PenyakitGenetika Molekuler

1. β-thalassemiaThalassemia mayor

- Homozigot β0-thalassemia (β0/β0)- Homozigot β+-

thalassemia (β+/β+)

Berat, membutuhkan transfusi darah secara teratur

Jarang delesi gen pada (β0/β0)

2. Thalassemia intermedia

β0/ββ+/β+

Berat, tetapi tidak perlu transfusi darah teratur

Defek pada transkripsi, pemrosesan, atau translasi mRNA β-globin

3. Thalassemia minor

β0/ββ+/β

Asimtomatik, dengan anemia ringan atau tanpa anemia; tampak kelainan eritrosit

6. Manifestasi klinis

Semua thalassemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya bervariasi. Sebagian besar penderita mengalami anemia yang ringan, khusunya anemia hemolitik. Pada bentuk yang lebih berat, khususnya thalassemia β mayor, bisa terjadi sakit kuning (jaundice), luka terbuka di kulit (ulkus/ borok), batu empedu, serta pembesaran hati dan limpa. Sumsum tulang yang terlalu aktif bisa menyebabkan penebalan dan pembesaran tulang, terutama tulang kepala dan wajah. Tulang-tulang panjang menjadi lemah dan mudah patah. Anak-anak yang menderita thalassemia akan tumbuh lebih lambat dan mencapai masa pubertas lebih lambat dibandingkan anak lainnya yang normal. Karena penyerapan zat besi meningkat dan seringnya menjalani transfusi, maka kelebihan zat besi bisa terkumpul dan mengendap dalam otot jantung, yang pada akhirnya bisa menyebabkan gagal jantung.

Thalassemia-βThalassemia β dibagi menjadi tiga sindrom klinik, yakni :- Thalassemia β minor (trait)/heterozigot : anemia hemolitik mikrositik hipokrom.- Thalassemia β mayor/homozigot : anemia berat yang bergantung pada transfusi darah.- Thalassemia β intermedia : gejala diantara thalassemia mayor dan minor.

a. Thalasemia mayor (Thalasemia homozigot)Anemia berat menjadi nyata pada umur 3 – 6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup tanpa ditransfusi.

- Pembesaran hati dan limpa terjadi karena penghancuran sel darah merah berlebihan, haemopoesis ekstra modular, dan kelebihan beban besi.

- Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitas dan fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat transfusi darah. Deformitas tulang, disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat menyebabkan pertumbuhan berlebihan tulang prontal dan zigomatin serta maksila. Pertumbuhan gigi biasanya buruk. Facies cooley adalah ciri khas thalasemia mayor, yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi kekurangan hemoglobin.

- Gejala lain yang tampak ialah : anak lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai umur, berat badan kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat transfusi darah kulit menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi dalam jaringan kulit.

b. Thalasemia intermediaKeadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan dari pada Thalasemia mayor, anemia sedang (hemoglobin 7 – 10,0 g/dl). Gejala deformitas tulang, hepatomegali dan splenomegali, eritropoesis ekstra medular dan gambaran kelebihan beban besi nampak pada masa dewasa.

c. Thalasemia minor atau trait ( pembawa sifat)Umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas, ditandai oleh anemia mikrositik, bentuk heterozigot tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.

1. Thalassemia-αa. Hydrops Fetalis dengan Hb Bart’s

Hydrops fetalis dengan edema permagna, hepatosplenomegali, asites, serta kardiomegali. Kadar Hb 6-8 gr/dL, eritrosit hipokromik dan berinti. Sering disertai toksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang dapat membahayakan sang ibu.

b. HbH disease

Gejalanya adalah anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%, splenomegali, sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental dapat terjadi bila lokus yang dekat dengan cluster gen-α pada kromosom 16 bermutasi/ co-delesi dengan cluster gen-α. Krisis hemolitik juga dapat terjadi bila penderita mengalami infeksi, hamil, atau terpapar dengan obat-obatan oksidatif.

c. Thalassemia α Trait/ MinorAnemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom.

d. Sindrom Silent Carrier ThalassemiaNormal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen.

7. Diagnosis dan Diagnosis BandingDiagnosis dan Diagnosis Banding Thalassemia

Untuk menegakkan diagnosis thalasemia diperlukan langkah sebagai berikut, seperti yang digambarkan pada alogaritma dibawah ini.

Riwayat penyakit(ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

Pemeriksaan fisik(pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi)

Laboratorium darah dan sediaan apus(hemoglobin, MCV, MCH, retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darah

tepi/termasuk badan inklusi dalam eritrosit darah tepi atau sumsum tulang, dan presipitasi HbH)

Elektroforesis hemoglobin(Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada Ph 6-7 untuk HbH dan H

Barts

Penentuan HbA2 dan HbF(untuk memastikan thalassemia β)

Distribusi HbF intraseluler Analisis struktural

Hb varian (Misal Hb Lepore)

Sintesis rantai globin

Riwayat penderita dan keluarga sangat penting dalam mendiagnosis thalasemia, karena pada populasi dengan ras dan etnik tertentu terdapat frekuensi yang tinggi jenis gen abnormal thalasemia yang spesifik. Pemeriksaan fisik mengarahkan ke diagnosis thalasemia, bila dijumpai gejala dan tanda pucat yang menunjukan anemia, ikterus yang menunjukan hemolitik, splenomegali yang menunjukan adanya penumpukan (poooling) sel abnormal, dan deformitas skeletal, terutama pada thalasemia-β, yang menunjukan ekspansi sumsum tulang, pada thalasemia mayor.

Penderita sindrom thalasemia umumnya menunjukan anemia mikrositik hipokrom. Kadar hemoglobin dan hematokrit menurun, tetapi hitung jenis eritrosit biasanya secara disproporsi relatif tinggi terhadap derajat anemia, yang menyebabkan MCV yang sangat rendah. MCHC biasanya edikit menurun. Pada thalasemia mayor yang tidak diobati, relative distribution width (RDW) meningkat karena anisositosis yang nyata. Namun pada thalasemia minor RDW biasanya normal, hal ini membedakannya dengan anemia defisiensi besi. Pada pewarnaan Wright eritrosit khas mikrositik dan hipokrom, kecuali pada fenotip pembawa sifat tersembunyi. Pada thalasemia β-heterozigot dan HBH disease, eritrosit mikrositik dengan poikilositosis ringan sampai dengan menengah. Pada thalasemia α heterozigot terdapat mikrositik dan hipokrom ringan, tetapi kurang poikilositosis. Pada thalasemia β homozigot dan heterozigot berganda , dapat ditemukan poikilostopsis yang ekstrim, termasuk sel target dan eliptosit, dan juga polikromasia, basophilic stipping, dan nRBCs. Hitung retikulosit meningkat, menunjukan sumsum tulang merespon proses hemolitik. Pada HBH disease, hitung retikulosit dapat mencapai 10%. Pada thalasemia β homozigot hitung retikulosit kurang lebih 5%; hal ini secara tidak proporsional relatif rendah terhadap derajat anemia. Penyebabnya paling mungkin akibat eritropoiesis infektif.

Sumsum tulang penderita thalassemia β yang tidak diobati menunjukan hiperselularitas yang nyata dengan hiperplasia eritroid yang ekstrim. Hemopoiesis ekstramedula terlihat menonjol. Namun HbH disease kurang menunjukan hiperplasia eritroid. Sementara itu thalassemia heterozigot hanya menunjukan hiperplasia eritroid ringan.

Eritrosit thalassemia yang mikrositik hipokrom memiliki fragilitas osmotik yang menurun. Hal ini digunakan sebagai dasar dari variasi one-tube tes fragilitasosmotik sebagai uji tapis pembawa sifat thalassemia pada populasi dimana thalassemia sering dijumpai. Namun, tes ini tidak dapat membedakannya dengan anemia defisiensi besi, karena pada anemia defisiensi besi ditemukan fragilitas osmotik yang menurun.

Pada thalassemia α-minor (trait), HbH disease, dan thalassemia-α pembawa sifat tersembuyi (silent) tes pewarnaan brilliant chresyl blue untuk HbH inclusion dapat digunaka untuk merangsang presipitasi HbH yang secara intrinsik tidak stabil. HbH inclusions mempunyai ciri khas berupa materi (bodies) yang kecil, multipel, berbentuk iregular, berwarna biru kehjauan, yang mirip bla golf atau buah raspberry. Materi ini biasanya merata dalam eritrosit. Pada HbH disease, hampir seluruh eritrosit mengandung inclusions, sedangkan pada thalassemia α minor hanya sedikit eritrosit yang mengandung inclusions, sementara itu pada thalassemia α pembawa sifat tersembunyi inclusions ini jarang sekali ditemukan. Inclusions ini berbeda dengan Henz bodies, dimana materi ini menunjukan ukuran yang lebih besar, jumlahnya sedikit, dans ering

letaknya ekstrinsik disepanjang membran eritrosit. Bila tidak ditemukan HbH inclosions tidak berarti menghilangkan kemungkinan diagnosis thalassemia-α minor atau pembawa sifat tersembunyi. Untuk itu diperlukan metode pemeriksaan khusus.

Elektroforesis dengan selulosa asetat pada pH basa pentign untuk menapis diagnosis hemoglobin H, Bart’s, Constrant Spring, Lepore, dan variasi lainnya. HbH dan Bart’s cepat bergerak pada selulosa asetat pada ph basa tetapi pada pH asam hanya mereka merupakan hemooglobin yang bermigrasi anodally. Peningkatan HbA2 dengan elektrofosesis hemoglobin dapat dilakukan pada uji tapis thalassemia-β minor, yang diukur dengan menggunakan mikrohematografi, nilai HbA2 Peningkatan HbF yang ditamukan ada thalassemia-δβ, HPFH dan varian thalassemia-β lainnya dapat dideteksi dengan juga dengan elektroforesis.

Prosedur khusus lainnya seperti tes rantai globin dan analisis DNA dikerjakan untuk mengidentifikasi genotip spesifik. Uji ini dapat dilakukan untuk tujuan penelitian, untuk membedakan thalassemia-α carrier dari thalassemia αβ carrier, untuk mengidentifikasi gen pembawa sifat tersembunyi atau melihat pola pewarisan keluarga dengan gen yang banyak. Harus ditentukan apakah keuntungan uji lengkap ini melebihi biayanya.

Diagnosis Banding :

An.defisiensi besi

An.akibat penyakit kronik

Thalassemia An.sideroblastik

MCV Menurun Menurun/N

Menurun Menurun/N

MCH Menurun Menurun/N

Menurun Menurun/N

Besi serum Menurun Menurun Normal NormalTIBC Meningkat Menurun Normal/meningkat Normal/meningkatSaturasi Menurun Menurun/

Nmeningkat Meningkat

Transferin <15% 10-20% >20% >20%Besi sum2 tlng

Negative Positif Positif kuat Positif dgn ring sideroblast

Protoporfirin Meningkat Meningkat Normal NormalFeritin Menurun Normal Meningkat MeningkatSerum <20mikro

g/dl20-200 mikro g/dl

>50mikro g/dl >50 mikro g/dl

Elektrofoesis N N Hb A2 N

Hb meningkat

Pemeriksaan PenunjangHitung Darah Lengkap (CBC) dan SHDT

Sel darah diperiksa bentuknya (shape), warna (staining), jumlah, dan ukuran (size). Fitur-fitur ini membantu dokter mengetahui apakah Anda memiliki thalassemia dan jika iya, jenis apa. Tes darah yang mengukur jumlah besi dalam darah (tes tingkat zat besi dan feritin tes). Sebuah tes darah yang mengukur jumlah berbagai jenis hemoglobin (elektroforesis hemoglobin). Hitung darah lengkap (CBC) pada anggota lain dari keluarga (orang tua dan saudara kandung). Hasil menentukan apakah mereka telah thalassemia. Dokter sering mendiagnosa bentuk yang paling parah adalah thalassemia beta mayor atau anemia Cooley's. Kadar Hb adalah 7 ± 10 g/ dL. Pada sediaan hapus darah tepi ditemukan anemia hipokrom mikrositik, anisositosis, dan poikilositosis (target cell).

Elektroforesis HemoglobinElektroforesis hemoglobin adalah pengujian yang mengukur berbagai jenis protein

pembawa oksigen (hemoglobin) dalam darah. Pada orang dewasa, molekul molekul hemoglobin membentuk persentase hemoglobin total seperti berikut :

HbA : 95% -98%HbA2 : 2% - 3%HbF : 0,8 % -2%HbS : 0%HbC : 0%Pada kasus thalasemia beta intermedia, HbF dan HbA2 meningkat. Pemeriksaan

pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan HbA2 meningkat (> 3,5% dari Hb total)

Mean Corpuscular Values ( MCV)

Pemeriksaan mean corpuscular values terdiri dari 3 jenis permeriksaan, yaitu Mean Corpuscular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) dan Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC). Untuk pemeriksaan ini diperlukan data mengenai kadar Hb (g/dL), nilai hematokrit (%), dan hitung eritrosit (juta/uL).

Pemeriksaan RontgenFoto Ro tulang kepala, gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan

trabekula tegak lurus pada korteks.

(Gambaran hair on end)Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas.

8. tatalaksana dan pencegahan

Pada penatalaksanan pada pasien harus melakukan pertimbangan aspek ekonomi, sosial, dan budaya pasien. Untuk memberikan terapi senantiasa meminta persetujuan dari pasien. Pada pasien anak tersebut dapat diberikan terapi:

- Transfusi : untuk mempertahankan kadar hb di atas 10 g/dl. Sebelum melakukannya perlu dilakukan pemeriksaan genotif pasien untuk mencegah terjadi antibody eritrosit. Transfusi PRC (packed red cell)dengan dosis 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl.

- Antibiotik : untuk melawan mikroorganisme pada infeksi. Untuk menentukan jenis antibiotik yang digunakan perlu dilakukan anamnesis lebih lanjut pada pasien.- Khelasi Besi: untuk mengurangi penimbunan besi berlebihan akibat transfusi. Khelasi besi dapat berupa: desferoksamin diberikan injeksi subcutan, desferipone (oral), desferrithiochin (oral), Pyridoxal isonicotinoyl hydrazone (PIH), dll.- Vitamin B12 dan asam folat : untuk meningkatkan efektivitas fungsional eritropoesis.- Vitamin C : untuk meningkatkan ekskresi besi. Dosis 100-250 mg/hari selama pemberian

khelasi besi- Vitamin E : untuk memperpanjang masa hidup eritrosit. Dosis 200-400 IU setiap hari.- Imunisasi : untuk mencegah infeksi oleh mikroorganisme.- Splenektomi : limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan

peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya ruptur. Jika disetujui

pasien hal ini sebaiknya dilakukan setelah anak berumur di atas 5 tahun sehingga tidak terjadi penurunan drastis imunitas tubuh akibat splenektomi.

PENCEGAHANUntuk mencegah terjadinya talasemia pada anak, pasangan yang akan menikah perlu

menjalani tes darah, baik untuk melihat nilai hemoglobinnya maupun melihat profil sel darah merah dalam tubuhnya. Peluang untuk sembuh dari talasemia memang masih tergolong kecil karena dipengaruhi kondisi fisik, ketersediaan donor dan biaya

- Penapisan (skrining) pembawa sifat thalassemia- Konsultasi genetik (genetic counseling)- Diagnosis prenatal.

Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. Secara prospektif berarti mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi diberbagai wilayah, sedangkan secara retrospektif ialah menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga penderita thalassemia (family study). Kepada pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang keadaannya dan masa depannya. Suatu program pencegahan yang baik untuk thalassemia seharusnya mencakup kedua pendekatan tersebut. Program yang optimal tidak selalu dapat dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara sedang berkembang, karena pendekatan prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan antara usaha program pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada program prospektif.

Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak.

Diagnosis prenatal meliputi pendekatan retrospektif dan prospektif. Pendekatan retrospektif, berarti melakukan diagnosis prenatal pada pasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan sekarang sementara hamil. Pendekatan prospektif ditujukan kepada pasangan yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru hamil. Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, dengan mengambil sampel darah dari villi khorialis (jaringan ari-ari) untuk keperluan analisis DNA.

Dalam rangka pencegahan penyakit thalassemia, ada beberapa masalah pokok yang harus disampaikan kepada masyarakat, ialah :(1) bahwa pembawa sifat thalassemia itu tidak merupakan masalah baginya;(2) bentuk thalassemia mayor mempunyai dampak mediko-sosial yang besar, penanganannya sangat mahal dan sering diakhiri kematian;(3) kelahiran bayi thalassemia dapat dihindarkan.Karena penyakit ini menurun, maka kemungkinan penderitanya akan terus bertambah

dari tahun ke tahunnya. Oleh karena itu, pemeriksaan kesehatan sebelum menikah sangat penting dilakukan untuk mencegah bertambahnya penderita thalassemia ini. Sebaiknya semua orang Indonesia dalam masa usia subur diperiksa kemungkinan membawa sifat thalassemia.Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat :

(1) ada saudara sedarah yang menderita thalassemia(2) kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi(3) ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal.

9. KomplikasiAkibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Tranfusi darah yang

berulang ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah sangat tinggi, sehingga di timbun dalam berbagai jarigan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan lain lain. Hal ini menyebabkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromatosis). Limpa yang besar mudah ruptur akibat trauma ringan. Kadang kadang thalasemia disertai tanda hiperspleenisme seperti leukopenia dan trompositopenia. Kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.

Hepatitis pasca transfusi biasa dijumpai, apalagi bila darah transfusi telah diperiksa terlebih dahulu terhadap HBsAg. Hemosiderosis mengakibatkan sirosis hepatis, diabetes melitus dan jantung. Pigmentasi kulit meningkat apabila ada hemosiderosis, karena peningkatan deposisi melanin. Perawatan yang ada sekarang yaitu hanya dengan membantu penderita thalassemia berat untuk hidup lebih lama lagi. Akibatnya, orang-orang ini harus menghadapi komplikasi dari gangguan yang terjadi dari waktu ke waktu. Cardio dan Liver Disease

Transfusi darah adalah perawatan standar untuk penderita thalassemia. Sebagai hasilnya, kandungan zat besi meningkat di dalam darah. Hal ini dapat merusak organ dan jaringan, terutama jantung dan hati. Penyakit jantung yang disebabkan oleh zat besi yang berlebihan adalah penyebab utama kematian pada orang penderita thalassemia. Penyakit jantung termasuk gagal jantung, aritmis denyut jantung, dan terlebih lagi serangan jantung.

InfeksiDi antara orang-orang penderita thalassemia, infeksi adalah penyebab utama penyakit dan

kedua paling umum penyebab kematian. Orang-orang yang limpanya telah diangkat berada pada risiko yang lebih tinggi, karena mereka tidak lagi memiliki organ yang memerangi infeksi. Osteoporosis

Banyak penderita thalassemia memiliki tulang yang bermasalah, termasuk osteoporosis. Ini adalah suatu kondisi di mana tulang menjadi sangat lemah, rapuh dan mudah patah.

Komplikasi lain :Thalasemia βHemosiderosis bisa menyebabkan gangguan fungsi organan taralain:

Kegagalan hati Gagal jantung DM, Hipotiroid,Hipertiroid

Infeksi berulang misalnya pneumonia

Thalasemia β intermedia Perubahan tulang Osteoporosis progresif sampai fraktur spontan Luka dikaki Defisiensi folat Hipersplenisme Anemiaprogresif Hemosiderosis

10. PrognosisTidak ada pengobatan untuk Hb Bart’s. Pada umumnya kasus penyakit Hb H mempunyai

prognosis baik, jarang memerlukan transfusi darah atau splenektomi dan dapat hidup biasa. Talasemia alfa 1 dan Talasemia alfa 2 dengan fenotip yang normal pada umumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus. Transplantasi sumsum tulang alogenik adalah salah satu pengobatan alternative tetapi hingga saat ini belum mendapatkan penyesuaian hasil atau bermanfaat yang sama di antara berbagai penyelidik secara global.

Talasemia β homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia dekade ke 3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan pemberian chelating agents (desferal) untuk mengurangi hemosiderosis (harga umumnya tidak terjangkau oleh penduduk Negara berkembang). Di Negara maju dengan fasilitas transfuse yang cukup dan perawatan dengan chelating agents yang baik, usia dapat mencapai dekade ke 5 dan kualitas hidup juga lebih baik.

- Silent carrier: baik- Hydrops fetalis: buruk- HbH: ada yang baik dan ada yang buruk