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Warnzeichen für Bluterkrankungen

Prim.Univ.Prof.Dr.Dietmar Geissler

1.Med. Abt.LKH Klagenfurt

Patient AL (64 Jahre)

Anamnese:

Blutungsneigung (Nase, Zahnfleisch,Petechien) seit 2 Wochen

Leistungsknick seit ca. 1 Monat

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Patient AL

Blutbild:Hämoglobin: 6.8 g/dlErythrozyten: 1.94x106/μl (normozytär,

normochrom)Leukozyten: 48x103/μlThrombozyten:15x103/μl

Blasten im Blut- Verdacht auf akute Leukämie

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Patient AL

Leukozyten: 48x103/μl

Differentialblutbild:Segmentkernige:4%Lymphozyten: 8%Monozyten: 3%Eosinophile: 1%Blasten: 84%

AUERSTÄBCHEN=Myeloblasten

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Patient AL

Leukozyten: 48x103/μl

Differentialblutbild:Blasten: 84% + Auerstäbchen

spricht für akute myeloische Leukämie

Knochenmarksausstrich: normal

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>20% Blasten im Knochenmark=

Akute Leukämie

AKUTE LEUKÄMIEN

KLINISCHER VERDACHT SYMPTOME Fieber, Infektionen, Leistungsabfall, Müdigkeit, Blutungsneigung

Befunde Hepato/Splenomegalie, Lymphadenopathie

LABORVERDACHT Leukozytose/penie, Anämie, Thrombopenie/zytose

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Leukozytose/penie Anämie, Thombopenie ± Milz, ±Lymphknoten Anamese Differentialblutbild: unreife Blasten

Knochenmark: Morphologie/Zytochemie Immunphänotypisierung Zyto/Molekulargenetik AML ALL

Methoden zum Nachweis genetischer Aberrationen

Karyogramm: Screening auf unbekannt (strukturell UND numerisch), alle Abnormitäten erfassbar, geringe Sensitivität

FISH mit spezifischen Gensonden: Screening auf Verdacht (strukturell und numerisch), geringe Sensitivität

Molekularbiologie: Screening für bestimmte strukturelleVeränderungen(z.B. Multiplex-PCR), hohe Sensitivität –Therapiemonitoring

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Akute myeloische Leukämien

FAB WHO

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Entwicklung der Hämatopoese

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Definition der Anämie

Verminderung des Hämoglobin-Wertes unter den Normalwert

Normalwerte: Frauen: 12 - 16 g/dlMänner: 14 - 18 g/dl

Anämie-Grade lt. EORTC:Grad 0 = Hb > 12 g/dlGrad 1 = Hb < 12 - 10 g/dlGrad 2 = Hb < 10 - 8 g/dlGrad 3 = Hb < 8 - 6,5 g/dlGrad 4 = Hb < 6,5 g/dl

Symptomatik der Anämie

Milde Anämie: MüdigkeitBlässe, SchwächeKreislaufbeschwerden, SchwindelKälte-Empfindlichkeit

Moderate Anämie: FatigueKurzatmigkeit, Belastungs-DyspnoeTachycardieKonzentrationsprobleme

Schwere Anämie: schwere Fatigue (Erschöpfung)Ruhe-DyspnoeTachycardiegestörte kognitive Funktionen

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Ursachen des Hb-Abfalles beim onkologischen Patienten

Ernährungsdefizit, EisenmangelBlutungsanämie (z.B.bei gastrointestinalenTumoren)Knochenmarksinfiltration durch den Tumor oder Metastasen - verringerte Nachbildung von ErythrozytenChemotherapie (insbesondere platinhältige Chemotherapieschemata)Radiatio

Hämatopoetische WachstumsfaktorenPluripotentialPluripotentialStem CellStem Cell

CFUCFU--BlastBlast

flkflk--2/flt2/flt--3 3 ligandligandSCFSCF

flkflk--2/flt2/flt--3 3 ligandligandSCFSCF

flkflk--2/flt2/flt--3 3 ligandligandSCFSCF

flkflk--2/flt2/flt--3 3 ligandligandSCFSCF

CFUCFU--GEMMGEMM Lymphoid Stem CellLymphoid Stem Cell NK PrecursorNK Precursor

SCFSCFILIL--33

flkflk--2/flt2/flt--3 3 ligandligand

MGDF/TPOMGDF/TPOSCFSCFILIL--33

SCFSCFILIL--33

SCFSCFILIL--33

SCFSCFILIL--33

SCFSCFILIL--33

SCFSCFflkflk--2/flt2/flt--3 3 ligandligand

ILIL--77

SCFSCFflkflk--2/flt2/flt--3 3 ligandligand

ILIL--77

ILIL--33GMGM--CSFCSF

GG--CSFCSF

SCFSCFILIL--33

GMGM--CSFCSFILIL--1111ILIL--66

MGDF/TPOMGDF/TPO

SCFSCFILIL--33

GMGM--CSFCSFEPOEPO

ILIL--33GMGM--CSFCSF

BFUBFU--EE CFUCFU--MegMeg CFUCFU--GMGM CFUCFU--EoEo CFUCFU--BaBa CFUCFU--MastMast PrePre--B CellB Cell PrePre--T CellT Cell

CFUCFU--EE

MegakaryocyteMegakaryocyte

CFUCFU--GG CFUCFU--MM

ProplateletsProplatelets

PlateletsPlatelets

ReticulocyteReticulocyte

Red Blood CellRed Blood Cell

ILIL--33GMGM--CSFCSF

EPOEPO

BasophilBasophilMacrophageMacrophage NK CellNK CellPlasma CellPlasma Cell

ILIL--33GMGM--CSFCSF

GG--CSFCSF

ILIL--33GMGM--CSFCSF

MM--CSFCSF

ILIL--77

ILIL--33GMGM--CSFCSF

ILIL--33 ILIL--33SCFSCF

ILIL--66 ILIL--22ILIL--77

SCFSCFILIL--22

B LymphocyteB Lymphocyte

T LymphocyteT LymphocyteNeutrophilNeutrophil EosinophilEosinophil Tissue Mast CellTissue Mast Cell

GMGM--CSFCSFMM--CSFCSF

MonocyteMonocyte

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Ansprechrate Erythropoetintherapieverschiedener maligner Erkrankungen

0 20 40 60 80 100

MDSHodgkin`sProstateNHLBreastCLLOvarianColorectalLungOesophagealMultiple MyelomaHead-Neck

Ludwig H,Anemia in cancer patients,Semin Oncol 1998;25 (Suppl 7);2-6

Neutropeniedauer und Infektionsrisiko

Je länger die Neutropenie, desto größer das Risikoeiner schwere InfektionBodey at al, 1966

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Klinischer Nutzen

Crawford et al., 1991

Therapieallgemeine Richtlinien

Patienteninformation: Auftreten von FieberFieber häufig einziges InfektionszeichenSofortige (< 2h) empirische TherapieErgänzung nach Kulturergebnis u. AntibiogrammErgänzung bei fehlendem Ansprechen nach 72hEmpirische antimykotische TherapieZweit-Mehrfachinfektionen ausschließen

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Thrombozyten

KLINIK

Petechien an Haut und SchleimhäutenBlutungen (v.a. Epistaxis, vaginale Blutungen;selten: cerebrale Blutungen)

THERAPIE:Thrombozytenkonzentrate

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Wie äußert sich Fatigue?

Quälende Form der Müdigkeit

Permanentes Gefühl der Erschöpfung

Völlige Kraftlosigkeit

Bedeutet tägliche Erinnerung an die eigene, schwere Krankheit

⇒ DRAMATISCHER EINSCHNITTIN DIE LEBENSQUALITÄT DES

TUMORPATIENTEN

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Umfrage zum tumorassoziiertenFatigue-Syndrom, USA

ZielCharakterisierung der Epidemiologie von Fatigue beim Krebspatienten

Interviews mit419 Patienten200 Angehörigen197 Onkologen (via Fragebogen)

Vogelzang et al (1997)

Umfrage zum tumorassoziierten Fatigue-Syndrom, USA:

Ergebnis: Patienten und Onkologen beurteilen, welches Symptom den Tumorpatienten am stärksten im täglichen Leben beeinträchtigt

0 20 40 60 80% Antwort

PatientenPatientenOnkologenOnkologen

VogelzangVogelzang et alet al (1997)(1997)

Fatigue61%61%

37%37%

Schmerzen 19%19%61%61%

Beides5%5%

2%2%

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Fatigue – die häufigste und am meisten belastende Nebenwirkung von Tumorpatienten

Welches Symptom hieltam längsten an?

FatigueErbrechen

DepressionSchmerz

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Curt et al (1999))

Welches Symptom belastetden Tumorpatienten am stärksten?

FatigueUrsachen

Anämie (krankheits-/therapiebedingt)MangelernährungKörperliche InaktivitätDepressionAngstStreßSchlafstörungenSoziale Isolation

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FatigueMaßnahmen

Ursache abklären (Blutbild, Mangelernährung,...)Arzt/Patienten-GesprächPsychoonkologische BetreuungErnährungsberatungRichtige Einteilung der körperlichen KräfteAnämietherapie(Epo.;Bluttransfusion)Andere medikamentöse Therapien (Antidepressiva, Psychostimulantien, Corticosteroide,...)

MMöögliche Laborauffgliche Laborauffäälligkeiten Multiples lligkeiten Multiples MyelomMyelom

Thrombozytopenie, Anämie, LeukozytopenieHyperkalzämieErhöhung NierenretentionsparameterBSG ↑↑ (= Sturzsenkung)Erhöhung ß2-MikroglobulinSerumeiweiß ↑ mit Nachweis monoklonalen Paraproteins (M-Gradient)Erhöhung Urineiweiß mit Nachweis monoklonalen Paraproteinsund häufig Ausscheidung von Leichtketten („Bence-Jones-Proteinurie)Bei fortgeschrittener Erkrankung: „Geldrollen-Phänomen“

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