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Osteoporosis Dra. Karen Palacios B. Medica Internista Endocrinóloga. 11 de septiembre del 2015
Epidemiología
50% ♀ caucásicas ≥ 50 años tendrán fracturas asociadas osteoporosis.
Office of the Surgeon General (US). Bone health and osteoporosis: a report of the surgeon general. Rockville (MD): Office of the Surgeon General (US); 2004.
2 millones de fracturas osteoporoticas en USA en el 2011.
9.9 millones de estadounidenses afectados por osteoporosis. ↑ con la edad.
Epidemiología
Arch Osteoporos (2014) 9:182
Incidencia de fracturas aumenta con la edad
Sambrook P. 2006 Lancet 367: 2010
Estudio LAVOS
The prevalence of radiographic vertebral fractures in Latin American countries: the Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS). Osteoporos Int. 2009; 2: 275-282
Edad (años)
LAVOS* Datos agrupados N = 1,902
Argentina N = 420
Brasil N = 415
Colombia† N = 261
México N = 406
Puerto Rico N=400
Valor de p
50-59 6,9 (4,6-9,1) 10,4 (4,5-16,4)
6,7 (1,8-11,7)
3,6 (0,48-7,7)
7,7 (2,5-13,0) 5.3 (1,1-9,5) 0.39
60-69
10,2 (7,6-12,8) 13,7 (6,9-20,5)
7,6 (2,4-12,7)
7,9 (2,5-13,2)
13,8 (7,0-20,7)
8,2 (3,0-13,5)
0.32
70-79 18,0 (14,7-21,3) 16,8 (9,9-23,6)
17,7 (10,3-25,1)
22,0 (12,6-31,5)
18,0 (10,6-25,5)
16,8 (9,8-23,8)
0.89
≥ 80 27,8 (23,1-32,4) 24,4 (15,6-33,3)
25,0 (16,3-33,6)
-- 38,1 (28,3-47,9)
21,5 (11,2-31,8)
0.06
Total ≤ 79
11,77 (10,16-13,38)
13,8 (10,03-17,56)
10,79 (7,34-14,23)
10,72 (6,94-14,50)
13,26 (9,46-17,07)
10,14 (6,89-13,39)
0.49
Todas las Edades
14,77 (13,17-16,37)
16,19 (12,65-19,72)
14,21 (10,84-17,59)
19,21 (15,36-23,06)
12 (8,8-15,19)
0,03‡
Definición de osteoporosis
Resistencia ósea Calidad ósea Densidad
mineral ósea
Fuerza necesaria para desencadenar bajo unas condiciones específicas de carga, el fracaso biomecánico del hueso
1. Arquitectura ósea: - Micro / Macro 2. Tasa de recambio óseo: - Resorción/Formación 3. Propiedades material óseo: - Propiedades del colágeno - Grado de mineralización - Acumulación de microdaño
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001;285(6):785-795
Hueso Normal Hueso Osteoporótico
Remodelamiento óseo
Kapinas and Delany Arthritis Research & Therapy 2011 13:220
Edad
Hipogonadismo y menopausia
Factores de riesgo clínicos
Pico inadecuado
de masa ósea
Perdida ósea acelerada
Tendencia a caídas
Mecánica de la caída Alto recambio
ósea
Baja DMO
Mala Calidad
Caídas
Actividades
Fragilidad ósea
Exceso en carga ósea
Fractura
Fracturas asociadas a osteoporosis
National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013
FACTORES DE RIESGO
Edad Sexo
Bajo índice de masa corporal
Factura previa por fragilidad, en particular de cadera, muñeca, humero proximal y columna, incluyendo fracturas
vertebrales morfométricas.
Historia de fractura de fémur en los padres
Tratamiento con glucocorticoides (oral durante tres meses o mas, prednisolona 5 mg una vez al día y/o equivalente)
Tabaquismo activo
Tomar de tres o mas unidades de alcohol al día
Vida sedentaria
Raza blanca.
Indicaciones de densitometría
• ♀ ≥ 65 años • ♂ ≥ 70 años • Menores si hay factores de
riesgo
www.iscd.org. Updated 2010. of the International Society for Clinical Densitometry Bone. 2008 Dec;43(6):1115-21
Criterios diagnósticos de la OMS para diagnóstico de la osteoporosis
Clasificación DMO T score Normal Dentro de 1 DS de la población de
referencia de adultos jóvenes T score ≥ -1.0
Baja masa ósea (Osteopenia)
Entre 1.0 y 2.5 DS por debajo población de referencia de adultos jóvenes
T score entre -1 y -2.5
Osteoporosis 2.5 o mas DS por debajo población de referencia de adultos jóvenes
T score ≤ -2.5
Osteoporosis severa o establecida
2.5 o mas DS por debajo población de referencia de adultos jóvenes
T score ≤ -2.5 con fracturas.
National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013
DMO CADERA
DMO COLUMNA
CAUSAS SECUNDARIAS DE OSTEOPOROSIS
• Hipogonadismo (Incluye menopausia precoz, oligomenorrea por ejercicio, desordenes de alimentación).
• Hiperparatiroidismo.
• Hipertiroidismo.
• Diabetes mellitus tipo 1.
• AR y otras enfermedades del tejido conectivo.
• Síndromes de malabsorción (incluye enfermedad celiaca, cirugía bariátrica, alteraciones pancreáticas).
• Hepatopatía crónica.
• Nefropatía crónica.
• EPOC.
• Alteraciones hematológicas (incluye mieloma múltiple, hemoglobinopatias, malignidades hematológicas)
MEDICAMENTOS ASOCIADOS A OSTEOPOROSIS
• Aluminio (en antiácidos) • Anticoagulantes (heparina) • Anticonvulsivantes • Inhibidores de aromatasa • Barbitúricos • Agentes quimioterapéuticos • Ciclosporina • Depo-medroxiprogesterona • Glucocorticoides • Agonistas de GnRH. • Litio
• Metrotexate • Nutrición parenteral • Inhibidores de bomba de
protones • Inhibidores selectivos de la re
captación de serotonina • Tacrolimus • Tamoxifeno (uso en
premenopausia) • Tiazolidinedionas • Hormona tiroidea (en exceso)
OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR GLUCOCORTICOIDES
• Indicación de tratamiento: – Prednisolona (o equivalente) >7.5 mg diarios > 3 meses.
• Suplementar calcio y vitamina D
– Calcio 500-1000 mg/día – Vitamina D 800 UI/día
• Elección bisfosfonatos
– La mayoría han demostrado beneficio en DMO lumbar; algunos han mostrado reducción en riesgo de fractura de cadera y vertebral.
• Teriparatide
– Pacientes de alto riesgo de fractura en manejo con GC, BMO, terapia prolongada con GC.
INHIBIDORES DE AROMATASA
Predicción del riesgo de fracturas
• 50% de las fracturas por fragilidad ocurren DMO no osteoporoticas.
• FRAX® (OMS 2008)
Osteoporosis Self-assessment Tool
• Entre menos puntaje mayor riesgo de osteoporosis. – <2 S 88-95% y E 37-52% para identificar osteoporosis (T
score 2.5) en ♀ postmenopáusicas.
• Mas sensible que FRAX® en ♀ premenopáusicas.
Peso (Kg) – edad 5
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
• Diagnostico de osteoporosis: – T score ≤2.5 – Fractura por fragilidad independientemente de la
densidad ósea – Fractura vertebral por compresión encontrada
incidentalmente (asintomática).
• Estudio diagnostico para todos: – Evaluar causas y factores contribuyentes de baja masa
ósea – Excluir enfermedades que imiten osteoporosis – Valorar el riesgo de fracturas – Seleccionar el tratamiento mas apropiado
LABORATORIO
PRUEBA FINALIDAD Hemograma completo Cáncer hematológico, anemia
Calcio Hiperparatiroidismo u otra alteración del metabolismo del calcio
Fosforo Osteomalacia u otra alteración del metabolismo del fosforo
Creatinina Enfermedad renal (Puede causar hiperparatiroidismo secundario)
TSH Enfermedad tiroidea
AST, ALT Hepatopatía crónica
Fosfatasa alcalina ↑ Hepatopatía crónica, enfermedad de Paget del hueso. ↓ hipofosfatemia
25 (OH) vitamina D Insuficiencia de vitamina D
LABORATORIO PRUEBA (OPCIONAL) FINALIDAD
PTH (cuando el Ca es ↑) Hiperparatiroidismo
Calciuria ↑ (>250 mg/24h en ♀)Perdida renal, excesiva absorción. ↓ (<50-100mg/24h) malabsorción de calcio, ↓ Vitamina D
Electroforesis de proteínas en sangre y en orina, cadenas ligeras κ y λ
Mieloma múltiple
Ac séricos celiacos en sospecha de malabsorción.
Enfermedad celiaca (se requiere biopsia de intestino delgado para confirmar dx).
Cortisol en orina de 24 horas o postsupresión con dexametasona
Síndrome de Cushing
Triptasa serica Mastocitosis sistémica
Factor reumatoideo y anticuerpo anti-péptido cíclico citrulinado (Anti-CCP)
Artritis reumatoidea
IMAGEN VERTEBRAL
• ♀≥ 70 a y ♂≥ 80 a con T score ≤ - 1.0 en columna, cadera total o cuello femoral.
• ♀65-69 a y ♂70-79 a con T score ≤ - 1.5
• ♀postmenopausicas y ♂≥ 50 a si: – Fractura de bajo trauma en la adultez ≥ 50 a – Perdida de >4 cm de estatura en comparación con la talla a los 20 a – Perdida de > 2cm respecto a la ultima medición – Glucocorticoides de uso reciente o por largo tiempo
INDICACIONES DE TRATAMIENTO • Fractura vertebral osteoporótica (sintomática o
asintomática) o de cadera. • T score ≤2.5 en cuello femoral, cadera total o
columna lumbar. • T score entre -1.0 y -2.5 con FRAX® con riesgo a 10
años de 3% de fractura de cadera o 20% de fractura osteoporótica mayor (Prevención primaria)
No farmacológico
• Prevenir caidas • Fortalecer y rehabilitar • Cambios en el estilo de vida • Asegurar consumo idoneo de calcio, vitamina
D y minerales
BIFOSFONATOS
Inhiben formación de osteoclastos, migración y actividad osteolítica,
promueve la apoptosis Modula la señalización de
osteoblastos a osteoclastos
osteoblastos
Liberación local durante la resorción ósea
Concentrado en hueso con mineralización nueva y bajo osteoclastos
Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2004) 7, 99–104
BIFOSFONATOS
Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones • Alendronato 10 mg/día VO 70 mg/semanal VO • Ibandronato 150 mg/mes VO 3 mg c/3 m IV • Risedronato 5 mg/día VO 35 mg/semanal VO 150 mg/mes VO • Acido zoledronico 5 mg IV anual
• Todos ↑ DMO
• Todos ↓riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en 25-70%. Excepto ibandronato solo ↓ riesgo de fractura vertebral.
• Irritación esofágica.
• Osteonecrosis de mandíbula (muy raro).
• Fracturas atípicas de fémur (muy raro, asociado con uso >5 años)
• Tomar con estomago vacío y bastante agua.
• Permanecer de pie
30-60 minutos luego de la ingesta.
• No usar si CrCl ≤
35ml/min
ANTAGONISTA DE PTH CALCITONINA
Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones Calcitonina 200 U (1 spray) intranasal/día
• Ligero ↑ en DMO.
• ↓ solo el riesgo de fracturas vertebrales (↓ 30% riesgo).
• Rinitis, irritación de la mucosa nasal.
• Posible ↑ del riesgo de malignidades
• No considerar como agente de primera línea para reducción del riesgo de fracturas.
• Puede ayudar a ↓ el
dolor en fractura vertebral aguda o subaguda.
Disminuye resorción ósea por atenuación de la actividad de los osteoclastos
ESTROGENOS
Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones Estrógenos conjugados (+ progesterona si útero intacto); dosis variables
• ↑ de masa ósea.
• ↓ riesgo de fracturas osteoporoticas vertebrales y no vertebrales en 23-34%.
• TVP-TEP
• Enfermedad cardiovascular (♀ postmenopausia de > 10 años).
• ACV
• Ca mama invasivo (solo visto en grupo de E+P combinados)
• No considerar como agente de primera línea debido a los riesgos.
Efecto supresivo en osteoclastos; ↓resorción ósea
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTROGENOS (SERMs)
Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones Raloxifeno 60 mg VO diarios.
• ↑ masa ósea.
• ↓ fracturas vertebrales compresivas 30 -55%
• ↓ riesgo de cáncer de mama invasivo.
• TEP-TVP
• Sofocos
• Parestesias en piernas.
• Considerar en ♀ con AP Ca de mama + osteoporosis.
• No ↓ el riesgo de
fracturas no vertebrales.
Agonista en hueso [(-) osteoclasto] / Antagonista en tejido uterino y mamario
TERIPARATIDE
PTH Intermitente Continua
apoptosis osteoblastos osteocitos
numero y función de osteoblastos
formación ósea
masa y resistencia ósea
OPG RANK
osteoclastos
resorción ósea
calcio sérico
Osteoanabólico Osteocatabólico
TERIPARATIDE
Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones • Teriparatide 20 µg/día SC
• ↑ masa ósea
• ↓fractura vertebral (65%) y no vertebral (53%).
• Calambres musculares
• Nauseas, mareo.
• Posible ↑ de riesgo de osteosarcoma.
• Evitar en pacientes de riesgo ↑ de osteosarcoma (AP Enfermedad de Paget, irradiación de hueso, metástasis esqueléticas, etc.)
• No usar mas de 18-24 meses
• Al suspender, reemplazar por antirresortivo como bifosfonatos.
INHIBIDOR DE RANK LIGANDO
INHIBIDOR DE RANK LIGANDO
Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones • Denosumab 60 mg SC c/seis meses.
• ↑ masa ósea
• ↓ riesgo de fractura vertebral 68%, fractura de cadera 40% y otras no vertebrales en 20%.
• Hipocalcemia
• ↑ riesgo de celulitis
• Osteonecrosis de mandíbula (muy raro)
• Fracturas atípicas (muy raro)
• No restricciones en las dosis en falla renal.
Intervalos para revaloración de DMO
Categoría Rango de T score
Intervalo de revaloración (años)
Normal/ osteopenia leve >-1.5 7-15 Osteopenia moderada -1.5 a -1.99 5 Osteopenia avanzada -2.0 a -2.49 1