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0908

LES DOSSIERS

La loi Hôpital Patients Santé et Terri-

toire (HPST) a donné la possibilité de

aux établissements privés à but lucratif

et notamment la mission d’enseigne-

ment universitaire et post-universitaire.

Les décrets d’ap-

plication parus en

2011 ont concréti-

sé cette disposition

législative faisant

-

tains cette dispo-

sition d’ « OPA »

sur l’Hôpital Public

même s’il existait

bien avant la parution des textes des ini-

tiatives locales ayant abouties à l’ouver-

ture de terrains de stage en privé.

Il est maintenant possible d’agréer des ter-

rains de stage en privé mais uniquement

dans les établissements hospitaliers.

Sur le plan extra-hospitalier, l’accès au

cabinet des médecins libéraux n’est pas

encore acté sauf pour les internes de

médecine générale qui peuvent accéder

à des stages de pédiatrie, de gynécolo-

gie-obstétrique et de médecine générale.

Actuellement, deux régions sont pilotes

pour la mise en place de stages en cabi-

net de ville sur le modèle de la médecine

générale par des stages de type SASPAS

(Stage Autonome en Soins Primaires

Ambulatoire Supervisé). Le cadre régle-

mentaire reste à construire de même

des maîtres de stage.

En pratique, c’est une trentaine de ter-

rains de stage qui ont été ouverts à la

rentrée universitaire 2011 – 2012 dans

une quinzaine d’établissements hospita-

liers privés à but lucratif.

Stage dans le privé ?

Le premier argument avancé pour

l’agrément et l’ouverture de tels terrains

de stage est la possibilité d’augmenter

le nombre de terrains de stage offerts

aux internes. Certains terrains de

stage sont saturés pour certaines dis-

ciplines et/ou spécialités dans cer-

taines subdivisions. Plus particulière-

ment celles où le numerus clausus a le

plus fortement augmenté en raison des

besoins démographiques. Le numerus

clausus a doublé en 10 ans avec un ob-

jectif de 7500 étudiants admis en 2012

aux concours de la PACES (Première An-

née Commune des Etudes de Santé). Ces

étudiants hospitaliers d’aujourd’hui se-

ront les internes de demain. Cependant,

l’intérêt de ces terrains de stage doit

rester avant tout pédagogique et nous

ne souhaitons pas que ces ouvertures

de stages soient considérées comme un

« ersatz ».

C’est, ou cela devrait être, la valeur formatrice d’un terrain de stage qui permet l’obtention d’un agrément pour une spécialité avant les besoins démographiques.

Faire face à l’augmentation du numerus clausus

Ces éléments pédagogiques s’articulent autour de 3 axes :

3- troisième point, l’émulation public – privé : au delà

des antagonismes anachroniques public - privé, la possibi-

lité d’ouverture de terrains de stage formateurs en secteur

privé pourrait être l’occasion de (re)créer une saine émula-

tion permettant d’améliorer encore un peu plus la qualité

des enseignements théoriques comme pratiques destinés

aux internes et notamment là où nos facultés peinent à

créer les dynamiques nécessaires.

La compétitivité éducationnelle est probablement le meil-

leur levier pour augmenter le caractère formateur des

terrains de stage actuellement disponibles dans le secteur

public si chacun s’en donne les moyens. Ces moyens, à la

portée de chacun, nous semblent plutôt d’ordre organisa-

Quand le protectionnisme cherche à limiter cette saine

émulation : -

sion de la loi du plus fort mais il faut noter qu’un terrain

de stage de bonne qualité n’a pas besoin de mesures pro-

tectionnistes pour être attractif. Le protectionnisme n’est

qu’une tentative de changer par la force une situation dé-

favorable (adapté de l’encyclopédie Wikipédia). La Confé-

rence des doyens a co-signé avec la Conférence des prési-

dents de CME de CHU et la Conférence des directeurs géné-

raux de CHU une déclaration (sans valeur juridique et non

rendue publique à ce jour NDLR) selon laquelle les stages

-

ment en cas de saturation des possibilités de stage dans le

secteur CHU, CH et ESPIC ou bien si la spécialité concernée

n’existe pas dans le secteur CHU-CH niant ainsi tous les

autres apports pédagogiques potentiels de tels terrains de

stage. A méditer…

2- découverte d’un nouveau mode d’exercice : le sec-

teur privé à but lucratif, secteur d’exercice profession-

nel d’un nombre important d’internes à terme : Compa-

rativement à d’autres pays européens, l’accès à des terrains

de stage dans le privé n’était pas permis alors que nombre

d’internes s’y installeront plus tard. Nous pouvons faire un

parallèle historique avec les internes en médecine générale

qui n’avaient pas de stages de médecine générale alors qu’ils

avaient embrassés cette spécialité. Cherchez l’erreur…

La comparaison des fonctionnements est probablement

l’intérêt majeur de ces terrains de stages pour un jeune mé-

decin : appréhender les forces et les faiblesses de chacun

pour en tirer parti pour sa pratique future tant sur l’organi-

sation que sur les modes de prise en charge.

Les remplacements ne peuvent se substituer complètement

à un semestre complet en structure privée. Ceux-ci sont trop

courts et souvent non représentatifs de l’activité habituelle

du service pour donner une idée d’ensemble à l’interne du

fonctionnement du service en particulier et de l’établisse-

ment en général ; d’autant plus que lors d’un remplacement

l’interne n’est pas encadré ni formé par l’équipe médicale.

1- terrain de stage dit « généraliste » et limitation de

l’hyperspécialisation enseignée en CHU : beaucoup

de terrains de stage proposés notamment en CHU sont

hyperspécialisés pour répondre à des prises en charge de

deuxième voire troisième recours. Ils ne permettent pas

d’acquérir une vision globale de la spécialité alors qu’un

interne est d’abord en formation initiale avant d’acquérir

une sur-spécialisation. Un certain nombre de pathologies

ne sont peu ou plus enseignées (pour des raisons diverses

et variées) au CHU, et à l’Hôpital Public en général, car très

majoritairement traitées et suivies en secteur privé. Des

exemples classiques sont ceux de la chirurgie prothétique

de hanche ou de l’endoscopie digestive qui sont aujourd’hui

largement réalisées dans le secteur privé. L’hospitalisa-

tion privée possède aujourd’hui une longueur d’avance en

chirurgie ambulatoire ainsi que dans l’optimisation de l’or-

différente. Comment alors permettre une formation initiale

complète de l’interne si nous limitons les terrains de stage

de stage pour faire simple.

Ouverture des stages d’internes en privé : état des lieux

Découvrir un nouveau mode d’exercice

Ouverture des stages en privé pour les internes en médecine :

état des lieux