32

autoricom Ëlanka o dezinformacijama, gene-raliziranjima, uvredama struci i pogreπno in-terpretiranim poluinformacijama, koje jeiznijela.

O vrijednosti Ëlanka vrlo zorno go-vori koriπtena literatura. Od dvanaest navede-nih referenci, pet su s web stranica antivakci-nalnih pokreta. NajveÊa sramota jest πto sudva navoda s web stranice whale.to. Citiranjete web stranice u lijeËniËkom glasilu uvredaje za svakog lijeËnika. RijeË je o web stranicikoja promovira teorije zavjere, objavljuje Pro-tokole sionskih mudraca, kao i "dokaze" dareptilijanci (vanzemaljski reptili koji su uzeliljudsko obliËje) upravljaju naπim svijetom.

Nadalje, "struËnjaci" i "znanstve-nici" koje autorica citira s antivakcinalnih webstranica nemaju medicinsku edukaciju (uglav-nom se radi o laicima koji djeluju kao homeo-pati, prodaju knjige o naturopatiji ili multivita-minske preparate) i ne znaju niπta o znanstve-no-istraæivaËkoj metodologiji, te nije Ëudo dane znaju interpretirati dostupne podatke, alise Ëudim autorici da takve osobe citira u svomËlanku.

»lanak kolegice Gajski ne pruæa va-ljane argumente za preispitivanje odnosa

koristi i rizika cijepljenja te Programa cijep-ljenja, veÊ pruæa argumente za preispitivanjeureivaËke politike "LijeËniËkih novina" i pre-ispitivanje kvalitete edukacije i kompeten-tnosti lijeËnika koji piπu takve Ëlanke.

Ovdje Êu napisati osvrt samo naneke od iznesenih ideja u Ëlanku, ne radi do-kazivanja istine autorici Ëlanka, veÊ radi infor-miranja kolega koji po prirodi svog posla nisudetaljno upuÊeni u ovu temu i ne stignu pro-vjeravati navode iz Ëlanka.

O potencijalnim dugoroËnim πtet-nim uËincima cijepljenja autorica zakljuËuje"ako raËunamo s prolongiranim pozitivnimuËinkom cijepljenja, moramo se suoËiti i smoguÊnoπÊu da se s vremenom razvije i πte-ta". Meutim, u medicini nema mjesta pret-postavkama i logiËkim pogreπkama poputcitirane izjave, veÊ se korisni i πtetni uËinci tre-baju dokazati, a znamo na koji se naËin do-kazuju znanstvene Ëinjenice. Sve dok je koristod cijepljenja (u smislu sprjeËavanja bolesti,komplikacija i smrti od bolesti) dokazana, anastanak dugoroËnih πtetnih uËinaka nedoka-zan, nema mjesta takvim "πto bi bilo kad bibilo" izjavama. Nema doista smisla navoditiovdje brojne autore objavljenih Ëlanaka kojidokazuju djelotvornost cjepiva na temelju kli-niËkih ispitivanja i opservacijskih studija (npr.case-control studije u vrijeme epidemija).

NeobiËno je da autorica smatra daje "prolonigrano oslobaanje antigena" koje

• Kao Ëlan Hrvatske lijeËniËke ko-more i potpredsjednik Hrvatskog epidemio-loπkog druπtva HLZ-a neugodno sam izne-naen Ëlankom pod nazivom "Cijepljenje -spas od zaraznih bolesti ili nepotreban rizik"u LijeËniËkim novinama broj 103 od 15.listopada 2011.

O vrijednosti i prihvatljivosti poje-dinih cijepiva u vlastitoj sredini treba rasprav-ljati na temelju struËnih argumenata i pog-reπno bi bilo bez temeljite analize i uvida uepidemioloπko stanje prihvaÊati preporuke ocijepljenju koje su Ëesto pretjerano afirma-tivne pod utjecajem proizvoaËa cjepiva.

Za takvu raspravu, koja se stalnovodi u struËnim krugovima u Hrvatskoj, trebarazumjeti sve prednosti i mane pojedinihcjepiva i sa struËnim argumentima prihvatitiili ne prihvatiti neku preporuku struËnih druπ-tava, meunarodnih zdravstvenih organiza-cija, udruga pacijenata i svih koji imaju legi-timno pravo zahtijevati uvoenje nekog cje-piva u Program cijepljenja ili mu se protiviti.

Meutim, nema nikakvog smislaputem medija raspravljati o tako vaænoj medi-cinskoj intervenciji s nekompetentnom oso-bom. Stoga, nemam namjeru raspravljati s

Osvrt na Ëlanakdr. Lidije Gajski„Cijepljenje - spas od zaraznihbolesti ili nepotreban rizik"

Prim. mr. sc. Bernard KaiÊ dr. med.,voditelj Odjela za cijepljenje,

Sluæba za epidemiologiju zaraznih bolesti,Hrvatski zavod za javno zdravstvo

cijepljenje - πto, kada i zaπto

Prim. mr. sc.Bernard KaiÊdr. med.

33

dokazi o djelotvornosti cjepiva u spreËavanjubolesti u vezi s kojima se primjenjuju". Na ovonemam niπta drugo za reÊi, osim da svatkotko si da imalo truda, moæe pronaÊi tisuÊe ra-dova objavljenih u struËnoj i znanstvenoj lite-raturi koji dokazuju djelotvornost razliËitih cje-piva. Na temelju znanstveno dokazanihËinjenica objavljeni su i udæbenici iz podruËjavakcinologije koji objektivno prikazuju pred-nosti i slabosti cijepljenja.

Drago mi je πto je autorica otkrilada postoji razlika izmeu imunogenosti kojase odreuje seroloπkim testiranjem i kliniËkedjelotvornosti cjepiva. Meutim, æalosno jeπto misli da se radi o novom otkriÊu koje je sa-mo njoj poznato i ne shvaÊa da svi koji se bavecijepljenjem itekako imaju na umu ograni-Ëenja korelacije izmeu imunogenosti i kliniË-ke djelotvornosti. Napisati da se Agencija zalijekove i medicinski struËnjaci pri izjaπnjavanjuo uËinkovitosti cjepiva oslanjaju samo na po-datke o imunogenosti je uvredljivo i pokazujezabrinjavajuÊu razinu neinformiranosti o pred-metnoj temi. Samo primjera radi, predloæiobih zainteresiranima da proËitaju stav Sluæbeza epidemiologiju zaraznih bolesti o HPVcjepivu, u kojem se razmatra odnos imuno-genosti i djelotvornosti dvaju registriranihcjepiva http://www.hzjz.hr/epidemiologija/hpv_stav.htm ).

Autorica iznosi podatak da se djelo-tvornost BCG cjepiva u spreËavanju pluÊnetuberkuloze kreÊe u razliËitim studijama od 0do 80%. Meutim, autorica je propustilapodatak da svrha BCG cijepljenja nije redu-cirati pluÊnu tuberkulozu, veÊ diseminiraneoblike tuberkuloze, poput tuberkuloznogmeningitisa i milijarne tuberkuloze, koje seprvenstveno javljaju u djeËjoj dobi. Zahva-ljujuÊi BCG-iranju, uz postojeÊu incidencijupluÊne tuberkuloze, na koju cijepljenje doistaima vrlo ograniËen uËinak, diseminirani oblicituberkuloze u djeËjoj dobi su praktiËki elimi-nirani u Hrvatskoj. To je rezultat djelotvornostiBCG-a od 70% do 100% u spreËavanju mi-lijarne tuberkuloze i tuberkuloznog mening-itisa koji je smrtonosan.

U lamentiranju o djelotvornosti cje-piva protiv hripavca, autorica zakljuËuje da uepidemijama obolijevaju i cijepljena djeca tepostavlja pitanje kvalitete cjepiva i trajanjazaπtite, uz podsjeÊanje da je prirodni imunitetobiËno doæivotan, a onaj induciran cjepivomnije, te da cijepljene osobe obolijevaju u kas-nijoj dobi. Svatko tko zna epidemiologiju ikliniku hripavca i svojstva cjepiva protiv hri-pavca, razumije da cjepivo protiv hripavca,iako pruæa zaπtitu relativno kratkog trajanja,sluæi svojoj svrsi. A to je spreËavanje bolestikod najmlae djece, kod koje je hripavac vrlo

slijedi nakon cijepljenja, u suprotnosti s "krat-kotrajnom ekspozicijom tijekom prirodnogsusreta s infektivnim agensom". U veÊini slu-Ëajeva prirodna infekcija rezultira duljom eks-pozicijom prirodnom uzroËniku zarazne bo-lesti nego izloæenost antigenu pri cijepljenju,πto vjerujem da Êe infektolozi potvrditi.

Nadalje autorica tvrdi da nije poz-nato πto cjepiva sadræe jer to nitko nije istra-æio. Svi koji su na bilo koji naËin upuÊeni u na-Ëin proizvodnje i kontrole cjepiva tijekom pro-izvodnje i nakon proizvodnje, znaju u kojojse mjeri temeljito cjepiva ispituju na neæelje-ne sastojke. Koliko god je istina da postojimoguÊnost da iz proizvodnje cjepiva zaos-tanu u konaËnom proizvodu neke tvari kojepreciznim analitiËkim metodama joπ nisu ot-krivene, ta moguÊnost jednako vrijedi za ap-solutno svaki lijek i medicinski proizvod, jercjepiva se temeljito pregledavaju na svamoguÊa oneËiπÊenja i jedino je ograniËenjeu postojeÊim postupcima detekcije oneËiπ-Êenja.

Ne znam πto autorica misli s izja-vom "»injenica da su svojedobno Japancizbog znaËajnog porasta bolesti i smrti do-jenËadi pomaknuli DiTePer vakcinu u starijudob, ne zvuËi ohrabrujuÊe", no epizoda u Ja-panu djeluje vrlo ohrabrujuÊe za zagovornikecijepljenja. U Japanu je do 1975. koriπtenocijelostaniËno cjepivo protiv hripavca, koje jebilo vrlo reaktogeno i relativno slabe djelo-tvornosti. Zbog pritiska javnosti, 1975. go-dine ukinuto je cijepljenje protiv hripavca udojenaËkoj dobi, ali je nastavljeno cijepljenjedjece starije od dvije godine, s vrlo niskimcjepnim obuhvatima (oko 10%). U vrijemeprije nego πto je cijepljenje ukinuto, unatoËrazmjerno loπem cjepivu, uz cjepne obuhvateod 80% u Japanu je bilo oko 400 sluËajevahripavca godiπnje i biljeæili su se sporadiËnisluËajevi smrti od hripavca. U tri godinenakon πto je cijepljenje ukinuto, zabiljeæenoje 13 000 oboljelih i 113 smrti od hripavca.Nakon toga je, dakako, cijepljenje protivhripavca vraÊeno u program cijepljenja u do-jenaËku dob i incidencija bolesti se smanjila.

Korelacija koju su Miller i Gold-man naπli u svom "otkriÊu" ne govori apso-lutno niπta o uzroËno-posljediËnoj vezi cije-pljenja i smrtnosti dojenËadi, πto zna prepo-znati svaki lijeËnik nakon edukacije o meto-dologiji znanstvenog istraæivanja na medicin-skom fakultetu. Naime, ekoloπka studija, po-put njihove, moæe posluæiti samo za postav-ljanje hipoteza, ali ne moæe se na temeljutakvog istraæivanja hipoteza i potvrditi.

O djelotvornosti cjepiva stav je au-torice jednak neutemeljenim stavovima kojise ponavljaju na antivakcinalnim web stra-nicama te zakljuËuje da "ne postoje izravni

teπka bolest s neuroloπkim komplikacijama iznaËajnom smrtnoπÊu. Bili bismo svi sretni dacijepljenje protiv hripavca pruæa doæivotnuzaπtitu i da se time bolest eliminira iz popu-lacije, ali i ovako nesavrπeno cjepivo jedini jeuspjeπan naËin za reducianje teπkih oblikabolesti i smrti kod male djece.

Navod da se poliomijelitis danassmatra blagom boleπÊu jer se smanjila viru-lencija uzroËnika nije toËna i tu nemam πtodrugo dodati. Stvarno joπ nikada nisam Ëuoda netko smatra poliomijelitis blagom boleπÊu,pa Ëak ni iz redova protivnika cijepljenja.

Navod iz Ëlanka "Tvrdnja da je dif-terija eradicirana zahvaljujuÊi cijepljenju pot-puno je nelogiËna, jer s obzirom na to da cje-pivo ne sadræi uzroËnika, veÊ samo toksoid, utijelu stvaraju antitijela na proizvod bakterije,a ne na samu bakteriju, πto znaËi da cjepivone moæe utjecati na njezino πirenje u popu-laciji" takoer nije toËna. Destrukcija sluznicetoksinom je povoljan Ëimbenik za πirenjeuzroËnika u populaciji. Ako zbog neutralizacijetoksina izostane oπteÊenje tkiva (sluznice),inficirana osoba kraÊe nosi uzroËnika na sluz-nici, izluËuje ga u manjoj mjeri i manja je mo-guÊnost prijenosa infekcije na kontakte. Nataj naËin protutijela usmjerena na toksin ne-izravno utjeËu na smanjenje cirkulacije korine-bakterje difterije u populaciji. Opet, netko tone zna, ne bi trebao o toj temi pisati u novi-nama koje Ëitaju lijeËnici.

Navod "Epidemiologija bolesti pro-tiv kojih se cijepimo poklapa se s epidemio-logijom onih protiv kojih nema masovne vak-cinacije" nije toËan. »injenica je da incidencijabolesti vezanih uz niske higijenske uvjete, pot-hranjenost i siromaπtvo, opada i bez cijeplje-nja. Tako su hepatitis A i dizenterija praktiËkieliminirane bolesti u Hrvatskoj i bez cijepljenja.Meutim, bolesti koje se prenose kapljiËnimputem, aerogeno i spolnim putem ne opadajubez cijepljenja, ili im incidencija opada znatnosporije nego bolesti protiv kojih se cijepi, aprenose se na jednak naËin. Netko tko pratikretanje zaraznih bolesti, analizira kretanjeprema dobnim skupinama i zna interpretiratipodatke vrlo jasno vidi da je brzina reduciranjaincidencije znaËajno veÊa kod bolesti protivkojih se cijepi.

Navod da "Cjepiva iz obaveznog ka-lendara kojima se djeca izlaæu veÊ desetljeÊima(DiTePer, polio, MoPaRu) zahtijevaju temeljitopreispitivanje djelotvornosti i potrebe zaprimjenom" pokazuje da autorica nije svjesnada se za sva ta cjepiva stalno temeljito preispi-tuju djelotvornost i potreba za tim cjepivimau kalendaru. Taj je navod floskula protivnikacijepljenja koji misle da se cjepiva uvode uKalendar prepisujuÊi preporuke proizvoaËa,

cijepljenje - πto, kada i zaπtoS

re

ta

n

Bo

æiÊ

i

No

va

2

01

2.

!

cijepljenje - πto, kada i zaπto

34

Izjava "Medicinski postupci, odnos-no tehnologija upitne vrijednosti uvodi se iodræava pod pritiskom medicinske industrijei globalnih centara moÊi uz svesrdnu pomoÊlokalnih politiËara i medicinskih struËnjakakoji u tome vide osobni interes" je u kontekstupisanja o Programu cijepljenja drsko optu-æivanje cijele struke te ultimativan dokaz daautorica Ëlanka nema pojma tko i na koji naËindonosi preporuku o Programu obveznihcijepljenja u Hrvatskoj.

Citiranje Cochraneovih preglednihËlanaka na prvi pogled daje dojam kakvog-takvog kredibiliteta Ëlanku na koji piπem ovajosvrt, ali ako se Cochraneovi Ëlanci proËitaju,vidi se da je autorica njihove rezultate dijelompogreπno interpretirala. Da ne ulazim u seci-ranje svake rijeËi iz svakoga Ëlanka, osvrnutÊu se samo na izjavu autorice o rezultatimajednog od tih preglednih Ëlanaka (Jeffersonet al. Vaccines for preventing influenza inhealthy adults. 2010). U izjavi "Autori Cochra-neovih sustavnih pregleda analizirali suuËinkovitost i sigurnost vakcina protiv gripeu brojnim istraæivanjima provedenim proteklih40 godina na viπe desetaka tisuÊa ispitanika.Naπli su skromnu korist u populaciji izmeu16 i 65 godina, no i nju su doveli u pitanje sobzirom na to da su znaËajan broj studijafinancirali proizvoaËi vakcina, a njihovi surezultati pristrani." Autorica ne kaæe o kojemje to skromnom uËinku rijeË. Naime, radi seo skromnom uËinku u redukciji simptomagripe u populaciji. To ne znaËi da su naπli daje uspjeπnost cjepiva skromna u spreËavanjugripe, veÊ da je uspjeπnost skromna u spre-Ëavanju tzv. "influenza-like illness", sindromaπto ga mogu uzrokovati brojni respiratorni vi-rusi koji u sezoni gripe cirkuliraju u populaciji.

raznih udruga pacijenata, struËnih druπtava,bez temeljite evaluacije potrebe i vrijednosticjepiva. Kad bi korisnici tih floskula bili upu-Êeni u postupak donoπenja preporuka zacijepljenje koje dolaze od mjerodavnih zdrav-stvenih ustanova, ne bi im palo na pamettakve stvari izjavljivati.

U lamentiranju o cjepivu protiv he-patitisa B autorica iznosi nekoliko potpunihdezinformacija. KliniËka djelotvornost cjepivanije nimalo upitna kao πto autorica tvrdi(preko 95% imunokompetentnih osoba jenakon tri doze cjepiva zaπtiÊeno od bolesti ita se zaπtita u ovom trenutku smatra doæivot-nom) i iskustvo je pokazalo da se cijepljenjemriziËnih skupina (πto autorica predlaæe) nemoæe smanjiti javnozdravstveni znaËaj he-patitisa B.

O HPV cjepivu je izneseno joπ i viπedezinformacija. Genotipovi 16 i 18 nisu u po-pulaciji "rijetki". Genotip 16 je najËeπÊi uzroË-nik raka cerviksa u Hrvatskoj. Ne znam πtoznaËi navod "veza s karcinomom grla mater-nice je problematiËna", ali pretpostavljam dataj navod ne uvaæava znanstveno dokazanuËinjenicu da je perzistentna HPV infekcija nu-æan preduvjet razvoju raka grliÊa maternice.Da "cjepivo nema dokazanu kliniËku uËinko-vitost" moæe izjaviti samo netko tko je drama-tiËno uskraÊen za struËnu literaturu kojom suizneseni rezultati kliniËkih ispitivanja HPVcjepiva, koja su provedena na veÊem brojuispitanica nego ijedno cjepivo ranije.

Djelotvornost obaju registriranihHPV cjepiva u spreËavanju perzistentneinfekcije i displazija cerviksa visokog stupnja(HSIL) uzrokovanih genotipovima sadræanimau cjepivu je preko 90%-tna i djelotvornosttako visoke razine odræana je cijelo vrijemeod poËetka kliniËkih ispitivanja do sada.

Jefferson i suradnici za uËinkovitostcjepiva u spreËavanju simptoma gripe (ne-ovisno o etiologiji) upotrebljavaju izraz effec-tiveness (pridjev: effective), a za djelotvornostu spreËavanju gripe (bolesti uzrokovane vi-rusom influence) upotrebljavaju izraz efficacy(pridjev: efficacious). Evo πto zakljuËuju odjelotvornosti cjepiva u spreËavanju gripe:"Against influenza symptoms vaccines were73% efficacious (54% to 84%) when contentmatched WHO recommendations and circu-lating strain but decreased to 44% (95% CI23% to 59%) when it did not".

Prema tome, djelotvornost u spre-Ëavanju gripe je po njihovom od 44 do 73%.To mi ne djeluje niti skromno, kao πto je nave-deno u LijeËniËkim novinama, niti nedjelo-tvorno kao πto je autorica izjavila na RTL dnev-niku 4. studenog.

LijeËnike se ne dræi u neznanju, ka-ko autorica Ëlanka navodi, veÊ se lijeËnikestalno educira o cijepljenju, ali ne sjeÊam seda je autorica Ëlanka bila na ijednom struË-nom skupu o cijepljenju koji je organiziralazdravstvena ustanova koja donosi prijedlogPrograma cijepljenja.

(Literatura dostupna na zahtjev)(bernard.kaic@hzjz.hr)

•••••

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••