Εμβόλιο γρίπης-τι το νεότερο

Σωτήρης ΤσιόδραςΙατρική Σχολή, ΕΚΠΑ

Εποχική Γρίπη & συχνότητα

• το πιο συχνό νόσημα που προλαμβάνεται με εμβολιασμό, προκαλεί επιδημίες κάθε έτος

– 5-25% του πληθυσμού (S. Potkin 2016)

• το πιο συχνό αίτιο θανάτου από νόσημα που προλαμβάνεται με εμβολιασμό

– εκτίμηση: 250.000- 500.000 θάνατοι ετησίως

Γρίπη = παγκόσμιος εχθρός ΗΠΑ / ΕΥΡΩΠΗ 2016

ECDC: Νοσεί 3-5% του πληθυσμού ετησίως,

εκτίμηση: 40.000 θάνατοι κάθε χρόνο

στην Ευρωπαϊκή Ένωση

ΕΠΟΧΙΚΗ ΓΡΙΠΗ & ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Εκτίμηση ILI/1.000 επισκέψεις & εβδομάδα,

Ελλάδα (2009-2014)

ΓΡΙΠΗ – ΕΛΛΑΔΑ 2015-2017

Peak month of influenza activity 1983-2016, USA

N σοβαρών περιστατικών Ελλάδα

2009-2016

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016

επιβιώσαντες

θάνατοι σε ΜΕΘ

θάνατοι εκτός ΜΕΘ

315

368

127 113

338

248

435

N σοβαρών περιστατικών Ελλάδα

2016-2017

Σύνολο νοσηλευθέντων σε Μ.Ε.Θ 276

Θάνατοι νοσηλευθέντων σε Μ.Ε.Θ 95

Θάνατοι μη νοσηλευθέντων σε Μ.Ε.Θ 14

Συνολικός αριθμός θανάτων 108

EUROMOMO DATA, ΕΛΛΑΔΑ 2013-17

• οι θάνατοι αφορούν κυρίως άτομα με υποκείμενα νοσήματα

• ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ = SOS

– Άσθμα κι άλλες αναπνευστικές ασθένειες, καρδιαγγειακά νοσήματα

– Διαβήτη, νοσήματα του ήπατος

– Νεφροπάθειες, νευρολογικά νοσήματα

– Kαρκινοπαθείς και άλλοι ασθενείς σε ανοσοκαταστολή

– Έγκυες & παχύσαρκοι

ΙΔΙΩΣ ΑΤΟΜΑ ΚΙΝΔΥΝΟΥεπιδείνωση χρονίων νόσων

Η ΓΡΙΠΗ EINAI ΥΠΟΥΛΗ ΝΟΣΟΣ &

ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΜΕΤΑΔΟΘΕΙ & ΑΠΌ

ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥΣ

ΑΛΗΘΕΙΑ !!!

Hayward et al Lancet Resp Dis 2014

Super emitters !!!

Bischoff et al JID 2013

ΓΡΙΠΗ

• Πότε; Κάθε χρόνο

• Ποιοι; Όλοι οι ενήλικες ασθενείς > 60 ετών

Όλοι οι ενήλικες με υποκείμενες

νόσους

Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Ενηλίκων 2017

Ομάδες υψηλού κινδύνου

1. Άτομα ηλικίας 60 ετών και άνω.2. Παιδιά και ενήλικες που παρουσιάζουν έναν ή περισσότερους από τους παρακάτω επιβαρυντικούς παράγοντες ή χρόνια νοσήματα:

• Άσθμα ή άλλες χρόνιες πνευμονοπάθειες• Καρδιακή νόσο με σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές.• Ανοσοκαταστολή (κληρονομική ή επίκτητη εξαιτίας νοσήματος ή θεραπείας).• Μεταμόσχευση οργάνων• Δρεπανοκυτταρική νόσο (και άλλες αιμοσφαιρινοπάθειες)• Σακχαρώδη διαβήτη ή άλλο χρόνιο μεταβολικό νόσημα.• Χρόνια νεφροπάθεια.• Νευρολογικά-Νευρομυϊκά νοσήματα

Ομάδες υψηλού κινδύνου

4. Έγκυες γυναίκες ανεξαρτήτου ηλικίας κύησης, λεχωΐδες, θηλάζουσες5. Παιδιά που παίρνουν ασπιρίνη μακροχρόνια (π.χ. νόσος Kawasaki, ρευματοειδή αρθρίτιδα και άλλα) για τον πιθανό κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου Reye μετά από Γρίπη6. Άτομα που βρίσκονται σε στενή επαφή με παιδιά <6 μηνών ή φροντίζουν άτομα με υποκείμενο νόσημα, τα οποία διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών από τη γρίπη7. Οι κλειστοί πληθυσμοί (προσωπικό και εσωτερικοί σπουδαστές γυμνασίων-λυκείων, στρατιωτικών και αστυνομικών σχολών, ειδικών σχολείων ή σχολών, τρόφιμοι και προσωπικό ιδρυμάτων κ.ά.).8. Εργαζόμενοι σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας (ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και λοιποί εργαζόμενοι).9. Ενήλικες με Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) >40 kg/m2

EΚΑΝΑ ΠEΡYΣΙ ΤΟ ΕΜΒOΛΙΟ ΚΑΤAΤΗΣ ΓΡIΠΗΣ ΑΛΛA ΑΡΡΩΣΤΗΣΑ

ΧΕΙΡΟΤΕΡΑ!

ΑΛΛΟΙ ΙΟΙ – ΚΟΙΝΟ ΚΡΥΟΛΟΓΗΜΑ

• Πληθώρα άλλων ιών κυκλοφορούν περίπου την ίδια χρονική περίοδο με τον ιό της γρίπης• ρινοϊοί, ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV), κορονα-

ϊοί, αδενοϊοί

• Οι ιοί αυτοί προκαλούν το κοινό κρυολόγημα

ΚΟΙΝΟ ΚΡΥΟΛΟΓΗΜΑ

• συμπτώματα παρόμοια με της γρίπης

• ΔΔ δυσχερής στα παιδιά

Μελέτη Pasteur, Ελλάδα

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ?

Αποτελεσματικότητα I-MOVE Latest data

Ελλάδα 2016-17

Συμπέρασμα -> 3-δύναμο εμβόλιο

• 40-60% το καλύτερο σενάριο

– αναλόγως στελέχους

– Αλλά το καλύτερο προληπτικό μέτρο…έως

πέρυσι

ΓΡΙΠΗ Β

ΑΠΡΟΒΛΕΠΤΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ

Γρίπη Β = κύρια αιτία ILI

➢ 20% των περιστατικών γρίπης στον κόσμο

• κύρια αιτία επιδημιών γρίπης κάθε 2-4 έτη

• Προσβάλλει όλες τις ηλικίες

– 34% εισαγωγών σε νοσοκομείο παγκοσμίως 2014-15

– 22-44% θανάτων σε παιδιά από γρίπη-ΗΠΑ

– 25% σχετιζόμενης με γρίπη θνητότητας - ΗΠΑ

➢ Παρόμοια κλινική εικόνα με A

Γρίπη B -> 2 σειρές: Victoria & YamagataΗ κυκλοφορία Β απρόβλεπτη

• Mid’80s - 1990: B/Victoria στελέχη προεξέχουν

• 1990-2000: τα B/Yamagata στελέχη κυριαρχούν

• 2000:

– Οι 2 τύποι B συν-κυκλοφορούν παράλληλα σε όλο τον κόσμο

– κυρίαρχο στέλεχος διαφέρει ανά χώρα στη διάρκεια της ίδιας

περιόδου και εντός της ίδιας περιοχής

Caini S et al, IORV 9 (supl 1), 3-12 (2015); Hannoun, Expert rev. Vaccines 12(9), 1085-1094 (2013) ;Mosnier A et al,

BMC infe Dis, 15:357 (2015); Glezen PW, 103 (3), e43-51, (2013)

Mismatch circulating Β w trivalent strain

efficacy for trivalent

Country N of seasons Country N of seasons

US 6/12 Australia 8/16

EU 7/12 Brazil 5/13

France 3/5 Shanghai 3/7

Finland 4/12 Ukraine 2/6

Caini S et al, IORV 9 (supl 1), 3-12 (2015) Ambrose C. and Levin M. 2012 Hum. Vacc. & Immunother. 8(1): 81-88. Zhao B, Qin S,Clin Microbiol Infect. 2015; 21(7): 694

Caini S et al, IORV 9 (supl 1), 3-12 (2015) ;Ambrose C. 2012 Hum. Vacc. & Immunother. 8(1): 81-8; Zhao B. Clin MicrobiolInfect. 2015;21: 694; Mosnier A, et al. BMC Infect Dis. 2015;15:357;Heikinnen T et al, CID, 2014;59: 11, 1519-24; Barr I.G. et al. Drugs 2012;72: 1-9 Barros EN, et al. Braz J Infect Dis. 2016; 20(1): 81-90. Belongia et al. J Infect Dis, 2009. 199:159

2015-16->co-circulation, 2 B types

κυριάρχησε Β strain που δεν ήταν στο εμβόλιο

http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/2016_03_07_surveillance_update_258.pdfhttp://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ERLI-Net%20report%20April%202016.pdf

2017-18-> 2 αλλαγές για Νότιο ημισφαίριο

new AH3N2, Β -> Yamagata αντί για Victoria

• ? αποτελεσματικότητα Εμβολίου– αν κυκλοφορήσει S. hemisphere strain

Η μετάβαση σε τετραδύναμα εμβόλια έναντι της εποχικής γρίπης

ΟΦΕΛΟΣ ΑΠΟ 4-ΔΥΝΑΜΟ

5 πολυκεντρικές μελέτες για QIV

https://mri.cts-mrp.eu/Human/Downloads/DE_H_1949_001_PAR.pdf

Jain VK et al N Engl J Med 2013

4-δύναμο εμβόλιο, καλή ανοσογονικότητα

4-δύναμο εμβόλιο, medically attended flu

better for Victoria B included in 4-valent

Ασφάλεια του ΤΕΤΡΑΔΥΝΑΜΟΥ

• Δεδομένα από τις 5 τυχαιοποιημένες μελέτες

• > 10.000 άτομα πάνω από 3 ετών

• Συνολικό προφίλ ασφαλείας -> παρόμοιο με TIV

• Πιο συχνή ανεπιθύμητη -> πόνος στο σημείο της ένεσης

• Συστηματικά σημεία -> κεφαλαλγία μυαλγία και ναυτία

• QIV -> καλά ανεκτό σε όλες τις ηλικίες

SmPC

39

Uhart et al. Hum Vaccin Immunother 2016:1–10.

4-δύναμο αντί για 3-δύναμο εμβόλιο

Μαθηματικό μοντέλο

• Εκτίμηση δεκαετίας

• 27 χώρες της ΕΕ

Πρόληψη

14.800Θάνατοι σχετιζόμενων με την εποχική γρίπη

1.6 εκατομμύριαΠεριστατικά γρίπης

37.300Νοσηλείες που σχετίζονται με την εποχική γρίπη

Uhart et al. Hum Vaccin Immunother 2016:1–10.

4-δύναμο αντί για 3-δύναμο εμβόλιο

Μαθηματικό μοντέλο

4-δύναμο εμβόλιο, εφέτος &

στην Ελλάδα!

Τα τετραδύναμα αντιγριπικά εμβόλια

αποζημιώνονται 100% σύμφωνα με τις

συστάσεις του ΕΠΕ

Συστάσεις Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών για την εποχική γρίπη (Ελλάδα 2017-18)

Ο ρόλος της ηλικίας

ΝΕΑ ΕΜΒΟΛΙΑ ΥΨΗΛΟΤΕΡΗ ΔΟΣΗ

Υπάρχουν παρενέργειες από το εμβόλιο;

• Παροδικές και υποχωρούν γρήγορα

– Ήπιος πόνος στην περιοχή της ένεσης

– Ήπιος ερεθισμός, οίδημα

– Ήπιο πυρέτιο, κεφαλαλγία, ανορεξία

– Πολύ σπάνια αλλεργία

Αλλεργία στα αυγά & εμβόλιο γρίπης;

• Το εμβόλιο μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια

σε απλές αλλεργίες (κνίδωση)

• Η συσχέτιση με εμβόλιο δεν έχει τεκμηριωθεί

• Η συχνότητα εμφάνισης μετά την ίδια την γρίπη

– είναι λίγο υψηλότερη !!!

? Guillain-Barre & εμβόλιο

? Guillain-Barre & εμβόλιο γρίπης1993-2011,Καναδάς

Kwong, JC et al. Lancet Infect Dis 2013; 13: 769–76

1·03 GBS per million vaccinations17·2 GBS per million influenza

• ΗΠΑ --> πιο σοβαρή νόσος σε έγκυες

• επιπλοκών εγκυμοσύνης

➢ Πρόωρος τοκετός

Η γρίπη είναι επικίνδυνη για εγκύους ;

Louie J et al. N Engl J Med 2010;362:27-35

Numbers of Women Who Were Hospitalized with or Died from 2009 H1N1 Influenza, as Reported to the California

Department of Public Health, during the Period from April 23 to August 11, 2009, According to Pregnancy Status and Date

of Symptom Onset

• συνιστάται σε όλες τις έγκυες ανεξαρτήτως

τριμήνου – για την προστασία της εγκύου αλλά ->

➢ προστατεύει το μωρό 1ους μήνες της ζωής !!!

Είναι ασφαλές το εμβόλιο για εγκύους;

ΔΕΝ ΠΑΣΧΩ ΑΠΟ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΟ

ΝΟΣΗΜΑ & ΔΕΝ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΑΙ ΝΑ

ΕΜΒΟΛΙΑΣΘΩ

• ο εμβολιασμός δεν προστατεύει μόνον το άτομο

που εμβολιάζεται αλλά και

– τα άτομα που δεν μπορούν να εμβολιασθούν ή/και

– τα άτομα που δεν απαντούν στον εμβολιασμό.

ΑΝΟΣΙΑ ΤΗΣ ΑΓΕΛΗΣ

ΑΝΟΣΙΑ ΤΗΣ ΑΓΕΛΗΣ

ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΜΒΟΛΙΑΖΟΝΤΑΙ ΤΑ

ΜΙΚΡΑ ΠΑΙΔΙΑ;

Comparison of vaccination coverage among influenza-

associated pediatric deaths and comparison cohorts during

4 influenza seasons, according to month of death.

Brendan Flannery et al. Pediatrics, 2017

VE -> 40% among 13- to 17-yr olds

VE -> 76% among 5- to 12-yr-olds.

51% High Risk / 65% Low Risk

ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΓΙΑ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥΣ

• 3,5 φορές υψηλότερος κίνδυνος

λόγω επαγγέλματος

– 30% με ασυμπτωματική λοίμωξη

– παρ’ όλα αυτά μεταδίδουν τον ιό

• σε ασθενείς &

• οικογενειακό περιβάλλον

• 1-2 ημέρες προ έναρξης συμπτωμάτων

Εμβολιασμός υγειονομικών Ελλάδα 2015-17

Ποια είναι η λύση;

Lytras T et al. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2016

Το ιατρονοσηλευτικό •

προσωπικό έχει ηθικό καθήκον

να προστατεύσει τους

ασθενείς του από τη μετάδοση

νόσων

στο νοσοκομείο και •

στο ιατρείο.•

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ & ΗΘΙΚΟ ΚΑΘΗΚΟΝ

Επαγγελματίες υγείας -ο ρόλος τους κρίσιμος -> ηθικό καθήκον

• 7 of the 10 least confident countries in Europe (Ελλάδα 5η από το τέλος!!!)

• France -> 41% disagree that vaccines are safe

• Roman catholics, > 65 yrs (+) sentiment

• High level of schooloing & access to healthcare service -> lower rates of (+) sentiment

Γενικό κοινό – απάντηση στους

φόβους, ενίσχυση επικοινωνίας

Γενικό κοινό – απάντηση στους φόβους, ενίσχυση επικοινωνίας

• Ακούστε προσεκτικά & με σεβασμό

• Με ειλικρίνεια απαντήστε ερωτήσεις για

γνωστούς/άγνωστους κινδύνους-παρενέργειες

• Όχι μεμονωμένα αλλά σε σχέση με όφελος

• Συζητήστε εμβόλια ένα προς ένα

• πόνο, πιθανότητες ΑΕ

• Μιλήστε τους σε κάθε επίσκεψη για τα εμβόλια

Απόρριψη των μύθων

Pandemic peak

Καθολικός Εμβολιασμός για γρίπη ? HΠA 2016-17

Πηγή: ECDC, Venice Net, 2016

Χώρες ΕΕ: Σύγκριση εμβολιαστικής κάλυψης για την εποχική γρίπη σε άτομα >65 ετών

75%

Ας εμβολιαστούν

αυτοί που πρέπει!!!

DIABETES & influenza vaccine-Greece, old data

Sotiropoulos A et al. Diabetic Medicine, 22, 110–111

DIABETES & influenza vaccine-Greece, χαμηλά %

Eur J Public Health. 2012 Aug; 22(4): 562–568

DIABETES & knowledge about influenza & vaccine, 28.8 % vaccinated!

Vaccine 35 (2017) 6375–6386

O εποχικός εμβολιασμός γρίπης προσφέρει σημαντικό ετήσιο υγειονομικό

και οικονομικό όφελος που μπορεί να επεκταθεί αν εφαρμοστεί η οδηγία

του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου για επίτευξη εμβολιαστικής κάλυψης 75%

78

Αποφευχθέντα συμβάματα

ανά περίοδοΣήμερα

Αν εμβολιαστική κάλυψη

75%

Περιστατικά1,6 εκατομ

3,2 εκατομ

Νοσηλείες 45 325 69 117

Επισκέψεις σε

ιατρεία701 234 1 379 716

Ζωές που

σώζονται25 161 35 004

Κόστος 248 εκατομ € 438 εκατομ €

H

Preaud et al. BMC Public Health 2014, 14:813

Τα τετραδύναμα αντιγριπικά εμβόλια

αποζημιώνονται 100% σύμφωνα με τις

συστάσεις του ΕΠΕ

Συστάσεις Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών για την εποχική γρίπη (Ελλάδα 2017-18)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

• Το εμβόλιο της γρίπης είναι ασφαλές

• Νέο τετραδύναμο πλέον και στην Ελλάδα

– ΑΣΦΑΛΕΣ & ΠΙΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟ!!!

– Σημαντικό το 4δύναμο γιατί

• Κυκλοφορία Β τύπου απρόβλεπτη

• Φορτίο γρίπης από Β τύπο σημαντικό

• προστασία έναντι Β

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

• Οι επαγγελματίες υγείας έχουν ηθικό καθήκον να

εμβολιάζονται και να συστήνουν τον εμβολιασμό