ΔΗΜΟΣΘΕΝΗΣ Β. ΠΑΝΑΓΙΩΤΑΚΟΣ, FRSPH, FACE

ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ

ΧΑΡΟΚΟΠΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ

Τα μοντέλα κινδύνου είναι μαθηματικές

(στατιστικές) συναρτήσεις◦ των παραγόντων κινδύνου,

Με στόχο την πρόβλεψη της πιθανότητας εκδήλωσης

της νόσου στο εγγύς ή απώτερο μέλλον

Βασίζονται σε επιδημιολογικές μελέτες ◦ ενός ή περισσότερων πληθυσμών

Η πλειοψηφία των καρδιαγγειακών

επεισοδίων εμφανίζεται ◦ σε άτομα χωρίς «εγκατεστημένη»

αθηροσκληρωτική νόσο, ασυμπτωματικά,

και σε άτομα με μέτρια επίπεδα στους

παράγοντες κινδύνου.

Άνδρας 55 ετών

Ολική χοληστερόλη 250 mg/dL

HDL χοληστερόλη 39 mg/dL

ΣΑΠ/ΔΑΠ 145/85 mmHg

Διαβητικός

Μη καπνιστής.

Παράγοντας Σκορ

Ηλικία 55 – 59 ετών +4

Ολική χοληστερόλη 240 - 279 mg/dL +2

HDL χοληστερόλη 35 - 44 mg/dL +1

ΣΑΠ / ΔΑΠ >145 ή > 85 mm Hg +2

Διαβητικός +2

Μη καπνιστής 0

ΣΥΝΟΛΟ +11

Με βάση το μοντέλο έχει 31% απόλυτο κίνδυνο για να εκδηλώσει ΣΝ μέσα στην επόμενη δεκαετία.

Επίσης…

◦ Ένα άτομο της ίδια ηλικίας και φύλου,

με «κοινά» χαρακτηριστικά έχει μόλις 16% 10ετή

απόλυτο κίνδυνο για ΣΝ,

ενώ ένα άτομο χαμηλού κινδύνου διατρέχει 7%

10ετή απόλυτο κίνδυνο.

Ηλικία ΣΑΠ Κάπνισμα Ολική

χοληστερόλη

κ. ΑΑΑΑ 55 140 Ναι 150

κ. ΒΒΒΒ 55 155 Όχι 150

κ. ΓΓΓΓ 65 100 Όχι 185

κ. ΔΔΔΔ 50 165 Όχι 220

κ. ΕΕΕΕ 50 155 Ναι 150

Ηλικία ΣΑΠ Κάπνισμα Ολική

χοληστερόλη

10ετής

κίνδυνος

κ. ΑΑΑΑ 55 140 Ναι 150 5%

κ. ΒΒΒΒ 55 155 Όχι 150 5%

κ. ΓΓΓΓ 65 100 Όχι 185 5%

κ. ΔΔΔΔ 50 165 Όχι 220 5%

κ. ΕΕΕΕ 50 155 Ναι 150 5%

Framingham Score Sheet (1980s) “Dundee risk function” (1991) Italian RIFLE pooling Project (1994) Bogalusa Heart Study (1995) PROCAM - Prospective Cardiovascular Munster (1998) British Regional Heart Study - BRHS (2000) Cardiovascular Event Reduction Tool–CERT (2000) Greek CARDIO2000 (2002) INTERHEART Study model (2003) ESC SCORE project (2003) Italian RISKARD 2005 (2006) QRISK Pooled Cohorts Risk Equations

?

Πληθυσμοί “Χαμηλού” & “Υψηλού” κινδύνου

Διαφορές στον επιπολασμό των παραγόντων

κινδύνου

Διαφορές στη σχέση των παραγόντων κινδύνου

με τη νόσο

Συνεργίες μεταξύ των παραγόντων κινδύνου

Εκτίμηση από το

μοντέλο του…

Παρατηρηθείς

αριθμός ΚΑ

θανάτων σε …

Λόγος

Framingham Northern Europe 1.04

Framingham Southern Europe 1.92

Framingham Japan 4.54

Japan Framingham 0.09

Japan Northern Europe 0.06

Japan Southern Europe 0.20

Menotti A, et al, Heart 2000

!

! ! !

!

! ! !

! ! !

Η απάντηση είναι ΌΧΙ.

Ερμηνείες…◦ Διαφορετική επίπτωση της νόσου στους πληθυσμούς.

◦ Τα επίπεδα των παραγόντων κινδύνου διαφέρουν από χώρα σε χώρα.

◦ Η διαφορετική σχέση των παραγόντων κινδύνου με τη νόσο από χώρα σε χώρα.

◦ Άλλοι παράγοντες μπορεί να έχουν ρόλο, όπως οι διαφορετικές διατροφικές συνήθειες, ψυχο - κοινωνικό –οικονομικά χαρακτηριστικά κλπ.

Η ESC το 2000 μελέτησε δεδομένα από 12 χώρες, και

πρότεινε μοντέλο κινδύνου, χωρίζοντας τους

πληθυσμούς σε χαμηλού και υψηλού κινδύνου

Το SCORE project έχει δεδομένα από:

◦ 12 Ευρωπαϊκές μελέτες

◦ 250,000 συμμετέχοντες

◦ 3,000,000 ανθρωποέτη παρακολούθησης

◦ 7,000 θανάτους από ΚΑ

Figure 1.

The new European RiskChart based on SCORE data.For high CVD risk regionsbased on total cholesterol.

Conroy et al, Eur Heart J,2003, 24:987-1003

www.escardio.org

Για την Ελλάδα μέχρι το 2000 δεν υπήρχαν διαθέσιμα

δεδομένα για την κατασκευή ενός μοντέλου κινδύνου.

Η σύγκριση των εκτιμητριών των κλασσικών

παραμέτρων (υπέρταση, διαβήτης,

υπερχοληστερολαιμία) με ελληνικά δεδομένα … έδειξε

ότι

◦ υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην εκτίμηση μεταξύ

των τοπικών (ελληνικών) δεδομένων και του Ευρωπαϊκού

μοντέλου SCORE που προτείνεται για εφαρμογή και στην

Ελλάδα.

«The SCORE risk function can be calibrated to each

country’s national mortality statistics, if local data on

the risk factors’ prevalence are known»

Prof Ian M. Graham

Στοιχεία για τον επιπολασμό ΑΥ,

Καπνίσματος, ολικής χοληστερόλης,

για άνδρες/γυναίκες, ανά ηλικιακή ομάδα

(μελέτη ΑΤΤΙΚΗ).

Στοιχεία για την θνησιμότητα από CVD

(γ.γ. ΕΣΥΕ) Μοντέλο κινδύνου

SCORE.

Ανα-βαθμονόμηση

του SCORE, με

βάση τα ελληνικά

δεδομένα

Regression calibration method

X = παράγοντας που μετριέται με

σφάλμα

Διόρθωση των εκτιμητών για το

σφάλμα

Επιπολασμός (%) ΑΥ, Καπνίσματος, ολικής χοληστερόλης,

για άνδρες/γυναίκες, ανά ηλικιακή ομάδα

(μελέτη ΑΤΤΙΚΗ).

Ποσοτική σύγκριση του επιπολασμό ΑΥ, καπνίσματος,

ολικής χοληστερόλης (ελληνικά δεδομένα), με τον μέσο

επιπολασμό των 12 μελετών του SCORE project.

Τροποποίηση των συντελεστών του SCORE project με βάση

τη σχέση του επιπολασμού «τοπικών δεδομένων» / «συνολικά δεδομένα».

Επανεκτίμηση του 10ετούς κινδύνου με βάση την μαθηματική

εξίσωση του SCORE project για χαμηλού κινδύνου

πληθυσμούς.

Με βάση την μέθοδο αναπροσαρμογής (στο D’Agostino et al. JAMA. 2001)

προτείναμε μια παραλλαγή με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα (στο Panagiotakos et al.,

HJC 2007).

To Hellenic Risk Chartβασισμένο στη μεθοδολογία του SCORE μοντέλου, και χρησιμοποιώντας του συντελεστές από΄τις χώρες χαμηλού κινδύνου.

(Panagiotakos DB, Fitzgerald A, Pitsavos C, et al., Hellenic J Cardiol 2007).

Οι πίνακες πρέπει να χρησιμοποιούνται με

βάση τις γνώσεις και την κρίση του ιατρού.

Σε οποιαδήποτε ηλικία ο κίνδυνος φαίνεται

μικρότερος στις γυναίκες από τους άνδρες.

Το μοντέλο δεν είναι κατάλληλο για άτομα > 65

ετών.

“We aimed to derive and validate a risk estimation

function, SCORE O.P., solely from data from

individuals aged 65 years and older.” prospective studies of the general population were included

(Italian, Belgian and Danish studies (from original SCORE

dataset) and the CONOR (Cohort of Norway) study).

◦ SCORE O.P. provided improved accuracy in risk

estimation in older people and may reduce excessive use

of medication in this vulnerable population.

Το μοντέλο ΔΕΝ είναι κατάλληλο για

Μη ασκούμενα άτομα

Υπέρβαρα άτομα, ιδιαίτερα με κοιλιακή παχυσαρκία

Άτομα με ισχυρή οικογενειακή προδιάθεση πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου

Κοινωνικά απομονωμένα άτομα

Άτομα με διαβήτη

Άτομα με χαμηλές τιμές HDL χοληστερόλης (<30 mg/dL)

Άτομα με υψηλές τιμές τριγλυκεριδίων (>250 mg/dL)

The SCORE algorithm predicted CVD mortality in a Danish cohort

well.

◦ Authors also assessed the potential improvement in CVD risk

stratification of 19 easily available risk markers by adding

them to the SCORE algorithm.

major and minor ECG abnormalities, heart rate, family history (of IHD), BMI,

waist-hip ratio, walking duration and pace, leisure time physical activity,

forced expiratory volume (FEV)1%pred, household income, education, vital

exhaustion, HDL cholesterol, triglycerides, Apo A1, Apo B, hs CRP and

fibrinogen.

Despite strong association with CVD mortality, the individual addition of

19 easily available risk makers to the SCORE model resulted in small

risk stratification improvements.

Studying a large, population-based sample of men and women, it was

found that bias in estimation of CVD events is high. In particular,

although a widely accepted tool was used to predict future cardiac

events (i.e., the SCORE), roughly 1 out of 10 participants were

misclassified. Based on several analyses, it was revealed that inclusion

of easily measured characteristics, like the dietary habits of the

participants, as well as other nutrition-related variables, in the risk

models increases the accuracy and reduces estimating bias of CVD

prediction.

Η εισαγωγή των διατροφικών συνηθειών στα

μοντέλα κινδύνου της μελέτης ΑΤΤΙΚΗ αύξησε

κατά 5,5% την ερμηνευτική τους ικανότητα

(classification bias).◦ Άλλοι παράγοντες που συνεισφέρουν στην ερμηνευτική

ικανότητα των μοντέλων είναι

Μορφωτικό επίπεδο, ΔΜΣ, ενεργειακή πρόσληψη.

Panagiotakos D et al., Risk Analysis 2009

Panagiotakos DB, et al., Prev Med 2007

Τα μοντέλα εκτίμησης κινδύνου είναι χρήσιμα τόσο στην

καθημερινή ιατρική πράξη όσο και στις στρατηγικές

πρόληψης.

Εξακολουθεί να υπάρχει όμως αβεβαιότητα στην

πρόβλεψη.

Η διεξαγωγή τοπικών επιδημιολογικών μελετών κρίνεται

απαραίτητη

◦ για τη δημιουργία ακριβέστερων μοντέλων κινδύνου

◦ για την καλύτερη πρόληψη της νόσου

Prof Alessandro Menotti

◦ Division of Epidemiology, School of Public Health, University

of Minnesota, Minneapolis

Project Leader, 7CS Project

Prof Ian M. Graham, F.R.C.P.I., F.E.S.C.

◦ Medicine, Royal College of Surgeons in Ireland

Project Leader, SCORE Project

Dr. Tony Fitzgerald

◦ Department of Epidemiology & Public Health, University

College Cork, Ireland

Καθ. Χρίστος Πίτσαβος, F.E.S.C., F.A.C.C

◦ Καρδιολογική κλινική, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών