Λειτουργικά Συμπτώματα

και σχέση με κατάθλιψη

Πέτρος Σκαπινάκης, MPH,PhD

Επίκουρος Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν. Ιωαννίνων

pskapin@cc.uoi.gr

Λειτουργικά Συμπτώματα

Κλινικό Παράδειγμα 1

• Γυναίκα 42 ετών

• Δυσφορικό αίσθημα παλμών και άτυπος πόνος στο στέρνο

• Είδε πρώτα ιδιώτη καρδιολόγο και μετά εισήχθη σε καρδιολογική κλινική του Ε.Σ.Υ.

• Εναλλακτικές επιλογές που της προτάθηκαν:

• βήτα αναστολείς

• πιθανότητα επέμβασης για την τροποποίηση του συστήματος ηλεκτρικής αγωγής στην καρδιά

• παραπομπή σε ψυχίατρο για θεραπεία «κατάθλιψης»

Κλινικό Παράδειγμα 2

• Άνδρας 40 ετών

• Αίσθημα έντονης καταβολής και κόπωσης για δυο χρόνια

• Τα συμπτώματα ξεκίνησαν κατά την αποδρομή λοίμωξης από λοιμώδη μονοπυρήνωση

• Η λειτουργικότητα του ασθενή είναι πολύ μειωμένη - αίτηση για πρόωρη σύνταξη από την δουλειά του (δάσκαλος)

• κατά την διάρκεια της νόσου ο ασθενής έχει εμφανίσει σαφή καταθλιπτική συμπτωματολογία για την οποία και έλαβε σχετική αντικαταταθλιπτική αγωγή

• Πιστεύει ότι τα συμπτώματά του οφείλονται στον ιό ο οποίος κινητοποίησε κάποιους άγνωστους μηχανισμούς στο νευρικό του σύστημα που του προκαλούν τα συμπτώματα

Λειτουργικά Συμπτώματα

Κλινικό Παράδειγμα 3 (από Davidson et al. 1999 - J Psychosm Res)

• 10 ασθενείς που παραπέμφθηκαν σε νευρολογική κλινική, όλοι με αναπηρικό καροτσάκι και έντονη αναπηρία

• Οι περισσότεροι είχαν απόψεις για την κατάστασή τους καταφανώς αντίθετες από την επίσημη ιατρική άποψη

• Έξι από τους 10 είχαν προηγούμενο επεισόδιο μείζονoς κατάθλιψης

• Η πορεία των ασθενών σε αυτό το στάδιο ήταν γενικά άσχημη χωρίς εμφανή βελτίωση της αναπηρίας και της λειτουργικότητας

Ασθενείς με αναπηρικό καροτσάκι χωρίς οργανική διαταραχή

Λειτουργικά Συμπτώματα

Ένα σημαντικό πρόβλημα στην πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας

• 20% των επισκέψεων στην Π.Φ.Υ. αφορά ιατρικώς ανερμήνευτα συμπτώματα (Peveler at al. 1997)

• 35% στην δευτεροβάθμια φροντίδα (Hamilton et al. 1996)

• Σε πολλούς ασθενείς η επιβεβαίωση αρκεί

• Άλλοι όμως συνεχίζουν να έχουν συμπτώματα για μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα

• Οι γιατροί βρίσκουν τους ασθενείς αυτούς δύσκολους και απαιτητικούς

Λειτουργικά Συμπτώματα

Κάθε ειδικότητα και το σύνδρομό της !

•Γαστρεντερολογία: Ευρέθιστο έντερο, μη ελκωτική δυσπεψία

•Γυναικολογία: Προεμμηνορρυσιακό σύνδρομο, χρόνιος πυελικός πόνος

•Ρευματολογία: Ινομυαλγία

•Καρδιολογία: Άτυπος καρδιακός πόνος

•Λοιμωξιολογία και Νευρολογία: Σύνδρομο χρόνιας κόπωσης

•Νευρολογία: Κεφαλαλγία Τάσεως

•ΩΡΛ: Λειτουργική δυσκαταποσία (globus hystericus)

• Αλλεργιολογία: πολλαπλή χημική ευασθησία

•Οδοντιατρική: δυσλειτουργία της γναθοκροταφικής, άτυπος πόνος του προσωπικού

Λειτουργικά Συμπτώματα

Και η Ψυχιατρική, πώς ταξινομεί τα προβλήματα αυτά;

Σωματόμορφες Διαταραχές

• Ψυχολογικοί Παράγοντες συμβάλλουν στην παραγωγή σωματικών συμπτωμάτων (ψυχογένεση - Charcot, Βabinski, Janet, Freud.

• Διαταραχή Μετατροπής

• Διαταραχή σωματοποίησης

• Σωματόμορφη Διαταραχή Πόνου

• Υποχονδριακή Διαταραχή

Λειτουργικά Συμπτώματα

Είναι σημαντικά κλινικά Προβλήματα;

•Πολλοί ασθενείς εμφανίζουν σημαντικού βαθμού αναπηρία (τουλάχιστον όσο και αυτή σοβαρών καρδιακών παθήσεων)

•Η συμβατική ιατρική αντιμετώπιση είναι συνήθως αναποτελεσματική

•Στις σοβαρές περιπτώσεις η χρονιότητα είναι κανόνας, αλλά στις ήπιες μορφές υπάρχει συχνά αυτόματη ίαση

•Συχνή επιπλοκή - συννοσηρότητα με ψυχιατρικές διαταραχές, κυρίως κατάθλιψη

Λειτουργικά Συμπτώματα

Είναι τα λειτουργικά σύνδρομα διακριτές οντότητες ή αποτελούν μια ενιαία οντότητα;

Λειτουργικά Συμπτώματα

Λειτουργικά Σωματικά Σύνδρομα

Είναι τα λειτουργικά σύνδρομα διακριτές οντότητες ή αποτελούν μια ενιαία οντότητα;

Υπόθεση 1:

Υπάρχει σημαντικού βαθμού επικάλυψη των διαγνωστικών κριτηρίων;

Απάντηση: (Wessely et al. 1999 - Lancet)

• επιγαστρική δυσφορία σε 8 από 12 ορισμούς

• κοιλιακός πόνος σε 6 από 12

• Κεφαλαλγία σε 8 από 12

• Κόπωση σε 6 από 12

Λειτουργικά Σωματικά Σύνδρομα

Είναι τα λειτουργικά σύνδρομα διακριτές οντότητες ή αποτελούν μια ενιαία οντότητα;

Υπόθεση 2:

Υπάρχει σημαντικού βαθμού συννοσηρότητα;

Απάντηση: (wessely et al. 1999 - Lancet)

• Μια από τις πιο συχνές εργασίες των ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων είναι να καταδείξουν

πόσο συχνό είναι το “νόσημά” τους σε σχέση με άλλα λειτουργικά νοσήματα από άλλα

συστήματα

Λειτουργικά Σωματικά ΣύνδρομαΕίναι τα λειτουργικά σύνδρομα διακριτές οντότητες ή αποτελούν μια ενιαία οντότητα;

Υπόθεση 3:

Έχουν τα σύνδρομα αυτά κοινά επιδημιολογικά ή άλλα χαρακτηριστικά;

Απάντηση: (Wessely et al. 1999 - Lancet)

• όλα πιο συχνά στις γυναίκες

• σε όλα παρατηρείται σημαντικού βαθμού συννοσηρότητα με κατάθλιψη

• Θεραπεία με αντικαταθλιπτικά έχει δοκιμαστεί σε όλα

• Γνωσιακή θεραπεία μπορεί να ωφελεί σε κάποια

Λειτουργικά Σωματικά Σύνδρομα

Είναι τα λειτουργικά σύνδρομα διακριτές οντότητες ή αποτελούν μια ενιαία οντότητα;

Ανάλυση πρωτευουσών συνιστωσών των δεδομένων από 550 ασθενείς

(Nimnuan et al. 2001 - Psych Medicine)

Τα 13 λειτουργικά σύνδρομα που ορίστηκαν δεν ήταν ανεξάρτητα μεταξύ τους και ανήκαν όλα

στον ίδιο παράγοντα

Simon Wessely, Lancet: Each syndrome tends to be regarded as a uniquediagnostic entity with its own special characteristics. We question this orthodoxy and ask whetherthese syndromes represent specific diagnostic entities, orare they rather more like the elephant to the blind man—simply different parts of a larger animal?

Λειτουργικά Σωματικά Σύνδρομα

Η σχέση με κατάθλιψη - Ερμηνείες.

Το παράδειγμα της κόπωσης

Τρεις Αδρές Ερμηνείες

Α Β

Α Β

Α Β

Γ

Kατάθλιψη = Σύνολο υποκειμενικών συμπτωμάτων που τείνουν να εμφανίζονται μαζί και να

επηρεάζουν το ένα το άλλο

Skapinakis et al. 2012 Psychological Medicine

Λειτουργικά Σωματικά ΣύνδρομαΗ σχέση με κατάθλιψη - Ερμηνείες.

Το παράδειγμα της κόπωσης

Επιδημιολογικά δεδομένα 1:

Η κόπωση σε συγχρονική έρευνα του γενικού πληθυσμού στη Μ. Βρετανία είχε ανεξάρτητους

παράγοντες κινδύνου από την ψυχιατρική νοσηρότητα

Skapinakis et al. 2000 - Am J Psychiatry

Λειτουργικά Σωματικά ΣύνδρομαΗ σχέση με κατάθλιψη - Ερμηνείες.

Το παράδειγμα της κόπωσης

Επιδημιολογικά δεδομένα 2:

Σε διαπολιτισμική μελέτη στην Π.Φ.Υ. ασθενείς με κόπωση ήταν πιο πιθανό να πάσχουν από

συννοσηρές ψυχιατρικές διαταραχές όσο πιο στενός ήταν ο ορισμός και όσο πιο πολλά

«σωματικά» κριτήρια περιείχε

Skapinakis et al. 2003 - Am J Psychiatry

Skapinakis et al. 2003 - Am J Psychiatry

Λειτουργικά Σωματικά ΣύνδρομαΗ σχέση με κατάθλιψη - Ερμηνείες.

Το παράδειγμα της κόπωσης

Επιδημιολογικά δεδομένα 3:

Σε διαχρονική μελέτη στην Π.Φ.Υ. ασθενείς με κόπωση στον χρόνο 1 ήταν πιο πιθανό να

αναπτύξουν ψυχιατρική διαταραχή μετά 12 μήνες, αλλά το ίδιο ίσχυε και αντιθέτως (Skapinakis et al.,

2004)

Λειτουργικά Σωματικά Σύνδρομα

Η σχέση κόπωσης και ψυχιατρικών διαταραχών (Skapinakis et al. 2004)

Λειτουργικά Σωματικά ΣύνδρομαΗ σχέση με κατάθλιψη - Ερμηνείες.

Το παράδειγμα της κόπωσης

Επιδημιολογικά δεδομένα 4:

Σε διαπολιτισμική μελέτη στην Π.Φ.Υ. ασθενείς με κόπωση ήταν πιο πιθανό να συνεχίσουν να έχουν

κόπωση 12 μήνες μετά εάν είχαν στον αρχικό χρόνο παρατήρησης μεγαλύτερη ψυχιατρική

νοσηρότητα

Skapinakis et al. 2003 - Psych Medicine

Λειτουργικά Σωματικά ΣύνδρομαΗ σχέση με κατάθλιψη - Ερμηνείες.

Το παράδειγμα της κόπωσης

Επιδημιολογικά δεδομένα 5:

Σε αντίθεση με το σύμπτωμα της κόπωσης που ανιχνεύεται κατά την διάρκεια ερευνητικής

συνέντευξης, άτομα που αναφέρουν στον γιατρό τους την κόπωση ως κύριο ενόχλημα είναι πιο

πιθανό να προέρχονται από κοινωνικο-πολιτισμικά περιβάλλοντα στα οποία δεν είναι εύκολη η

αναφορά ψυχολογικών συμπτωμάτων

Skapinakis et al. 2003 - Br J Psychiatry

Συνεπώς σε περιβάλλοντα με χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο τα ιατρικώς ανεξήγητα

συμπτώματα μπορεί επίσης να είναι…

Λειτουργικά Σωματικά ΣύνδρομαΗ σχέση με κατάθλιψη - Ερμηνείες.

Το παράδειγμα της κόπωσης

Το εισιτήριο για την εισαγωγή του ασθενή στο νοσοκομείο!

Λειτουργικά Σωματικά Σύνδρομα

Θεραπευτικές Προσεγγίσεις

• Ο ρόλος των παρακλινικών εξετάσεων

• Δημιουργία συμμαχίας με τον ασθενή

• Αλλαγή των προτεραιοτήτων του ασθενή

• Ερμηνεία των συμπτωμάτων του ασθενή ως ακραίων φυσιολoγικών φαινομένων

• Έμφαση στην αποκατάσταση όχι στην εξάλειψη των συμπτωμάτων

Λειτουργικά Σωματικά Σύνδρομα

Τρεις Στάσεις του θεράποντος

• Ο γιατρός που απορρίπτει (δεν έχεις τίποτα, όλα είναι στο μυαλό σου)

• Ο γιατρός που συνωμοτεί με τον ασθενή (έχεις δίκιο, όλα αυτά τα χημικά μας έχουν κάνει κακό)

• Ο γιατρός που ενδυναμώνει τον ασθενή (τα συμπτώματά σου είναι αληθινά, πρέπει να μάθεις να ζεις μαζί τους, πρέπει να βρεις τρόπους να τα αντιμετωπίζεις και μόνος σου, το ψυχολογικό στρες σου μειώνει την αντοχή σου σε αυτά και οι ψυχολογικές θεραπείες μπορεί να σε βοηθήσουν.)

Λειτουργικά Σωματικά Σύνδρομα

Το γνωσιακό μοντέλο - Παράδειγμα στην Υποχονδριακή Διαταραχή

ΓνωσίεςΑισθάνομαι Κουρασμένος

Έχω κάτι παθολογικό

Η έντονη δραστηριότητα δεν θα μου κάνει καλό

Πρέπει να προσπαθήσω περισσότερο

ΣυμπεριφοράΑκραία ανάπαυση

Αποφυγή δραστηριότητας

Επεισοδιακές εκρήξεις δραστηριότητας

ΦυσιολογίαΣυνέπειες της έλλειψης δραστηριότητας

Συνέπειες της δυσφορίας

Άλλα;

ΔιάθεσηΔυσφορία

Απογοήτευση

Ματαίωση

Γνωσιακό Μοντέλο για το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης (Wessely et al. 1998)