Neuro Muscular Blocking

Agent

(NMBA)

dr. Edward Kusuma, M.Kes., Sp.An, KIC

Learning Objectives

• Mampu menjelaskan mekanisme kerja obat

NMBA

• Mampu memilih obat NMBA dengan tepat

• Mampu menilai sisa efek obat NMBA

• Mampu memberikan obat reversal NMBA

• Mampu mengatasi efek samping NMBA

Ketrampilan wajib

sebelum menggunakan

NMBA:

• Penguasaan airway

• Penguasaan teknik pernafasan buatan

Sinonim • NMBA

• Muscle Relaxant (hati-hati salah

dengan istilah yg sama mis: Tizanidine -

Sirdalud, muscle relaxant untuk muscle

spasm. )

• Muscle Paralyzer

• Pelumpuh Otot

Sejarah NMBA • Curare sejak lama

digunakan sebagai

“racun” utk berburu

di hutan Amazon

• Tahun 1942, (Harold

Griffith) - muscle

relaxant pertama

digunakan dalam

dunia medis

(anestesi)

Harrold Griffith:

• it is important to realize that NMBA

produce paralysis, NOT anesthesia.

• in other words, muscle relaxant does

not ensure unconsciuousness,

amnesia, or analgesia.

Transmisi Neuro

Muscular

• Vesikel Acethylcholine (Ach)

melepaskan Ach kedalam synaps

neuromuscular

• Ach ditangkap oleh receptor nicotinic

cholinergic Ach pada membran otot

• terdapat 5 subunit receptor Ach (α2βδƐ)

• hanya subunit α yang dapat mengikat

Ach.

• Kondisi resting: channel

tertutup

• Bila Ach berikatan pada

ke-2 subunit α, maka

channel terbuka

• Na dan Ca masuk

melalui channel tsb

• terjadi end plate

potensial

• terjadi depolarisasi

• terjadi kontraksi

• Ach akan

dimetabolisir oleh

enzim

Acetylcholine

Esterase menjadi

acetate dan

choline

• terjadi proses

repolarisasi

• Otot menjadi relax

Jenis NMBA

• Depolarising NMBA

• Non Depolarising NMBA

• \

Mekanisme Depolarising NMBA

(Succinylcholine / Suxamethonium /

SUX)

• SUX mempunyai struktur molekul

menyerupai Ach

• SUX menempati receptor Ach

• SUX tidak dimetabolisme oleh Ach

esterase

• Konsestrasi SUX dalam celah synaps

dapat bertahan lebih lama daripada Ach

• Molekul SUX terdiri dari 2 molekul Ach

yang dihubungkan oleh grup acetate

methyl.

•SUX adalah

satu-satunya

NMBA dengan

onset cepat

dan duration

of action yang

sangat cepat.

•Metabolisme

SUX oleh

enzim

butyrilcholine

esterase

Penggunaan Klinis

• Dosis 1 mg / kg BB, akan

menyebabkan paralysis selama 60

detik.

• Pada orang dengan kadar butyrilcholine

esterase normal, kekuatan otot akan

pulih 90 % dalam waktu 9 - 13 menit

Manfaat SUX

• Fasilitasi tindakan intubasi

• cocok untuk relaksasi pada tindakan

operasi sangat singkat, mis: reposisi

tulang

• tidak cocok untuk relaksasi otot jangka

lama, misal untuk tindakan operasi

abdomen

Efek samping SUX • Bradycardia

• Hiperkalemia

• Peningkatan Tekanan Intra Ocular

• Peningkatan Tekanan Intragastric

• Peningkatan Tekanan Intra Cranial

• Myalgia

• Maseter Spasm - tanda awal malignant

hyperthermia

Non Depolarising

NMBA

• Atracurium

• Vecuronium

• Pancuronium

• Rocuronium

Mekanisme Non

Depol

• Melakukan

blokade Ach

pada receptor

Ach

Jenis Non Depol

NMBA

• Benzylquinolin (Atracurium)

• Steroid (Vecuronium, Rocuronium)

Atracurium

• Atracurium akan mengalami proses

metabolisme yg sangat besar, sehingga

tak tergantung fungsi renal dan hepar

• Ada jalur metabolime: ester hidrolisis

dan Hofmann elimination

Dosis Atracurium

• 0,5 mg / kg BB

• Digunakan utk fasilitasi intubasi dan

maintenace durante operasi

Efek samping

• Histamine release

• hypotensi dan tachycardia

• toksisitas Laudanosine, dapat

menyebabkan kejang

Vecuronium

• Dosis: 0.08 - 0,12 mg / kg BB utk

intubasi

• Dapat digunakan utk maintenace

durante operasi

Efek samping

Vecuronoium

• Efek paralysisi Vecuronium akan

memanjang pada kasus kegagalan

liver, misal: cirrhosis

Rocuronium

• Onset menyamai SUX, namun

mempunyai duration of action yg

panjang

• Dosis 0,45 - 0,9 mg / kg BB utk intubasi

• Cocok utk maintenance durante op

Monitoring Sisa

NMBA

• Klinis

• Train of Four (TOF)

Klinis

•Sustained 5-second head lift

•Ability to appose incisors (clench teeth)

•Negative inspiratory force > – 40 cm H2O

•Ability to open eyes wide for 5 seconds

•Hand-grip strength

•Sustained arm/leg lift

•Quality of speaking voice

•Tongue protrusion

Train of Four (TOF)

• Prinsip electrical

stimulation

• 4 stimulus,

durasi 0.5

mSec, selama

periode 2 sec

Reversal Efek NMBA

• Anticholinesterase (Neostigmin)

• Sugamadex

Neostigmin

• dosis 60 - 80 μg / kg BB

• + Atropin ( 10 μg / kg BB) karena

Neostigmin menyebabkan bradycardia

Sugamadex

• Ditujukan utk reversal rocuronium

• berefek cepat, lebih poten daripada

anticholinesterase

• dosis 0.1 - 8 mg / kg BB

• tidak sesuai untuk NMBA

Benzylquinoline

any question ?

kesimpulan

• NMBA digunakan untuk intubasi dan

maintence pembedahan, ( dan

perawatan intensif)

• 2 jenis: depol dan non depol

• diperlukan penguasaan teknik

pembebasan jalan nafas dan nafas

buatan

kesimpulan

• Tiap obat mempunyai karakter

farmakokinetik yg unik

• waspada efek samping

• kenali gejala sisa obat NMBA

• kuasai teknik reversal