KYRIOPOULOS-KRISH KAI YGEIA-5445-4

ΓΙΑΝΝΗΣ ΚΥΡΙΟΠΟΥΛΟΣΚΩΣΤΑΣ ΑΘΑΝΑΣΑΚΗΣ

ΕΛΠΙΔΑ ΠΑΒΗ

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΡΙΣΗΚΑΙ ΥΓΕΙΑ

Ένα δοκίμιο πολιτικής οικονομίας για την ανασυγκρότηση του υγειονομικού τομέα

ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΑΣΤΑΝΙΩΤΗ

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:47 ΜΜ Page 5

© Copyright Γιάννης Κυριόπουλος, Κώστας Αθανασάκης, Ελπίδα Πάβη Εκδόσεις Καστανιώτη Α.Ε., Αθήνα 2012

Έτος 1ης έκδοσης: 2012

Aπαγορεύεται η αναδημοσίευση ή αναπαραγωγή του παρόντος έργου στο σύνολό του ή τμημάτων του με ο ποιον -δήποτε τρόπο, καθώς και η μετάφραση ή διασκευή του ή εκμετάλλευσή του με οποιονδήποτε τρόπο ανα πα -ραγωγής έργου λόγου ή τέχνης, σύμφωνα με τις διατάξεις του ν. 2121/1993 και της Διεθνούς Σύμβασης Βέρνης-Παρι-σιού, που κυρώθηκε με το ν. 100/1975. Επίσης απαγορεύεται η αναπαραγωγή της στοιχειο θεσίας, σελιδο ποίησης, ε-ξωφύλλου και γενικότερα της όλης αισθητικής εμφάνισης του βιβλίου, με φωτοτυπικές, ηλεκτρονι κές ή οποιεσδήποτεάλλες μεθόδους, σύμφωνα με το άρθρο 51 του ν. 2121/1993.

ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΑΣΤΑΝΙΩΤΗ Α.Ε.Ζαλόγγου 11, 106 78 Αθήνα% 210-330.12.08 – 210-330.13.27 FAX: 210-384.24.31e-mail: [email protected]

www.kastaniotis.com

ISBN 978-960-03-5445-4


Π Ε Ρ Ι Ε χ Ο Μ Ε Ν Α

Περιεχόμενα Πινάκων. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Περιεχόμενα Διαγραμμάτων . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

ΑΝΤΙ ΠΡΟλΟΓΟΥ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Ευχαριστίες. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1. Η ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΡΙΣΗ, Η ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ Η ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙθΑλψΗ. . .1.1. Εισαγωγή. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231.2. Οι επιπτώσεις στην κοινωνική και οικονομική ζωή . . . . . . . 241.3. Οι επιπτώσεις στην υγεία . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271.4. Οι επιπτώσεις στις υπηρεσίες υγείας. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351.5. Σύνοψη. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

2. ΕΠΙΤΕΥΓΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΣΤΟχΙΕΣ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412.1. Εισαγωγή. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412.2. Η «ατοπία» της θεμελιώδους υπόθεσης. . . . . . . . . . . . . . . . . . 412.3. Τα προαπαιτούμενα της εφαρμογής. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442.4. Τα επιτεύγματα: η μεγέθυνση των εισροών . . . . . . . . . . . . . . 462.5. Οι αστοχίες: η πενιχρότητα των αποτελεσμάτων . . . . . . . . . 472.6. Η άρση των αντινομιών . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582.7. Σύνοψη. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

3. Η ΔΙΠλΗ ΑΠΟΤΥχΙΑ: ΚΡΑΤΟΣ ΚΑΙ ΑΓΟΡΑ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633.1. Εισαγωγή. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633.2. Στερεότυπα και πεποιθήσεις . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653.3. Η ασύμβατη σχέση κράτους και αγορών . . . . . . . . . . . . . . . . 67


3.4. Η κατάληψη του μηχανισμού λήψης των αποφάσεων . . . . 703.5. Η αναζήτηση μιας σύνθεσης . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723.6. Σύνοψη. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

4. Η ΚΡΙΣΗ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΕΡΙθΑλψΗΣ ΚΑΙ Η ΥΠΕΡΒΑΣΗ ΤΗΣ . . . 784.1. Εισαγωγή. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784.2. Η ισορροπία στις υγειονομικές αγορές . . . . . . . . . . . . . . . . . . 814.3. Η πλευρά της προσφοράς . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844.4. Οι προτιμήσεις των χρηστών. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894.5. Η χρηματοδότηση και η ασφάλιση υγείας . . . . . . . . . . . . . . . 924.6. Ο έλεγχος και η αξιολόγηση . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1024.7. Σύνοψη . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

5. Η ΑΝΑΣΥΓΚΡΟΤΗΣΗ: zero-Sum gAme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055.1. Εισαγωγή. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055.2. Η αντιμετώπιση της φτώχειας, της καταστροφικής

δαπάνης και των κοινωνικών ανισοτήτων στην υγεία . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

5.3. Οι επιλογές των χρηστών . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1095.4. Η ανασυγκρότηση του μηχανισμού χρηματοδότησης . . . . . 1125.5. Η συγκρότηση δικτύων ολοκληρωμένης φροντίδας . . . . . . 1135.6. Η συμβολή της ισότητας στην ιατρική

αποτελεσματικότητα και της οικονομικής αποδοτικότητας στην επίτευξη της ισότητας . . . . . . . . . . . . . 115

5.7. Σύνοψη. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

6. ΟΙ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΕΣ ΤΗΣ ΠΟλΙΤΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ . . . . . . . . . . . . . . . . 1256.1. Εισαγωγή . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1256.2. Η βελτίωση του επιπέδου υγείας . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

6.2.1. Η αντιμετώπιση των επιπτώσεων της κρίσης στην υγεία . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

6.2.2. Ο έλεγχος των παραγόντων κινδύνου. . . . . . . . . . . . . . . . 1296.2.3. Η διαχείριση των χρονίων νοσημάτων . . . . . . . . . . . . . . . 1326.2.4. Ο προσυμπτωματικός έλεγχος . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

6.3. Η ανάκτηση της κοινωνικής δικαιοσύνης και της ισότητας. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ8 ~


6.3.1. Η άμβλυνση των ανισοτήτων . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1376.3.2. Η δίκαιη κατανομή των βαρών. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1396.3.3. Η αναπλήρωση των καταστροφικών δαπανών. . . . . . . . 140

6.4. Η αναζήτηση της αποδοτικότητας . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1416.4.1. Η κατανομή των πόρων . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1416.4.2. Ο έλεγχος της προσφοράς . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1436.4.3. Η ανάπτυξη του υγειονομικού τομέα . . . . . . . . . . . . . . . . 1446.4.4. Ο καταμερισμός του κόστους . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1456.4.5. Κλινική και διοικητική διακυβέρνηση . . . . . . . . . . . . . . . . 1466.4.6. Η μείωση της αβεβαιότητας και η τεχνολογία. . . . . . . . . 1476.4.7. Η επένδυση στο ανθρώπινο κεφάλαιο . . . . . . . . . . . . . . . 148

6.5. Σύνοψη. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

PoSt SCrIPtum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ~ 9


Π Ε Ρ Ι Ε χ Ο Μ Ε Ν Α Π Ι Ν Α Κ Ω Ν

ΠΙΝΑΚΑΣ 1.1. Κατανάλωση φαρμάκων για ψυχικές νόσους

(καθορισμένη ημερήσια δόση DDD ανά 1000

άτομα) την περίοδο 2006-2011. 33

ΠΙΝΑΚΑΣ 1.2. Εκτιμήσεις της εξέλιξης της δαπάνης υγείας

στην Ελλάδα 2009-2012, (σε τρέχουσες τιμές, ως %

του ΑΕΠ και ως % της συνολικής δαπάνης υγείας) 39

ΠΙΝΑΚΑΣ 2.1. Κριτήρια αξιολόγησης και επιδόσεις της εθνικής

πολιτικής υγείας 48-49

ΠΙΝΑΚΑΣ 2.2. Αποδοτικότητα των νοσηλευτικών μονάδων,

κατά υγειονομική περιφέρεια και κατηγορία μονάδας

(μέσος όρος 2009) 54

ΠΙΝΑΚΑΣ 2.3. Μέγεθος ιδιωτικής δαπάνης (εκτός ασφάλισης

ή/και συνασφάλισης) στην Ελλάδα και Ευρωπαϊκή

Ένωση 57

ΠΙΝΑΚΑΣ 6.1. Αξιολόγηση προγραμμάτων και παρεμβάσεων

δημόσιας υγείας 131

ΠΙΝΑΚΑΣ 6.2. Βασικά χαρακτηριστικά και οικονομική

αποδοτικότητα προγραμμάτων προσυμπτωματικού

ελέγχου 136


Π Ε Ρ Ι Ε χ Ο Μ Ε Ν Α Δ Ι Α Γ Ρ Α Μ Μ Α Τ Ω Ν

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 1.1. Εξέλιξη του ΑΕΠ και της ανεργίας

στην Ελλάδα, 1995-2011 26

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 1.2. λόγος διακινδύνευσης ανάπτυξης ψυχικών

νοσημάτων σε σχέση με αυξανόμενα χρέη 29

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 1.3. Παράγοντες επίδρασης στην αυτοεκτίμηση

του επιπέδου υγείας 31

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 1.4. Παράγοντες επίδρασης στην αυτοαναφερόμενη

κατάθλιψη 32

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 2.1. Η καμπύλη ζήτησης για ιατρικές υπηρεσίες

με πλήρη ασφαλιστική κάλυψη 43

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 2.2. Συνεχές των οργανωτικών και διαχειριστικών

συνιστωσών στις υγειονομικές αγορές 45

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 2.3. Αποτρεπτή θνησιμότητα (συνολική, προλαμβανόμενη

και θεραπεύσιμη) από όλες τις αιτίες και

από ισχαιμική καρδιοπάθεια (1980-2007) 51

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 2.4. Προλαμβανόμενη αποτρεπτή θνησιμότητα

(όλες οι αιτίες) και ειδική κατ’ αιτία αποτρεπτή

θνησιμότητα (1980-2007) 51

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 2.5. Προτυποποιημένη αποτρεπτή θνησιμότητα

(1980-2007) (θάνατοι/100.000) 52

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 2.6. Δομή του συστήματος χρηματοδότησης 59

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 2.7. Συνεχές οργανωτικών και διαχειριστικών

συνιστωσών των υγειονομικών αγορών 61

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 3.1. Διαλεκτική σχέση υποδείγματος υγειονομικών

αγορών 76


ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 4.1. Εναλλακτικοί συνδυασμοί μεταξύ πληρωμών,

κόστους χρόνου και παραπληρωμών, μεταξύ

διαφορετικών συστημάτων υγείας 82

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 4.2. Οργανωτικό πλαίσιο και χρηματοδοτική ροή

σε συνθήκες μονοψωνίου (υφιστάμενη κατάσταση) 94

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 4.3. Οργανωτικό πλαίσιο και χρηματοδοτική ροή

σε συνθήκες διμερούς μονοπωλίου

(προοπτική εξέλιξη) 99

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 5.1. Η ασαφής καμπύλη ζήτησης στις υπηρεσίες υγείας 120

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 6.1. Προς μια πολιτική αποκατάστασης της ισότητας 139

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 6.2. Η μετακίνηση της καμπύλης κατανομής της χρήσης

και της δαπάνης υγείας με υποκατάσταση

υπηρεσιών 143



Α Ν Τ Ι Π Ρ Ο λ Ο Γ Ο Υ

ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΑΣΠΙΣΗ ΤΗΣ ΙΣΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΤΗΣ ΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑΣ

ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙθΑλψΗ

Το κείμενο αυτό συνιστά πρωτίστως ένα κείμενο πολιτικής και,ειδικότερα, ένα δοκίμιο πολιτικής οικονομίας της υγείας και τηςιατρικής περίθαλψης σε συνθήκες οικονομικής κρίσης.

Υπό την έννοια αυτή, δεν επιχειρεί την ανάλυση και την ερ-μηνεία επιμέρους πλευρών του υγειονομικού τομέα, οι οποίεςσχετίζονται με τεχνικές διευθετήσεις και διαχειριστικές πρακτι-κές (συνήθους συχνότητας στην πολιτική υγείας) ή αφορούν ορ-γανωτικά και διοικητικά ζητήματα. Εξάλλου η πρόσφατη υγειο -νομική ιστορία της χώρας –μια αλληλουχία επιτευγμάτων και α-στοχιών– και η διεθνής εμπειρία έχουν επιδείξει μια πληθώρα(θετικών και αρνητικών) παραδειγμάτων, τα οποία κατά περί-πτωση μπορεί να είναι χρήσιμα μετά από ανάλογη προσαρμογή.

Υπό το πρίσμα αυτό, με το παρόν εγχείρημα και τη συνδρο-μή ευρημάτων της επιστημονικής έρευνας και τεκμηρίωσης και,επίσης, των εργαλείων της οικονομικής επιστήμης, επιχειρείται ηανίχνευση των στρεβλώσεων στις υγειονομικές αγορές (ενδεχο-μένως και των αιτίων τους) και η διερεύνηση μιας optimum (μεβάση τις συγκεκριμένες συνθήκες και τη συγκυρία) δομής αγο-ράς με βάση τα κριτήρια της (κοινωνικής) ισότητας και δικαιο-σύνης, της (ιατρικής) αποτελεσματικότητας και της (οικονομικής)αποδοτικότητας όπως και η αναζήτηση της ισορροπίας ανάμε-σα στην ελευθερία επιλογών και τη διασφάλιση της ισότητας.

Προς τούτο, ο σεβασμός των προτιμήσεων των καταναλω-


τών (και της ελευθερίας επιλογής) οφείλει να παρακινεί στην ε-πίτευξη ενός συγκερασμού με ένα κοινωνικό σχέδιο ανάπτυξηςτου υγειονομικού τομέα υπό την κάλυψη της κοινωνικής ασφά-λισης (και ως εκ τούτου της ισότητας και της κοινωνικής δικαιο -σύνης). Το δοκίμιο αυτό –παρά το γεγονός ότι αποφεύγει επι-μελώς τις άσκοπες και αλόγιστες δεσμεύσεις σε στερεότυπα ιδεο -λογικού και πολιτικού χαρακτήρα– έχει ως αφετηρία το κριτή-ριο της ισότητας και της υπεράσπισης της θέσης των κατανα-λωτών υπηρεσιών υγείας.

Συμπερασματικά, η ανάλυση η οποία ακολουθεί, η συνοδόςερμηνευτική μέθοδος και η διαχείριση των διαρθρωτικών αλλα-γών, οι οποίες προτείνονται, υποτάσσονται στα κριτήρια αυτά.Επιπροσθέτως, στο παρόν κείμενο επιχειρείται η εννοιολογικήκαι επιστημολογική αποκατάσταση συγχύσεων (σκοπίμων ή μη),σχετικών με τις έννοιες της υγείας και της ιατρικής περίθαλψης,της φύσης και του χαρακτήρα των αγαθών και των υπηρεσιώνυγειονομικής φροντίδας, της δημόσιας παραγωγής και της κοι-νωνικής παροχής υπηρεσιών υγείας και της διάκρισης της δη-μόσιας υγείας και της υγειονομικής φροντίδας.

Όπως ήδη σημειώθηκε το εγχείρημα αυτό ακολουθεί επιστη-μονική μεθοδολογία για δύο λόγους, (α) επειδή αποσκοπεί στηθεμελίωση λογικών και αληθών προτάσεων, οι οποίες δεν έχουνδιαψευσθεί από την εμπειρία και δύνανται να αναχθούν σε δια-θέσιμα και έγκυρα θεωρητικά υποδείγματα και (β) επειδή επι-χειρεί να αποφύγει τη συνήθη συνθηματολογική ρητορική (τηςπαρούσας πολιτικής τάξης), η οποία ενοχοποιείται για τη συ-σκότιση και απόκρυψη του κοινωνικού και πολιτικού χαρακτή-ρα των ζητημάτων της υγείας και της ιατρικής περίθαλψης.

Επιπλέον, η ακολουθουμένη μεθοδολογία επιχειρεί την απο-φυγή δογματικής αναφοράς σε «πρότυπα» πολιτικής υγείας ήτη μηχανιστική μεταφορά ξένης τεχνογνωσίας (ένα δείγμα ε-ξάρτησης), αμφότερα μη επιτρεπτά από επιστημονική και πολι-τική άποψη.

Η μηχανιστική μεταφορά «προτύπων» αποτελεί ένα τέχνα-



σμα πολιτικής και επικοινωνιακής κερδοσκοπίας με τη συνδρο-μή τμηματικής μεταφοράς όρων και εννοιών, οι οποίες συγκρο-τούν μια κατασκευασμένη γλώσσα (δυσνόητη, απρόσιτη και ε-ξουσιαστική), διά της οποίας επιχειρείται αφενός η χειραγώγη-ση και ο έλεγχος του υγειονομικού τομέα, αφετέρου η εισαγω-γή, με επιπολής και επιπόλαιο τρόπο, τεχνικών και μεθόδων, ώ-στε να καταλήγει σε ανεπιθύμητα και βλαπτικά αποτελέσματα.

Όμως, είναι αναγκαίο να επισημανθεί ότι το δοκίμιο αυτόενσωματώνει δημιουργικά έγκυρες εφαρμογές υποδειγμάτωναπό τη διεθνή εμπειρία, τα οποία στο έδαφος μακροχρόνιας ε-μπειρικής παρατήρησης, επιστημονικής έρευνας και ενδελε-χούς αξιολόγησης έχουν αποδειχθεί αξιόπιστα στον υγειονομι-κό τομέα διεθνώς.

Αναμφιβόλως, σε διεθνή κλίμακα έχουν αναπτυχθεί έμπρα-κτες μορφές και μορφώματα εφαρμογής υγειονομικής πολιτι-κής, ιστορικής σημασίας, όπως η δημιουργία των ΟργανισμώνΔιατήρησης της Υγείας, το medicare και το medicaid στις Ηνω-μένες Πολιτείες, η εισαγωγή των εσωτερικών αγορών και τα Συ-μπλέγματα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στη Βρετανία, ηενσωμάτωση ανταγωνιστικών σχημάτων στην ασφάλιση υγείαςστην Ολλανδία, η θεσμοθέτηση σφαιρικών προϋπολογισμών στηΓαλλία και τα σχήματα αποζημίωσης των προμηθευτών στηΓερμανία.

Παρά την ενδιαφέρουσα διεθνή εμπειρία με πληθώρα καιάλλων παραδειγμάτων, αλλά και τη σημαντική βιβλιογραφία, ηπολιτική υγείας –σε κάθε χώρα και σε κάθε εποχή– είναι έναπρωτογενές εγχείρημα και προς αυτή την κατεύθυνση κατατεί-νει το δοκίμιο αυτό.

Υπό την έννοια αυτή, η ανίχνευση και αναζήτηση μιας απά-ντησης στις αρρυθμίες του υγειονομικού τομέα –σε συνθήκεςκρίσης– συνιστά τη σκόπευση αυτού του κειμένου στο πλαίσιοτης παράδοσης και της κουλτούρας του κοινωνικού κράτους,αλλά και της ανάγκης ενσωμάτωσης στοιχείων ελεγχόμενου α-νταγωνισμού και τεχνικών αποδοτικότητας.

ΑΝΤΙ ΠΡΟΛΟΓΟΥ ~ 15


Παρά το γεγονός ότι ο κόσμος των υπαρκτών κοινωνικώνσχηματισμών βασίζεται στη διάκριση «κοινωνικού» και «οικο-νομικού» και κατά συνέπεια παράγει ανισότητες, εντούτοις αυ-τές μπορεί να αμβλυνθούν μερικώς μέσω των μηχανισμών ανα-διανομής, οι οποίοι χαρακτηρίζουν το κοινωνικό κράτος.

Στις συνθήκες της υφιστάμενης χρηματοπιστωτικής κρίσηςκαι των ανισορροπιών στο παγκοσμιοποιημένο οικονομικό σύ-στημα, η απουσία μηχανισμών ελέγχου, η κατάρρευση της πραγ -ματικής οικονομίας, η ύφεση, η ανεργία, ο υπέρμετρος δανει-σμός και τα χρέη πλήττουν πρωτίστως και καιρίως –σε ατομικόκαι συλλογικό επίπεδο– τους μηχανισμούς αναπαραγωγής τηςεργασίας (παιδεία, υγεία) και κοινωνικής προστασίας (ασφάλι-ση, υγεία). Η κατάσταση αυτή εμποδίζει την προσπάθεια για έ-να ελάχιστο και αναγκαίο «δίκτυ» ασφάλειας έναντι των μειζό-νων κοινωνικών κινδύνων (γηρατειά, αναπηρία, ασθένεια, πρό-νοια) και ωθεί μεγάλο μέρος των νοικοκυριών σε μαζική πτώ-χευση.

Δεδομένων των συνθηκών αυτών, δηλαδή της δραματικήςμείωσης των υγειονομικών πόρων και της αύξησης των κοινω-νικών κινδύνων της υγείας, η επαρκής παροχή των υπηρεσιώνυγειονομικής φροντίδας –με δεδομένη την «τεχνολογία παρα-γωγής»– δεν είναι εφικτή. Ως εκ τούτου –στο πεδίο τουλάχιστοντου υγειονομικού τομέα– έχει τεθεί σε ύψιστη προτεραιότητα ηκινητοποίηση ουσιαστικών διαρθρωτικών αλλαγών στη διαδι-κασία παραγωγής, διανομής και χρηματοδότησης των υπηρε-σιών ιατρικής περίθαλψης.

Στο σημείο αυτό είναι χρήσιμο να τονισθεί ότι το κορυφαίοτούτο ζήτημα είναι ένα πολιτικό ζήτημα με κοινωνικές, οικονο-μικές, επιστημονικές και πολιτισμικές διαστάσεις, με αποτέλε-σμα οι περιεχόμενες επισημάνσεις αυτού του κειμένου να έχουνως προαπαιτούμενο τη λειτουργία του κράτους και τη ρύθμισητων αγορών με απλούς, διαφανείς, ειλικρινείς και σταθερούςκανόνες, υπό την οπτική του δημοσίου συμφέροντος και της με-γιστοποίησης της κοινωνικής ευημερίας.



Είναι αληθές ότι, στη διάρκεια της μεταπολιτευτικής περιό-δου, παρατηρούνται εκτεταμένες και ριζικές αλλαγές στον το-μέα της υγείας και η μετάβαση από τη μικρή εμπορευματικήπαραγωγή και τη μικροαστική διανομή σε πλαίσιο βιοτεχνικήςοργάνωσης προς μια πλήρη (ποσοτικά και οργανωτικά) βιομη-χανία ιατρικής περίθαλψης συνιστά μείζονα μεταβολή με πολ-λαπλές και ποικίλες επιπτώσεις.

Υπό το φως αυτής της εξέλιξης, είναι εξαιρετικά κρίσιμη ησυμβολή της κυρίαρχης πολιτικής τάξης και της κολεκτιβιστι-κής (και συνήθως κορπορατιστικής) κρατικής οργάνωσης, η ο-ποία υπό τη μέγιστη επίδραση των αναδυόμενων νέων κοινωνι-κών στρωμάτων συνέβαλε στην ενίσχυση της δεσπόζουσας θέ-σης του συλλογικού ιατρικού μονοπωλίου και τη συγκρότησητου ιατροτεχνολογικού συμπλέγματος, αμφότερων υπευθύνωνγια τη διεύθυνση και τον έλεγχο του υγειονομικού τομέα, αλλάκαι για τα αποτελέσματα της διαχείρισής τους.

Ως εκ τούτου, ως αναγκαστικό και αναπόδραστο αποτέλε-σμα λογίζεται ο ενδημικός καιροσκοπισμός για την άντληση (βρα -χυχρόνιου και αμφιλεγόμενου) πολιτικού οφέλους και ο οικονο-μικός κερδοσκοπισμός από όλες τις εκφάνσεις του ιατροτεχνο-λογικού συμπλέγματος, κάτω από την κάλυψη μιας κανονιστι-κής και (ψευδο)ηθικής ρητορικής.

Η επιβράδυνση του ρυθμού βελτίωσης του επιπέδου υγείαςτου πληθυσμού, η διεύρυνση των κοινωνικών ανισοτήτων στηνυγεία, η απουσία δικαιοσύνης στην κατανομή του χρηματο-δοτικού βάρους (και άλλα πολλά σχετικά) συνιστούν το υπό-στρωμα της παρατεταμένης υγειονομικής κρίσης και οδηγούντο σύνολο των λειτουργιών του υγειονομικού τομέα σε απορ-ρύθμιση.

Στις συνθήκες αυτές, το παρόν δοκίμιο αποσκοπεί στην πα-ρουσίαση και υποστήριξη μιας –πλήρως εναλλακτικής (προςτην κρατούσα)– εκδοχής για την υπεράσπιση της θέσης των κα-ταναλωτών υπηρεσιών υγείας και τον έλεγχο των κοινωνικώνανισοτήτων. Το εγχείρημα αυτό δεν είναι εφικτό δίχως τη δια-


2 – Οικονομική κρίση και υγεία


σφάλιση της ελευθερίας επιλογής, η οποία αμβλύνει τις επιπτώ-σεις από την ασύμμετρη πληροφόρηση και την απουσία κυ-ριαρχίας του καταναλωτή και επιχειρεί (στην υγειονομική περί-θαλψη) μια συμβολή στην προβληματική για την επίτευξη πα-ραγωγικής και κατανεμητικής αποδοτικότητας.

Στο πρώτο κεφάλαιο αυτού του βιβλίου τίθεται με επιγραμ-ματικό τρόπο το πρόβλημα της οικονομικής κρίσης και των επι-πτώσεών της στον κοινωνικό και οικονομικό βίο. Ειδικότερα,περιγράφονται, από τη διεθνή βιβλιογραφία και από ερευνητι-κά τεκμήρια στη χώρα μας, η επιβάρυνση της νοσηρότητας καιτης θνησιμότητας, καθώς επίσης και οι επιπτώσεις σε νοσήμα-τα, τα οποία συνδέονται με την απώλεια ή τη μείωση του εισο-δήματος, την ανεργία, τον δανεισμό και το άγχος. Ακόμη, επι-χειρείται η προσέγγιση των προβλημάτων, τα οποία προκύ-πτουν από την υποχρηματοδότηση των συστημάτων και τωνπρογραμμάτων υγείας και των παρενεργειών τους, στην παρα-γωγή και τη διανομή της υγειονομικής φροντίδας.

Στη συνέχεια, στο δεύτερο κεφάλαιο, καταβάλλεται μια προ-σπάθεια σύντομου απολογισμού της λειτουργίας και των δρα-στηριοτήτων του υγειονομικού τομέα και διερευνάται η βασι-μότητα του μεταρρυθμιστικού εγχειρήματος για την εγκαθίδρυ-ση μιας ενιαίας εθνικής (κρατικής) υπηρεσίας υγείας. Ειδικότε-ρα περιγράφεται και αναλύεται ο τρόπος με τον οποίο τα φαι-νόμενα μεγέθυνσης των ανθρωπίνων, τεχνολογικών και οικονο-μικών πόρων οδηγούν σε πενιχρά αποτελέσματα και επιχειρεί-ται η ερμηνεία αυτής της εξέλιξης με βάση τις αντινομίες τηςβασικής μεταρρυθμιστικής υπόθεσης, η οποία κυριαρχεί τις τε-λευταίες δεκαετίες στη χώρα μας.

Ακολούθως, στο τρίτο κεφάλαιο προσεγγίζεται το ζήτηματων ρυθμιστικών παρεμβάσεων του κράτους και των αποτυ-χιών του στη ρύθμιση των αγορών, οι οποίες, λόγω της φύσηςτου αγαθού της υγείας και των ιδιαιτεροτήτων του συστήματοςυγείας, δεν είναι σε θέση να δώσουν επαρκείς και προσδοκώμε-νες απαντήσεις. Ταυτοχρόνως και με βάση τα διδάγματα της ε-



μπειρίας επιχειρείται μια συνθετική απάντηση στις στρεβλώσειςτων υγειονομικών αγορών και τις δυσκαμψίες των κρατικώνρυθμίσεων.

Στο τέταρτο κεφάλαιο, γίνεται μια απόπειρα περιγραφής τωνδεδομένων, τα οποία συνθέτουν το φαινόμενο της κρίσης της υ-γειονομικής περίθαλψης και, ειδικότερα, παρουσιάζεται ο τρό-πος με τον οποίο επιτυγχάνεται η ισορροπία στις υγειονομικές α-γορές στη χώρα μας. Στο κεφάλαιο αυτό επισημαίνονται, επίσης,οι στρεβλώσεις, οι οποίες αναπτύσσονται στην πλευρά της προ-σφοράς, η αδυναμία έκφρασης των προτιμήσεων των καταναλω-τών και τα χρηματοδοτικά προβλήματα της ασφάλισης υγείας,ζητήματα τα οποία θέτουν σε δοκιμασία το σύστημα υγείας.

Στο πέμπτο κεφάλαιο, διατυπώνεται μια ολιστική πρότασηανασυγκρότησης του υγειονομικού τομέα, η οποία βασίζεταιστο «παίγνιο μηδενικού αθροίσματος» και εμπεριέχει την κάλυ-ψη του συνόλου του πληθυσμού και πρωτίστως των ευάλωτωνκοινωνικών ομάδων σε ένα σχήμα, το οποίο ακόμη συμπεριλαμ -βάνει το σύνολο των προμηθευτών του δημόσιου και ιδιωτικούτομέα και ενσωματώνει στην οικονομική διαδικασία το σύνολοτων χρηματοδοτικών πόρων, καθώς επίσης και των ιδιωτικώνπληρωμών και παραπληρωμών. Το προτεινόμενο υπόδειγμα θε -μελιώνεται σε ένα μείγμα ρυθμίσεων και τιμών, στο πλαίσιο τουοποίου οι χρήστες επιβαρύνονται αναλόγως του εισοδήματοςκαι αντιστρόφως ανάλογα της υγειονομικής ανάγκης, ενσωμα-τώνοντας παράλληλα τις κρατικές και ασφαλιστικές δαπάνεςόπως και τις ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές σε μια κοι-νή βάση, διά της οποίας η προοπτική μέθοδος χρηματοδότησηςτων προμηθευτών προάγει τον ελεγχόμενο ανταγωνισμό στο κοι -νό πλαίσιο συνύπαρξης δημόσιου και ιδιωτικού υγειονομικούτομέα.

Τέλος, στο έκτο κεφάλαιο διατυπώνεται μια σειρά προτάσεωνγια τη διατήρηση και βελτίωση του επιπέδου υγείας, την επίτευ-ξη της ισότητας και της κοινωνικής δικαιοσύνης και την αναζή-τηση της αποδοτικής χρήσης των σπάνιων οικονομικών πόρων,



οι οποίες συνθέτουν ένα πλαίσιο μεταρρυθμίσεων σε ένα νέοδομικό σχήμα της υγειονομικής αγοράς.

Είναι προφανές ότι πρόκειται για ένα εγχείρημα δυσχερέςκαι πολύπλοκο, το οποίο με σημείο εκκίνησης την ισότητα καιτην κοινωνική δικαιοσύνη, καθώς επίσης και την υπεράσπισητων καταναλωτών υγείας και των επιλογών τους, κατατείνει σεένα σχήμα ελεγχόμενου ανταγωνισμού και σχεδιασμένης αγο-ράς, το οποίο διά της αποδοτικότητας μπορεί να συμβάλει στηβελτίωση των συνθηκών παραγωγής και διανομής της υγειονο-μικής φροντίδας.

Το βιβλίο αυτό απευθύνεται σε εκείνους οι οποίοι αναζητούνμια διέξοδο απεμπλοκής από την παγίδευση σε στερεότυπα καιπεποιθήσεις και την ατελέσφορη πολιτική «ιδεολογικών» δηλώ-σεων ή «λογιστικών» τεχνασμάτων την οποία επιφέρουν οι τρέ-χουσες πρακτικές, αλλά και η οικονομική κρίση και, επίσης, σεόσους ενδιαφέρονται για τη διερεύνηση πρωτογενούς παραγω-γής πολιτικής στην υγεία και στις υπηρεσίες υγείας, ενώ παράλ-ληλα έχουν την πρόθεση να εργασθούν για την υπεράσπιση τουδημοσίου συμφέροντος και την απόλαυση της δημιουργίας. Επί-σης, απευθύνεται σε αυτούς, οι οποίοι έχουν την πρόθεση καιτην κουλτούρα μιας κριτικής δημιουργικής προσέγγισης τωνκοινωνικών και πολιτικών υποθέσεων. Υπό την έννοια αυτή τοδοκίμιο προσφέρεται δυνητικά στην ανασκευή της παρούσαςτάξης στον υγειονομικό τομέα, αλλά ακόμη και στην αναίρεσηαυτού του κειμένου, στο λόγο και στην πράξη, και της προβλη-ματικής την οποία επιχειρεί να προκαλέσει.

ΓΙΑΝΝΗΣ ΚΥΡΙΟΠΟΥλΟΣΙανουάριος 2012, Αθήνα



Ε Υ χ Α Ρ Ι Σ Τ Ι Ε Σ

Στο βιβλίο αυτό εμπεριέχονται σκέψεις και ιδέες, που έχουν ε-κτεθεί σε διάφορα fora κατά τα τελευταία έτη και ως εκ τούτουείναι «προϊόν» αυτής της έκθεσης και των συζητήσεων, κατα-φάσεων και αντιδράσεων, τις οποίες έχει προκαλέσει.

Aναπτύσσονται κρίσιμα θέματα και ζητήματα, τα οποία α-ποτελούν εξαγόμενα συνεργασίας και διαλόγου με τους διακε-κριμένους συναδέλφους tryfon Beazoglou, Dennis Heffley καιHoward Bailit.

eυχαριστίες oφείλονται στους συναδέλφους της ΕθνικήςΣχολής Δημόσιας Υγείας, Δημήτρη Ζάβρα, Ελευθερία Καρα-μπλή, Κατερίνα Μυλωνά, Αναστάση Σκρουμπέλο και ΒασιλικήΤσιάντου, για τη συμβολή τους και κυρίως για την απόλαυσητης δημιουργικής συνεργασίας.

θερμές ευχαριστίες οφείλονται, επίσης, στην Αγάπη Καρέ-λα και Ολυμπία Καρδαλά για την αμέριστη υποστήριξή τους.


KYRIOPOULOS-KRISH KAI YGEIA-5445-4

Documents

Transcript of KYRIOPOULOS-KRISH KAI YGEIA-5445-4