HPV:  ο  Κάσπερ  μεταμορφώνεται...  

Δημήτρης  Χατζηχρήστου  Καθηγητής  Ουρολογίας  Α.Π.Θ.  Ινστιτούτο  Μελέτης  Ουρολογικών  Παθήσεων  (ΙΜΟΠ)  Κέντρο  Σεξουαλικής  και  Αναπαραγωγικής  Υγείας  (ΚΕΣΑΥ)  

Η  ιστορία  u  Πρώτη  εντόπιση  σε  μούμια  της  Αιγύπτου  (2400  π.Χ.)  u  Περιγραφές  στην  αρχαία  Ελλάδα  και  Ρώμη.  u  15ος  -­‐19ος  αιώνες:  δεν  αποτελούσαν  ξεχωριστή  ασθένεια  (σημάδι  σύφιλης  και  μετά  

γονόρροιας).    u  Το  1872  από  τον  Aime  Marbn,  ο  οποίος  δεν  παρατήρησε  σχέση  μεταξύ  των  ασθενειών.  u  19ος  αιώνας:  κονδυλώματα  =  ερεθισμός  (εκκρίσεις  των  γεννητικών  οργάνων  και  η  βρωμιά).    u  Στα  τέλη  του  19ου  αιώνα  ο  Joseph  Payne  ισχυρίστηκε  ότι  τα  κονδυλώματα  είναι  μεταδοτικά.    u  Μέσα  20ου  αιώνα  οι  Barreo,  Silbar  and  McGuinley  απέδειξαν  ότι  τα  κονδυλώματα  των  

γεννητικών  οργάνων  μεταδίδονται  μέσω  της  σεξουαλικής  επαφής.  

Κάσπερ    

Ø  Ο  Κάσπερ,  το  μικρό  χαμογελαστό  φαντασματάκι,  ψάχνει  απεγνωσμένα  να  κάνει  φίλους.  Κάθε  φορά  που  καταλαβαίνει  ότι  τα  παιδιά  τρομάζουν,  στεναχωριέται  πολύ  και  τα  ματάκια  του  γεμίζουν  δάκρυα.    

Η  σεξουαλική  ζωή  ξεκινά  νωρίς  πια!  

Σεξουαλική  συμπεριφορά  και  χρήση  προφυλακτικού  από  Έλληνες  εφήβους  στην  Αττική  

Δείγµα 1072 εφήβων (568 κορίτσια, 504 αγόρια), µαθητών από 20 σχολεία της Αττικής µέσης ηλικίας 15,06±0,56 ετών (Ιανουάριος-Δεκέµβριος 2010)1

ü  22% των εφήβων (κορίτσια-αγόρια 1:3) αναφέρουν ολοκληρωµένη σεξουαλική επαφή µε µέση ηλικία έναρξης τα 14,5 ±0,92 έτη

ü 51,4% επιπλέον ποσοστό των εφήβων αναφέρουν σεξουαλική εµπειρία πλην της διεισδυτικής επαφής ü 57,6% των σεξουαλικά δραστήριων εφήβων (κορίτσια-αγόρια 1:3) αναφέρουν χρήση προφυλακτικού κατά την πρώτη επαφή, όµως µείωση της χρήσης προφυλακτικού σε στατιστικά σηµαντικό βαθµό (p<0,001) µεταξύ της πρώτης και της τελευταίας σεξουαλικής επαφής

Καταγραφή αύξησης της σεξουαλικής δραστηριότητας των εφήβων ίδιας ηλικίας συγκριτικά µε αντίστοιχη µελέτη του 2007, όπου 16% των εφήβων ανέφεραν ολοκληρωµένη σεξουαλική επαφή και 43% άλλη σεξουαλική εµπειρία2

Tsitsika A, et al. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010

0  

10,000  

20,000  

30,000  

40,000  

50,000  

60,000  

70,000  

1971   1974   1977   1980   1983   1986   1989   1992   1995   1998   2001  

Num

ber  o

f  diagnoses  

Male  Female  

1.  Health  Protecbon  Agency,  2005  2.  hop://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1215589015024  

Γεννητικά  κονδυλώματα  

Number  of  Diagnoses  STD  Clinics  in  England  and  Wales1    (first,  recurrent  &  re-­‐registered  episodes)  

Μεγάλη  Βρετανία  20072  

1η εµφάνιση 89 800 Υποτροπή 49 800 Number  of  new  STI  episodes  seen  at  genitourinary  medicine  clinics  

Γεννητικά  Κονδυλώματα–  κατανομή  ανά  Ηλικία    (δεδομένα  από  το  Ηνωμένο  Βασίλειο  )  

1.  Kjaer  et  al.  The  Burden  of  Genital  Warts:  A  Study  of  Nearly  70,000  Women  from  the  General  Female  Populabon  in  the  4  Nordic  Countries.  JID  2007.  2.  Munk  C,  et  al.  Genital  warts  in  men:  a  large  populaWon-­‐based  cross-­‐secWonal  survey  of  Danish  men.  Sex  Transm  Inf  2012.  3.  Bozon  M.  A  quel  âge  les  femmes  et  les  hommes  commentcent-­‐ils  leur  vie  sexuelle?  Comparaisons  mondiales  et  évolubons  récentes.  Popula'on  et  Sociétés  2003;391:1–4.  Dasbach  E  et  al.  4.  Soper  DE.  In:  Derek  JS,  Ed  Novack’s  Gynecology.  13th    ed.  Philadelphia  PA:  Lippincoo  .  Williams  &  Wilkins;  2002.:453-­‐70.  5.  Assessment  of  the  health  and  economic  impact  of  a  quadrivalent  HPV  vaccine  in  the  United  Kingdom  using  a  transmission  dynamic  model.  Eurogin  2007,  Abstract  book,  No  1341.  

•  Υπολογίζεται  ότι  το  8-­‐10%  γυναικών  και  ανδρών  κάποια  στιγμή  εκδηλώνει  γεννητικά  κονδυλώματα1,2  

•  Οι  περισσότερες  περιπτώσεις  εμφανίζονται  στις  ηλικίες  16  έως  24  ετών3  

•  Το  75%  των  σεξουαλικών  συντρόφων  που  εκτίθεται  αναπτύσσει  γεννητικά  κονδυλώματα4  

•  2  στα  3  περιστατικά  CIN  1  και  γεννητικών  κονδυλωμάτων  εμφανίζονται  πριν  την  ηλικία  των  25  ετών5    

Κάσπερ    

 Ø  Ο  Κάσπερ  είναι  ένας  μπόμπιρας  που  τρελαίνεται  να  παίζει  με  μικρούς  και  

μεγάλους.  Το  φιλικό  φαντασματάκι  μπλέκεται  σε  περιπέτειες  προσπαθώντας  να  πείσει  τους  πάντες,  να  μην  τον  φοβούνται.  

>150  τύποι  HPV!  

Ομάδα  HPV  υψηλού  και  ενδιαμέσου  κινδύνου:  16,  18,  31,  33,  35,  39,  45,  51,  52,  53,  56,  58,  59,  66,  68,  73,  82  

Ομάδα  HPV  χαμηλού  κινδύνου:  6,  11,  40,  42,  43,  44  

Human  papillomavirus  and  HPV  vaccines,  technical  informa'on  for  policy  makers  and  health  professionals,  World  Health  Organizabon  technical  report,  WHO/IVB/07.05  

Ούτε  ο  ίδιος  δεν  ήξερε  τι  κακό  μπορούσε  να  προκαλέσει...  

Σταδιακή  αύξηση  της  επίπτωσης  του  καρκίνου  του  πρωκτού  στην  Ευρώπη  τα  τελευταία  30  χρόνια  και  στα  2  φύλα  

 Brewster,  Br  J  Cancer,  2006  

0  

0.2  

0.4  

0.6  

0.8  

1  

1.2  

1.4  

Women Men

Denmark,  1987–2006  

Επίπτωση  καρκίνου  του  πρωκτού    

Καρκίνος  πέους  

•  Επίπτωση  1  ανά  100.000  άνδρες  ετησίως  (στοιχεία  ΗΠΑ)  

•  Το  50%  των  περιστατικών  σχετίζονται  με  τον  HPV  •  Στις  αναπτυσσόμενες  χώρες  έχει  μεγαλύτερη  επίπτωση.  Υπολογίζεται  26500  νέα  περιστατικά  κάθε  χρόνο  παγκοσμίως  

•  Η  έλλειψη  υγιεινής  και  το  κάπνισμα  αποτελούν  προδιαθεσικούς  παράγοντες  

Nielsen  et  al,  Int  J  Cancer.  2011  

Two  major  pathways  of  penile  carcinogenesis:  HPV-­‐induced  penile  cancers  overexpress  p16ink4a,  HPV-­‐negative  cancers  associated  with  dermatoses  express  p53,  but  lack  p16ink4a  overexpression.    

Mannweiler  S,  Sygulla  S,  Winter  E,  Regauer  S:  J  Urol  2014  

66/72  SCCs  +  29/43  precursor  lesions  revealed  a  single  HPV-­‐high-­‐risk-­‐genotype  (HPV-­‐HR16  in  76%  followed  by  HPV33,  HPV31,  HPV45,  HPV18,  HPV56)  

Penile  squamous  cell  carcinomas  (SCC)    

HPV-­‐dependent   HPV-­‐independent  (lichen  sclerosus/planus  )    

5/72  SCCs  and  4/43  precursor  lesions  revealed  mulbple  HPV-­‐HR-­‐genotypes  

Blomberg,  Int  J  Cancer.  2010      

Επίπτωση  καρκίνων  στοματοφάρυγγα  ανά  ηλικία  

Επίπτωση  HPV-­‐θετικών  και  HPV-­‐αρνητικών  καρκίνων  της  αμυγδαλής  στην  επαρχία  της  Στοκχόλμης  μεταξύ  1970  και  2006.  

Η  επίπτωση  του  HPV  σχετιζόμενου  καρκίνου  του  στοματοφάρυγγα  στους  άνδρες  θα  ξεπεράσει  την  επίπτωση    του  καρκίνου  του  τραχήλου  της  μήτρας  

0.0 2.0 4.0 6.0 8.0

10.0 12.0 14.0 16.0 18.0

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

Επίπτωση

ανά

100

,000

Έτος διάγνωσης

males

females

cervix

Επίπτωση καρκίνων τραχήλου µήτρας και στοµατοφάρυγγα από HPV

Gillison ML et al. J Adol Health 2008

Marur S et al. Lancet Oncol 2010

(στοιχεία  από  Ηνωμένο  Βασίλειο)  

   

Κάσπερ    

 Ø  Παρέα  με  τους  φίλους  του,  στήνουν  φάρσες  και  παίζουν  με  μικρούς  και  

μεγάλους  ξεχνώντας  πως  είναι  όλοι  φοβερά  φαντασματάκια.  

Η  συχνότητα  λοιμώξεων  από  HPV  στον  άνδρα  είναι  υψηλή  και  δε  μειώνεται  με  την  πάροδο  της  ηλικίας    

Πιο µειωµένη φυσική ανοσία συγκριτικά µε τις γυναίκες

Υπάρχει  αλληλεπίδραση  καλών  και  κακών;  

“This  non-­‐biased  survey  indicates  that  HPV  community  in  healthy  humans  is  much  more  complex  than  previously  defined  by  widely  used  kits  selecbve  to  target  only  a  few  high  and  low  risk  HPV  types  for  cervical  cancer.  The  importance  of  non-­‐oncogenic  viruses  in  a  mixed  HPV  infecbon  could  be  sbmulabng  or  inhibibng  a  co-­‐exisbng  oncogenic  virus  via  viral  interference  or  immune  cross-­‐reacbon.  Knowledge  gained  from  this  study  will  be  helpful  to  guide  designing  of  epidemiological  and  clinical  studies  in  future  to  study  the  impact  of  non-­‐oncogenic  HPV  types  on  the  outcome  of  HPV  infecbons.  -­‐  

Ma  Y,  et  al:  Journal  of  Virology,  2014  Feb  

Κάσπερ    

Ø  Όνομα  περσικής  καταγωγής  (Kansbar=Ταμίας)  

O εµβολιασµός µε το HPV εµβόλιο παρέχει το µεγαλύτερο όφελος όταν γίνεται νωρίς στην εφηβεία

15 y. 30 y 45 y

HPV

ΠΡΟΚΑΡΚΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ

ΚΑΡΚΙΝΟΣ

Τραχηλική κυτταρολογία

Παρόν:

60 y

Μέλλον

HPV Εμβολιασμός

HPV DNA +

triage

HPV DNA +

triage

Διατήρηση του screening στις εμβολιασμένες γυναίκες

Η παρούσα πρόκληση είναι να επιτευχθεί υψηλή κάλυψη των

στρατηγικών πρόληψης

12y.

Η  επιβάρυνση  των  ανδρών  από  τον  HPV  είναι  σημαντική  και  αντιπροσωπεύει  το  1/3  των  συνολικών  σχετιζόμενων  με  τον  HPV  καρκίνων.  Ο  καρκίνος  κεφαλής-­‐τραχήλου  είναι  η  πιο  σημαντική  σχετιζόμενη  με  τον  HPV  νόσος  για  τους  άνδρες  

Annual number of new cancer cases calculated based on crude incidence rates from IARC database (1998-2002) and population estimate Eurostat 2008; estimate Globocan 2008 for cervical cancer; published HPV prevalence rates were applied (for Europe, when available)

Καρκίνος τραχήλου µήτρας

Καρκίνος κεφαλής-τραχήλου

Καρκίνος πρωκτού

23,000

Καρκίνος αιδοίου-κόλπου 3,700

1000 Καρκίνος πέους

Καρκίνος κεφαλής-τραχήλου

Καρκίνος πρωκτού

329,000 292,000 Γεννητικά κονδυλώµατα

Γεννητικά κονδυλώµατα

Genital warts estimates based on incidence rates in UK, HPA 2007

ΑΝΔΡΕΣ

ΓΥΝΑΙΚΕΣ

Ετήσια επίπτωση καρκίνων και γεννητικών κονδυλωµάτων σχετιζόµενων µε τους τύπους HPV 6,11,16 και/ή 18 σε άνδρες-γυναίκες στην Ευρώπη

2,300

2,800 1,600

11,600

Οι  «θεραπείες»  u  Πρώτες  γραπτές  μαρτυρίες  αναφέρουν  πως  τα  κονδυλώματα  αφαιρούνταν  με  τα  δόντια.  u  1ο  ς  αιώνας:  ο  Aulus  Cornelius  Celsus  περιγράφει  στο  βιβλίο  του  «De  Medicina»  πως  τα  

κονδυλώματα  πρέπει  να  καυτηριάζονται  με  στάχτες,  για  να  εξαφανιστούν.  u  Ο  Francis  Bacon  υποστήριζε  πως  θεράπευε  τρίβοντας  τις  μολυσμένες  περιοχές  με  χοιρινό  λίπος  

(και  άλλοι  με  πατάτα).  u  Τα  τελευταία  50  χρόνια  ήρθαν  η  χειρουργική  αφαίρεση,  η  κρυοπηξία,  η  αφαίρεση  με  laser…    u  Για  τον  καρκίνο???  

Το  εμβόλιο  

Ø   Ο  EMEA  (ΕΥΡΩΠΑΙΚΟΣ  ΟΡΓΑΝΣΜΟΣ  ΕΓΚΡΙΣΕΩΝ  ΦΑΡΜΑΚΩΝ):  έγκριση  εμβολιασμού  αγοριών/ανδρών  και  κοριτσιών/γυναικών  ηλικίας  9-­‐26  ετών.  

Ø  Ελληνικό  Εθνικό  Προγράμματα  εμβολιασμού:  ο  εμβολιασμός  των  ανδρών  ΔΕΝ  είναι  υποχρεωτικός  (συνταγογράφηση  αλλά  όχι  αποζημίωση).  

Ø  Συνολικά  ο  εμβολιασμός  των  ανδρών  είναι  εγκεκριμένος  σε  73  χώρες.  

Ø  Συμπεριλαμβάνεται  στα  Εθνικά  Εμβολιαστικά  Προγράμματα  στον  Καναδά  –Αυστραλία  –  Αμερική  ως  υποχρεωτικός  για  αγόρια  και  νεαρούς  άνδρες  12-­‐26  ετών.          

Η  πρωτογενής  πρόληψη  στις  ΗΠΑ  

HPV6/11/16/18–σχετιζόμενες  εξωτερικές  γεννητικές  αλλοιώσεις  

Εμβόλιο  (n=1394)  

Placebo  (n=1404)  

%  Αποτελεσματικότητα   95%  CI  Περιστατικά   Περιστατικά  

   HPV6/11/16/18–σχετιζόμενες  εξωτερικές  γεννητικές  αλλοιώσεις  

3   32   91   70.1,  98.2  

   Γεννητικά  κονδυλώματα     3   28   89   65.3,  97.9  

   PIN  1/2/3   0   4   100*   <0.0,  100.0  

Αποτελεσματικότητα  τετραδύναμου  εμβολίου  έναντι  HPV-­‐σχετιζομένων  εξωτερικών  γεννητικών  αλλοιώσεων  σε  άνδρες  

Αποτελεσματικότητα  στον  πληθυσμό  κατά  πρωτόκολλο    

aEξωτερικές  γεννητικές  αλλοιώσεις=  Εξωτερικά  γεννητικά  κονδυλώματα,  πεϊκή,  περιπρωκτική,  περινεϊκή  ενδοεπιθηλιακή  νεοπλασία  (PIN),  καρκίνος  πέους,  περιπρωκτικής  περιοχής,  περινέου2  

*Μη  στατιστικά  σημαντικό  

 PIN  =  πεϊκή,  περιπρωκτική,  περινεϊκή  ενδοεπιθηλιακή  νεοπλασία  

Διάμεση  περίοδος  παρακολούθησης  2.4  Έτη,  άνδρες  16-­‐26  ετών  

1.  Gardasil,  Summary  of  Product  Characterisbcs  2.  Giuliano  AR  et  al.  N  Engl  J  Med.  2011      

Σχεδόν  εξαφάνιση  των  γεννητικών  κονδυλωμάτων  σε  γυναίκες  και  άνδρες  ως  21  ετών,  4  χρόνια  μετά  την  έναρξη  του  εμβολιαστικού  προγράμματος  στην  Αυστραλία  

Στοιχεία  από  τη  βάση  δεδομένων  52.454  ασθενών  που  επισκέφθηκαν  τα  ΕΙ  του  Κέντρου  Σεξουαλικής  Υγείας    της  Μελβούρνης  μεταξύ  Ιουλίου  2004-­‐Ιουνίου  2011  και  εμφάνισαν  νέο  σεξουαλικά  μεταδιδόμενο  νόσημα.    Μεταξύ  Ιουλίου  2007-­‐Ιουνίου  2008  και  Ιουλίου  2010-­‐Ιουνίου  2011  καταγράφεται  σημαντική  μείωση  της    αναλογίας  νέων  περιστατικών  γεννητικών  κονδυλωμάτων  στο  σύνολο  των  περιστατικών,    ü   στις  γυναίκες  μέχρι  21  ετών  από  18.6%  στο  1.9%  (μείωση  89%)    ü  και  στους  ετεροφυλόφιλους  άνδρες  ως  21  ετών  από  22.9%  στο  2.9%  (μείωση  87%)      

Read  T,  et  al.  Sex  Transm  Infect  2011  

33  

Ευρώπη:  Περαιτέρω  μείωση  της  επιβάρυνσης  των  καρκίνων  στους  άνδρες  (Σχήμα  A)  και  στις  γυναίκες  (Σχήμα  B)  μετά  εφαρμογή  εμβολιασμού  έναντι  του  HPV  και  στα  αγόρια    

Projection of US dynamic model, using European epidemiological data. Theoretical mean vaccine coverage rates of 70% among boys and girls aged 12 years vs 70% vaccine coverage rates among girls aged 12. 90% compliance and lifetime duration of protection were assumed. Results presented in a steady-state situation, at 100 years, to account for the maximal benefits of vaccination.

Rem

aini

ng A

nnua

l Num

ber o

f Can

cer

Cas

es a

t Ste

ady-

Stat

e

1,942

+64% επιπλέον µείωση της επιβάρυνσης του καρκίνου

Rem

aini

ng A

nnua

l Num

ber o

f Can

cer

Cas

es a

t Ste

ady-

Stat

e

5,084

+40% επιπλέον µείωση της επιβάρυνσης του καρκίνου

3,075

5,525 A B

Ο  εμβολιασμός  και  των  αγοριών  έναντι  του  HPV  θα  μειώσει  περαιτέρω  την  επιβάρυνση  των  καρκίνων  κατά  64%  στους  

άνδρες  και  κατά  40%  στις  γυναίκες  στην  Ευρώπη  

Marty  et  al.  BMC  Cancer  2013.  

Παράγοντες  που  επηρεάζουν  τη  λήψη  HPV  εμβολίου  σε  γυναίκες  

Odds ratio 95% CI P value Προσωπική γνώµη για αξία εµβολιασµού (Θετική/Αρνητική)

7.69 4.22 – 10.01 < 0.01

Σύσταση θεράποντος ιατρού (Ναι-Όχι) 93.50 39.10 – 223.60 < 0.01

Rosenthal SL.: Predictors of HPV vaccine uptake among women aged 19 – 26: Importance of a physician recommendation. Vaccine 2010

H σύσταση του θεράποντος ιατρού είναι ο κύριος παράγοντας που επηρεάζει τη λήψη ή όχι του HPV

εµβολίου

Πρόγραμμα  πρόληψης  στην  Σκωτία  

Poos  A,  et  al:  Euro  Surveill.  2013;18(39)  

Η  επιτυχία  προγράμματος  πρόληψης  στην  Σκωτία  ξεπέρασε  το  90%!  

Poos  A,  et  al:  Euro  Surveill.  2013;18(39)  

Ν=29.286  

Η  τελευταία  ελπίδα  του  Κάσπερ  και  των  φίλων  του...  

80-95%

70-90%

HPV ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ

16 και 18

της γεννητικής περιοχής

στοματοφάρυγγα,λάρυγγα

*άντρες / γυναίκες

ΚΑΡΚΙΝΟΙ

Τράχηλος

Κόλπος

Πρωκτός

Αιδοίο

Πέος

Φάρυγγαs

Λάρυγγας

Στόμα

ΠΟΣΟΣΤΟ (%) ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΙ Ο HPV

είναι oι ογκογόνοι τύποι οι οποίοι σχετίζονται με τους εξής καρκίνους

100

90

90*

40

40

80*

24*

16*

1/10

HPV ΚΑΙ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ

7/10

είναι οι τύποι που ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ

θα εμφανίσουνΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ

που θα έχουν σεξουαλική επαφή με άτομο με κονδυλώματα

ΘΑ ΠΡΟΣΒΛΗΘΟΥΝαπό τον ιό αλλά δεν θα τα εμφανίσoυν υποχρεωτικά

6 και 11

ΑΝTΡΕΣΓΥΝΑΙΚΕΣ

ΣΥΝΗΘΩΣ 16-24 ΕΤΩΝ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΩΝ

Χαρακτηριστικές ανθοκραμβοειδείς ή επίπεδες βλάβες, υπόλευκες ή ρόδινες, μεμονωμένες ή κατά ομάδες

ΑΝΤΡΕΣ:κλινική εξέταση γεννητικής περιοχής, πρωκτού, στοματικής κοιλότητας

ΓΥΝΑΙΚΕΣ: κλινική εξέταση γεννητικής περιοχής /κολποσκόπηση, πρωκτού, στοματικής κοιλότητας

KONΔΥΛΩΜΑΤΩΝ-ΘΗΛΩΜΑΤΩΝ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΩΝ

ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗ ΤΟΥΣ ανάλογα με αριθμό και μέγεθος

τοπικές κρέμες

διαθερμία

κρυοπηξία

laser

χειρουργική αφαίρεση

linkedin.com/in/imop.gr

youtube.com/imopgr

gplus.to/imop

www.facebook.com/HpvEtaireia

https://twitter.com/HPV_ETAIREIA

www.facebook.com/imop.gr

www.twitter.com/imop.gr

και ενημερωθείτε για τα ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ και τις λύσεις τους

Επισκεφθείτε το

ενημερωθείτε υπεύθυνα από την ΕΛΛΗΝΙΚΗ HPV ΕΤΑΙΡΕΙΑ

Στο

www.imop.gr www.hpvsociety.gr

Και  ζήσαν  αυτοί  καλά  κι  ΕΜΕΙΣ  ΚΑΛΥΤΕΡΑ!