H01-Fosat.ppt [Mode de compatibilité] · •L’atteinte rénale est très variable – Souvent...

Schizocytes

Colloque des hôpitaux généraux,Lille 5 Octobre 2010

Recherche et Interprétation

Chantal Fossat,Laboratoire d’hématologieCHU Timone, Marseille

« σχίζειν » : cassure« κυτε » : cellule


Marcel Bessis,CorpusculesEssai sur la forme des GR de l’hommeSpringer International, 1976

• Témoin d'une fragmentation mécanique

• Présence anormale– Découverte orientée

– Découverte fortuite


• Ecarter tous artéfacts

• Intégrer cette morphologie érythrocytairedans le contexte clinico-biologique dupatient

•• NouveauxNouveaux--Nés,Nés,

•• SplénectomisésSplénectomisés

•• Grands BrulésGrands Brulés

•• Troubles métaboliquesTroubles métaboliques

Hémolyses mécaniques parHémolyses mécaniques parfragmentationfragmentation


•• Troubles métaboliquesTroubles métaboliques

– hyperuricémie, hypophosphatémie,hépatopathies

•• Agents chimiques, infectieuxAgents chimiques, infectieux

– Plomb, cuivre, aluminium, champignons, venins

•• Dysérythropoïèse : constitutionnelle ouDysérythropoïèse : constitutionnelle ouacquiseacquise

–– Anomalies de l’hémoglobine :Anomalies de l’hémoglobine :

b thalassémie

–– Anomalies de la membrane :Anomalies de la membrane :

• Elliptocytose (nouveau-né)


• Elliptocytose (nouveau-né)

• Déficit protéine 4.1

• Défaut de tétramérisation de la spectrine

–– Carences en fer, en vitaminesCarences en fer, en vitamines

–– SMP, SMD, myélofibroses, leucémiesSMP, SMD, myélofibroses, leucémies

•• MacroMacro--angiopathiesangiopathies

– Prothèse vasculaire, valvulaire

– Pathologie vasculaire, valvulaire non opérée

– Circuit de dialyse, de CEC


– Circuit de dialyse, de CEC

– Chocs palmoplantaires répétés

•• MicroMicro--angiopathiesangiopathies

– Sur des agrégats plaquettaires

– Sur filaments de fibrine

–– FormesFormes idiopathiques


–– FormesFormes idiopathiques

–– FormesFormes secondaires

DiscocyteDiscocyte

DissectionDissection


Devenir d’un schizocyteDevenir d’un schizocyte

• Sphérisation par vieillissement :

sphérosphéro--schizocytesschizocytes


sphérosphéro--schizocytesschizocytes

• Destruction splénique

DiscocyteDiscocyte

DissectionDissection


SphéroSphéro--schizocyteschizocyte

• Automates : Technique de dépistage

IdentificationIdentification


• Microscope : Technique de référence

Microscopie optiqueMicroscopie optique

• Frottis sanguin coloré au M.G. G pH6,8

• Frottis : 5ml sang EDTA

• Lecture : 2/3 externe du frottis


• Lecture : 2/3 externe du frottis

• Objectif 50X : Double décompte

5000 Hématies

Critères d'identificationCritères d'identification

NOTIONS ESSENTIELLESNOTIONS ESSENTIELLES

Fragment avec ligne de cassureFragment avec ligne de cassure


Fragment avec ligne de cassureFragment avec ligne de cassure

>> 2 angles2 angles

Lesesve JF, Ann Biol Clin 2001 ; 59 : 49-52.

Tête de chatTête de chat


Formes en triangleFormes en triangle


Formes en casqueFormes en casqueChapeau de gendarmeChapeau de gendarme


En croissant de luneEn croissant de lune


SphéroSphéro--schizocytesschizocytes


A rejeterA rejeter

• Hématies spiculées, crênelées,


A discuterA discuter

• hématies mordues : kératocytes,

• hématies de taille diminuée,


• hématies de taille diminuée,

• hématies déformées,

• hématies en bâtonnet

kératocytekératocyte DéforméeDéformée En bâtonnetEn bâtonnetDiminuéeDiminuée


• les artéfacts et les risques d'erreurau cours de certaines situations sont


au cours de certaines situations sontnombreux

AnisoAniso--poïkilocytosepoïkilocytose


AcanthocytesAcanthocytes


Gr fantômesGr fantômes


EchinocytesEchinocytes


DrépanocytesDrépanocytes


SphérocytesSphérocytes


Cellules CiblesCellules Cibles


ElliptocytesElliptocytes


Risques d’erreurRisques d’erreur

• En queue de lame : sphérisation de GR


• Seuil de détection : 0,2%


Lesesve J F, Ann Biol Clin, 2005, 63,3,279-289

• Sensibilité

• Alarme de Volume :

– 3-30fL

– 1-60fL

Principes de détectionPrincipes de détection


– 1-60fL

• Alarme de Volume : 3-30fL1-60fL

• Alarme de Contenu :

Principes de détectionPrincipes de détection


• Alarme de Contenu :

Indice de réfraction

ARN

Pe

tita

ng

le/

Vo

lum

e(fL

)

Diffraction


Fragments de GR

Pe

tita

ng

le/

Vo

lum

e(fL

)

Grand angle / Indice de réfraction (IR)

• Hyperplaquettose

• Plaquettes >12fL

Risques d’erreurRisques d’erreur


• Plaquettes >12fL

• Fragment cytoplasme

• Cryoglobuline

• …………..

Dépistage par les AutomatesDépistage par les Automates

• Abbot

• ABX

• Beckman-Coulter


• Beckman-Coulter

• Siemens

• Sysmex

AbbotAbbot -- cell dyn sapphirecell dyn sapphire

• Canal GR/Plaq

• Impédance et optique par analysed’une lumière polarisée à 2 angles


d’une lumière polarisée à 2 angles

• Alarme de morphologie

• Liée aux courbes de distribution devolume plaquettaire

ECHANTILLON NORMAL

CELL DYN 4000 / CELL DYN SAPPHIRE


Ellipse plaquettaire en optique

Plaquettesoptique

Plaquettes

Impédance

Anémie Hémolytique : Sphérocytes + Schizocytes(Microangiopathie)

CELL DYN 4000 / CELL DYN SAPPHIRE


Discordance PIC / POC

SCHIZOCYTES

ABXABX -- Pentra 120Pentra 120

• Canal GR/Plaq


• Liée aux courbes de distribution de


• Liée aux courbes de distribution devolume

• Liée aux seuils matrice

SiemensSiemens--Advia 120Advia 120

• Canal GR/Plaq

• Analyse en deux dimensions :


volume/Indice de Réfraction


• Liée aux courbes de distribution

Détecteur grand angleDétecteur grand angle

LaseLaser

Indice de réfraction


Angle ZéroAngle Zéro

Détecteur petit angleDétecteur petit angle

Volume

Plaquettes

Grandes Plaquettes

GR Ghosts

MicrocytesPetit

an

gle

/V

olu

me

(fL)

Diffraction


Plaquettes

Fragments de GR

Débris

Petit

an

gle

/V

olu

me

(fL)


Analyse individuelle des plaquettes en 2 D

Théorie de diffraction de Mie sous deux angles

Deux signaux convertis en volume (1 - 60 fL)indice de réfraction (1.35 - 1.40)

22--D plaquettesD plaquettes

60

fL60

fL

Grandes Plaquettes

MicrocytesPetit

an

gle

/V

olu

me

(fL)

Diffraction


MPC 0MPC 0--35 g/dL35 g/dL

Vo

lum

ep

laq

uett

air

e(f

L)

1V

olu

me

pla

qu

ett

air

e(f

L)

1--6

0fL

60

fL

PlaquettesGR Ghosts

Fragments de GR

Débris

Petit

an

gle

/V

olu

me

(fL)



Lesesve J F, Ann Biol Clin, 2005, 63,3,279-289

BeckmanBeckman--Coulter LH750Coulter LH750




• Alarme de Volume :


• 10-20fL

Sysmex XESysmex XE--21002100

• Canal réticulocyte

• Analyse en deux dimensions :

volume/contenu cellulaire ARN


volume/contenu cellulaire ARN



•• Essentiel d’indiquer auEssentiel d’indiquer auclinicien si oui ou non il y aclinicien si oui ou non il y ades schizocytesdes schizocytes


des schizocytesdes schizocytes

RésultatRésultat

• Qualitatif

0/+/++

absence/rares/nombreux


absence/rares/nombreux

• Quantitatif

Pourcentage sur >1000 Hématies

InterprétationInterprétation

•• Anomalie morphologique associée à … ?Anomalie morphologique associée à … ?


•• Schizocytose imposant le diagnosticSchizocytose imposant le diagnostic

étiologique de MAT ?étiologique de MAT ?

Nouveau né prématuréNouveau né prématuré


•Pic à 3-4 semaines de vie•Nombreux pyknocytes : hématiescontractées avec de rares projections

Anémie néonataleAnémie néonatale


contractées avec de rares projectionsirrégulières•Ictère spontanément résolutif enquelques semaines.

•Rôle d’un facteur extra corpusculaireresponsable de dommage oxydatif.

Collection Odile Fenneteau

Anomalie du métabolisme B12, FolatesAnomalie du métabolisme B12, Folates

Au cours des rares pathologieshéréditaires du métabolisme de lavitamine B12 et des folates,

l’anémie est macrocytaire mais difficileà évaluer en période néonatale, le VGM


à évaluer en période néonatale, le VGMétant physiologiquement élevéd’où l’importance de l’observation demacrocytes et d’érythroblastesdysmorphiques et de polynucléairesneutrophiles hypersegmentés ourubanés.


Enfant de 24 mois,l’anémie est profonde

le VGM est discrètement élevéMalgré les macrocytes,car fragmentation des hématies,



car fragmentation des hématies,dacryocytes et ovalocytesil s’agit d’un troubleIntrinsèque de la vitamine B12( anomalie du transportpar déficit en transcobalamine II)


Patient atteint de troubleintrinsèque de la vitamine B12



intrinsèque de la vitamine B12

Anomalies au niveau du complexespectrine-actine-protéine 4-1.

ElliptocytoseElliptocytose


PoïkilocytosePoïkilocytose


Beta thalassémie homozygoteBeta thalassémie homozygote


Pyropoikilocytose héréditairePyropoikilocytose héréditaire


An sidéroblastique congénitaleAn sidéroblastique congénitale


• Ecarter tout artéfact

• Intégrer cette morphologieérythrocytaire dans le contexte clinico-


• Intégrer cette morphologieérythrocytaire dans le contexte clinico-biologique du patient

-- Pathologie cardio vasculaire :Pathologie cardio vasculaire :

- Pathologie vasculaire ou valvulaire- Prothèse vasculaire ou valvulaire

Valves : selon le type, le nombre, la position

Macro angiopathieMacro angiopathie


Valves : selon le type, le nombre, la position30% ont des signes biologiques

Stent : rare

-- Circuits extracorporels : dialyse, CECCircuits extracorporels : dialyse, CEC

-- Chocs palmoplantaires répétésChocs palmoplantaires répétés

-- Définition, clinique, etiologieDéfinition, clinique, etiologie

-- classificationclassification

Micro angiopathieMicro angiopathie


-- classificationclassification

-- Diag positifDiag positif

-- Diag differentielDiag differentiel

-- Enquête étiologique : SHU PTTEnquête étiologique : SHU PTT

-- traitementtraitement

• Affections occlusives des petits vaisseaux

• Formation de thrombi plaquettaires dans lamicrocirculation systémique ou intrarénale

Micro angiopathie (MAT)Micro angiopathie (MAT)


microcirculation systémique ou intrarénale

• Thrombopénie

• Lésions mécaniques des hématies

Diagnostic de MATDiagnostic de MAT

• Pentade de signes :

– Anémie hémolytique microangiopathique

– Thrombopénie souvent sévère


– Thrombopénie souvent sévère

– Anomalies neurologiques fluctuantes

– Atteinte rénale

– Fièvre

– LDH

• L’atteinte rénale est très variable

– Souvent marquée– d’évolution rapidement progressive

– pouvant aller jusqu’à l’anurie qui peut nécessiter lerecours à la dialyse

– Le sédiment urinaire est par contre assez pauvre


– Le sédiment urinaire est par contre assez pauvreavec peu ou pas de cylindre et la protéinurie est defaible abondance (1 à 2 g par jour)

– Une hypocomplémentémie est observée dans lamoitié des cas environ et doit faire suspecter lapossibilité d’une glomérulonéphrite rapidementprogressive ou d’une vascularite associée.

Dépots de fibrine (coloration orange)dans les capillaires glomérulaires


Occlusion glomérulaire par des lésions prolifératives au cours d’uneMAT

• Les symptômes neurologiques présents chez laplupart des patients avec une MAT

– très variables et fluctuants : confusion, céphaléeviolente, crises comitiales, troubles de laconscience jusqu’au coma

• La fièvre


• La fièvre

– classique est relativement peu fréquente et doittoujours faire rechercher une infection associée(ou causale).

Enfant Adulte

Historiquement


Enfant

SHU D+

Cytotox endoth

Adulte

PTT

DéficitADAMTS 13

PTTSHU

(>90%) AdulteAtteinte neuro

Insuffisance rénaleFièvre

Anémie hémolytiqueThrombopénie

Enfant (>90%)Insuffisance rénaleFièvreAtteinte neuroAnémie hémolytiqueThrombopénie périphérique

SHU/PTT - MAT


Thrombopéniepériphérique

Microthrombi

Thrombopénie périphériqueMicrothrombi

PTT et SHU: même entité à expression clinique variable ?

Symmers, 1952; Remuzzi, 1987

SHU postSHU post--diarrhéiquediarrhéique= épidémique= épidémique

SHU sans diarrhéeSHU sans diarrhée= atypique= atypique

AdulteAdulte EnfantEnfant

Syndrome Hémolytique et UrémiqueSyndrome Hémolytique et Urémique


EnfantEnfant (> 90% des cas)

Escherichia coliEscherichia coliSouches O157:H7 +++Souches O157:H7 +++

O111:HO111:H--O26:H11O26:H11O103:H2O103:H2

Toxines ShigaToxines Shiga--like:like:StxStx--11StxStx--2 +++2 +++

AdulteAdulte (> 90% des cas) EnfantEnfant (< 10% des cas)

••Pathologies associées:Pathologies associées:Infection VIHInfection VIHCancerCancerLupus érythémateuxLupus érythémateuxMédicamentsMédicamentsGreffe...Greffe...

••IdiopathiqueIdiopathique

••Déf en Facteur HDéf en Facteur H••Déf en ADAMTS13Déf en ADAMTS13

Ce n’est pas qu’une maladie del’enfant ….

• « The burger that shattered her life » MickaelMOSS NYT 3 Octobre 2009

http:/www.nytimes.com/2009/10/04/health/04


http:/www.nytimes.com/2009/10/04/health/04meat.html

• Une jeune femme de 22 ans mange un hamburgermal cuit …

• SHU typique avec complications neurologiquesgraves

• La filière du beuf aux USA

Histoire naturelle

• Pronostic :

– Plus de 8 jours de dialyse

– PN > 20 G/L

• 1% des enfants meurent


• 1% des enfants meurent

• 5% des enfants restent en dialyse

• Séquelles rénales : 10-20%

• Guérison : 60-70%

Ducluck, 2000

Traitement

• Symptomatique– Hydratation pendant la diarrhée

– Transfusion, dialyse, contrôle de la TApendant le SHU


pendant le SHU

• Avenir :– URTOXAZUMAB : mAc anti Stx2

• (Lopez AAC,2010)

– Vaccination

– Prévention


INVS, 2009

SHU postSHU post--diarrhéiquediarrhéique= épidémique= épidémique

SHU sans diarrhéeSHU sans diarrhée= atypique= atypique

AdulteAdulte EnfantEnfant

Syndrome Hémolytique et UrémiqueSyndrome Hémolytique et Urémique


EnfantEnfant (> 90% des cas)

Escherichia coliEscherichia coliSouches O157:H7 +++Souches O157:H7 +++

O111:HO111:H--O26:H11O26:H11O103:H2O103:H2

Toxines ShigaToxines Shiga--like:like:StxStx--11StxStx--2 +++2 +++

AdulteAdulte (> 90% des cas) EnfantEnfant (< 10% des cas)

••Pathologies associées:Pathologies associées:Infection VIHInfection VIHCancerCancerLupus érythémateuxLupus érythémateuxMédicamentsMédicamentsGreffe...Greffe...

••IdiopathiqueIdiopathique

••Déf en Facteur HDéf en Facteur H••Déf en ADAMTS13?Déf en ADAMTS13?

SHU et protéase du FvW I.SHU et protéase du FvW I.ProtéaseProtéase

du VWF (%)du VWF (%)

100100

150150

Veyradier et al., J Pediatr 2003Veyradier et al., J Pediatr 2003

NOMENCLATURE ?NOMENCLATURE ?


ContrôlesContrôles(n = 20)(n = 20)

SHU typiquesSHU typiques(n = 30)(n = 30)

SHU atypiquesSHU atypiques(n = 20)(n = 20)

5050

100100

00

SHU et ANOMALIES du COMPLEMENTSHU et ANOMALIES du COMPLEMENT

Voie classiqueVoie classique Voie alterneVoie alterne

C1C1

C2C2

C4C4

C4b2aC4b2a C3bBbC3bBb

Facteur IFacteur I

Facteur HFacteur H

CD46/MCPCD46/MCP--11


Facteur tissulaireFacteur tissulaire

C3C3

C3bC3b

C4b2aC4b2a C3bBbC3bBb

Complexe d’attaqueComplexe d’attaquemembranairemembranaire

C5aC5a

Voie exogèneVoie exogène

FibrinogèneFibrinogène

+ Plaquettes+ Plaquettes

Ciblethérapeutique: anti C5a

Pathologies associéesPathologies associées

•• Maladies autoimmunesMaladies autoimmunes•• Infection VIHInfection VIH

Formes idiopathiquesFormes idiopathiques

••SporadiquesSporadiques

Purpura Thrombotique ThrombopéniquePurpura Thrombotique Thrombopénique


•• Infection VIHInfection VIH•• GreffesGreffes•• Pathologies malignesPathologies malignes•• MédicamentsMédicaments

AntinéoplasiquesAntinéoplasiques

AntiagrégantsAntiagrégantsQuinineQuinineCyclosporine ACyclosporine A ......

••Héréditaires :Héréditaires :••Déf en ADAMTS 13Déf en ADAMTS 13

••IntermittentesIntermittentes••Ac anti ADAMTS 13Ac anti ADAMTS 13

Enquête étiologique d’une MAT

• Anamnèse : cancer, chimiothérapie, grossesse, lupus,syndrome des antiphospholipides, prise de médicaments,néphropathie sous jacente

• Coprocultures, sérodiagnostic des entérobactéries, recherchede Shigatoxine de l’E. Coli O157:H7 (PCR selles)


• Anticorps anticardiolipine, anticoagulant lupique SérologiesHIV, CMV

• Activité de la protéase vWF (ADAMTS13)

• Anticorps IgG anti-ADAMTS13, anticorps antinucléaires

• Complément sérique et fractions (Facteur H, facteur I,protéine MCP)

Traitement• L’évolution spontanée des MAT de l’adulte se faisait dans la

plupart des cas vers l’insuffisance rénale irréversible et lamort (avant l’utilisation des échanges plasmatiques).

• Les échanges plasmatiques quotidiens (entrepris en urgencedès la suspiçion diagnostique) représentent la principalemodalité thérapeutique ayant bouleversé le pronostic vital etfonctionnel de la MAT avec des taux de rémissions à long-terme de 80-90 %.

• L’exception au recours systématique aux échanges


• L’exception au recours systématique aux échangesplasmatiques sont les MAT après chimiothérapie des cancersou greffes de cellules souches.

• Le bénéfice des échanges plasmatiques est lié à la fois àl’administration d’ADAMTS13 par les transfusionsplasmatiques et à l’épuration des multimères de facteur vonWillebrand et des anticorps anti-ADAMTS13 par laplasmaphérèse.

Autres …

• Les transfusions de plaquettes doivent êtreévitées car elles peuvent aggraver les signesneurologiques et l’insuffisance rénale.

• Les corticoides et les immunosuppresseurs(azathioprine, cyclophosphamide) sont souventutilisés en l’absence d’infection associée. Ilspourraient s’avérer plus particulièrement utilesdans les formes réfractaires et/ou associées à un


pourraient s’avérer plus particulièrement utilesdans les formes réfractaires et/ou associées à unanticorps antiADAMTS13.

• Les veinoglobulines sont inefficaces (essaicontrolé).

• Le bénéfice de la vincristine et de la splénectomiereste controversé (récidives).

• Le rituximab (anticorps monoclonal humanisé anti-CD20) est en cours d’évaluation.

Vers une classification des MATVers une classification des MAT

Déficit sévère en ADAMTS13Déficit sévère en ADAMTS13(PTT)(PTT)

ADAMTS13 détectableADAMTS13 détectable(SHU ou autres)(SHU ou autres)

PTT + mutations d’ADAMTS13PTT + mutations d’ADAMTS13 SHU +SHU + mutation du facteur Hmutation du facteur Hmutation du facteur Imutation du facteur Imutation de MCPmutation de MCP--1/CD461/CD46


PTT autoimmunPTT autoimmun + VIH+ VIH+ médicaments+ médicaments

(anti(anti--agrégants)agrégants)+ cancers+ cancers«« IdiopathiqueIdiopathique »»

HELLP Sd, HTA maligne,HELLP Sd, HTA maligne,CAPS, TIH II, MVO...CAPS, TIH II, MVO...

mutation de MCPmutation de MCP--1/CD461/CD46

SHU sporadiqueSHU sporadique + VIH+ VIH+ lupus, autres+ lupus, autres+ médicaments+ médicamentsIdiopathiqueIdiopathique

SHU postSHU post--diarrhéiquediarrhéique

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