Geronto-kardiologi eller kardiologiske problemstillinger hos eldre ...

Geronto-kardiologi eller Kardiologi hos eldre (≥65)

Peter Scott MunkOverlege, PhD

Kardiologisk seksjon2012

1

Befolkningsutvikling SUS

2

Befolkningsutvikling SUS

• Demografi – hvor stor og aktuelt er utfordringen?

• Aldring av det kardiobaskulære systemet

• Kasuistikker

3

Aldring av hjertekarsystemet

• Økt stivhet av kar og myokard• Redusert β-adrenerg og baroreseptor

følsomhet• Nedsatt sinusknutefunksjon/makspuls• Nedsatt sinusknutefunksjon/makspuls• Nedsatt endotelfunksjon• Netto-effekt: betydelig reduksjon i

kardiovaskulær reserve

4

Økning av det systoliske og i mindre grad det diastoliske blodtrykket, økt pulstrykk

Medikamentell behandling hos eldre

• Redusert distribusjonsvolum• Redusert renal og hepatisk clearance• Endret farmakodynamikk• Økt komorbiditet• Økt komorbiditet• Økt risiko for medikament interaksjoner• Mangelfull dokumentasjon fra kliniske studier

5

Several factors influence drug dosing and response to therapy in older patients with cardiovascular disease. In general, the elderly have decreased volumes of distribution and decreased drug clearances, leading to increased drug concentrations and prolonged half-lives. In addition, drug pharmacodynamics, i.e. the effect of a drug on a target cell, can be considerably altered in the aged patient. Thus, increased calcification of the cardiac conduction system with age can increase sensitivity to AV nodal blocking agents. Elderly patients often have a greater burden of comorbid disease that may influence drug selection and safety. For example, frailty and risk of falling can markedly increase the likelihood of serious bleeding complications with anticoagulants. In addition, use of multiple medications, often referred to as ‘poly-pharmacy’, increases the risk for drug-drug interactions. It has been estimated that 25% of older patients have had at least one adverse drug reaction, and that drug reactions are responsible for 3-10% of all hospital admissions in the elderly (Ann Intern Med 1992;117:634-40). Finally, optimal drug dosages for maximizing clinical outcomes in elderly cardiac patients are largely unknown, due to the fact that older patients, particularly women and persons with multiple comorbidities, have been markedly under-represented in cardiovascular clinical trials. Even among trials published since 1995, fewer than 50% included patients over 75 years of age.

Koronarsykdom

• Den kliniske manifestasjonen av koronarhjertesykdom hos eldre kommer på toppen avfysiologiske aldersrelaterte effekter

• Ved obduksjon av eldre kvinner og menn har• Ved obduksjon av eldre kvinner og menn harhhv. ≈50% og 75% obstruerende koronarhjertesykdom

• Koronar angiografi hos eldre individer med kardial hendelse viser oftere alvorligflerkarsykdom (“minefelt”)

6

Physiological effects of aging: Decreased compliance, LV hypertrophy,

Symptomer hos eldre med koronarsykdom

• Kun circa halvparten har klassisk angina• Dyspnø – ofte relatert til en ischemisk hypertrof

(stiv) venstre ventrikkel med forhøyetendediastolisk trykk og pulmonal hypertensjon

• Fravær av angina relatert til inaktiv livsstil• Fravær av angina relatert til inaktiv livsstilsekundært til komorbiditet

• Kvalme, oppkast, synkope ved infarkt• Lungeødem/Killip 3 • Komplikasjoner post-MI: infeksjoner, blødninger

7

Lack of symptoms does not equate with lack of disease. We will address this later in the talk.

Arytmier• Markert økning av både supraventrikulær og

ventrikulær ektopi hos eldre• ≈ 30% av ”friske” eldre har korte løp med SVT• ≈ 11% av ”friske” eldre har innslag av • ≈ 11% av ”friske” eldre har innslag av

ventrikulær bigemini og 4% har korte VT løp• Uten ledsagende hjertesykdom er det ikke vist

at disse arytmiene er forbundet med forverretprognose

Fleg JL, et al. Am J Cardiol 1992;70:7488

Arytmier: Forekomst av SVT under belastning

MS Maurer, et al. AJC 1995;75:988.9

I fravær av hjertesykdom er SVT eller ventrikulær ektopi ikke forbundet mer forverret prognose.

Prevalens av AF hos 75-åringer i Askerog Bærum kommune

Tveit A, et al. Cardiology 2008;109:258-262.10

Forventet prevalens av atrieflimmer i Norge

Hjerteforum N° 3 / 2011 / vol 2411

Forekomst av aortastenose hos 80-åringer

16% Aortastenose5% moderat Aortastenose2% alvorlig Aortastenose

Aronow WS, et al. Am J Cardiol 2001;87:1131-312

ESC Guidelines for STEMI 2012

13

Akutt hjerteinfarkt i Bodø gjennom 15 år

14Tidsskr Nor Lægeforen. Nr. 12; 2007:127, 1631.

Akutt hjerteinfarkt i Bodø gjennom 15 år

15Tidsskr Nor Lægeforen. Nr. 12; 2007:127, 1631.

.

Primær PCI ved STEMI hos eldre

Showkathali R et al. Heart 2011;97:A30-A3116

Utfall av primær PCI ved STEMI ≥80år

Showkathali R et al. Heart 2011;97:A30-A3117

Lipidsenkende behandling hos eldre

• Skal en 85-åring etter infarkt tilbys Statin?• 4S studie1

• 1000 pasienter > 65år – med angina eller tidligere MI – Statinreduserte dødelighet med 34% og behov for revaskularisering med 41%

• PROSPER trial2• PROSPER trial2

• 5000 pasienter – alder 70 til 82 år– pravastatin 40 vs. placebo –Reduksjon i koronar død og ikke-fatalt hjerteinfarkt – men ikkereduksjon i dødelighet

• SAGE trial3

• 900 pasienter mellom 65 og 80 år – 80 mg Atorvastatin vs. 40 mg Pravastatin – reduksjon i kardiovaskulære hendelser og dødelighet vedaggressiv Statin terapi

1. Lancet 1994;344:1383-13892. Lancet 2003;361:4283. Circulation 2007;115;700-707

18

Lipidsenkende behandling hos eldre

• Feil oppfatning at behandlingseffekt kommer etter år– Effekter på kliniske endepunkter etter 6 måneder– Forbedring av endotelfunksjon innen dager– Forbedring av endotelfunksjon innen dager

• Bekymring for bivirkninger hos eldre– Samme bivirkningsfrekvens hos eldre– Ingen studie har vist økt bivirkningsforekomst hos

eldre

19

4S4S< 65< 65 26.4%26.4% 18.1%18.1% 0.660.66 8383> 65> 65 33.4%33.4% 23.6%23.6% 0.660.66 9898

CARECARE

Placebo Statin RRUngåtte hendelser

Effekt av statiner på major koronare hendelser

CARECARE< 65< 65 25.6%25.6% 21.1%21.1% 0.810.81 4545> 65> 65 28.1%28.1% 19.7%19.7% 0.680.68 8484

LIPIDLIPID< 65< 65 13.4%13.4% 10.4%10.4% 0.770.77 3030> 65> 65 19.7%19.7% 15.5%15.5% 0.790.79 4242

20

Sur

vivi

ngS

urvi

ving

30%

Years since randomizationYears since randomization

%

% S

urvi

ving

Sur

vivi

ng

30% risk reduction

p = 0.0003

The Lancet, The Lancet, VolVol 344344,, November November 1919, , 19941994

of patients without

of patients without

PT

CA

PT

CA//CABG

CABG

3737%%

Behov for PCI/CABG

Years since randomizationYears since randomization

%

% of patients without

of patients without

PT

CA

PT

CA

3737%%Risk Risk

ReductionReduction

pp<0.00001<0.00001

The Lancet, Vol 344, November 19, 1994

Newcastle 85+ studyPrevalence of left ventricular dysfunction in a UK community

sample of very old people

• 400 personer 85-87 år, mobil ekkokardiografi (Vivid I)• 20% moderat til alvorlig diastolisk dysfunksjon• 32% venstre ventrikkel dysfunksjon (EF<50%)• 26% hadde udiagnostisert symptomatisk signifikant • 26% hadde udiagnostisert symptomatisk signifikant

venstre ventrikkel systolisk eller diastoliskdysfunksjon

• Udiagnostisert, symptomatisk venstre ventrikkel dysfunksjon er vanlig hos ”very old people”

• Utfordring ressursmangel, proBNP/BNP nyttig

Yousaf F, et al. Heart 2012 online23

”Frail elderly may need higher blood pressure”

• Bruk av gangtest (6m) til å identifisere ”skrøpelige” eldre• 2340 personer >65 år, rask (n=1307, ≥0.8m/s), langsom

(n=790), inkomplett test (n=243)• Hos spreke eldre/rask gange BT >140 mmHg assosiert med

høyere dødelighethøyere dødelighet• Hos skrøpelige eldre BT >140 mmHg forbundet med

signifikant lavere dødelighet (HR 0.38)• Studien bekrefter at spreke eldre profiterer på

blodtrykksenkende behandling• Skrøpelige eldre profiterer eventuelt på et høyere blodtrykk

MC Odden, et al. Rethinking the Association of High Blood Pressure With Mortality in Elderly Adults.The Impact of Frailty.Arch Intern Med. 2012;172:1162-1168

24

Rettningslinjer

• Rettningslinjer bygger på store randomisertestudier

• Ofte øvre aldersgrense (75-80 år), eldre pasienter ekskludert eller underrepresentert

• Ingen grunn til å tro at effekten av • Ingen grunn til å tro at effekten av behandlingen ikke er like god hos eldre

• Høy risiko for hendelser, stor gevinst• Høyere risiko for skade/bivirkninger

(nyrefunksjon, hypotensjon/fall/synkoper, blødninger)

25

Oppsummering

• Betydelig økning av eldre med hjertekar-sykdommer

• Dødeligheten ved kardiovaskulære hendelserhos eldre er høyhos eldre er høy

• Evidens-basert behandling er effektiv hos eldre• Kardiovaskulær behandlingen hos eldre bør

vurderes helhetlig og individuelt

26

Geronto-kardiologi eller kardiologiske problemstillinger hos eldre ...

Documents

Transcript of Geronto-kardiologi eller kardiologiske problemstillinger hos eldre ...