EÐÉÌÅËÅÉÁ ÅÊÄÏÓÇÓΔ.Κ. Αναγνωστόπουλος, Ε. Λαζαράτου

ÁÈÇÍÁ 2015ÔÏÌÏÓ 27 ÔÅÕ×ÏÓ 3

Η ΕγΚΑιρΗ ΑνιχνΕυσΗ ΚΑι ΑντιμΕτώπισΗ προβΛΗμΑτών ψυχιΚΗσ υγΕιΑσ πΑιΔιών στΗν πΦυ

Διοικητικο Συμβουλιο

Πρόεδρος Γ.ΚουραΚλησ Αντιπρόεδρος σ.Γ.ΠαΠαΓεωρΓιου Γεν.Γραμματέας ε.Θηραιοσ Ειδ.Γραμματέας Θ.Γ.Βραχλiωτησ Ταμίας Μ.σαΜαρΚοσ Μέλη ε.Δ.ΒοΓιατζαΚησ σ.ηραΚλειανου Γ.Μαντζαρησ Δ.τ.ΜΠουΜΠασ

Copyright© IáôñéêÞ Åôáéñåßá Áèçíþí

ÉSSN 1106-0336

ÐEPIEXOMENA

1.Απότηνπαιδικήηλικίαστηνενήλικηζωή:Εξωγενείς καιενδογενείςπαράγοντεςπουσυνδέονταιμετηνσυνέχεια τηςψυχοπαθολογίας .................................................................................. 7

ΔημήτρηςΚ.Αναγνωστόπουλος,ΕλένηΛαζαράτου

2. Διαταραχήαυτιστικούφάσματος .......................................................... 21 ΓεώργιοςΚαραντάνος

3. Διαταραχέςσυμπεριφοράςτωνπαιδιών: Έγκαιρηανίχνευσηκαιαντιμετώπιση ................................................... 43

ΧρυσάνθηΑνομίτρη

4.Ηδιαταραχήελλειμματικήςπροσοχής- υπερκινητικότητας(ΔΕΠΥ) .................................................................... 56

ΑναστασίαΚουμούλα

5.Παιδικήκατάθλιψη ................................................................................. 78 ΕλένηΛαζαράτου

6.Απαντήσεις ............................................................................................. 101

Tï Êëéíéêü ÖñïíôéóôÞñéï

Η ΕγΚΑιρΗ ΑνιχνΕυσΗ ΚΑι ΑντιμΕτώπισΗ προβΛΗμΑτών ψυχιΚΗσ υγΕιΑσ πΑιΔιών στΗν πΦυ

ÐáñïõóéÜóôçêå óôï

41ï ÐÁÍÅËËÇÍÉÏ ÉÁÔÑÉÊÏ ÓÕÍÅÄÑÉÏ

ÁèÞíá 10 - 13 ιουνίïõ 2015

Στιςσύγχρονεςκοινωνίεςαναγνωρίζεταιολοένακαιπερισσότερο,ότιηψυχι-κήυγείατωνανθρώπωνεξαρτάταιαπομιασειράβιολογικούς,ψυχολογικούςκαικοινωνικούς παράγοντες που αλληλοδιαπλέκονται και η επίδραση τους ξεκινάειαποτηπρώτηστιγμήτηςσύλληψης.

Σήμεραδιαθέτουμεαρκετάεμπειρικάδεδομέναπουεπιβεβαιώνουντηνπαρα-πάνωδιαπίστωση.Γιαυτόείναιεπιβεβλημένηηιδιαίτερηπροσοχήπουχρειάζεταιναδοθείστηνκαθολικήφροντίδατωνπαιδιώνκαιτωνοικογενειώντους.Σεότιμαςαφοράωςλειτουργούςτηςυγείαςείναιανάγκηναεστιάσουμεστηνπρωτοβάθ-μιαφροντίδαυγείας(ΠΦΥ),πουκυρίωςαυτήμπορείναλειτουργήσειανιχνευτικάκαινααντιμετωπίσειέγκαιραζητήματαπουανξεφύγουν,αργότεραθαέχουναρνη-τικέςεπιπτώσειςστηνψυχικήυγείατωνανθρώπων.

ΕιδικότεραοιγιατροίτηςΠΦΥείναιεκείνοιπουέχουντηνδυνατότηταεξαι-τίαςτηςστενήςτουςσχέσηςμετηνοικογένειανααντιληφθούντόσοτιςδυσμενείςψυχοκοινωνικέςκαταστάσειςόσοκαιτουςβιοψυχικούςπαράγοντεςκινδύνουκαιναδράσουνανάλογα.Επομένως,οπροληπτικόςτουςρόλοςείναιουσιώδηςκαιέχειτεράστιααξίαγιατί,ανασκηθείμεπληρότητα,εξασφαλίζειτηνκαλύτερηδυνατήυγείαστοσύνολοτηςκοινωνίας.

Όμως,γιαναμπορέσουνναανταποκριθούνστονρόλοτουςχρειάζεταιηκα-τάλληληεκπαίδευσηπουθατουςδώσειτόσοταγνωστικάεφόδια,όσοκαιτιςκα-τάλληλεςδεξιότητες.

Συμβολήσταπαραπάνωείναιτοκλινικόφροντιστήριοτου41ουΠανελληνίουΙατρικούΣυνεδρίουΗΕγκαιρηΑνιχνευσηΚαιΑντιμετωπισηΠροβληματωνΨυχι-κηςΥγειαςΠαιδιωνΣτηνΠρωτοβαθμιαΦροντιδαΥγειαςκαιτοπαρόνσυνοδευτι-κόβιβλίο.

Θεωρούμεαυτονόητοότιαυτήηεκπαιδευτικήπροσπάθειααποτελείμόνοτηναρχήκαιδενφιλοδοξείνακαλύψειτοσύνολοτωναναγκαίωνγνώσεωνπουαπαι-τούνται.Γιαυτοχρειάζεταιαυτήηθεματικήνασυνεχιστείκαισταεπόμενασυνέ-δρια.

Στοπαρόνβιβλίοως εισαγωγήστοθέμαπροτάσσουμεμιαανασκόπηση,μεεκτεταμένηβιβλιογραφικήαναφορά,πάνωστουςπαράγοντεςπουαναφέρονταιστηπαιδικήηλικίακαιεπιδρούνστησυνέχειαστηνενήλικηζωή.Στησυνέχειαεπιλέ-ξαμενααναφερθούμεμεαντίστοιχακεφάλαιασεκρίσιμεςκαισυχνέςψυχιατρικέςδιαταραχέςτηςπαιδικήςηλικίαςπουησυνέχειατουςδιαπλέκεταιτόσομετηνεφη-βικήηλικίαόσοκαιμετηνενήλικηζωή.

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Πιο συγκεκριμένα αναφερόμαστε στον παιδικό αυτισμό, τις διαταραχές συ-μπεριφοράς,τηνελλειμματικήδιαταραχή-υπερκινητικότητακαιτηνκατάθλιψηστααντίστοιχακεφάλαια.

Επιθυμούμε να ευχαριστήσουμε την ΙατρικήΕταιρείαΑθηνών τόσο για τηνπρωτοβουλιατηςναδιοργανώσειαυτότοσημαντικόκλινικόφροντιστήριο,όσοκαιγιατηνευκαιρίαπουμαςέδωσενατοδιοργανώσουμεκαθώςκαιναεκδώσουμετοπαρόνβιβλίο.

Ιδιαίτερεςευχαριστίεςοφείλουμεστουςεξαίρετουςσυναδέλφουςπουδέχθηκανναμαςσυνδράμουνσ’αυτήτηνπροσπάθεια,δενφείσθηκανχρόνουκαικόπουτόσογιατηνπροετοιμασίακαιδιεξαγωγήτουφροντιστηρίουόσοκιγιατηνάρτιακαιενήμερησυγγραφήτωνκεφαλαίωντους.

Εντέλει πρόκειται για μια συλλογική προσπάθεια, η οποία φυσικά δεν μαςαπαλλάσειαποτηναποκλειστικήευθύνητυχονπαραλείψεων.

Ελπίζουμετοβιβλίοαυτόναείναιχρήσιμοκαιβοηθητικόγιαόσουςτοδια-βάσουνκαιναεπιτελέσει τοστόχοτου,δηλαδήτόσοτηνπροσφοράέγκυρηςκαιτεκμηριωμένηςγνώσηςόσο,εξισουσημαντικό,τηςευαισθητοποίησηςτουιατρικούκόσμουσταζητήματατηςσυνέχειαςτηςψυχικήςυγείαςκαιτηναναγκαιότητατηςπρώιμηςφροντίδας.

Οιεπιμελητέςτηςέκδοσης

Δημήτρης Κ. Αναγνωστόπουλος, Ελένη Λαζαράτου

7

1.Απότηνπαιδικήηλικίαστηνενήλικηζωή:Εξωγενείςκαιενδογενείςπαράγοντες πουσυνδέονταιμετηνσυνέχεια τηςψυχοπαθολογίας

ΔημήτρηςΚ.Αναγνωστόπουλος1,ΕλένηΛαζαράτου2

ΚΥΡΙΑΣΗΜΕΙΑ

• Το50-75%τωνψυχιατρικώνδιαταραχώνέχειπρώιμηέναρξη,<18χρόνια.• Ηαιτιοπαθογένεια τωνψυχιατρικώνδιαταραχώνσχετίζεταιμεπαράγοντεςόπως:γενετικήεπιβάρυνση,εμπειρίεςτηςπαιδικήςηλικίας,χαρακτηριστικάτηςπροσωπικότητας,σημαντικάγεγονόταζωής,ποιότητατωνσχέσεων,οικο-νομικήκαικοινωνικήκατάσταση,κατάχρησηουσιώνκαιγήρανση.

• Κατάτηνπαιδικήηλικίαηφτώχεια,ηυλικήκαισυναισθηματικήστέρηση,ηανεπαρκήςκαικακήεκπαίδευση,τααρνητικάγεγονόταζωήςείναικαταστά-σειςπουμαςκαλούνγιαπροληπτικήδράση.

• Τοτραύμαείναισημαντικόςπαράγονταςκινδύνουγιατηνανάπτυξηψυχιατρι-κώνδιαταραχώνκαιοδηγείσελειτουργικέςαδυναμίεςκαιπροβλήματασεόλητηδιάρκειατηςζωής.

• Οσημαντικότεροςπροβλεπτικόςπαράγονταςγιατηνανάπτυξηψυχιατρικήςδιαταραχήςστηνενήλικηζωήείναιηπαρουσίαψυχολογικώνδιαταραχών,ψυ-χιατρικώνσυμπτωμάτωνη/και διαγνωσμένηςψυχιατρικής διαταραχήςκατάτηνπαιδικήηλικία.

• Ηπαρουσίαάγχουςη/καικατάθλιψηςστηνπαιδικήήεφηβικήηλικίασχετίζε-ταιμεκατάθλιψη,κατάχρησηουσιών,γενικότερηφτωχήψυχικήλειτουργικό-τητα,διπολικήδιαταραχή,μειωμένηκοινωνικήλειτουργικότητα,κακέςακα-δημαϊκέςεπιδόσεις,επαγγελματικάπροβλήματα,εξάρτησηαπότηννικοτίνηκαιπρώιμηανάληψηγονεϊκώνευθυνώνκατάτηνενήλικηζωή.

• Οι ενήλικεςσχιζοφρενείςστηνπαιδική τουςηλικία εμφανίζουν διαταραχές

1ΑναπληρωτήςΚαθηγητής,2ΑναπληρώτριαΚαθηγήτριαΠαιδοψυχιατρικής,ΙατρικήΣχολή,Ε.Κ.Π.Α.

8

συμπεριφοράς,γνωστικάκαιγλωσσικάελλείμματακαικινητικήαναπτυξια-κήκαθυστέρηση.

• Πολλάπαιδιάπουπαρουσιάζουνψυχωτικάσυμπτώματααργότερααναπτύσ-σουνψύχωση.

• Ταπαιδιάμεπροβλήματασυμπεριφοράςέχουναυξημένοκίνδυνονααναπτύ-ξουνψυχοκοινωνικάπροβλήματακαιψυχιατρικέςδιαταραχέςστηνενήλικηζωή

• Ταπροβλήματασυμπεριφοράςσυσχετίζονταιμεαρνητικούςοικογενειακούςκαικοινωνικούςπαράγοντεςτηςπρώιμηςπαιδικήςηλικίας.

• Οσχολικόςεκφοβισμόςέχεισυνδεθείμετηνεμφάνισηαυτοκτονικούιδεασμούκαιαποπειρώναυτοκτονίας

• Ηπαρουσίαψυχιατρικήςδιαταραχήςσεπροηγούμενοστάδιοτριπλασιάζειτηνπιθανότητατηςπαρουσίαςψυχιατρικήςδιαταραχήςσεεπόμενο.

• Όσοπρωϊμότερηηεμφάνισηψυχοπαθολογίαςτόσοδυσμενέστερηηπρόγνω-σηγιατηνενήλικηζωή.

1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Μέχριπρόσφαταοιψυχικέςδιαταραχέςτηςπαιδικήςκαιεφηβικήςηλικίαςδι-ακρίνονταναπόεκείνεςτηςενήλικηςζωής.Αυτόαντικατοπτρίζεταιστονξεχωρι-στότρόποσχεδιασμούκαιεφαρμογήςτωνπολιτικώνυγείαςγιατηναντιμετώπισητους.ΜεχαρακτηριστικόπαράδειγματηνμέχριτώραανεξάρτητηκαιπαράλληληλειτουργίαπαιδοψυχιατρικώνκαιψυχιατρικώνυπηρεσιώνστηνΕλλάδακαιδιεθνώς.

Πρόσφαταηκατάστασηαυτήαμφισβητείταιεξαιτίαςτωνολοένααυξανόμενωνεμπειρικώνδεδομένων,τόσοαπότιςπροοπτικέςμελέτεςπουπαρακολουθούντηνεξέλιξητωνπαιδιώναπότηγέννησημέχριτηννεαρήκαιμέσηενήλικηζωή,όσοκαιαπότιςαναδρομικέςμελέτεςενηλίκωνπουαναφέρουνιστορικόψυχιατρικώνδιαταραχώνστηνπαιδικήκαιεφηβικήτουςηλικίασεποσοστάαπό50%έως70%1,2.

Σήμεραηψυχικήυγείαθεωρείταιτοζήτημα-κλειδίστοχώροτηςυγείαςτωννέων,επιβαρύνονταςκατά45%ταπροβλήματαυγείαςστοηλικιακόφάσμα10-25χρόνων3,4.

Τογεγονόςότιτο50-75%τωνψυχιατρικώνδιαταραχώνέχειπρώιμηέναρξη,πριναπότα18χρόνια,έχεισυσχετιστείμεβαρύτερακαιεπιμένοντακατάτηδιάρ-κειατηςζωήςσυμπτώματακαθώςκαιμεφτωχότερηανταπόκρισηστηθεραπεία5-7.

Ηέρευναγιατηναιτιοπαθογένειατωνψυχιατρικώνδιαταραχώνσυνεχώςπρο-σφέρεινέαδεδομέναπουεπιβεβαιώνουνότιπρόκειταιγιασύνθετη,πολυπαραγο-ντικήδιαδικασίαπουσχετίζεταιμεπαράγοντεςόπως:γενετικήεπιβάρυνση,εμπειρί-εςτηςπαιδικήςηλικίας,χαρακτηριστικάτηςπροσωπικότητας,σημαντικάγεγονόταζωής,ποιότητατωνσχέσεων,οικονομικήκαικοινωνικήκατάσταση,κατάχρηση

9

ουσιών(πχαλκοόλ)καιγήρανση.Ορισμένοιαπόαυτούςτουςπαράγοντεςθεωρεί-ταιότισυνδέονταιμεσυγκεκριμένεςμορφέςψυχικήςασθένειαςενώάλλοιόπωςηφτώχεια,τομείζοντραύμα,ηυπερβολικήκατανάλωσηαλκοόλ,ταακραίααρνητι-κάγεγονόταζωής,ηκακήεκπαίδευσηκαιημακροχρόνιαανεργίαότιεπιβαρύνουντηνψυχικήυγείαγενικά8.

Όλαταπαραπάνωέχουνειδικότερησημασίακατάτηνπαιδικήηλικία.Ηαρ-νητικήτουςεπίδρασηήτανγενικάαποδεκτήπολύπριναπότηνσύγχρονηεπιστη-μονικήτουςτεκμηρίωση.Ηφτώχεια,ηυλικήκαισυναισθηματικήστέρηση,ηανε-παρκήςκαικακήεκπαίδευση,τααρνητικάγεγονόταζωήςόπωςηαπώλειαενόςγονέα,ημετανάστευση,ηπροσφυγιά,ηκακοποίησησεόλεςτηςτιςμορφές,είναικαταστάσειςπουμαςκαλούνγιαπροληπτικήδράση,πριναπ’όλααπότηνυποχρέ-ωσημαςτηςυπεράσπισηςτωνανθρωπίνωνδικαιωμάτωντωνπαιδιών,μεπροφα-νέςδευτερογενέςκέρδοςενήλικεςπερισσότεροψυχικάυγιείςπροςόφελοςσυνολι-κάτηςκοινωνίας.

Εξωγενείςκαιενδογενείςπαράγοντεςδρουνκαθ’όλητηδιάρκειατηςζωήςτουπαιδιούκαιεπηρεάζουντόσοτηφυσιολογικήανάπτυξηόσοκαιτιςπαρεκτροπέςτης.Ησυνέχειατηςπαθολογίαςεξαρτάταιαπότοεύροςκαιτηναλληλεπίδρασηαντίξοωνσυνθηκώνζωήςκαιεκδηλωμένηςψυχιατρικήςπαθολογίαςκατάτηνπαιδικήηλικία.

Τοπαιδικότραύμααποτελείτονσημαντικότεροδυσμενήπεριβαλλοντικόπα-ράγονταγιατηνεκδήλωσηκαιτηνσυνέχισητηςψυχοπαθολογίας.

2.ΤΟΠΑΙΔΙΚΟΤΡΑΥΜΑ

Ογενικόςόροςτραύμαπεριλαμβάνειτηνέκθεσητουπαιδιούσεέναμεγάλοεύ-ροςδυσμενώνκαταστάσεωνμεταξύτωνοποίωνείναιηφυσικήκαισυναισθηματι-κήπαραμέλησηκαιησεξουαλικήκακοποίηση.Τοτραύμααναγνωρίζεταιωςσημα-ντικόςπαράγονταςκινδύνουγιατηνανάπτυξηπολλώνψυχιατρικώνδιαταραχών9,10. Ειδικότερατοτραύμακατάτηνπαιδικήηλικία,έχεισυνδεθείαιτιολογικάμετηνανάπτυξητηςμεθοριακήςδιαταραχήςτηςπροσωπικότητας,τωνψυχωσιόμορφωνεμπειριώνκατάτηνεφηβείακαιτηνανάπτυξηπλήρουςψύχωσηςκατάτηνενήλικηζωή11-13.Επίσηςτοπαιδικότραύμαμπορείναοδηγήσεισελειτουργικέςαδυναμίεςκαιπροβλήματασεόλητηδιάρκειατηςζωήςτουατόμου14.

2.1. Οι επιπτώσεις του παιδικού τραύματος

Οιτραυματικέςεμπειρίεςκατάτηνπαιδικήηλικίαέχουνσυσχετισθείμετηνπαρουσίασοβαρώνσυμπτωμάτωνάγχους,κατάθλιψηςκαικατάχρησηουσιώνενη-λίκωνμεσχιζοφρένεια,διπολικήδιαταραχήκαιμεθοριακήπροσωπικότητα15-17.Επί-σηςέχεισυνδεθείμεχαμηλήαυτοεκτίμηση,επιθετικήσυμπεριφορά,διασχιστικάσυμπτώματακαικίνδυνοαυτοκτονίας18-21.Ακόμηέχεισυσχετισθείμευψηλάποσο-

10

στάανασφαλούςδεσμούκαιθυματοποίησηςστηνενήλικηζωή22,23.Επιπρόσθετατοπαιδικότραύμαέχειβρεθείότιεπηρεάζειδυσμενώςτηνανά-

πτυξητουεγκεφάλουκαισυνδυάζεταιμενευρογνωσιακάελλείμματα,ιδιαίτεραμεμειωμένημνημονικήλειτουργία24,25.

Τοτραύματηςπαιδικήςηλικίαςέχειωςαποτέλεσματημειωμένηλειτουργι-κότητατωνασθενώνμεσχιζοφρένεια,διπολικήδιαταραχήκαιμεθοριακήπροσω-πικότητα26.

2.2. Παιδική κακοποίηση

Δυστυχώς,ηπαιδικήκακοποίησηείναιπολύσυχνόφαινόμενοκαιτοτραύμαπουπροέρχεταιαπότησωματικήκιιδιαίτερααπότηνσεξουαλικήκακοποίησηέχειμεγάλεςκαισοβαρέςεπιπτώσειςκαιστηνενήλικηζωή27.Οικύριοιπαράγοντεςκιν-δύνουγιατηνεμφάνισητουφαινομένουτηςπαιδικήςκακοποίησηςείναι:ηπολύμικρήηλικίατωνγονέων,τοπολύχαμηλόμορφωτικόεπίπεδο,οιαρνητικέςεμπει-ρίεςτωνγονέωνκατάτηνπαιδικήτουςηλικία,ιδιαίτεραεάνέχουνκακοποιηθείοιίδιοικαθώςκαιτοιστορικόψυχιατρικήςδιαταραχής,συμπεριλαμβανομένηςκαιτηςκατάχρησηςοινοπνεύματοςκαιναρκωτικώνουσιών28.Σήμερα,έναςπολύμεγάλοςαριθμόςερευνητικώνδεδομένωνσυνηγορείότιτοψυχικότραύμαπουπροκαλείηκακοποίηση τουπαιδιού ενέχεταιστηναιτιοπαθογένεια τωνμειζόνωνψυχιατρι-κώνδιαταραχών,στηνανάπτυξηδιαταραχήςτηςπροσωπικότητας,στηνυιοθέτη-σηεπικίνδυνωνσυμπεριφορώνκαιτρόπουζωής,σεαυτο-καιετερο-καταστροφι-κήσυμπεριφορά,αντικοινωνικότητα,δυσκολίαστιςδιαπροσωπικέςκαικοινωνικέςσχέσεις,μειωμένηγονεϊκήικανότητακαιευαλωτότηταστηνσωματικήνόσηση29.

2.3. Προγνωστικοί παράγοντες

Πολυπληθείςείναιοιπαράγοντεςκινδύνουαλλάκαιοιπροστατευτικοίπαρά-γοντεςπουδιαμορφώνουντηναπάντησητουπαιδιούσεέναεξωτερικότραυματι-κόγεγονός.

Συγκεκριμένοιπαράγοντεςκαιχαρακτηριστικάτουπαιδιούόπωςηηλικίακαιτοαναπτυξιακόστάδιοκατάτοντραυματισμό,οτύποςτουτραύματος,ησυχνότη-τα,ηδιάρκειακαιησφοδρότητατηςτραυματικήςσυνθήκηςέχειαποδειχθείπωςεπηρεάζουνκαταλυτικάτιςσυνέπειεςτουτραύματος.

Αναλυτικότερα:Α)Παράγοντεςπουσχετίζονταιμετοσυμβάνκαιτηνέκθεσησεαυτό• Τα γεγονόταπουπροκαλούνταιαπό τονάνθρωποθεωρούνται περισσότεροτραυματικάαπότιςφυσικέςκαταστροφές

• Τομαζικότραύμα(πχ.μεγάλεςκαταστροφέςστηνκοινότητα)έχεισυνέπειεςπουεξαρτώνταικατάπολύαπότηνποιότητατουδεσμούπαιδιού-φροντιστής

11

καικινητοποιείσεμεγάλοβαθμότηνπαροχήυποστήριξης.Όμωςμπορείναελαττώνεικατάπολύτουςδιαθέσιμουςπόρουςκαισυχνάκαλείταπαιδιάνααναλάβουνρόλοενήλικα.

• Υπάρχειδιαφοράανηέκθεσηστοτραυματικόγεγονόςείναιάμεση(φυσικήπαρουσία, άμεσηθυματοποίηση,μαρτυρία)ή έμμεση (άκουσμασυμβάντοςαπόάλλονήαπόΜΜΕ)

• Υπάρχεισυσχέτισημεταξύέκθεσηςκαισυμπτωματολογίας.Μεγαλύτερηέκ-θεσηστοτραύμασχετίζεταιμευψηλότεραεπίπεδασυμπτωμάτωντόσοαμέ-σωςμετάτηνέκθεσηστογεγονόςόσοκαιαργότερα(σχέσηδόσης-απάντησης)

• Πολλαπλέςήόχιμορφέςέκθεσης(ύπαρξηπροηγούμενουτραύματοςόπουοιπολλαπλέςμορφέςαυξάνουντονκίνδυνοανάπτυξηςσυμπτωμάτωνδιαταρα-χήςμετατραυματικούστρές,ΔΜΤΣ).

• Οιδευτερογενείςαντιξοότητεςπουσχετίζονταιμετοτραυματικόγεγονός.Τέ-τοιεςσυχνάείναιοεκτοπισμός,ηεπανατοποθέτηση,ηοικονομικήαπώλεια,ηαπώλειαιδιοκτησίας,ταοικογενειακάκαικοινωνικάπροβλήματα,ηαπώλειαδιαπροσωπικώνδικτύωνυποστήριξης.ΌλααυτάσυμβάλλουνστηνεμφάνισητωνσυμπτωμάτωνΔΜΤΣ.

Β)Παράγοντεςπουσχετίζονταιμετοθύμα• φύλο:τακορίτσιααναπτύσσουνευκολότεραΔΜΤΣαπότααγόρια• προνοσηρά χαρακτηριστικάκαι προϋπάρχουσαψυχοπαθολογία τουπαιδιού(ΔΕΠΥ,άγχος,κατάθλιψη)αποτελούνεπιβαρυντικούςπαράγοντες

• ηνοημοσύνητουπαιδιούμπορείάλλοτεναπαίξειπροστατευτικόρόλοκαιάλ-λοτεόχι

• ηηλικία:ταμικρότεραπαιδιάείναιπερισσότεροευάλωταστοδιαπροσωπικότραύμαενώταμεγαλύτεραστοάμεσο.

Γ)Οικογενειακοίπαράγοντες• ηαντιμετώπισητουτραυματικούγεγονότος(γονεϊκέςαντιδράσειςστοτραύ-μα)καιτασυμπτώματατωνγονέωνμετάτοτραύμα.Υπάρχειστενήσχέσημε-ταξύτηςπαιδικήςκαιγονεϊκήςσυμπτωματολογίας,ανκαιοιαντιδράσειςτουπαιδιούδενείναιπάνταπαράλληλεςμεαυτέςτωνγονιώντου.

• ησχέσηγονέα-παιδιού,ηπροσαρμοστικότητακαιησυνοχήτηςοικογένειαςεί-ναισημαντικοίπαράγοντεςγιατηναντίδρασητουπαιδιούστοτραύμα.

• ηψυχοπαθολογίατωνγονέων.Οικαταθλιπτικοίήαγχώδειςγονείςαποτελούνπαράγοντακινδύνου

Δ)ΚοινωνικοίΠαράγοντες• διατάραξητηςκοινότηταςκαιτηςσυνοχήςτης• πολιτισμικοίπαράγοντες(θρησκεία,κουλτούρα,μορφωτικόεπίπεδο)

12

• δυνατότηταπρόσβασηςτηςοικογένειαςσεδίκτυακοινωνικήςστήριξης• τοεπίπεδοδιαβίωσηςτηςκοινότητας,συμπεριλαμβανομένωντηςύπαρξηςγει-τονιάς,τωνασφαλώνσχολείων,τουσυστήματοςυγείαςκαθώςκαιάλλωνπα-ραγόντωνστήριξηςκαιπροστασίαςτουατόμουθεωρούνταιπροστατευτικοίπαράγοντεςστηναντιμετώπισητουτραύματος

3.ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΕΣΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣΤΗΣΠΑΙΔΙΚΗΣΗΛΙΚΙΑΣ ΚΑΙΟΙΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣΤΟΥΣΣΤΗΝΕΝΗΛΙΚΗΨΥΧΙΚΗΥΓΕΙΑ

Οσημαντικότεροςπροβλεπτικόςπαράγονταςγιατηνανάπτυξηψυχιατρικήςδι-αταραχήςστηνενήλικηζωήείναιηπαρουσίαψυχολογικώνδιαταραχών,ψυχιατρι-κώνσυμπτωμάτωνη/καιδιαγνωσμένηςψυχιατρικήςδιαταραχήςκατάτηνπαιδικήηλικία.Τογεγονόςαυτόεπιβεβαιώνεταιτόσοσεανεξάρτητεςέρευνεςόσοκαιαπότιςμεγάλεςεπιδημιολογικέςέρευνεςκοόρτης.

ΟReefetal(2011)30παρακολούθησαν2076παιδιάγια24χρόνια.Οισημαντι-κότεροιπρογνωστικοίδείκτεςγιαεμφάνισηψυχικήςδιαταραχήςστηνενήλικηζωήπουβρήκανήταντααγχώδηπαιδιά,μεαντιδραστική-προκλητικήσυμπεριφοράπαιδιάκαιταπαιδιάμεδιαταραχήδιαγωγής.Τοάγχοςκαιηκατάθλιψη,ηπαραβα-τικήκαιεπιθετικήσυμπεριφοράήτανκύριοιπρογνωστικοίδείκτεςαλλάόχιειδικοίγιασυγκεκριμένηψυχοπαθολογία.

3.1. Άγχος και κατάθλιψη

Τοάγχοςκαιηκατάθλιψητηςπαιδικήςηλικίαςέχουνγίνειαντικείμενοπολυά-ριθμωνερευνώνμεδιαφορετικάκιάλλοτεαντικρουόμενααποτελέσματα.Σεπρό-σφατηδιαχρονικήέρευναστηνΟλλανδίαγιατηνπορείακαιεξέλιξητωνκαταθλι-πτικώνσυμπτωμάτωναπότα4ωςτα18χρόνια,βρέθηκανσημαντικέςδιαφορέςανάμεσασεδιαφορετικέςομάδεςκιιδιαίτεραανάμεσαστααγόριακαιτακορίτσια.Μόνοστακορίτσιαηπρώιμηπαιδικήεμφάνισηκαταθλιπτικώνσυμπτωμάτωνεμ-φάνισεμιαδιαχρονικήκαταθλιπτικήεξέλιξημέχριτα1831.Αντίθετα,άλλεςμελέτεςεπιβεβαιώνουνότιαπόόλεςτιςπαιδικέςπαραμέτρουςηισχυρότερησυσχέτισηγιατηνενήλικηκατάθλιψηείναιηπαρουσίαάγχουςη/καικατάθλιψηςστηνπαιδικήήεφηβικήηλικία32.Επίσηςηίδιαισχυρήσυσχέτισηέχειβρεθείανάμεσαστιςδιατα-ραχέςτουσυναισθήματοςτηςπαιδικήςηλικίαςμεεκείνεςτηςενήλικηςζωής33.Επι-πρόσθεταεπιβεβαιώνεταιότιτόσοοιεσωτερικευμένεςδιαταραχές(άγχος/κατάθλι-ψη)όσοκαιοιεξωτερικευμένεςδιαταραχές(διαταραχέςδιαγωγής)τηςεφηβείαςόχιμόνο«προβλέπουν»τηνεμφάνισηκατάθλιψηςστηνενήλικηζωήαλλάκαιότιαυτήησυσχέτισηδενεξασθενείπροϊόντοςτουχρόνου32.

Παρ’όλααυτά,οιμελέτεςκοόρτηςαναδεικνύουνότιτοάγχος/κατάθλιψητηςπαιδικήςκαιεφηβικήςηλικίαςσχετίζεταικαιμετηνεμφάνισηάλλωνψυχικώνδι-

13

αταραχώνστηνενήλικηζωή.Αυτέςπεριλαμβάνουντηνκατάχρησηουσιών,γενι-κότερηφτωχήψυχικήλειτουργικότητα, διπολικήδιαταραχή,μειωμένηκοινωνι-κήλειτουργικότητα,κακέςακαδημαϊκέςεπιδόσειςκιεπιτεύγματα,επαγγελματικάπροβλήματα,εξάρτησηαπότηννικοτίνηκαιπρώιμηανάληψηγονεϊκώνευθυνών34.

3.2. Ψύχωση και ψυχωτική συμπτωματολογία

Οιενήλικεςσχιζοφρενείςστηνπαιδικήτουςηλικίασυνήθωςεμφανίζουνδια-ταραχέςσυμπεριφοράς,γνωστικάκαιγλωσσικάελλείμματακαικινητικήαναπτυ-ξιακήκαθυστέρηση.Επιπρόσθετα,πρόσφατεςέρευνεςδείχνουνότιταπαιδιάπουπαρουσιάζουνψυχωτικάσυμπτώματααργότερααναπτύσσουνψύχωση.Στημεγά-ληέρευνακοόρτηςστοDunedinτηςΝέαςΖηλανδίαςταψυχωτικάσυμπτώματαστηνηλικίατων11χρόνωνείχαντηνισχυρότερησυσχέτισημετηνεμφάνισησχι-ζοφρένειας(κιόχισυναισθηματικήςψύχωσης)στα26χρόνια.Ταίδιασυμπτώμα-ταστα11είχανακόμαπιοισχυρήσυσχέτισημετηνεμφάνισησεμικρότερηηλικίατωνπροαναφερθέντωναναπτυξιακώνκαθυστερήσεωνκαιδιαταραχών.Αυτήησυ-νέχεια,όπωςπεριγράφηκε,απότηνπαιδικήηλικίαστηνσχιζοφρένειατουενήλικααποτελείσταθερόερευνητικόθέμα35,36.

Αντίθεταγιατιςσυναισθηματικέςψυχώσειςηέρευναείναιπεριορισμένη.Απόμελέτεςενηλίκωνμεδιπολικήδιαταραχήπροκύπτειότιέναποσοστόμέχρικαι50%εμφάνισετηνόσοπριναπότα18χρόνια.Αυτότοποσοστόείχεκαιτηχειρότερηπορείατηςνόσουμεποιοσυχνάκαιβαριάεπεισόδια37.

3.3. Προβλήματα συμπεριφοράς

Πολλέςμελέτεςανασκόπησηςτεκμηριώνουνότιταπαιδιάκαιοιέφηβοιμεπροβλήματασυμπεριφοράςείναισεπολύαυξημένοκίνδυνονααναπτύξουνψυχο-κοινωνικάπροβλήματακαιψυχιατρικέςδιαταραχές,συμπεριλαμβανομένηςτηςκα-τάθλιψης,στηνενήλικηζωή38.

ΠράγματιμεγάλεςμελέτεςκοόρτηςστηΜ.ΒρετανίακαιτηΝ.Ζηλανδίαέδει-ξανότιστηνενήλικηζωήταπαιδιάμεπροβλήματασυμπεριφοράς,τόσοεξωτερι-κευμέναόσοκαι εσωτερικευμένα,παρουσίασανμεγαλύτερουςδείκτες θνησιμό-τητας39.Επίσηςταπαιδιάπουστηνηλικία7-9χρόνωνπαρουσίαζανπροβλήματαδιαγωγήςστηνηλικία21-25χρόνωνπαρουσίασαναυξημένουςδείκτεςεγκληματι-κήςσυμπεριφοράς,κατάχρησηουσιών,συγκρουσιακέςσεξουαλικέςκαισυντροφι-κέςσχέσειςκαθώςκαιπερισσότεραπροβλήματαψυχικήςυγείας40.Ακόμηαγόριαπουστηνπρώιμηπαιδικήηλικίαπαρουσίαζαναδυναμίαελέγχουκαιπαρορμητικήσυμπεριφοράστηνενήλικηζωήεμφάνισαναντικοινωνικήκαιπαραβατικήσυμπε-ριφορά.Ηαδυναμίαπροσοχήςκαισυγκέντρωσηςμαζίμευπερκινητικότητακαθώςκαιοιδιαταραχέςδιαγωγήςσυσχετίζονταιμεψυχιατρικάπροβλήματασυμπεριλαμ-βανομένωντωνκαταθλιπτικώνσυμπτωμάτωνστηνενήλικηζωή41.

Επιπρόσθεταοιδιαταραχέςδιαγωγήςέχουνσυσχετισθείμετηνανάπτυξησχι-

14

ζοφρένειαςενώηπαρουσίατουςστηπαιδικήηλικίασεέναδείγμα6000Φιλανδώννεοσύλλεκτωνσυσχετίσθηκεμεέναευρύφάσμαψυχιατρικώνδιαταραχών(άγχος,κατάθλιψη,κατάχρησηουσιών,αντικοινωνικήδιαταραχήπροσωπικότητας)42,43.

Ηαξιολόγησητωνευρημάτωνθαπρέπειναλάβειυπόψητηςτηστενήσχέσησυμπεριφοράςκαιχαρακτηριστικώντηςπροσωπικότηταςκαθώςκαιτηναλληλεπί-δρασημετοπεριβάλλον(οικογένεια,κοινωνικοίθεσμοί).Είναιτεκμηριωμένοότιταπροβλήματασυμπεριφοράςτωνπαιδιώνσυσχετίζονταιμεπολλούςαρνητικούςοικογενειακούςκαικοινωνικούςπαράγοντεςτηςπρώιμηςπαιδικήςηλικίας.Κιαντί-στροφαταπρώιμαπροβλήματασυμπεριφοράςσυσχετίζονταιμεόψιμεςδιαταραχέςσυμπεριφοράςκαιαρκετάσυχνάμετηνκατάθλιψη44,45.

3.4. Σχολικός εκφοβισμός - θυματοποίηση (bullying)

Τοενδιαφέρονγιατοσχολικόεκφοβισμόκαιτηθυματοποίησητωνπαιδιώνεί-ναισχετικάπρόσφατοανκαιτοφαινόμενοείναιγνωστόστιςπερισσότερεςχώρες.Σεμιαπρόσφατημελέτησε115.000μαθητές,ηλικίας11-15χρόνωναπό25χώρες,ησυμμετοχήστοφαινόμενο,είτεσανθύτης,είτεσανθύμακυμαινόταναπό5%έως54%.Τααγόριασυμμετέχουνπερισσότεροαπότακορίτσια.Τοφαινόμενοσυσχετί-σθηκεπερισσότερομεγονεϊκήδυσλειτουργίακαιχωρισμό,χαμηλήαυτοεκτίμηση,κατάθλιψηκαιπαραπτωματικότητα.Συχνάοθύτηςέχειπροϋπάρξειθύμα,σ’αυτήτηνπερίπτωσηανήκουνοιπιοδιαταραγμένοιέφηβοι46.

Παρόλοπουοεκφοβισμόςείναισυχνόφαινόμενοδεναναγνωρίζεταιωςκλι-νικήοντότητα,ούτεωςαναπτυξιακήδιαταραχή.Γιατηναξιολόγηση-διάγνωσηδενυπάρχειειδικόδιαγνωστικόεργαλείο.

Οιειδικοίπρέπειναρωτούνγιατοbullyingότανβρίσκονταιμπροστάσεπαι-διάμεανεξήγηταψυχοσωματικάσυμπτώματα,προβλήματασυμπεριφοράς,μαθη-σιακέςδυσκολίες,μεγαλύτεραπαιδιάπουαρχίζουνναπίνουνήνακάνουνχρήσηουσιών,νααυτοτραυματίζονταιήναέχουνιδέεςαυτοκτονίας.Πρέπειεπίσηςναεί-ναιπροσεκτικοίκαιναέχουνστονουτουςότιταπαιδιάμεχαμηλόνοητικόδυνα-μικό,παχυσαρκία,διαταραχέςστηνόραση,αναπτυξιακέςήψυχικέςδιαταραχέςεί-ναισευψηλόκίνδυνοναγίνουνθύματαεκφοβισμού.

Οιμελέτεςπουέχουνγίνειμέχρισήμεραανατρέπουντηναντίληψηότιτοφαι-νόμενοτουεκφοβισμούστοσχολείοέχειπροσωρινήμόνοψυχικήεπίπτωσησταπαιδιάκαισυνήθωςξεπερνιέταιμετάαπόέναδιάστημα.Αντίθετα,δείχνειότιοεκ-φοβισμόςμπορείσυχνάναπροκαλέσεισημαντικάψυχολογικάπροβλήματαπουναδιαρκούνμέχριτηνενήλικηζωή.

Ταπαιδιάπουγίνονταιθύματαεκφοβισμούκαιβίαςκινδυνεύουνάμεσαναεκ-δηλώσουνέντονοάγχος,αισθήματαανασφάλειαςκαιφοβίες,πολλέςαπουσίεςαπότοσχολείοήκαισχολικήάρνηση,ψυχοσωματικάπροβλήματακαισοβαρέςσυναι-σθηματικέςδιαταραχές,όπωςκατάθλιψηκαιιδέεςαυτοκτονίας.

15

Ταπαιδιάπουασκούντηβίακαιτονεκφοβισμόκινδυνεύουννααπομακρυν-θούναπότοσχολείοκαιναδιακόψουντηνσχολικήφοίτηση.Βρίσκονταιεπίσηςσεαυξημένοκίνδυνογιασχολικήαποτυχία,αντικοινωνικήσυμπεριφορά,παραπτωμα-τικότητακαιχρήσηουσιώνστηνεφηβεία.Εξελίσσονταισεποσοστόπουπροσεγγί-ζειτο50%,σεενήλικεςμεαντικοινωνικήκαιπαραβατικήσυμπεριφορά.

Ταπαιδιάπουέχουνυποστείbullyingστοσχολείοήστιςπαρέεςτους,αντιμε-τωπίζουνωςενήλικεςαυξημένοκίνδυνοναεμφανίσουνψυχολογικάπροβλήματα,όπωςδιαταραχέςάγχους,κατάθλιψη,αυτοκτονικόιδεασμόκαιαπόπειρααυτοκτο-νίαςαργότεραστηζωή47.

4.ΗΕξΕΛΙξΗΤΩΝΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΩΝΚΑΤΗΓΟΡΙΩΝ ΑΠΟΤΗΝΠΑΙΔΙΚΗΗΛΙΚΙΑ ΣΤΗΝΕφΗβΕΙΑΚΑΙΤΗΝΝΕΑΡΗΕΝΗΛΙΚΗζΩΗ

ΟCopelandetal.(2013)48ερεύνησαντημετατροπήτωνδιαγνώσεωνκατάτηνδιαδρομήόλωντωναναπτυξιακώνσταδίων.Γιατοσκοπόαυτόεξέτασανομάδεςπαι-διών9-12χρόνων,εφήβων13-18χρόνωνκαινεαρώνενηλίκων19-32χρόνων.Όλεςοιομάδεςπροήλθαναπότις3θεωρούμενεςυποδειγματικές(goldstandard)σχετικέςεπιδημιολογικέςμελέτες:TheChristchurchHealthandDevelopmentStudy(CHDS),TheGreat SmokyMountainStudy (GSMS),καιThe Dunedin Multidisciplinary HealthandDevelopmentStudy(DMHDS)49-51.

Τασυμπεράσματατουςέδειξανότιυπάρχεισυνέχειατηςψυχοπαθολογίαςσεόλατααναπτυξιακάστάδια.Ηπαρουσίαψυχιατρικήςδιαταραχήςσεπροηγούμε-νοστάδιοτριπλασιάζειτηνπιθανότητατηςπαρουσίαςψυχιατρικήςδιαταραχήςσεεπόμενο.Τόσοηομοτυπικήόσοκαιηετεροτυπικήσυνέχειατηςδιαταραχήςείναικοινέςστημετάβασηαπότηνπαιδικήστηνεφηβικήηλικίακαιαπότηνεφηβείαστηνενήλικηζωή.Τοφαινόμενοαυτόείναιτοίδιοείτετοεξετάσουμεπροοπτι-κάείτεαναδρομικά.Όλεςοιδιαταραχέςσχετιζόντουσανμεπολλαπλέςδιαγνωστι-κέςκατηγορίεςαργότεραστηνανάπτυξηκιόλεςοιδιαγνώσειςσυσχετίζοντανμετουλάχιστοντρειςδιαγνωστικέςκατηγορίεςσεπροηγούμενοαναπτυξιακόστάδιο.

5.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Απότηνπαρούσαανασκόπησητηςβιβλιογραφίαςσυμπεραίνεταιότιηψυχο-παθολογίατηςενήλικηςζωήςδενξεσπάεισε«καθαρόουρανό».Ηπαρουσίαψυχο-λογικώνπροβλημάτωνκαιψυχιατρικώνδιαταραχώνστηνπαιδικήηλικίαείναιπολύπιθανόναοδηγήσειστηδιατήρησηη/καιτηνεμφάνισηπαρόμοιωνη/καιδιαφορετι-κώνψυχιατρικώνδιαταραχώνστηνενήλικηζωή.Όσοπρωϊμότερηηεμφάνισηψυ-χοπαθολογίαςτόσοδυσμενέστερηηπρόγνωσηγιατηνενήλικηζωή.

16

Παράτηνπρόοδοπουέχειγίνειστημελέτητηςσυνέχειαςτηςψυχοπαθολογίαςαπότηνπαιδικήστηνενήλικηζωή,απαιτούνταιπερισσότερεςμακροχρόνιεςμελέ-τεςπαρακολούθησηςπροκειμένουναδιακριβωθείμεμεγαλύτερηασφάλειαηαλ-ληλεπίδρασηβιολογικώνκαιπεριβαλλοντικώνπαραγόντωνκαθώςεπίσηςκαιγιανααναγνωρισθούνοιπαράγοντεςκινδύνου,τόσοοιγενικοί,όσοκυρίωςοιειδικοί.Αυτόθαεπιτρέψειτηναποτελεσματικότερηαντιμετώπισητωνδιαταραχώντηςψυ-χικήςυγείαςτόσομετηνεκμετάλλευσητηςδυνατότηταςγιαέγκαιρηδιάγνωσηπουμαςπαρέχεταιαπότηνπαιδοψυχιατρικήπράξηκαιτονπροσανατολισμότηςθερα-πείας,όσοκαιαπότηδυνατότηταγιασχεδιασμόαποτελεσματικότερωνπαρεμβά-σεωνπροληπτικήςιατρικήςστηνπαιδικήηλικία,αποφεύγονταςέτσιτηνεμφάνισηχρόνιαςψυχοπαθολογίαςστηνενήλικηζωή52.

βΙβΛΙΟΓΡΑφΙΑ

1. Kim-CohenJ,CaspiA,MoffittT,HarringtonH,MilneB,PoultonR.Priorjuveniledi-agnosesinadultswithmentaldisorder:Developmentalfollow-backofaprospective-longitudinalcohort.ArchivesofGeneralPsychiatry.2003;60:709–717.[PubMed]

2. CopelandW,ShanahanL,CostelloEJ,AngoldA.CumulativePrevalenceofPsychiatricDisordersbyYoungAdulthood:AProspectiveCohortAnalysisFromtheGreatSmokyMountainsStudy.JournaloftheAmericanAcademyofChild&AdolescentPsychia-try.2011;50:252–261.[PMCfreearticle][PubMed]

3. BloomDE,CafieroET, Jane-LlopisE,Abrahams-GesselS,BloomLR,FathimaS,FieglAB,MowafiM,PandyaA,PrettnerK,RosenbergL,SeligmanB,SteinA,Wein-steinC(2011).TheGlobalEconomicBurdenofNon-CommunicableDisease.WorldEconomicForum:Geneva.

4. GoreFM,BloemPJ,PattonGC,FergusonJ,JosephV,CoffeyC,SawyerSM,MathersCD(2011).Globalburdenofdiseaseinyoungpeopleaged10–24years:asystematicanalysis.Lancet377,2093–2102.

5. KesslerRC,AmmingerGP,Aguilar-GaxiolaS,AlonsoJ,LeeS,UstunTB(2007).Ageofonsetofmentaldisorders:areviewofrecentliterature.CurrentOpinioninPsychi-atry2,359–364.

6. MerikangasKR,HeJP,BursteinM,SwansonSA,AvenevoliS,CuiL,BenjetC,Geor-giadesK,SwendsenJ(2010).LifetimeprevalenceofmentaldisordersinUSadolescents:resultsfromthenationalcomorbiditysurveyreplication–adolescentsupplement(NCS-A).JournaloftheAmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry49,980–989.

7. KesslerRC,AvenevoliS,CostelloEJ,GeorgiadesK,GreenJG,GruberMJ,HeJ,Ko-retzD,McLaughlinK,PetukhovaM,SampsonN,ZaslavskyA,MerikangasK(2012).Prevalence,persistence,andsociodemographiccorrelatesofDSM-IVdisordersinthenationalcomorbiditysurveyreplicationadolescentsupplement.ArchivesofGeneralPsychiatry69,372–380.

8. FryersT,BrughaT.ChildhoodDeterminantsofAdultPsychiatricDisorder.ClinicalPracticeandEpidemiologyinMentalHealth:CP&EMH.2013;9:1-50.doi:10.2174/1745017901309010001.

17

9. WidomCS,DuMontK,CzajaSJ(2007).Aprospectiveinvestigationofmajordepres-sivedisorderandcomorbidityinabusedandneglectedchildrengrownup.ArchivesofGeneralPsychiatry64,49–56.

10. ChenLP,MuradMH,ParasML,ColbensonKM,SattlerAL,GoransonEN,ElaminMB,SeimeRJ,ShinozakiG,ProkopLJ,ZirakzadehA(2010).Sexualabuseandlifetimediag-nosisofpsychiatricdisorders:systematicreviewandmeta-analysis.MayoClinicPro-ceedings85,618–629.

11. BallJS,LinksPS(2009).Borderlinepersonalitydisorderandchildhoodtrauma:evi-denceforacausalrelationship.CurrentPsychiatryReports11,63–68.

12. KelleherI,KeeleyH,CorcoranP,RamsayH,WassermanC,CarliV,SarchiaponeM,HovenC,WassermanD,CannonM(2013).Childhoodtraumaandpsychosisinapro-spectivecohortstudy:cause,effect,anddirectionality.AmericanJournalofPsychia-try170,734–741.

13. VareseF,SmeetsF,DrukkerM,LieverseR,LatasterT,ViechtbauerW,ReadJ,vanOsJ,BentallRP(2012).Childhoodadversitiesincreasetheriskofpsychosis:ametaanal-ysisofpatient-control,prospective-andcross-sectionalcohortstudies.SchizophreniaBulletin38,661–671.

14. BückerJ,KapczinskiF,PostR,CeresérKM,SzobotC,YathamLN,KapczinskiNS,Kauer-Sant’AnnaM(2012).Cognitiveimpairmentinschool-agedchildrenwithearlytrauma.ComprehensivePsychiatry53,758–764.

15. KingdonDG,AshcroftK,BhandariB,GleesonS,WarikooN,SymonsM,TaylorL,Lu-casE,MahendraR,GhoshS,MasonA,BadrakalimuthuR,HepworthC,ReadJ,MehtaR(2010).Schizophreniaandborderlinepersonalitydisorder:similaritiesanddifferenc-esintheexperienceofauditoryhallucinations,paranoia,andchildhoodtrauma.JournalofNervousandMentalDisease198,399–403.

16. AddingtonJ,StowkowyJ,CadenheadKS,CornblattBA,McGlashanTH,PerkinsDO,SeidmanLJ,TsuangMT,WalkerEF,WoodsSW,CannonTD(2013).Earlytraumaticexperiencesinthoseatclinicalhighriskforpsychosis.EarlyInterventioninPsychia-try7,300–305.

17. LuW,MueserKT,RosenbergSD,JankowskiMK(2008).Correlatesofadversechild-hoodexperiencesamongadultswithseveremooddisorders.PsychiatricServices59,1018–1026.

18. FowkeA,RossS,AshcroftK(2012).Childhoodmaltreatmentandinternalizedshameinadultswithadiagnosisofbipolardisorder.ClinicalPsychology&Psychotherapy19,450–457.

19. LysakerPH,WrightDE,ClementsCA,Plascak-HallbergCD(2002).Neurocognitiveandpsychosocialcorrelatesofhostilityamongpersonsinapost-acutephaseofschizo-phreniaspectrumdisorders.ComprehensivePsychiatry43,319–324.

20. SchäferI,FisherHL,AderholdV,HuberB,Hoffmann-LangerL,GolksD,KarowA,RossC,ReadJ,HarfstT(2012).Dissociativesymptomsinpatientswithschizophre-nia:relationshipswithchildhoodtraumaandpsychoticsymptoms.ComprehensivePsy-chiatry53,364–371.

21. EtainB,AasM,AndreassenOA,LorentzenS,DiesetI,GardS,KahnJP,BellivierF,LeboyerM,MelleI,HenryC(2013).Childhoodtraumaisassociatedwithsevereclin-icalcharacteristicsofbipolardisorders.JournalofClinicalPsychiatry74,991–998.

18

22. BerryK,BarrowcloughC,WeardenA(2009).Adultattachment,perceivedearlierex-periencesofcaregivingandtraumainpeoplewithpsychosis.JournalofMentalHealth18,280–287.

23. ClassenCC,PaleshOG,AggarwalR(2005).Sexualrevictimization:areviewoftheempiricalliterature.Trauma,Violence&Abuse6,103–129.

24. TyrkaAR,BurgersDE,PhilipNS,PriceLH,CarpenterLL(2013).Theneurobiologi-calcorrelatesofchildhoodadversityandimplicationsfortreatment.ActaPsychiatricaScandinavica128,434–447.

25. CampbellC,BarrettS,ShannonC,HoyK,RusheT,CooperS,MulhollandC(2013).Therelationshipbetweenchildhoodtraumaandneuropsychologicalfunctioninginfirstepisodepsychosis.Psychosis5,48–59.

26. J.Cotter,M.KaessandA.R.Yung(2015).Childhoodtraumaandfunctionaldisabilityinpsychosis,bipolardisorderandborderlinepersonalitydisorder:areviewoftheliter-ature.IrishJournalofPsychologicalMedicine,32,pp21-30doi:10.1017/ipm.2014.74

27. ManiglioR.Theimpactofchildsexualabuseonhealth:asystematicreviewofreviews.ClinPsycholRev2009;29(7):647-57.

28. SidebothamP,HeronJ.Childmaltreatmentinthe“childrenofthenineties”:acohortstudyofriskfactors.ChildAbuseNegl2006;30(5):497-522.

29. MastersA.Stuart,Alifebackwards.2nded.London:HarperPerennial2006.30. ReefJ,DiamantopoulouS,vanMI,VerhulstFC,vanderEJ.Developmentaltrajectories

ofchildtoadolescentexternalizingbehaviorandadultDSM-IVdisorder:resultsofa24-yearlongitudinalstudy.SocPsychiatryPsychiatrEpidemiol2011;46(12):1233-41.

31. DekkerMC,FerdinandRF,vanLangND,BongersIL,vanderEJ,VerhulstFC.Devel-opmentaltrajectoriesofdepressivesymptomsfromearlychildhoodtolateadolescence:genderdifferencesandadultoutcome.JChildPsycholPsychiatry2007;48(7):657-66.

32. WalsM,VerhulstF.Childandadolescentantecedentsofadultmooddisorders.CurrOpinPsychiatry2005;18(1):15.[26]

33. FergussonDM,HorwoodLJ.TheChristchurchHealthandDevelopmentStudy: re-viewoffindingsonchildandadolescentmentalhealth.AustNZJPsychiatry2001;35(3):287-96.

34. FergussonDM,WoodwardLJ.Mentalhealth,educationalandsocialroleoutcomesofadolescentswithdepression.ArchGenPsychiatry2002;59(3):225-31.

35. CannonM,CaspiA,MoffittTE,etal.Evidenceforearlychildhood,pan-developmen-talimpairmentspecifictoschizophreniformdisorder:resultsfromalongitudinalbirthcohort.ArchGenPsychiatry2002;59(5):449-56.

36. WelhamJ,ScottJ,WilliamsGM,etal.Theantecedentsofnonaffectivepsychosisinabirth-cohort,withafocusonmeasuresrelatedtocognitiveability,attentionaldysfunc-tionandspeechproblems.ActaPsychiatrScand2010;121(4):273-9.

37. PostRM,LeverichGS,KupkaRW,etal.Early-onsetbipolardisorderandtreatmentde-layareriskfactorsforpooroutcomeinadulthood.JClinPsychiatry2010;71(7):864-72.

38. LoeberR,HayD.Keyissuesinthedevelopmentofaggressionandviolencefromchild-hoodtoearlyadulthood.AnnuRevPsychol1997;48:371-410.

39. JokelaM,FerrieJ,KivimakiM.Childhoodproblembehaviorsanddeathbymidlife:theBritishNationalChildDevelopmentStudy.JAmAcadChildAdolescPsychiatry2009;48(1):19-24.

19

40. FergussonDM,HorwoodLJ,RidderEM.Showmethechildatseven:theconsequenc-esofconductproblemsinchildhoodforpsychosocialfunctioninginadulthood.JChildPsycholPsychiatry2005;46(8):837-49.

41. RutterM.IsleofWightrevisited:twenty-fiveyearsofchildpsychiatricepidemiology.[Review][325refs].JAmAcadChildAdolescPsychiatry1989;28(5):633-53.

42. ArseneaultL,MoffittTE,CaspiA,TaylorPJ,SilvaPA.Mentaldisordersandviolencein a total birth cohort: results from theDunedinStudy.ArchGenPsychiatry2000;57(10):979-86.

43. GyllenbergD,SouranderA,NiemelaS,etal.Childhoodpredictorsoflaterpsychiatrichospitaltreatment:findingsfromtheFinnish1981birthcohortstudy.EurChildAdo-lescPsychiatry201019(11):823-33.

44. AppleyardK,EgelandB,vanDulmenMH,SroufeLA.Whenmoreisnotbetter:theroleofcumulativeriskinchildbehavioroutcomes.JChildPsycholPsychiatryAlliedDisciplines2005;46(3):235-45.

45. HofstraMB,vanderEndeJ,VerhulstFC.ChildandadolescentproblemspredictDSM-IVdisordersinadulthood:A14-yearfollow-upofaDutchepidemiologicalsample.JAmAcadChildAdolescPsychiatry2002;41(2):182-9.

46. NanselTR,CraigW,OverpeckMD,SalujaG,RuanWJ.Crossnationalconsistencyintherelationshipbetweenbullyingbehaviorsandpsychosocialadjustment.ArchPediatrAdolescMed2004;158(8):730-6.

47. KlomekAB,SouranderA,GouldM.Theassociationofsuicideandbullyinginchild-hoodtoyoungadulthood:areviewofcrosssectionalandlongitudinalresearchfind-ings.CanJPsychiatry2010;55(5):282-8.

48. CopelandWE,AdairCE,SmetaninP,StiffD,BrianteC,ColmanI,FergussonD,Hor-woodJ,PoultonR,CostelloEJ,AngoldA.Diagnostictransitionsfromchildhoodtoadolescencetoearlyadulthood.JChildPsycholPsychiatry.2013Jul;54(7):791-9.doi:10.1111/jcpp.12062.Epub2013Mar2.

49. FergussonD,HorwoodL.TheChristchurchhealthanddevelopmentstudy:Reviewoffindingsonchildandadolescentmentalhealth.AustralianandNewZealandJournalofPsychiatry.2001;35:287–296.[PubMed:11437801]

50. CostelloEJ,AngoldA,BurnsB,StanglD,TweedD,ErkanliA,WorthmanC.TheGreatSmokyMountainsStudyofYouth:Goals, designs,methods, and theprevalenceofDSM-III-Rdisorders.ArchivesofGeneralPsychiatry.1996;53:1129–1136.[PubMed:8956679]

51. PoultonR1,MoffittTE,SilvaPA.TheDunedinMultidisciplinaryHealthandDevel-opmentStudy:overviewofthefirst40years,withaneyetothefuture.SocPsychia-tryPsychiatrEpidemiol. 2015May;50(5):679-93. doi: 10.1007/s00127-015-1048-8.Epub2015Apr3.

52. ΛαζαράτουΕ,ΑναγνωστόπουλοςΔ. (2000)Συνέχειακαιασυνέχεια τωνψυχικώνδιαταραχώναπότηνπαιδικήστηνενήλικηζωή.Ιατρική,τόμος78,τεύχος2,σελ.164-171.

20

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

1.Περισσότερεςαπότιςμισέςψυχιατρικέςδιαταραχέςαρχίζουνπριναπότα18χρόνιατηςζωής

ΣΩΣΤΟ-ΛΑΘΟΣ 2.Τοτραύμαείναισημαντικόςπαράγονταςκινδύνουγιατηνανάπτυξηψυχια-

τρικώνδιαταραχών ΣΩΣΤΟ-ΛΑΘΟΣ 3.Οσημαντικότεροςπροβλεπτικόςπαράγονταςγιατηνανάπτυξηψυχιατρικής

διαταραχήςστηνενήλικηζωήείναιηπαρουσίαψυχιατρικήςδιαταραχήςκατάτηνπαιδικήηλικία

ΣΩΣΤΟ-ΛΑΘΟΣ 4.Ηπαρουσίακατάθλιψηςστηνπαιδικήηλικίασχετίζεταιμετηνσχιζοφρένεια

στηνενήλικηζωή ΣΩΣΤΟ-ΛΑΘΟΣ 5.Οιέφηβοιμεπροβλήματασυμπεριφοράςέχουναυξημένοκίνδυνονααναπτύ-

ξουνψυχοκοινωνικάπροβλήματακαιψυχιατρικέςδιαταραχέςστηνενήλικηζωή

ΣΩΣΤΟ-ΛΑΘΟΣ

21

2.Διαταραχήαυτιστικούφάσματος ΓεώργιοςΚαραντάνος

ΚΥΡΙΑΣΗΜΕΙΑ

• Οαυτισμόςείναιμιαδιαταραχήτηςψυχολογικήςανάπτυξηςστοπλαίσιοτηςοποίαςδυσκολεύεται,εμποδίζεταιήκαιεκτρέπεταιηανάπτυξηορισμένωνδε-ξιοτήτωνπουείναιζωτικέςγιατηνεπάρκειατουανθρώπου.

• Περιλαμβάνονταιελλείμματακαιαποκλίσειςστηνκοινωνικήεπικοινωνίακαικοινωνικήαλληλεπίδρασηκαθώςκαιπεριορισμέναενδιαφέρονταμεεπανα-λαμβανόμεναπρότυπασυμπεριφοράς(στερεοτυπίες,προσκολλήσεις,εμμονέςήκαι«ειδικά»ενδιαφέροντα)πουδυσκολεύουντηνπροσαρμογήτουατόμουστιςαλλαγέςκαιστααπρόοπτατηςκαθημερινήςζωής.Αισθητηριακέςιδιαιτε-ρότητεςμπορείεπίσηςναπεριλαμβάνονται.Γιατηδιάγνωσηαπαιτείταιηταυ-τόχρονηπαρουσίασυμπτωμάτωνκαιαπότιςδύοκεντρικέςπεριοχέςαποκλί-νουσαςψυχολογικήςανάπτυξης.

• Οαυτισμόςδενπαραπέμπεισεμιαπανομοιότυπηκλινικήεικόνα.Υπάρχειμε-γάλοεύροςποικιλίαςστουςτρόπουςπουμπορείναεκφράζεταιστησυμπερι-φοράηπαρουσίατωνκεντρικώνδυσκολιώνκαιαποκλίσεων.Συνακόλουθηεί-ναιηοπτικήσεδιαταραχέςαυτιστικούφάσματος.

• Στηνποικιλίαπεριλαμβάνεταικαιηβαρύτητα.Οαυτισμόςμπορείναπηγαί-νειμεόλαταεπίπεδανοητικήςδυνατότητας,ενώμεγάληποικιλίαυπάρχεικαιαπόπλευράςγλωσσικήςανάπτυξης.Μιαπρακτικήκλινικάδιάκρισηείναισεαυτισμόμεχαμηλήλειτουργικότητακαιμευψηλήλειτουργικότητα.Φυσικά,κοινοίπαρονομαστέςτιςσυνδέουν.

• Στιςπεριπτώσειςμευψηλήλειτουργικότητα(διατήρησηγνωσιακώνδυνατοτή-των,π.χ.σύνδρομοAsperger)πάλισυνήθωςηπροσαρμοστικήλειτουργίαβρί-σκεταισεσημαντικάπιοχαμηλόεπίπεδο,καθώςβασικέςσεσχέσημετοναυ-τισμόδυσκολίεςυπάρχουν.Ηάνισηανάπτυξηψυχολογικώνδεξιοτήτωνείναιτοβαθύτεροχαρακτηριστικότουαυτισμούαπόαναπτυξιακήςπλευράς.

• Βασικήσυνέπειατηςδιεύρυνσηςτηςκλινικήςεικόναςείναιότιπολλάπαιδιά

Παιδοψυχίατρος–Ψυχίατρος,διδάκτωρΙατρικήςΣχολήςΕ.Κ.Π.Α.

22

πουπρινέπαιρνανάλλεςήασαφείςδιαγνώσεις,διαγιγνώσκονταιτώραπρο-σφορότεραστοπλαίσιοτουφάσματοςτουαυτισμού.Συνακόλουθαπολύση-μαντικήείναιηαλλαγήπουέχειεπέλθεισταεπιδημιολογικάδεδομένα.Ησυ-χνότητα,από4-5στα10.000, έχειφτάσει, μεαναφοράβέβαιαστοπλήρεςφάσμα,στοτουλάχιστον1%.Οαυτισμόςέχειαποβείένασημαντικόπρόβλη-μαψυχικήςυγείας.

• Μίαβιολογικήαφετηρίαγίνεταιπλατιάαποδεκτήκαιστοεπίπεδοαυτόοιγε-νετικοίπαράγοντεςέχουντηνπροτεραιότητα.Προκύπτειόμωςετερογένεια.

• Σημαντικάείναιόσαέχουναναδειχθείσχετικάμετηνυποκείμενηγνωσιακήδυσλειτουργία(«πώςδουλεύειονους»)πουεκφράζεταικαιστασυμπτώμα-τα.Απόεδώεκκινούνκαιοισύγχρονεςπροσεγγίσειςγιατηναντιμετώπιση,μετρόπουςδηλαδήπουαντιστοιχούνσταελλείμματακαιστιςιδιαιτερότητεςτους.

• Μετονέναήτονάλλοτρόπο(αναπηρίαήιδιαιτερότητα)οαυτισμόςέχειαπο-βείηπιοευδιάκριτη ίσωςδιαφορετικότητα,προκαλώνταςαμείωτοενδιαφέ-ρονανάτονκόσμο.

1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ–ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣΕξΕΛΙξΕΙΣ

«Ταπαιδιάαυτάέρχονταιστονκόσμομεμιαεγγενήαδυναμίανααναπτύξουντησυνήθη,βιολογικάκαθορισμένησυναισθηματικήεπαφή»(Kanner,1943).

«Τοναμάθεικανείςτηνκατάλληλησυμπεριφορά,δενστηρίζεταιπρωταρχικάστηνοητικήαντίληψη.[...]Τοπαιδίμάλλονσυμμορφώνεταικαιανταποκρίνεταιστηματιάτηςμητέρας,στοντόνοτηςφωνήςτης,στηνέκφρασητουπροσώπουτηςκαιστιςχειρονομίεςτης,παράσταλόγιατηςκαθ’αυτά.Μεμιακουβέντα,μαθαίνεινααπαντάστααπείρωςπλούσιαφαινόμενατηςανθρώπινηςέκφρα-σης.[...]Είναιακριβώςαυτόςοθαυμάσιοςρυθμιστικόςμηχανισμός,οοποίοςείναισοβαράδιαταραγμένος»(Asperger,1944).

Έναςπεριεκτικόςορισμόςτουαυτισμού,πουαπηχείτιςσύγχρονεςαντιλήψεις,έχειωςεξής:“Οαυτισμόςείναιμίανευροαναπτυξιακήδιαταραχή,στοπλαίσιοτηςοποίαςη(υποκείμενη)γνωσιακήδυσλειτουργίαείναιτοκλειδίγιατηνκατανόησητηςσυμπεριφοράς,ενώαπόαιτιολογικήςπλευράςοιγενετικοίπαράγοντεςέχουντηνπροτεραιότητα”(Baily,etal.1996)1.Αυτόείναιένακαταστάλαγμα.Μέχριναφτάσει,όμως,ηπρόσληψηδεδομένωνσεαυτήτηντοποθέτηση,μεσολάβησανπολ-λάσχετικάμετηνέννοιατουαυτισμούκαιτιςαλλαγέςστονορισμότου,τηνπρό-σβασηστηναιτιολογίακαιτιςπροσεγγίσειςγιατηνκατανόησητωνσυμπεριφορώνπουσχετίζονται.

Οόρος“autism”(αυτισμός)προέρχεταιαπότηνελληνικήλέξηεαυτισμός(ση-

23

μαίνειτηστροφή,τηναναδίπλωση,τοκλείσιμοστονεαυτό)καιείχεεισαχθείαπότονBleulerτο1911στολεξιλόγιοτηςσχιζοφρένειας.ΤοπολύενδιαφέρονείναιότιοιπρωτοπόροιKannerκαιAsperger,δουλεύονταςτηνίδιαχρονικήπερίοδο,αλλάμακρυάκαιανεξάρτηταοέναςαπότονάλλονεπέλεξαντονίδιοόρο,“αυτισμός”,προκειμένουναπεριγράψουν,οκαθέναςμετοντρόποτου,μίακατάστασηπουθε-ωρούσανότιάξιζενααναγνωριστείωςανεξάρτητηκλινικήοντότητα.Ωστόσο,αυτόάργησεναγίνει.

Στηνπορεία,σημαντικόςσταθμόςείναιηαναγνώρισητηςκλινικήςοντότηταςτουαυτισμούκαιηαποσύνδεσητουαπότηψύχωσημεγενικήέννοια,καιειδικό-τερααπότηνπρώιμησχιζοφρένεια.Γιαδεκαετίεςοιδιαγνώσεις“παιδικήψύχωση”ή“παιδικήσχιζοφρένεια”δίνονταναδιάκριτασεπαιδιάμεαυτισμό,προκαλώνταςσύγχυση.ΜετηνέκδοσητηςτρίτηςαναθεώρησηςτουΔιαγνωστικούΣτατιστικούΕγχειριδίουτηςΑμερικανικήςΨυχιατρικήςΕταιρείας(DSM-III,1980)γιαπρώτηφοράοαυτισμόςτοποθετείταιωςξεχωριστήδιαταραχήκαιμάλισταωςαναπτυξι-ακήδιαταραχήμειδιαίτερονόημα.ΕισάγεταιεκείοόροςΔιάχυτεςΑναπτυξιακέςΔιαταραχές(PervasiveDevelopmentalDisorders)γιατοναυτισμόκαιτιςσυναφείςκαταστάσεις.Ηέννοια«διάχυτη»ταυτόχρονασημαίνειδιαφοροποίησηαπότη«γε-νικευμένη»μαθησιακήδυσκολία(νοητικήκαθυστέρηση),καθώςκαιαπότις«εξει-δικευμένες»αναπτυξιακέςδιαταραχέςγλώσσας,μάθησης,κίνησης.Συνύπαρξημεαυτάμπορείναυπάρχει,χωρίςναείναιοκανόνας.Σημειώνεταιότιτοθέμαμετηψύχωσηδενείχεκλείσειεντελώς,καθώςηάλληδιεθνώςαποδεκτήταξινόμησητουΠαγκοσμίουΟργανισμούΥγείαςπουκαιαυτήπρόσφαταείχεαναθεωρηθεί(ICD-9,1979)διατηρούσετοντίτλοτηςψύχωσηςγιατοναυτισμό,χωρίςβέβαιαναεν-νοείταισχιζοφρένεια.Πάντως,οιόροιήταναποδεκτοίκαιαπόταδύοσυστήματα.

Ενώηκλινικήοντότητα τουαυτισμούφαινότανκαλά εδραιωμένη, κλινικάόμωςοριζότανμεένανπολύστενότρόπο.Στηνκλινικήσυνενόησηεπικρατούσεολεγόμενοςαυτισμός«τύπουKanner–μίαακραίααπομόνωσημειδιόρρυθμεςστε-ρεοτυπίεςκαιρουτίνεςκαιπολύπρώιμηεγκατάσταση»(έναςπεριορισμόςτηςεικό-ναςπουγιαδιάφορουςλόγουςοίδιοςοKannerείχεκάνειστηναρχικάπολύπλού-σιαπεριγραφήτου).Είναιβέβαιαμιαπολύχαρακτηριστικήεικόνα,πουκαισήμερασυναντάμεστηνκλινικήπράξη,αλλάουσιαστικάμίαμόνοναπότιςενδεχόμενεςκλινικέςεκφράσειςτουαυτισμού.Μεβάσηαυτήτηνπολύστενήεικόναείχανπρο-κύψεικαιταπρώταεπιδημιολογικάευρήματαγιατοναυτισμό,το4-5στα10.000,πουγιαχρόνιαεμφανιζότανστηνβιβλιογραφία.Έτσι,στιςαρχέςακόματηςδεκα-ετίαςτου’80,ηπρόσληψηήταν,ότιοαυτισμόςείναιμιαπολύενδιαφέρουσαδια-ταραχήπουεμφανίζεταιόμωςαρκετάσπάνια.

Σεσχέσημεταπαραπάνω,πολύσημαντικήεξέλιξηείναιηαναγνώρισητηςμεγάληςποικιλίαςπουυπάρχειστοεπίπεδοτηςκλινικήςέκφρασης,περιλαμβάνο-νταςκαιτηβαρύτητα–ποικιλίασυνδυασμώνκαιπαραλλαγών,πουόμωςκοινοίπαρονομαστέςτιςσυνδέουν–πουσταδιακάέχειοδηγήσειστηνδιεύρυνσητηςκλι-

24

νικήςεικόναςκαιεντέλειτηςέννοιαςτουαυτισμού.Σήμεραλειτουργούμεαπένα-ντιστηνκλινικήπραγματικότηταέχονταςκατάνουακριβώςμιαδιευρυμένηεικόνα,μεδιάφοραεπίπεδαλειτουργικότηταςήβαρύτητας,μεαναφοράεντέλειστοαυτι-στικόφάσμα.Έχειπιαδιαπιστωθείότιοαυτισμόςμπορείναπηγαίνειμεόλαταεπίπεδανοητικήςδυνατότηταςκαιμιαχρήσιμηκλινικάδιάκρισηείναισεαυτισμόμεχαμηλήλειτουργικότητακαιαυτισμόμευψηλήλειτουργικότητα.ΣτηνυψηλήλειτουργικότηταπεριλαμβάνεταικαιτοσύνδρομοAsperger,όπουνοημοσύνηκαιγλωσσικήικανότηταδιατηρούνταισεκαλόεπίπεδο,ενώκοινωνικέςαποκλίσειςκαιεμμονέςσυντρέχουν2,3.

Γιατηνδιεύρυνση,καταλυτικόςήτανορόλοςτηςWingκαιτωνσυνεργατώντηςμετοντρόποπουεργάστηκαν.Έδειξετηνδιεύρυνσηπρώταστοχαμηλόεπί-πεδο(1979),αφούτοδείγμαείχεάτομαμεΔΝαπό70καικάτω.Λίγοαργότερα(1981)ήρθεημεγάληδιεύρυνση,αναγνωρίζονταςτηνπαρουσίαβασικώνχαρακτη-ριστικώντουαυτισμούσεάτομαμευψηλότερηνοημοσύνη,πουείχεκλινικάμελε-τήσει.Φέρνονταςκοντάταδύοπρωτοτυπικάκείμενα(KannerκαιAsperger)έδειξετησυμπληρωματικότητατους.ΗWingπαρουσίασεπιοκαθαράτιςβασικέςμειονε-ξίεςτουαυτισμού(τηγνωστήτριάδα):ελλείμματακαιαποκλίσειςστηνκοινωνικήσυναλλαγή,στηλεκτικήκαιμηλεκτικήεπικοινωνία,στηφαντασίακαιστησκέψη.Έδειξε,επίσης,τηντάσητουςναπηγαίνουνμαζίκαιτότενασυνδυάζονταιμεταστερεότυπακαιεπαναλαμβανόμεναπρότυπασυμπεριφοράςπουπροβάλλουνστηνκλινικήεικόνα(σύνδρομο).Τέλος,άρχισεναφαίνεταιηποικιλίαστουςτρόπουςπουμπορείναεκφράζεταιστησυμπεριφοράηπαρουσίατωνκεντρικώνδυσκολιώνκαιαποκλίσεωναπ’όπουκαιπροκύπτεισυνολικάτοαυτιστικόφάσμα2.

Βασικήσυνέπειααυτώντωνεξελίξεωνείναιότιπολλέςπεριπτώσειςπουπρινέπαιρνανάλλεςήασαφείςδιαγνώσεις,διαγιγνώσκονταιτώραπροσφορότεραστοπλαίσιοτουφάσματοςτουαυτισμού.Προκύπτουνποικίλεςπαραπέρασυνέπειεςσεδιάφοραεπίπεδα.Έχουναλλάξειταεπιδημιολογικάδεδομένακαισήμεραοαυτι-σμόςαναγνωρίζεταιωςσημαντικόπρόβλημαψυχικήςυγείας.Υπάρχουναυξημένεςανάγκεςσεπαροχέςυπηρεσιώνκαι,ανάλογα,ανάγκεςγιακατάλληλαεκπαιδευμέ-ναστελέχη.Συνέπειεςυπάρχουνκαιγιατοεκπαιδευτικόσύστημα,καθώςπαιδιάμευψηλήλειτουργικότητα,πουμπορείναείναικαιικανοίμαθητές,χρειάζεταιναεντάσσονταικαινααπαρτιώνονταιστακανονικάσχολεία.

Οαυτισμόςδεναντιμετωπίζεταιπιαωςαινιγματικήκατάσταση,έχειόμωςαπο-βεί,καιπαραμένει,μιαισχυρήεπιστημονικήπρόκλησηγιατοτισυμβαίνειστηβάσητηςδιαταραχής,στοτιβρίσκεται«πίσω»απότασυμπτώματα.Γίνεταισήμεραπλα-τιάαποδεκτόότιπρέπειναυπάρχειμίαβιολογικήβάση,μίαβιολογικήαφετηρίααπ’όπουεκκινούνοιδυσκολίες.Στοεπίπεδοαυτόοιγενετικοίπαράγοντεςέχουντηνπροτεραιότητα.Προκύπτειόμωςετερογένεια.Διάφοροιεπιστημονικοίκλάδοι,καθέναςμετημεθοδολογίατου,προσεγγίζουντοβιολογικόκαινευροαναπτυξιακόυπόστρωμαπουμεσολαβείανάμεσαστηναφετηρίακαιστασυμπτώματα.Καιπάλι

25

όμωςταευρήματαδενείναιενιαία.Τασχετικάζητήματααπαιτούνχωριστήδια-πραγμάτευσηκαιαπόειδικούς,ανάλογαμετημέθοδοεπιστημονικήςπροσέγγισης.Παράλληλα,πολλάέχουναναδειχθείσχετικάμετηνυποκείμενηγνωσιακήδυσλει-τουργία(«πώςδουλεύειονους»)πουεπίσηςεκφράζεταιστασυμπτώματα,μέσωγνωσιακώνκαινευροψυχολογικώνπροσεγγίσεων.Ησυμβολήτουςείναισημαντι-κήστηνκατανόησητηςκλινικήςεικόνας–τουπώς«λειτουργούν»ταπαιδιάεξαι-τίαςτωνδυσκολιώντους-καιστουςσυνδυασμούςποιοτικώνχαρακτηριστικών.Ημελέτηπαιδιώνμευψηλήλειτουργικότηταήτανκαίριασεαυτέςτιςμελέτες.Απόεδώεκκινούνκαιοισύγχρονεςπροσεγγίσειςγιατηναντιμετώπιση,μετρόπουςδη-λαδήπουνααντιστοιχούνσταελλείμματακαιστιςιδιαιτερότητεςτους.Θαγίνουνεπιλεκτικέςαναφορέςσταπαραπάνω,ενώηέμφασηαυτήςτηςπαρουσίασηςβρί-σκεταιστηνκλινικήεικόναμεταποιοτικάχαρακτηριστικά,στιςδιαγνωστικέςκα-τευθύνσειςμεαναφοράστηνέκτασητηςποικιλίας,ενώδίνονταικαιστοιχείααπότηναντιμετώπιση.Προηγείταιαναφοράσταεπιδημιολογικάδεδομένα.

Οιαλλαγέςσταεπιδημιολογικάδεδομέναέγινανσταδιακά,ακολουθώνταςτηδιεύρυνσητηςκλινικήςεικόνας.Ήδημετηδιεύρυνσηστοχαμηλόεπίπεδοοεπιπο-λασμόςέφτασεαπότο4-5στα10.000,στο22στα10.000.Μετοάνοιγμασεπαιδιάμευψηλότερηλειτουργικότητα,περιλαμβάνονταςκαιτοσύνδρομοAsperger,έφτα-σεστηδιάρκειατηςδεκαετίαςτου’90γύρωστο0,8%.Μεβάσητιςπιοπρόσφα-τεςμελέτες,σήμεραγίνεταιδεκτόέναςεπιπολασμόςγύρωστο1-1,2%.Οπωσδή-ποτεμετηδιεύρυνσητουφάσματοςυπάρχειαυξημένοςαριθμόςδιαγνώσεων,πουμπορείναμησημαίνειπραγματικήαύξηση.ΕνδεικτικόαπότηνάποψηαυτήείναιπρόσφατημελέτηαπότηνΑγγλία(Brughaetal,2011)4,στογενικόπληθυσμό,σεηλικίεςάνωτων16ετών,όπουβρίσκειεμφάνισηπάλιγύρωστο1%.Σημειώνεταιότιταάτομαπουεντοπίστηκανήτανκαιηπρώτηφοράπουδιαγνώστηκαν,πράγ-μαπουδείχνειότιυπάρχουνακόμηάτομαστογενικόπληθυσμόπουδενέχουνδι-αγνωστεί.Τονόημααπότοπαραπάνωεύρημαείναιότιτουλάχιστονμέχριτοπο-σοστό1%φαίνεταιναμηνυπάρχειπραγματικήαύξηση.Ωστόσο,καθώςμάλιστακαλάσχεδιασμένεςμελέτεςέχουνβρεικαιψηλότεραποσοστά,τοσημαντικόζήτη-μαναυπάρχεικαιπραγματικήαύξησημένειακόμηανοιχτό.5

Ηδιαφοράωςπροςτοφύλομένειδιαχρονικάπερίπουηίδια,3-4αγόριαπρος1κορίτσι.Ηδιαφοράμειώνεταιόσοπηγαίνουμεχαμηλότεραστηλειτουργικότητα.Στηνυψηλήλειτουργικότηταφαίνεταιακόμημεγαλύτερηδιαφοράυπέρτωναγο-ριών,υπάρχουνόμωςενδείξειςότιστακορίτσια,ιδίωςοιδυσκολίεςστηνκοινωνι-κότηταμπορείνασυγκαλύπτονταικαιναμηγίνονταιάμεσαφανερές.Ασφαλώς,εμφάνισηαυτισμούυψηλήςλειτουργικότηταςήσυνδρόμουAspergerαπαντάταικα-νονικάκαιστακορίτσια.Αποπλευράςσυνοδούνοητικήςκαθυστέρησης,μεβάσητοστενόορισμόέφτανεστα¾τωνπεριπτώσεων,παίρνονταςτοπλήρεςφάσμα,ησυνύπαρξη,δενφαίνεταιναυπερβαίνειτο40%.

26

2.ΤΑξΙΝΟΜΙΚΑΣΥΣΤΗΜΑΤΑΚΑΙΑΥΤΙΣΜΟΣ

ΜετάτιςαλλαγέςμετοDSM-III(1980)πουαναφέρθηκαν,επόμενοςσημαντι-κόςσταθμόςήτανστιςαρχέςτηςδεκαετίαςτου’90μετιςεπόμενεςαναθεωρήσειςτωνδύοσυστημάτων-ICD10(1992)/DSM-IV(1994).Ταδιαγνωστικάσυστήματασυνέπεσανπλέονσετίτλουςκαιπεριεχόμενο.ΗέννοιατηςψύχωσηςέφυγεπιααπότοICDκαιοόροςPervasive–Διάχυτηκαλύπτειτοναυτισμόκαιτιςσυναφείςδια-ταραχέςκαισταδύοσυστήματα.Μετάτην«ΑυτιστικήΔιαταραχή»,εισάγονταιωςεπιμέρουςμορφές,τοσύνδρομο«Asperger»,καθώςκαιηδιάγνωση“ΔιάχυτηΑνα-πτυξιακήΔιαταραχήμη-ειδικάκαθοριζόμενη”,γιαπεριπτώσειςπουδενπληρούσανόλατακριτήριαγιααυτιστικήδιαταραχήήσύνδρομοAsperger,τηςοποίας,μάλι-στα,ενθαρρυνότανηχρήσηλόγωτηςκλινικήςποικιλίας.Παράλληλαμετουςτα-ξινομικούςαυτούςόρους,ηφασματικήέκφρασητουαυτισμούήτανδεδομένηκαιστηνπορεία,στηνπράξη,οιόροι«ΔιάχυτεςΑναπτυξιακέςΔιαταραχές»και«Δια-ταραχέςαυτιστικούφάσματος»χρησιμοποιούντανεναλλακτικά.ΤοDSM-5ήρθεήδη.ΤοICD-106βρίσκεταιακόμησεισχύκαι,επομένως,μπορείναχρησιμοποιεί-ται.Ηαναθεώρησητουέχειμετατεθείγιαταπροσεχήδύοχρόνια.

Στηπρόσφατηαναθεώρηση(DSM-5,2013)7έγιναναλλαγέςστηνταξινομικήλογικήπουαπηχούνταικαιστοντρόποτοποθέτησηςτουαυτισμού.Ηγενικότερητάσηήταν,ηκάθεδιαταραχήνατίθεταιμεενιαίοτρόποκαιμειδιαίτερουςπαραπέραπροσδιοριστές.Μεβάσηαυτόοόρος«Διάχυτες»αποσύρθηκεκαιαντικαταστάθη-κεαπότονόρο«ΔιαταραχήΑυτιστικούΦάσματος»(“AutismSpectrumDisorder”).Στονέοσχήμαδενυπάρχουνεπιμέρουςμορφές.Μετηνέννοιααυτή,δενυπάρχειπιατοσύνδρομοAsperger,καθώςκαιημηειδικάκαθοριζόμενηεκδοχή.Τακριτή-ριαείναιενιαίαγιαόλοτοενδεχόμενοφάσμαπεριπτώσεων,πουαφούταπληρούν,θαπάρουναυτήτηδιάγνωση.Ωστόσο,γίνεταιεκτενήςαναφοράστηνποικιλία,σεκάθεκριτήριο,καιμεπαραδείγματα,πουδιευκρινίζεταιότιδεντηνεξαντλούν.Σειδιαίτερουςπροσδιοριστέςμπορούννασημειώνονταισυντρέχουσεςήσυνοδέςκα-ταστάσειςκαιδιαταραχές,ώστεναγίνεταικαιεξατομίκευσητωνπεριπτώσεων.

Ειδικότερα,ενώστοDSM-IVηδιαταραχήστηνκοινωνικότητακαιστηνεπι-κοινωνίααποδίδοντανσε χωριστέςπεριοχές, τώρασυμπτύσσονταισεμία,στηνοποίαεντάσσονταιταελλείμματαστηνκοινωνικήεπικοινωνίακαικοινωνικήαλ-λελεπίδραση.Αυτόήτανπολύλογικό,γιατίόληηκλινικήκαιερευνητικήεμπειρίαέχειδείξειότιοιμειονεξίεςήιδιαιτερότητεςσεαυτέςτιςπεριοχέςείναιαλληλένδε-τες.Υπάρχουντρίαεπιμέρουςκριτήριασεαυτήτηνπεριοχή,πουγιατηνδιάγνωσηπρέπειναπληρούνταικαιτατρία.

Ηπεριοχήμεταπεριορισμέναενδιαφέροντακαιταεπαναλαμβανόμεναπρότυ-πασυμπεριφοράςπαραμένει.Οιαισθητηριακέςιδιαιτερότητεςγιαπρώτηφοράπε-ριλαμβάνονταιστηνπαραπάνωπεριοχή,χωρίςηπαρουσίατουςναείναιυποχρεω-τική.Υπάρχουντέσσερακριτήριασεαυτήτηνπεριοχήπουγιατηδιάγνωσηπρέπει

27

ναπληρούνταιτουλάχιστονταδύο.Επειδήγιαναδοθείηδιάγνωση,παράλληλαμετηνπαρουσίασυμπτωμάτωνπρέπειναυπάρχουνκαιεπιπτώσειςστηψυχοκοινω-νικήλειτουργίακαιπροσαρμογή,υπάρχειιδιαίτερηπρόβλεψηώστεοιεπιπτώσειςαπόκάθεπεριοχήναβαθμολογούνταιμεβάσητηβαρύτητατους.Οαυτισμόςγίνε-ταιαισθητόςκαθώςμεγαλώνειτοπαιδίκαιφυσικά,στοDSM-5,γίνεταιαναφοράστηνπρώιμηηλικίαέναρξης.Διευκρινίζεταιόμως,όπωςτοβλέπουμεκαιστηνκλι-νικήπράξη,ότιυπάρχουνπεριπτώσειςπουχρειάζεταιναμεγαλώσειλίγοπερισσό-τεροτοπαιδίώστεοικοινωνικέςαπαιτήσειςναυπερβούντιςδυνατότητεςτουκαιναγίνειπιοεμφανήςηκατάσταση.

3.ΚΛΙΝΙΚΗΕΙΚΟΝΑ–ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣΚΑΤΕΥΘΥΝΣΕΙΣ

Παράτιςεξελίξειςστηνέρευνακαιτηβελτιωμένηγνώσηπουσήμεραυπάρ-χεισεσημαντικάεπίπεδατηςκατάστασης,βιολογικοίδείκτεςδενυπάρχουν,καιέτσιαυτήκλινικάεξακολουθείναορίζεταιμεβάσητηνπαρουσίαορισμένωνπρο-τύπωνσυμπεριφοράς.

Δενυπάρχειπαθογνωμονικόσύμπτωμα,πουηπαρουσία,δηλαδή,ήηαπου-σίατου,ναεπιβεβαιώνειήνααποκλείειτοναυτισμό.Τονόηματηςδιαταραχήςβρί-σκεταιστηταυτόχρονηπαρουσίαεπαρκούςαριθμούσυμπτωμάτωνκαιαπότιςδύοπεριοχέςπουεπηρεάζονται.Χρειάζεται,επομένως,ηανάδειξησυμπτωμάτωνσεσυνδυασμό.Ηλεπτομερήςλήψητουπροηγούμενουαναπτυξιακούιστορικούείναιβασικήσεοποιαδήποτεηλικίακιανβλέπεικανείςτοπαιδίήτοάτομο.Κατάτηνκλινικήεξέτασησυναξιολογούνταιτατρέχοντασυμπτώματαμετηδιαδρομήτους,καθώςκαιηενδεχόμενηπαρουσίασχετικώνσυμπτωμάτωνστοπροηγούμενοιστο-ρικό.Καιναμηνείναιπιαπαρόντακάποιασυμπτώματα,ηπροηγούμενηπαρουσίατουςαξιολογείταιεπίσης(π.χ.στερεοτυπίεςήαισθητηριακέςδυσκολίεςπουυπήρ-χανσεπροηγούμεναχρόνιακαιτώραέχουνυποχωρήσει).Αυτόείναιιδιαίτεραση-μαντικόγιαπαιδιάπουεξετάζονταιγιαπρώτηφοράσεμεγαλύτερηηλικίαήκαιγιαενήλικες(σημαντικήεδώηαναζήτησηχαρακτηριστικώνσυμπτωμάτωναπότοπροηγούμενοιστορικόπουμπορείτώραναμηνείναιπαρόνταήνασυγκαλύπτο-νται).Επιστρέφοντας,σημαντικήείναιηάμεσηπαρατήρησητουπαιδιούκαιμεόσογίνεταιπιοφυσικότρόπο,δημιουργώνταςαφορμέςπουναπροκαλούντιςαπαντή-σειςτου.Σημαντικόείναι,τέλος,νααναζητούνταιπληροφορίεςγιατησυμπεριφο-ράτουσεδιάφορεςσυνθήκες,παράλληλαμεόσαβλέπεικανείςκατάτηνεξέταση.Γενικάοιγονείςδίνουναξιόπιστεςπληροφορίες,βοηθάειόμωςπολύκαιηπληρο-φόρησηκαιαπόάλλεςπηγές.

Περνώνταςστηνπαρουσίασητηςκλινικήςεικόνας,ηπρώτηκεντρικήπεριοχήήτομέαςψυχολογικήςανάπτυξηςπουεπηρεάζεταιείναιαυτήμεταελλείμματακαιτιςαποκλίσειςστηνκοινωνικήεπικοινωνίακαικοινωνικήαλλεληπίδραση.Περι-

28

λαμβάνονταιεδώλεπτέςδεξιότητες-κοινωνιο-γνωστικέςκαικοινωνικο-συναισθη-ματικές-πουστηρίζουντησχετικήανάπτυξη.Οιαπαντήσειςτωνπαιδιώνστακοι-νωνικάερεθίσματαδενείναιοιαναμενόμενες,ενώταανοίγματατουςδενγίνονταιμεκατάλληλουςτρόπους.Υπάρχουνδυσκολίεςστηνκοινωνικήκατανόηση,καθώςκαιστηνκοινωνικήκαισυναισθηματικήαμοιβαιότητα.

Ενδεικτικέςσυμπεριφορές–συμπτώματα.Συχνάτοπαιδίδενέρχεταιγιαναδεί-ξεικαιέτσιναμοιραστείμετουςγονείςήάλλουςοικείουςπράγματαπουτουαρέ-σουνκαιαντίστροφα,δενείναιδεκτικόναμπεισεανταλλαγήμοιράσματοςμεκάτιπουεκείνοιτουπροτείνουν.Ταελλείμματαήοιδυσκολίεςστομοίρασμα(sharing)καιστησυνδυασμένηπροσοχή(απότοαντικείμενοστοπρόσωποκαιτανάπαλιν/jointattention)είναιπρώιμαδείγματαόχικαλήςανάπτυξηςκοινωνικότηταςκαιμπο-ρούνήδηναεκδηλώνονταιστηδιάρκειατουδευτέρουέτουςτηςζωής.Παράλληλα,συχνάτοπαιδίδενγυρίζειστοόνοματου.Αυτόείναιιδιαίτεραεμφανές,ότανασχο-λείταιμεκάτιπουενδιαφέρειτοίδιο:«κλειδώνει»ηπροσοχήτουσεαυτόκαιτότεείναι«σανναμηνακούει».Συχνάτηςπαιδοψυχιατρικήςεξέτασηςέχειπροηγηθείακοολογικόςέλεγχος.Φυσικάηακοήτουςείναικαλή.Εμφανήςεδώηαντίθεση,όταν,ενώδενγυρίζουνστηνανθρώπινηφωνή,γυρίζουνάμεσασεκάποιομηχανικόήχο.Στιςπολύχαρακτηριστικέςπεριπτώσεις,στημικρήιδίωςηλικία,είναιεμφανέςότιδεναντιμετωπίζουντουςάλλουςσανπρόσωπα,π.χ.μπορείτοπαιδίναασχο-λείταιμεταμαλλιάήμεσημείατουπροσώπουτηςμητέρας,ενώδεναπαντάστιςπροσπάθειεςτηςναμπεισεμίαπραγματικήσυναισθηματικήανταλλαγήμαζίτης.

Παιδιάμετάσειςαπομόνωσηςμπορείναμηνξεκινούνκαθόλουαλληλεπίδρα-σημετουςάλλους.Μπορείναδίνουντηναίσθησηότι“είναιστονκόσμοτους”ενώβρίσκονταιδίπλαμας.Μπορείτοπαιδίναγελάμόνοτουχωρίςαναφοράσεκάτιπουπραγματικάσυμβαίνει.Παιδιάμεπερισσότερεςδυνατότητεςμπορείναξεκι-νούνανοίγματαπροςτουςάλλους,συχνάόμωςμεακατάλληλουςτρόπους.Ηεντύ-πωσηπουαφήνουνπλησιάζονταςπ.χ.έναάλλοπαιδίείναι“σαναμηνξέρειπώςναεπικοινωνήσει”.Σεπαιδιάμευψηλότερηλειτουργικότηταπάλιυπάρχουνακα-τάλληλεςκοινωνικάσυμπεριφορές,ηεπαφήείναιμονόπλευρη,δυσκολεύεταιπολύέναςπραγματικόςδιάλογος,παρόλοπουέχουναναπτύξειγλωσσικήικανότητα.Προ-κύπτουνεκδηλώσειςπουδείχνουνότιτοπαιδίδυσκολεύεταινααφομοιώσειτουςσυμβατικούςκοινωνικούςκανόνεςκαιναανταποκριθείστασυμβατικά“πρέπει”.Μεγαλύτεραπαιδιάκαιμεικανότητεςπάλιδυσκολεύονταινααναπτύξουνκαιναμοιραστούνενδιαφέρονταμεσυνομηλίκους,καισυχνάδυσκολεύεταιπολύηανά-πτυξηφιλίαςκαισχέσεων.

Ηγλωσσικήανάπτυξηκαιοιδυσκολίεςτηςπαρουσιάζουνμεγάληποικιλία(θαγίνειαναφοράσεάλλοσημείο),σημαντικόόμωςκριτήριοσεαυτήτηνπεριοχήείναικαιοιδυσκολίεςστηνεξωλεκτικήεπικοινωνία.Παιδιάπουδενμιλούν,δεναναπλη-ρώνουνεξωλεκτικά,πράγμαπουμπορούννακάνουνπαιδιάπουαργούνμενναμι-

29

λήσουναλλάδενέχουναυτισμό.Παιδιάπάλιπουμιλούν,δενενσωματώνουνστιςλεκτικέςτουςδεξιότητεςτιςμηλεκτικές.Οιδυσκολίεςστηνεξωλεκτικήεπικοινω-νίαμπορούνναεκφράζονταιστηβλεμματικήεπαφή(αποκλίσεις),στημειωμένηεκφραστικότητατουπροσώπου,στιςχειρονομίες,στηστάσητουσώματος,κλπ.Παιδιάπουδενμιλούνδενδείχνουνγιαναδηλώσουντιςανάγκεςτουςήνακατευ-θύνουντονάλλονσεκάτιπουθέλουν,συχνάτραβούντουςάλλουςπροςαυτό.Συ-χνάδεννεύουν,δενχαιρετούν,δυσκολεύονταιναμάθουντο“γεια”.Τοτελευταίο,είναιέναπαράδειγμα, νασκεφτείκανείςπόσεςλεπτέςδεξιότητεςυπεισέρχονταικαισυντονίζονταιγιαένατόσοαπλόεπίτευγμα:πρόσληψητουάλλουωςπροσώπου,αφομοίωσητηςκοινωνικήςσύμβασης,μίμηση,εκτέλεση,κλπ.

Οιδυσκολίεςστηνκοινωνικότητακαιστηνεπικοινωνίαείναιανεξάρτητεςαπότηνοημοσύνηκαιαπότοαντοπαιδίμιλάειήδενμιλάει.Τοβαθύτεροπρόβλημαβρίσκεταιστηδυσκολίανακατανοήσουνδιυποκειμενικάτησυναλλαγήκαιότιηεπικοινωνίαείναιέναεργαλείομετοοποίοοάνθρωποςμπορείναδιεξέρχεται.Απόμιαάλληοπτική,τααυτιστικάπαιδιάδυσκολεύονταινααφομοιώσουνπράγματαπουταάλλαπαιδιάταμαθαίνουναπόμόνατους,χωρίςναταδιδαχθούνακριβώς,μέσααπότηνανταλλαγήμετοπεριβάλλοντους.

Ηπεριοχήμεταπεριορισμέναενδιαφέροντακαιταεπαναλαμβανόμεναπρό-τυπασυμπεριφοράςείναιεξίσουκεντρικήκαιεκφράζεταιμεεύροςεκδηλώσεων,ανάλογακαιμετηνηλικίακαιτολειτουργικόεπίπεδοτουπαιδιού.Σεέναεπίπε-δοπεριλαμβάνονταιστερεοτυπικέςκινήσειςήστερεοτυπικάεπαναλαμβανόμενεςδραστηριότητες.Συχνήείναιητάσηναβάζουνταπράγματασεσειρέςήσεσυμ-μετρικέςδιατάξεις,αρκετέςφορέςμεέντονεςαντιδράσειςεάνηδιάταξηπειραχτεί.Στουψηλότεροεπίπεδο,προέχουνειδικάενδιαφέρονταπουπαίρνουνχαρακτήραπροσκόλλησηςήεμμονής.Καισεαυτότοεπίπεδοδεναποκλείεταιημείξημεπιοστοιχειώδειςστερεοτυπίες(π.χ.“φτερουγίσματα”),ιδίωςστημικρότερηηλικίατους.Γύρωαπότα“ειδικά”ενδιαφέρονταμπορείνααποκτούνγνώσειςπουεκπλήσσουν(π.χ.γιαδεινόσαυρους,λειτουργίαμηχανημάτων,πλανήτες,διάστημα,εξέλιξητωνειδών,καιπολλάάλλα).Συχνάαλλάζουνενδιαφέροντα,ενώκάποιααπόταπροη-γούμεναμπορείναεξακολουθούν.Οιπροτιμήσειςτουςαυτέςεπικρατούν,έναντιάλλωνενδιαφερόντωνπουσυνήθωςέχουνοισυνομήλικοιτους.

Πολύσημαντικόσεαυτήτηνπεριοχήείναιηανελαστικότητατηςσκέψης,μετοναεπιμένουνστιςαπόψειςτους,στοναγίνεικάτιόπωςτοέχουνσκεφτείκιόπωςτοέχουνπρογραμματίσειστομυαλότους–ναγίνεικάτιόπωςτοαναμένουνή“έτσιακριβώς”.Σεπαιδιάστηχαμηλότερηλειτουργικότηταητάσηαυτήεκδηλώνεταισεπολύπιοστοιχειώδηπράγματα.Σεόλαταεπίπεδαμπορείναεπικρατείμίαανάγκηναδιατηρούνταισταθεράοιρουτίνεςτουςκαιναπροκύπτουνπολλάπροβλήματαστησυμπεριφοράενόψειαλλαγώνήμεκάποιοαπρόοπτοτηςκαθημερινήςζωής.Ηεμμονήστηνομοιότητακαιηαντίστασηστηναλλαγήδιαπερνάπολλέςαπότιςπα-

30

ραπάνωεκδηλώσειςπου,σεσυνδυασμόκαιμετιςδυσκολίεςστηνκοινωνικότητακαιστηναλληλεπίδραση,παράγειπολλέςαπότιςσύνθετες,καισυχνάδυσχείριστεςσυμπεριφορές,πουσυναντάμεστοναυτισμό.

Όπωςσημειώθηκε,στηνπεριοχήαυτήεντάσσονταιτώρακαιοιαισθητηρια-κέςιδιαιτερότητεςγιατιςπεριπτώσειςπουτιςπαρουσιάζουν.Είναιένασημαντικόζήτημα,μεποικιλίακαιαυτόστιςεκδηλώσειςκαιδιαφορέςμεταξύτωνατόμων.Έχουννακάνουνμευπερβολικέςήμειωμένεςαπαντήσειςσεδιάφορεςαισθητηρια-κέςπροσλήψεις.Μπορείνααντέχουντονπόνοήναμηνενοχλούνταιαπότοκρύο.Μπορείναμυρίζουνταπράγματα,ναυπάρχουνπροβλήματαμετηγεύσηήμετηναφή.Μπορείναδείχνουνενθουσιασμόμεοπτικάερεθίσματα,π.χ.μεπράγματαπουγυρίζουν(ανεμιστήρες,συντριβάνια,ενώσυχνόείναιτοναγυρίζουνταπαιχνίδιαανάποδαγιαναπαίξουνμετιςρόδες)ήμεφώταπουαναβοσβήνουνμεταοποίαμπορείνααναπτύσσουνισχυρήπροσκόλλησηκαιέντονεςαντιδράσειςανκάποιοςτουςσταματήσειτηνπηγή.Χαρακτηριστικέςείναιοιυπερβολικέςαρνητικέςαπα-ντήσειςσεορισμέναηχητικάερεθίσματα,απόταμάλλονσυνήθηστοπεριβάλλον(π.χ.μίξερ,ηλεκτρικήσκούπα,ήχοςκουρδιστώνπαιχνιδιών,ταηχείαδυνατά,κλπ).Αυτόπουδιακρίνειαυτέςτιςαπαντήσειςείναιότιπροκαλούνβίωμαέντονουφό-βουμεαντιδράσειςαποφυγήςκαιαναστάτωση,καιδυσκολίαστηνεξοικείωση.Εί-ναι,συνήθως,στηνπροσχολικήηλικίαμετάσησταδιακάναυποχωρούν.Μπορεί,όμως,καιναεπιδιαρκούνήκαιναεπανέλθουν.Είναιαπότιςεκδηλώσειςπουσυ-χνάθέτουντοάτομομεαυτισμόσεπολύδύσκοληθέση,προκειμένουναδιεξέλθειμέσαστοπεριβάλλοντου.Γιαπαράδειγμα,έναπαιδίπου“πανικοβάλλεται”μετογάβγισματουσκύλου,αλλάκαικάτιπουείναισυνηθέστερο,έναπαιδίμεδιαταραχήστοφάσμαναενοχλείταιπάραπολύαπότησυνήθηφασαρίαστοσχολείο,ήακόμηκιαντουμιλήσεικανείςμεδυνατήφωνή.Συνολικά,είναιένασημαντικόκεφάλαιογιαφάσειςτηςζωήςαρκετώνατόμωνστοφάσματουαυτισμού,καιχρειάζεταιναεξετάζεικανείςτοενδεχόμενοναυπεισέρχονταιστιςδυσκολίεςστηνπροσαρμογή.

Τέλος,θέματαμπορείναυπάρχουνκαιαπότηνκινητικήσφαίρα,πουδενέχουνπεριληφθείστακριτήρια(μπορούν,όμως,νασημειώνονταιστονκατάλληλοπροσ-διοριστή).Γενικά,ηαδρήκινητικότηταδενεπηρεάζεταιιδιαίτερα–ταπαιδιάπουαργότεραδιαγιγνώσκονταιμεαυτισμό,συνήθωςέχουνπερπατήσεισταφυσιολογι-κάπλαίσια.Εντούτοις,αρκετάπαιδιάπροχωρώντας,μπορείναπαρουσιάσουνδυ-σκολίεςσεπτυχέςιδίωςτηςλεπτήςκινητικότητας.Δυσκολίεςστηδιαδοχήκαιστοσυντονισμότωνκινήσεωνείναισυχνές,π.χ.αρκετάπαιδιάαργούνπολύναμάθουνποδήλατο(μερικάποτέ),ναμάθουννατρώνεσωστά,νακουμπώνουν,κλπ.Τοναμηνέλκονταιαπόαθλητικέςδραστηριότητες,είναιεπίσηςσυχνό.Αρκετάπαιδιάέχουνένασυνολικά“άγαρμπο”ήπερίεργοκινητικόστυλπουβγαίνειστηβάδισηήκαιστοπώςκάθονται.Τοβάδισμασταδάχτυλαείναιχαρακτηριστικόσεαρκετάπαιδιάσταπρώταχρόνια.Ηκακογραφίαείναιαρκετάσυχνήσεπαιδιάμευψηλή

31

λειτουργικότητα,ότανφτάσουνστοσχολείο,καιθεωρούμεότισυμπεριλαμβάνε-ταιστοόλοσύνδρομο.Μελέτεςβρίσκονταισεεξέλιξη,σχετικάμετοπώςδυσκο-λίεςστηνκινητικότητα,πουφαινομενικάβρίσκονται“μακρυά”απότιςκεντρικέςδυσκολίες,μπορείόμωςνασυνδέονται.Άλλαπαιδιά,παρ’όλααυτά,μπορείναεί-ναιευέλικταστηνκίνηση.Μερικάπαιδιάμπορείνααποκτούνσύνθετεςδεξιότητες,ναπαίζουνπιάνοήναζωγραφίζουν.

Οαυτισμόςδενείναι,όμως,μόνοελλείμματα.Υπάρχουνκαιταδυνατάσημεία,ταοποίααξιολογούνταικατάτηδιαγνωστικήδιαδικασία,ενώαξιοποιούνταικατάτηναντιμετώπιση.Προβάλλει,έτσι,μιαοπτικήαντιπαραβολής,ανάμεσασεαδύνατασημεία(πουέχουννακάνουνμετιςκοινωνικο-επικοινωνικέςδεξιότητες,τηνευελι-ξίατηςσκέψης,τηνανάπτυξηπρόσφορωνενδιαφερόντωνκλπ.)καισεδυνατάση-μείαπουέχουννακάνουνμεπτυχέςγνωσιακώνικανοτήτων.Στοιστορικόπαιδιώνπουαργότεραπαίρνουνμιαδιάγνωσηαυτισμούμευψηλήλειτουργικότητα,συχνάαναφέρεταιπρώιμηανάπτυξητέτοιωνδεξιοτήτων,ακόμηκαιπροτωνδύοετών,π.χ.ικανότητανααναγνωρίζουννούμερα,γράμματα,σχήματα,ταοποίααποτελούνκαιαντικείμεναενδιαφέροντοςτους:ναπροτιμά,δηλαδή,έναπαιδίενασχόλησημενούμεραήγράμματα,κιόχιτόσοτασυνηθισμέναπαιχνίδιατηςπροσχολικήςηλι-κίας.Μερικέςφορέςαναφέρεταιότιμπορείναμάθουνμόνατουςανάγνωση,ήδηστατέσσεραήπέντεχρόνια,μεελάχιστηβοήθεια.Τονααναγνωρίζουνλογότυπους,μάρκεςαυτοκινήτωναπότασήματατους,είναιπολύσυχνό,καιεπίσηςαποτελούναυτάαντικείμεναενδιαφέροντος.Ηαντίθεσηανάμεσασεπράγματαπου«κάνει»και«δενκάνει»τοπαιδίείναιπολύενδεικτική,π.χ.ναξέρειτηναλφαβήτααλλάναμηγυρίζειστοόνοματου.Πτυχέςτηςμνήμης,ιδίωςοιοπτικέςπροσλήψεις,είναιισχυρές,ακόμηκαισεχαμηλότεραεπίπεδαλειτουργικότητας,όπωςκαιοιοπτικο-χωρικέςπροσλήψεις.Μερικέςφορέςκαιταδυνατάσημείαμπορείναπροκαλούνπροβλήματα,π.χ.οπολύκαλόςπροσανατολισμόςστοχώροαπόνωρίς,ναοδηγείσεεντάσειςαναλλάξειμίαδιαδρομήλόγωπροσκόλλησηςστηνομοιότητα.Μερι-κάπαιδιάμεγαλώνονταςδείχνουνγνήσιοταλέντοστημουσικήήστηζωγραφική.

Βλέποντας,έτσι,συνολικάτηναναπτυξιακήεικόνα,προβάλλειέναιδιαίτεροπρότυποάνισηςκαιασύγχρονηςανάπτυξηςψυχολογικώνκαιγνωσιακώνδεξιοτή-των,πουείναιτοουσιαστικότεροχαρακτηριστικότουαυτισμούαπόαναπτυξιακήςπλευράς.Κατάτηδιαγνωστικήδιαδικασία,παράλληλαμετηνεπισήμανσηπαρου-σίαςσυμπτωμάτωνσεσυνδυασμόπουαναφέρθηκε,εξίσουσημαντικήείναικαιηανάδειξητηςαναπτυξιακήςασυγχρονίας,τουλάχιστονστοεπίπεδουψηλήςκαιμέ-σηςλειτουργικότητας.Στοεπίπεδοτηςυψηλήςλειτουργικότηταςπάλι,μέσωτηςασυγχρονίαςαυτής,προβάλλεικαιηιδιαίτερηποιότητατηςδιαταραχής,αλλάκαιτοότιοικεντρικέςδυσκολίεςείναιανεξάρτητεςαπότηνοημοσύνη.Ακόμηκαισεπαιδιάπουσυντρέχειέναςβαθμόςνοητικήςκαθυστέρησης,πάλιτοεπίπεδολει-τουργίαςστιςκεντρικέςπεριοχέςπουδυσκολεύονταιβρίσκεταιπιοχαμηλά.Γενι-

32

κότεραστοναυτισμόοιικανέςνοητικέςλειτουργίεςδενπροεξοφλούντοεπίπεδολειτουργικήςπροσαρμογής,τοοποίο,συνήθως,βρίσκεταισημαντικάπιοχαμηλά.

Φυσικά,οιδιαγνωστικέςδυσκολίεςδενέχουνεκλείψει,ιδίωςμετηδιεύρυνσητουφάσματος.Αυξημένεςδιαγνωστικέςδυσκολίεςυπάρχουνμεταάτομαμεπολύυψηλήλειτουργικότηταήμεελαφρέςεπιπτώσειςστηνπροσαρμογή,καιεπίσηςμεταπολύμικράπαιδιά.Διαγνωστικάεργαλείαβοηθούνστηδιαγνωστικήδιαδικα-σία(ημιδομημένηδιαγνωστικήσυνέντευξηADI-R/κλίμακαάμεσηςπαρατήρησηςADOS),τονίζεταιόμωςότιηκλινικήεμπειρίαχρειάζεταιπάντοτε.Ιδιαίτερατονί-ζεταιηόσογίνεταιπιονωρίςαναγνώρισητηςπαρουσίαςαυτιστικώνεκδηλώσεων,ήκαιτάσεων,προκειμένουνααρχίσεινωρίςκαιηπαρέμβαση.Μετηναυξημένηευαισθητοποίησηπουυπάρχειτατελευταίαχρόνια,όλοκαιπερισσότεροιγονείςφέρνουντοπαιδίγιαεξέτασηκαιπριναπότα2χρόνιατηςζωής.Ηεικόναμπορείναμηνείναιακόμαπλήρης,εφόσονόμωςπροκύπτουνενδείξεις(συνδυασμόςσυ-μπτωμάτων,ασυγχρονία),τοσωστόείναινααρχίζειηπαρέμβαση,ωςπροσέγγισηεργασίας,παρακολουθώνταςτηνπαραπέρααναπτυξιακήπορεία.Ηδιάγνωσημπο-ρείνατοποθετείταιωςπροβλεπόμενη(provisionaldiagnosis)7.Ασφαλώς,στιςπιοτυπικέςπεριπτώσεις,ηδιάγνωσημπορείναγίνειαξιόπισταγύρωστα2,5χρόνια.Φυσικά,ηπροσέλευσηαυξάνειόσοπροχωρούμεστηνπροσχολικήκαισχολικήηλι-κία,ενώαρκετέςπεριπτώσειςπροσέρχονταιαργότεραήμπορείκαιναμηδιαγνω-στούν.ΠαράλληλαμετηδιάγνωσηπροωθείταικαιηεξατομικευμένηαξιολόγησησύμφωνακαιμετουςπροσδιοριστέςπουπροβλέπονταιστοDSM-5.

4.ΓΝΩΣΙΑΚΕΣΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ

Τονίστηκεήδηότιηπρόσβασηστηνυποκείμενηγνωσιακήδυσλειτουργίακαιστιςιδιαιτερότητεςτηςείναισημαντικήγιατηνκατανόησητηςσυμπεριφοράςκαιτωνσυμπτωμάτωνκαισυνακόλουθαγιατιςστάσεις,τακτικέςκαιχειρισμούςαπέ-ναντισταπαιδιά.Γίνεταισύντομηαναφορά.

Ανελαστική,άκαμπτη,απόλυτησκέψη.Εύκολαλένε«λατρεύω»γιαπράγματαπουτουςαρέσουνή«μισώ»γιαπράγματαήκαιπρόσωπαπουαπλώςδεντουςαρέ-σουν.Υπάρχεισύνδεσημεεμμονέςήκολλήματα,δημιουργώνταςδυσκολίεςστησυνενόησηκλπ.Ηαπόλυτησκέψηείναιέναέλλειμμα,ανσκεφτείκανείςτιςδυνα-τότητεςπουπροσφέρειηευελιξίατηςσκέψης.

Κυριολεκτικήσκέψη,κυριολεκτικέςπροσλήψεις.Ηεμπειρίαδείχνειότιείναιαπότιςπιοσοβαρέςδυσκολίεςσεάτοματουφάσματοςακόμηκαιμευψηλήλει-τουργικότηταήκαισεμεγαλύτερεςηλικίες.Συχνάέχουννακάνουνμεκοινωνικάσήματα,μεμεταφορικόκυρίωςνόημαστασυνήθωςλεγόμενα,πουεδώόμωςπρο-σλαμβάνονταικυριολεκτικά.Υπεισέρχονταιστηνκαθημερινήσυναλλαγήαλλάκαιστημαθησιακήδιαδικασία.Είναιεντυπωσιακήμερικέςφορέςηαδυναμίααυτή,σε

33

άτομαμε,κατάταάλλα,ικανέςεπιδόσειςσεάλλουςγνωστικούςτομείς.Δυσκολίαστηδιάκρισηφανταστικούέναντιτουπραγματικού.Προκύπτουνεκ-

δηλώσειςσεμερικάπαιδιάπουδείχνουνναεκλαμβάνουνφανταστικάήυποθετικάπράγματασανναείναιπραγματικά.Συχνάσυνδέονταιμεεμμονές,δημιουργώνταςμερικέςφορέςδυσχείριστεςκαταστάσεις.Λόγωέντονωνπροσκολλήσεων,μπορείναπροκύπτουναπαντήσειςπουδείχνουνσκέψηαποσπασματικήήχωρίςκαλήσυ-νοχή,χωρίςόμωςαυτόνασημαίνεικαιψύχωση.

Τείνουννακατηγοριοποιούνμετοδευτερεύον,μεσυνέπειεςδυσκολίεςστηδιάκρισησημαντικού-ασήμαντουήσχετικού-άσχετουστηνπληροφορία,πράγμα-τασυχνάεμφανήστηναφήγηση.Εστίασηστηλεπτομέρειακαιδυσκολίαστηγενί-κευσηείναιεπίσηςχαρακτηριστικά.Δυσκολίεςεπίσηςμετιςχρονικέςαλληλουχί-ες.Συχνάστηνπροσχολικήηλικίαυπάρχουνδυσκολίεςνακατανοήσουντοπαιχνίδιπροσποίησηςήναπεράσουνσεσυμβολικόπαιχνίδι.

Έχεισυζητηθείότισκέφτονταιμεεικόνεςκιότιυπάρχειδυσκολίαστηδημι-ουργίαεννοιώνμεβάσηλεκτικέςπληροφορίες.ΌπωςσημείωσεηGrandin(έχειμι-λήσειηίδιαγιατιςαυτιστικέςδυσκολίεςτης,ενώέχεικάνειξεχωριστήακαδημαι-κήκαριέρα),γιανασυλλάβειτηνέννοιατηςγάτας,τηςχρειαζότανναθυμηθείόλεςτιςγάτεςπουήξερε.Υπάρχουνδυσκολίεςεπίσηςστηνπρόβλεψη,πουπροκαλείκαιάγχος,καιείναισημαντικόζήτημαγιατοχειρισμότους–λειτουργούνκαλύτεραότανξέρουντιθαγίνει.Απότηνάλληπλευρά,σταγνωσιακάχαρακτηριστικάπερι-λαμβάνονταικαιοιισχυρέςδεξιότητεςσεορισμένουςτομείςπουέχουναναφερθεί.

5.ΗΕΚΤΑΣΗΤΗΣΠΟΙΚΙΛΙΑΣ–ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ

• Απόπλευράςγλωσσικήςανάπτυξης:Στημίαάκρη,παιδιάμετυπικόαυτισμόπουδεθαμιλήσουνποτέ,στηνάλληάκρηπαιδιά,πουαργότεραθαδιαγνω-στούνμεσύνδρομοAsperger, πουμπορεί “να έχουνμιλήσειπρινπερπατή-σουν”,όπωςοίδιοςοAspergerείχεεπισημάνει.Πολλέςπεριπτώσειςπέφτουνενδιάμεσα.

• Δυσκολίεςυπάρχουνσυχνάκαιστηνκατανόησητουλόγου.Καιεδώυπάρχειποικιλία.Γενικά,κατανοούμεπερισσότερααπόόσαλέμε.Οαυτισμός,μέσαστηνποικιλία,είναιμίαπερίπτωσηπουμπορείνασυμβείκαιτοαντίθετο,δη-λαδήηέκφρασητουλόγουναβρίσκεταιπιομπροστάαπότηνκατανόηση.

• Ιδιαίτερασημαντικόείναιότιοι δυσκολίεςστηνανάπτυξηκοινωνικής επα-φήςμπορούνναεκφράζονταιμεδιαφορετικούςτρόπους2.Ηαπομόνωσηήκαιενεργητικήαποφυγήτηςεπαφήςείναιμίαεκδοχή.Ηάλληπερίπτωσηείναιναδέχεταιτηνεπαφή,αλλάπαθητικά,χωρίςπρωτοβουλίακαιναρυθμίζεταιαπότουςάλλους.Τρίτηπερίπτωση,νακάνεικοινωνικάανοίγματααλλάμετρόπουπερβολικόήαδιάκριτο(π.χ.ναπηγαίνεικατευθείανστονάλλον,ναμιλάστο

34

δρόμομεαγνώστους,κλπ.)μαζίκαιμεάλλεςακατάλληλεςκοινωνικάσυμπε-ριφορές(π.χ.ακατάλληλασχόλιαπροςτουςάλλους).Απότοπεριβάλλονηει-κόνααυτήμπορείναεκληφθείότιτοπαιδίείναι«πολύκοινωνικό»,ενώστηνπραγματικότηταφαίνεταιπάλιηδυσκολίανασταθμίσειτοπεριβάλλονκαιναρυθμίσειανάλογατησυμπεριφοράτου.Τέλος,άλλημίαπερίπτωσηαναγνωρί-ζεται,όπουησυμπεριφοράεμφανίζεταιωςπολύτυποποιημένη,συχνάμαζίμεμοναχικότητα.Τοίδιοτοάτομο,καιέτσιεκλαμβάνεταικαιαπότοπεριβάλλοντου,τείνεινατοθεωρείωςεπιλογήενώστηνπραγματικότηταυπάρχουνδυ-σκολίεςστοκοινωνικόενδιαφέρονκαιστηνανάπτυξητωνσχετικώνδεξιοτή-των.Φαίνεται,επομένως,ότιηαπομόνωση,ανκαιπολύχαρακτηριστικήότανυπάρχει,δενείναιημόνηεκδοχή.

• Μίαάλληενδεικτικήπαράμετροςείναιημίμηση:απότημία,παιδιάμεαυτι-σμόμεσοβαρέςδυσκολίεςστημίμηση,ενώαπότηνάλληπαιδιά,κυρίωςμευψηλήλειτουργικότητα,πουμιμούνταιμεν,αλλάεπακριβώςκαισυχνάμετρό-πουςκαταναγκαστικούςκαιεπαναλαμβανόμενους.

• Ποικιλίαυπάρχεικαισεάλλεςμηειδικέςπεριοχέςλειτουργίας,όπωςτοτα-περαμέντο,θέματασχετικάμετονύπνο,διατροφικέςσυνήθειες,ρυθμόςαπό-κτησηςελέγχουσφιγκτήρων.Προβλήματασχετικάμετοφαγητό,ιδίωςστηνπροσχολικήηλικία,ήκαιαλλαγέςστιςδιατροφικέςσυνήθειες,μερικέςφορέςπαίρνουνπροέχονταχαρακτήρα.Πιθανόνσυνδυάζονταισεαυτόδυσκολίεςστημάσηση,ιδιαιτερότητεςστηγεύση,αλλάκαιεμμονέςήαντιστάσεις,καιχρειά-ζεταιηαντιμετώπισηναεστιάσεικαισεαυτό.Γιατηνποικιλίασχετικάμετιςαισθητηριακέςιδιαιτερότητεςκαιτιςκινητικέςδεξιότητες,έγινεήδηαναφορά.

• Ανισότητεςυπάρχουνκαιστογνωσιακόπροφίλπουπροκύπτεικατάτηνεξέ-τασημετοWISCήτοWAIS(σεάτομαπουμπορούνναανταποκριθούνστηνεξέταση),αλλάκαιπάλιποικιλία.ΠαιδιάμευψηλότερηλειτουργικότηταήμεσύνδρομοAspergerσυχνάδίνουνστατιστικάσημαντικήδιαφοράυπέρτουλε-κτικούδείκτηνοημοσύνηςέναντιτουπρακτικού,ενώπαιδιάμεπιοτυπικόαυ-τισμότοαντίστροφο.Ενώοιοπτικοχωρικέςπροσλήψειςγενικάείναιισχυρές,υπάρχουνπεριπτώσειςπουαυτέςείναιαπόταπιοαδύνατασημείατους.Με-ρικέςφορέςοιδιαφορέςμεταξύτωνδεικτώνείναιτόσομεγάλεςπουδενμπο-ρείκανείςναπροσδιορίσειακριβώςτογενικόδείκτηνοημοσύνης,λειτουργούνσύμφωναμετιςδυνατότητεςτουςσεκάθεπεριοχήδεξιοτήτων.

• Σχετικάμετιςμαθησιακέςδεξιότητες,μερικάπαιδιάστοφάσματουαυτισμούκαιαρκετάστηνυψηλότερηλειτουργικότηταείναιικανοίκαιεπιμελείςμαθη-τές.Ποικίλεςδυσκολίες,βέβαια,εμφανίζονταικαιεδώ.Μερικάπαιδιάμπορείναπαρουσιάζουνκαιδυσλεξίαήναπλησιάζουνσεδυσλεξικόπροφίλ.Μερικάπαιδιάέχουνπολύκαλήαπόδοσησταμαθηματικά,ταπερισσότεραόμωςέχουνεδώτοπιοαδύνατοσημείοτους.Συχνάλανθάνειμίαδυσκολίαστηνκατανόη-

35

σητουκειμένου–ενώμπορούννακάνουνανάγνωση–ιδιαίτεραστιςεκφωνή-σειςτωνασκήσεων.Ποικιλίαυπάρχει,επίσης,στηνικανότητατουςστηνορθο-γραφία.Ηεξατομικευμένημαθησιακήαξιολόγησηείναι,επομένως,αναγκαία.

6.ΕΝΔΕΙξΕΙΣΓΙΑΚΛΙΝΙΚΗΕξΕΤΑΣΗ–ΜΙΑΕΠΙΛΟΓΗ ΑΠΟΠΟΙΟΤΙΚΑΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

Ταπαρακάτωδενισοδυναμούνμεδιάγνωση,αποτελούνενδείξειςότιχρειάζε-ταιαξιολόγηση,ότιείναιδηλαδήπιθανόκατάτηνκλινικήεξέτασηναφανείσυνδυ-ασμόςτουςμεάλλασυμπτώματαπουμπορείνακαταλήξεισεδιάγνωση.• Απότοπροηγούμενοιστορικόπολύσημαντικήείναιηαναζήτησητουενδεχόμε-νουναείχεπροκύψειμίαπαλινδρόμησηήαναστολήτηςψυχολογικήςανάπτυ-ξης,ιδίωςσεσχέσημετηγλώσσακαιτηνκοινωνικότητακάπουστηδιάρκειατουδεύτερουέτουςτηςζωής.Είναιέναφαινόμενοπουφαίνεταινασυνδέεταισεμεγάλοβαθμόμετηνανάδυσητουαυτισμούκαιφαίνεταινασυμβαίνεισεμεγαλύτεροποσοστόαπόό,τινομίζεται(Ozonoff,2010)8.Κατάτηδιάγνωσηχρειάζεταιπροσεκτικήαναζήτησηγιατίοιγονείςμπορείναμηντοέχουναξιο-λογήσει,απότηνάλληόμως,είναιαπόταπράγματαπουτουςείχανανησυχή-σει.Τοπρακτικόσυμπέρασμαείναιότικάθεανάσχεσητηςαναπτυξιακήςπο-ρείαςαποτελείπολύισχυρήένδειξηότιχρειάζεταιναγίνεικλινικήεξέταση.

• Παιδιάπουαργούνναμιλήσουνκαιταυτόχροναδενδείχνουν,ήκαιέχουνδυ-σκολίεςστησυναλλαγή.Γιαταπαιδιάπουαργούνναμιλήσουν,γενικότερηαρχήσήμεραείναινααξιολογούνταικαιναμηνπεριμένουμεναμεγαλώσουνπερισσότερο,έστωκαιγιατιςπεριπτώσειςπουδενθαδιαγνωστείαυτισμός.

• Ένδειξηγιαεξέτασηεπίσηςπροκύπτειγιαπαιδιάπουμιλούν,αλλάδενκά-νουναντίστοιχηχρήσητουλόγουήυπάρχουνανακολουθίεςστηχρήση,π.χ.ναλένεμιαλέξηαλλάμετάαυτήναμηνξανακούγεται,ήναμηνχρησιμοποι-ούνλεκτικάσήματαγιατιςανάγκεςτους.Συχνάοιγονείςαναφέρουνότι«μι-λάειότανθέλει».

• Σημαντικήστηνεπικοινωνίαείναικαιηπροσωδίατουλόγου,καθώςέτσινο-ηματοδοτούμεαυτάπουθέλουμεναμεταδώσουμε.Διαταραχέςστηνπροσω-δία(ναμιλούνμειδιαίτεροτόνοφωνής)γιαταπαιδιάπουμιλούνείναισυχνέςστοναυτισμόκαικάνουνεντύπωση.Σεμερικάπαιδιάστηνπορεία,αυτόμπο-ρείναβελτιώνεταιήκαιναεξαλείφεται,ενώαπότηνάλλη,είναιαπόταπιοεπιδιαρκούνταχαρακτηριστικάτουαυτισμού,στιςπιοτυπικέςπεριπτώσεις.

• Στερεοτυπικέςήπαράξενεςκινήσεις,πουσυχνάεκλύονται ιδίωςστηνχαρά(π.χ.«φτερουγίσματα»), ιδίωςσεσυνδυασμόμετάσειςπροσκόλλησηςκατάτιςδραστηριότητες.

36

• Εκδηλώσειςπουδυσκολεύουνπολύτουςγονείςνατιςχειριστούνκαιπουδεί-χνουνεμμονήκαιανελαστικότητα,π.χ.έντονεςαντιδράσειςαντουπουνόχιήανκάτιδενγίνειόπωςτοθέλειήόπωςτοπεριμένει,μεσυνέπειαεκρήξειςορ-γής,ναπέφτεικάτω,ναχτυπάειτοκεφάλιτου,κλπ.

7.ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ–βΙΟΛΟΓΙΚΗβΑΣΗ–ΓΕΝΕΤΙΚΟΙΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Δεδομέναπουσταδιακάσυγκεντρώνονταν,στοσυνδυασμότους,συνέτεινανστηστροφήστηβιολογικήβάση,ότιδηλαδήοαυτισμόςδενθαμπορούσεναανα-πτυχθείπαράστοέδαφοςμιαςεγκεφαλικήςδυσλειτουργίας.Παράλληλαπήγεκαιηυποχώρησητωναρχικών«ψυχογενών»θεωρήσεων(«ψυχροίγονείς»,κλπ.),πουδεναπεδείχθησαν.Έγινεσαφέςότιοιγονείς«δεφταίνε»γιααυτόπουσυμβαίνειστοπαιδί.Ηεμπειρίαδείχνειεπίσηςότι,μετάτηνανακοίνωσητηςδιάγνωσης,οιγονείςδιανύουνπερίοδοπένθους,μετιςμεταπτώσειςπουαυτόσυνεπάγεται,προ-σπαθώνταςγιατηναποδοχή.Πάραπολλοίγονείςαφοσιώνονταιμεθέρμησταόσαμπορούνναβοηθήσουναυτότοπαιδίτους.Οιεπιδημιολογικέςμελέτεςέδειξανεπί-σηςότιοαυτισμόςδενκάνειδιάκρισηαπόπλευράςφυλής,κουλτούραςήκοινω-νικής-οικονομικήςτάξης.Τέτοιοιπαράγοντεςδενυπεισέρχονταιστηναιτιολογία.Απλά,γονείςμεκαλύτεροοικονομικόεπίπεδο,μπορείναέχουνταχύτερηπρόσβα-σηστηνπληροφόρησηκαιστηναναζήτησηκλινικήςεξέτασης.

Ηστροφήστηβιολογικήβάσηενισχύθηκεαπότιςδιαπιστώσειςότιοαυτισμόςμπορείνασυνυπάρχειμεγνωστάγενετικάσύνδρομα(π.χ.οζώδηςσκλήρυνση)ήμεχρωμοσωμικέςανωμαλίες(εύθραυστοχ).Επίσης,συσχετισμοίέχουνγίνειμεσυγγε-νείςλοιμώξεις–είναιγνωστήηπερίπτωσητηςερυθράς–αλλάκαιμετοξόπλασμακαιμεγαλοκυτταροιό.Επίσηςμεβρεφικούςσπασμούςορισμένηςμορφής(σύνδρο-μοWest).Πολύαργότεραέγινεκατανοητόότιπαιδιάμεαισθητηριακέςμειονεξί-ες(όραση,ακοή)μπορείμεγαλώνονταςναπαρουσιάζουνκαιμιααντικειμενικήει-κόνααυτισμού–δηλαδήταελλείμματακαιοιαποκλείσειςστηνψυχολογικήτουςανάπτυξηδενείναιαπλώςεπειδήδενβλέπουνήδενακούν(προσωπικήεμπειρίαμετυφλάπολυανάπηραπαιδιάπουαρκετάέχουνκαιαυτισμό,καιπουηαναγνώρισητουςοδήγησεστηνοργάνωσηκατάλληλουειδικούπλαισίου).

Ησυχνήσυνύπαρξημενοητικήκαθυστέρησηπουκαιαυτήαναγνωρίστηκεωςαντικειμενική–στοναυτισμόμεκλασσικήέννοιαησυνύπαρξημενοητικήκα-θυστέρησηφτάνειστα¾τωνπεριπτώσεων–δείχνειπροςτηβιολογικήβάσηενώ,καιηδιαφοράωςπροςτοφύλο,παραπέμπεικαιαυτήεκεί.Άλλημίαένδειξηήτανηόψιμηεμφάνισηεπιληψίαςαπότηνεφηβείακαιμετά–βεβαίωςυπάρχουνπερι-πτώσειςσυννοσηρότηταςμεεπιληψίακαιαπότηνπαιδικήηλικία.

Ταπερισσότερααπόταπαραπάνωπαραπέμπουνσεεπιδράσειςπριναπότηνγέννηση.Σύνδεσημειατρικέςκαταστάσειςμετάτηγέννησηέχειγίνει,αλλάσπανίως

37

(συσχέτισημεπροσβολήτουΚΝΣαπότραύμαήεγκεφαλίτιδα).Ιδιαίτερησυσχέτι-σημεπεριγεννητικέςεπιπλοκέςδενέχειαποδειχθεί,συζητείταιμάλισταότισεπε-ριπτώσειςπουέχουνπροκύψειτέτοιες,ναισχύεικαιτοαντίθετο,ότιδηλαδήεπειδήείχεπρόβλημααυτήηεγκυμοσύνηναπροέκυψεκαιηεπιπλοκήκατάτοντοκετό.1

Ωστόσο,οιπαραπάνωσυσχετίσεις,συνολικά,αφορούνσεμικρόποσοστότωνπεριπτώσεωναυτισμού.Στηνπλειοψηφίατωνδιαγνώσεωνδενδιαπιστώνονταιτέ-τοιοισυσχετισμοίκαιτοποθετούνταιωςιδιοπαθείςπεριπτώσειςαυτισμού.Επόμε-νοήτανηαναζήτησητηςαιτιολογίαςναστραφείστημελέτητωνγενετικώνπα-ραγόντων,σεδείγματαδιδύμωνκαιαργότερασεσυγγενείς(γονείςκαιαδέρφια).

Σημαντικέςμελέτεςσεδιδύμους,πουέχουνχρησιμοποιήσειόμωςέναστενόκλινικόορισμότουαυτισμού,έχουνδώσειυψηλάποσοστάσυμφωνίαςμεταξύμο-νοζυγωτικώνδιδύμωνέναντιτωνδιζυγωτικών,φτάνονταςτηνκληρονομησιμότηταστο90%(Bailly,et.al.1995).9 Κληρονομησιμότηταείναι–σεμιαπολυπαραγοντι-κήδιαταραχή,όπουγενετικοίκαιμηγενετικοίπαράγοντεςσυμβάλλουνστηναιτι-ολογία–τοποσοστόσυμβολήςτωνγενετικώνπαραγόντων.

Επόμενεςμελέτεςσεμεγαλύτεραδείγματαδιδύμωνκαιέχονταςέναευρύτεροορισμόγιατηνκλινικήεικόνατουαυτισμού,βρίσκουνχαμηλότεραποσοστάστουςμονοζυγωτικούς(44-77%)καιψηλότερατώραστουςδιζυγωτικούς(14-31%),σεσχέσημετιςπροηγούμενεςμελέτες,μετηνκληρονομησιμότητανακυμαίνεταιμε-ταξύ38-80%10.Σχετικάμετηνπιθανότητα,σεέναζευγάριπουέχειήδηέναπαιδίμεαυτισμό,ναπροκύψειπάλιαυτισμόςσεεπόμενοπαιδί,τααποτελέσματαμετα-ξύτωνμελετώνκινήθηκαναντίστροφα,αλλάαυξημένηπιθανότητασεσχέσημετογενικόπληθυσμόδιαπιστώθηκεεξαρχής.Αρχικέςμελέτεςέδειχνανέναενδεχόμενοτηςτάξηςτου3-10%.Μιαπρόσφατη,καλάοργανωμένηκαιπροχωρητικήμελέτη(Ozonoff,etal.2011),11πουπαρακολουθείτηνψυχολογικήανάπτυξημικρότερωναδελφώνπαιδιώνπουήδηέχουνδιαγνωστείμεαυτισμό,μέχριτους36μήνεςτηςζωής,βρίσκειτονκίνδυνογιατααδέλφιααυτάναφτάνειστο18,7%,μεαναφοράσεόλοτοφάσμα.Περιπτώσειςοικογενειώνμεπερισσότερααπόέναμέλημεαυτι-σμόείναιγνωστέςκαιστηνκλινικήπράξη.

Μεβάσηταευρήματατωνμελετών,μετονέναήτονάλλοτρόποηγενετικήβάσητουαυτισμούπαραμένει ισχυρή.Παράλληλα,τογεγονόςότιμπορείναεί-ναικανείςμονοζυγωτικόςδίδυμοςατόμουμεαυτισμόκαιοίδιοςναμηνέχει,δεί-χνειότικαιάλλοιπαράγοντες–περιβαλλοντικοίήμηειδικοί,μεεπίπτωσηόμωςστοβιολογικόυπόστρωμα–μπορείναπαίζουνρόλοστηντελικήέκφρασηγονιδί-ωνπουσχετίζονταιμεκίνδυνογιααυτισμό.Έτσι,ηέρευναέχειστραφείκαιστηδιερεύνησητηςσυμμετοχήςεπιγενετικώνπαραγόντων–πουεπηρεάζεταιηγονιδι-ακήέκφρασηχωρίςαλλαγήτουπρωταρχικούDNA(Grafodaskaya,etal.2010).12 Ενδεικτικά,μεβάσητηνπερίπτωσητηςερυθράς,ηεπίπτωσηυπολογίζεταιότιθαέφτανεστο9,9%.Στοπλαίσιοαυτόσυζητείταικαιορόλοςτηςηλικίαςτωνγονέ-

38

ων:εάνκαιοιδύογονείςείναιάνωτων40ετών,ηεπίπτωσησεαυτήτηνυποομάδαυπολογίζεταιστο3,1%.10Συσχέτισηέχειαναφερθείκαιμετημεγάληπροωρότητα(Limperopoulos,2009)13–συνιστάταιπαρακολούθησητωνπαιδιώναυτώνκαθώςμεγαλώνουν,καιαπόαυτήτηνάποψη.Συνολικά,γνωστέςγενετικέςαποκλίσειςφαί-νεταιότιαπαντούνπερίπουστο15%τωνπεριπτώσεων.7Οιγενετικοίπαράγοντεςπροβάλλουνμεν,αλλάπροβάλλεικαιηετερογένεια.Τοίδιοισχύεικαιγιαευρή-ματασχετικάμετονευροαναπτυξιακόυπόστρωμα(δομικέςδιαφορές,διαφορετι-κοίτρόποιαπάντησηςστηνεπεξεργασίαερεθισμάτων,κλπ.)πουμεσολαβείανά-μεσαστηγενετικήαφετηρίακαιστασυμπτώματα.Ημελέτησυνεχίζεταιεντατικάκαιγίνεταικατανοητόότιχρειάζεταιναπροωθηθείηδιεπιστημονικήσυνεργασία.

8.ΣΤΟΙΧΕΙΑΑΠΟΤΗΝΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Ηδιάγνωσηείναιβέβαιαβασικήαφετηρίααλλάτοπρώτοβήμα.Ταπολλάζη-τήματαέρχονταιμετά.Ηεξατομικευμένηαξιολόγησηπουεκτόςαπότηνηλικίακαιτηβαρύτητατουπαιδιούπεριλαμβάνεικαιταδεδομένατηςοικογένειαςκαιάλλαθέματαείναιεξίσουβασική.Θεραπείαμετηνέννοιατηςίασηςδενυπάρχει.Πολ-λά,όμως,πράγματαμπορούνναγίνουνμεστόχοτηβελτίωσηδεξιοτήτων(στουςτομείςπουδυσκολεύονται)καιτηνομαλοποίησητηςσυμπεριφοράς,πουσυνολι-κάμπορούνναβοηθήσουντοάτομομεαυτισμόναλειτουργήσεικατάτοδυνατόνκαλύτερα.Προυπόθεσηείναι,βέβαια,νακατανοούμετο“πώς”δυσκολεύονταιταάτομαμεαυτισμό,ήαλλιώςτο“πώςλειτουργούν”εξαιτίαςτωνδυσκολιώντους.Ουσιαστικά,αυτόπαραπέμπειστηνυποκείμενηγνωσιακήδυσλειτουργία.Ηπρο-σέγγιση,επομένως,πρέπειναγίνεταιμετρόπουςπουαντιστοιχούνστιςανάγκες,στουςπεριορισμούςκαιστιςιδιαιτερότητεςτους.

Τατελευταίαχρόνια,ημελέτηγιατηνκατανόησητωνβαθύτερωνδυσκολιώνστοναυτισμόσυνδυάστηκεμετηνοργάνωσηκαιεφαρμογήκατάλληλωνεκπαιδευ-τικών–ψυχολογικώνκαισυμπεριφορικώνπροσεγγίσεωνκαιπρογραμμάτων.Ασφα-λώς,τααυτιστικάπαιδιάχρειάζεταιναδιδαχθούνπολλάπράγματακαισεπολλάεπίπεδα,γιαναβελτιώνουντιςδεξιότητεςκαιτησυμπεριφοράτους,παρόλοπουοικεντρικέςδυσκολίεςτουςεξακολουθούν.Χρειάζεταιναδιδαχθούνπράγματαπουταφυσιολογικάπαιδιάαποκτούναπόμόνατους.Ηαξιοποίησητωνδυνατώνσημείωνπουαναφέρθηκανείναιεπίσηςβασικό.Γιαπαράδειγμα,ηισχυρήοπτικήπρόσλη-ψη,τοότιτααυτιστικάπαιδιάμαθαίνουν“βλέποντας”,αξιοποιείταιμεποικίλουςτρόπουςστηνεκπαίδευσηκαιπλαισίωση:χρήσηεικόνας,οπτικόςσχεδιασμόςτουπρογράμματοςτους,κλπ.Ηπροσέγγιση,συνεπώς,πρέπειναείναιπολύειδικήκαιμετηνέννοιααυτήηειδικάσχεδιασμένηεκπαιδευτική–ψυχολογικήπλαισίωσηαποβαίνεικαιέναείδος«θεραπείας».

Φυσικά,ηπροσέγγισηπρέπειναγίνεταιαπόκατάλληλαεκπαιδευμέναστελέ-

39

χη,ναεφαρμόζεταιοργανωμένακαισυστηματικά,ναβάζεισυγκεκριμένουςστό-χουςσεκάθεφάσηκαινααναπροσαρμόζεται.Απότιςοργανωμένεςμεθόδους,οιδύοπουξεχωρίζουνείναιηTEACCH(TreatmentandEducationofAutisticandrelatedCommunicationhandicappedChildren)καιηABA (AppliedBehavioralAnalysis).5Έμφασηδίνεταικαιστηδιαμόρφωσηοργανωμένωνπρογραμμάτωνπρώ-ιμηςπαρέμβασης,όπωςπιοπρόσφατατοDenver.14

Όποιαμέθοδοκιανεφαρμόζεικανείς,μερικάπράγματαείναιπάνταβασικά:α)εξατομίκευση,β)μαζίμετοπαιδίπρέπειναπεριλαμβάνονταικαιοιγονείς,καιναυπάρχειαναφοράστοσπίτι,ιδίωςκατάτηνπροσχολικήηλικία.Οιγονείς“συν-εκπαιδευτές”είναιαπόταβασικάτηςσύγχρονηςπρακτικήςκαιπρέπειναεπιδιώ-κεταιμεθοδικάαπότουςεκπαιδευτές,ώστεπράγματιναυλοποιείται,γ)ναυπάρχειπαρέμβασηκαιστοεκπαιδευτικόπλαίσιοπουβρίσκεταιτοπαιδί.Σημαντικήεδώκαιησυνεργασίααπότηνπλευράτουσχολείουκαιτωνδασκάλων,δ)συνεργασίαμεταξύόσωνασχολούνταιμετηνεκπαίδευσητουσυγκεκριμένουπαιδιού.Παράλ-ληλα,ανάλογαμετιςανάγκες,εναλλακτικοίτρόποιεπικοινωνίας(π.χ.PECS),λο-γοθεραπευτικές,εργοθεραπευτικέςπαρεμβάσειςκλπ.,μπορούννασυντρέχουν.Τατελευταίαχρόνιαπροωθείταικαιηχρήσηυπολογιστών,μετάσηνααπαρτιώνεταιστοψυχοεκπαιδευτικόπρόγραμματουπαιδιούήτουέφηβου,μεκατάλληλοτρόποαπότουςεκπαιδευτές,καθώςφαίνεταιότιοιιδιότητεςτουυπολογιστήπροσφέρο-νταισεσχέσημετιςιδιαιτερότητεςτωνπαιδιών.Σεπαιδιάκαιέφηβουςμευψηλήλειτουργικότητα,μορφέςγνωσιακήςψυχοθεραπείαςπροωθούνταιεπίσης.

Ηψυχοφαρμακευτικήαγωγήμπορείναέχειμίαθέσηστηναντιμετώπιση,χω-ρίςναυποκαθιστάτιςκύριεςκαισεπροτεραιότηταπροσεγγίσειςόπωςοιπαραπά-νω,διευκρινίζονταςεπίσηςότιδεναλλάζειταπυρηνικάσυμπτώματατουαυτισμού.Επιφυλάσσεταιγιαπεριπτώσειςμεέξαρσησυμπτωμάτωνκαιπαραπέραεπιπλοκώναπότησυμπεριφορά(ανησυχία,ευερεθιστότηταήκαιεπιθετικότητα,κλπ),ήκαιγιαπεριπτώσειςπουαναδύεταιμίασυννοσηρότητα,πράγμαπουείναιπολύσυχνόστοναυτισμό(όπωςμεΔΕΠ-Υ,αγχώδειςδιαταραχές,ιδεοψυχαναγκαστικήδιατα-ραχή,τικήκαισύνδρομοTourette,κατάθλιψηήσπανιότεραψυχωσικήεκτροπή).Χρειάζεταιπροσεκτικήεκτίμηση,παρακολούθησητηςαποτελεσματικότηταςήτυ-χόνπαρενεργειών,περιοδικόςεργαστηριακόςέλεγχος(ιδίωςγιαταάτυπανευρο-ληπτικά)καικαλήσυνεργασίαμετουςγονείς.Ησυνεργασίαμεταξύειδικοτήτωνμπορείναείναισημαντικήσεδιάφορεςφάσειςτηςπορείας(π.χ.εμφάνισηεπιλη-πτικώνκρίσεωνήδιαφόρωνιατρικώνπροβλημάτων)καιπρέπειναεπιδιώκεται.

Οαυτισμόςδιακρίνεταιαπόδιαγνωστικήσταθερότητα,αλλαγέςμπορείναγί-νονταιόμωςστηνπορείαείτεπροςτηνκατεύθυνσητηςβελτίωσηςείτεκαιπροςτηνκατεύθυνσητηςεπιδείνωσης.Ημελέτητηςπορείαςκαιτηςέκβασηςστοιχειοθετεί-ταιτατελευταίαχρόνιαμεβάσητααποτελέσματαμελετώνμακροπρόθεσμηςπα-ρακολούθησης,πουσυγκεντρώνονται-είναιόμωςένασύνθετοζήτημαπουαπαιτεί

40

χωριστήδιαπραγμάτευση.15Ηεμφάνισησυννοσηρότηταςπουαναφέρθηκεμπορείναεπιπλέκειμεπολλούςτρόπουςτηνκατάστασηκαιναεπιβαρύνειτηνπορείακαιτηνέκβαση.Αυτόμπορείνασυμβαίνειακόμηκαισεπαιδιάμευψηλήλειτουργι-κότητα.Σημαντικόείναιναυπάρχεισυνέχειαπαρακολούθησηςκαιφροντίδαςαπόφάσησεφάση,καθώςκαιμεταξύπαιδοψυχιατρικήςκαιψυχιατρικήςγιατιςσυχνάσυνεχιζόμενεςανάγκεςτωνατόμων.

9.ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Οιδυσκολίεςτουαυτισμούεμφανίζονταιμεδύοόψεις:ιδωμένεςαπότηνπλευ-ράτωνατόμωνπουεμφανίζουνπολλούςκαιεπιδιαρκούντεςπεριορισμούς,προβάλ-λουνωςμίααναπηρία,αρκετέςφορέςσοβαρή.Ιδωμένεςαπότηνπλευράτωνποι-οτικώνχαρακτηριστικών,προβάλλουνωςμίαιδιαιτερότητα.Ησύνθεσητουςείναιτοζητούμενο,προκειμένουναανταποκριθούμεστιςανάγκεςτους.Οαυτισμόςέχειαποκτήσεικαιέναευρύτεροενδιαφέρον,καθώςμετονέναήτονάλλοτρόπο,έχειαποβείηπιοευδιάκριτηίσωςιδιαιτερότητα.Άλλωστε,μέσααπότιςδυσκολίεςκαιτιςαποκλίσειςτουπολλάδιδάγματαέρχονταιγιατηψυχολογικήανάπτυξητουαν-θρώπουγενικότερα.

Τατελευταίαχρόνιαδίνειέμπνευσηκαισεκινηματογραφικάήθεατρικάέργα,όπουδραματοποιείταιηκατάσταση,αρκετέςφορέςμεμεγάληεπιτυχία–οΆνθρω-ποςτηςΒροχής,ΠοιοςΣκότωσετοΣκύλοταΜεσάνυχτα.Αυτάβέβαιαέρχονται,αφούέχειγίνειγνωστόςοαυτισμόςμετηδιαφορετικότητατου,τοπώςείναιναζεικανείςέχονταςαυτισμό.Τοπολύενδιαφέρονείναιότιικανοίλογοτέχνεςείχανφτιά-ξειέργα,πρινακόμηβγειοαυτισμόςστοεπιστημονικόπροσκήνιο.ΣεέργαόπωςοΦιουνέςοΜνήμωντουΜπόρχες(1942)καιοΠαλαιοβιβλιοπώληςΜέντελτουΤσβάιχ (1929), αναγνωρίζει κανείς τοναυτισμό, χωρίςφυσικά νααναφέρεταιησχετικήλέξηστοκείμενο.Μέσααπότησκέψηκαιτησυμπεριφοράτουενόςήρωακαιτουάλλου,αποδίδουνοισυγγραφείς,μεδιεισδυτικότητακαιπαραστατικότηταεκδοχέςζωήςστοναυτισμό,λεςκαιτονήξεραν.Ηεπιτυχίαβρίσκεταιστοότιμαςμένουνωςλογοτεχνικάπρόσωπαπιακαιόχιαπλώςωςκλινικέςπεριπτώσεις.Αυ-τισμόςυπήρχεπάντα.

βΙβΛΙΟΓΡΑφΙΑ

1.BaileyA,PhillipsW,RutterM.Autism:towardsanintegrationofclinical,genetic,neu-ropsychological,andneurobiologicalperspectives.JournalofChildPsychologyandPsychiatry.1996,37(1):89-126.

2.WingL.Τοαυτιστικόφάσμα.ΕλληνικήΕταιρίαΠροστασίαςΑυτιστικώνΑτόμων.Αθήνα2000.

41

3.GillbergC.AguidetoAspergersyndrome,CambridgeUniversityPress.2003. 4.BrughaTS,McmanusS,BankartJetal.Epidemiologyofautismspectrumdisordersin

adultsinthecommunityinEngland.Archivesofgeneralpsychiatry.2011,68(5):459-465.

5.Φρανσίς Κ, Βλασσοπούλου Μ, Αναγνωστόπουλος Δ. Αναπτυξιακές διαταραχέςτηςπαιδικήςκαιεφηβικήςηλικίας,στοΠαπαδημητρίουΓ,Λιάππας Ι,ΛύκουραςΕ.ΣύγχρονηΨυχιατρική,ΕκδόσειςΒΗΤΑ,2013,700-711.

6.WorldHealthOrganization.TheICD-10ClassificationofMentalandBehaviouralDis-orders:Clinicaldescriptionsanddiagnosticguidelines,WHO,1992.

7.AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStitisticalManualofMentalDisor-ders.5thed.Washingtondc,AmericanPsychiatricAssociation,2013.

8.OzonoffS, IosifAM,BaguioFet al.Aprospective studyof theemergenceof ear-lybehavioralsignsofautism.JAmAcademychildandadolescentpsychiatry.2010,49(3):256-266.

9.BaileyA,LeCouteurA,GottesmanIetal.Autismasastronglygeneticdisorder:evi-dencefromaBritishtwinstudy.PsycholMed.1995,25(1):63-77.

10.MehtaSQ,NurmiEL.Geneticpathwaystoautismspectrumdisorders.Neuropsychia-try.2013,3(2):193-207.

11.OzonoffS,YoungGS,CarterAetal.Reccurenceriskforautismspectrumdisorders:ababysiblingsresearchconsortiumstudy.Pediatrics.2011.

12.GrafodatskayaD,ChungB,SzatmariP,WeksbergR.Autismspectrumdisordersandepigenetics.JAmAcademychildandadolescentpsychiatry.2010,49(8):794-809.

13.LimperopoulosC.Autismspectrumdisordersinsurvivorsofextremeprematurity.Clin-icsinperinatology.2009,38(4):791-805.

14.DawsonG,RogersS,MunsonJetal.Randomized,controlledtrialofaninterventionfortoddlerswithautism:theearlystartDenvermodel.Pediatrics.2010,125(1):17-23.

15.ΚαραντάνοςΓ.Αναπτυξιακήπορεία- έκβαση:συνέχειακαιαλλαγέςστηνκλινικήκατάστασηκαιψυχοκοινωνικήλειτουργίαατόμωνμεδιαταραχήτουφάσματος τουαυτισμού,Εγκέφαλος,2007,44(2):71-83.

42

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

1.Οαυτισμόςείναιμίασπάνιακατάστασημεπανομοιότυπηκλινικήεικόνα ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ 2.Απόαιτιολογικήςπλευράς,οιγενετικοίπαράγοντεςέχουντηνπροτεραιότητα ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ 3.Γιαναπάρειδιάγνωσηαυτισμούέναπαιδίπρουπόθεσηείναιναμημιλάει ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ 4.Οαυτισμόςμπορείναπηγαίνειμεόλαταεπίπεδανοητικήςδυνατότητας ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ 5.Ταπαιδιάμευψηλότερηλειτουργικότηταπρέπεινααπαρτιώνονταιστοτρέ-

χονεκπαιδευτικόσύστημα ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ

43

3.Διαταραχέςσυμπεριφοράςτωνπαιδιών:Έγκαιρηανίχνευσηκαιαντιμετώπιση

ΧρυσάνθηΑνομίτρη

ΚΥΡΙΑΣΗΜΕΙΑ

• Οεπιπολασμόςτηςεμφάνισηςδιαταραχώντηςσυμπεριφοράςσταπαιδιάόλωντωνηλικιώνείναιυψηλός.

• Οιδιαταραχέςσυμπεριφοράς,στιςσοβαρότερεςμορφέςτους,αποτελούνση-μαντικόπρόβλημαδημόσιαςυγείαςλόγωαυξημένηςσυχνότηταςεμφάνισήςτους,χρονιότηταςκαισοβαρώνεπιπτώσεωνστηνεξέλιξητουατόμουκαιτηςκοινωνίας.

• Ηαιτιοπαθογένειατωνδιαταραχώνσυμπεριφοράςπεριγράφεταικαλύτεραβά-σειτουβιο-ψυχο-κοινωνικούαιτιολογικούμοντέλου.

• Οιψυχικέςδιαταραχέςπουμπορείναοδηγήσουνσεπροβλήματασυμπεριφο-ράςτωνπαιδιώνείναικυρίως:ηκατάθλιψη,οιαγχώδειςδιαταραχές,οιδια-ταραχέςαυτιστικούφάσματος,ηιδεοψυχαναγκαστικήδιαταραχή,ηδιαταρα-χήελλειμματικήςπροσοχήςκιυπερκινητικότητα,οιδιαταραχέςδιασπαστικήςσυμπεριφοράςόπωςηεναντιωματική-προκλητικήδιαταραχήκαιηδιαταρα-χήδιαγωγής.

• Ηπρώιμηδιάγνωσηκιαντιμετώπισητωνδιαταραχώνσυμπεριφοράςσεεπί-πεδοΠρωτοβάθμιαςΦροντίδαςΥγείαςκρίνεταιαπαραίτητηκαθώςσυντελείστηνπροαγωγήψυχικήςυγείας,στηνπρόληψηεμφάνισηςσοβαρότερωνδια-ταραχώνκαιβοηθάστηνκαλύτερηπροσαρμογήτουατόμουστηνενήλικηζωή.

1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ταπροβλήματασυμπεριφοράςτωνπαιδιώναπασχολούνόλοκαιπερισσότεροτατελευταίαχρόνια,γονείς,εκπαιδευτικούς,παιδιάτρους,ειδικούςψυχικήςυγείας,καθώςκαιτηνκοινήγνώμη.Πολλέςφορέςαλληλεπιδρούμεμεπαιδιάπουησυμπε-

Παιδοψυχίατρος

44

ριφοράτουςαναστατώνει,παραξενεύει,προβληματίζει,ακόμηκαιτρομάζειόσουςκαλούνταινατηνδιαχειριστούνκαινατηναντιμετωπίσουνενώόλοκαισυχνότερααναφέρονταιόροιόπωςδιαταραχέςσυμπεριφοράς,διαταραχήδιαγωγής,προκλη-τικήκαιπαραβατικήσυμπεριφοράανηλίκωνκ.α.

Οιμελέτεςσεδιεθνέςεπίπεδοδείχνουνπωςοεπιπολασμόςτηςεμφάνισηςδι-αταραχώντηςσυμπεριφοράςσταπαιδιάόλωντωνηλικιών,είναιυψηλός.Σεαντί-θεσηόμωςμετηνδιαπίστωσηαυτήέρχεταιηανεπάρκειαδιαθέσιμωνυπηρεσιώνψυχικήςυγείας.Οσυνδυασμόςτωνπαραπάνωαυξάνειτηνανάγκηοιιατροίπρω-τοβάθμιαςυγείας-κυρίωςοιπαιδίατροι-ναμπορούννααναγνωρίζουνέγκαιρακαιναπροσεγγίζουνθεραπευτικά,όπουκαιόσομπορούν,ταπαιδιάμε«διαταραχέςτηςσυμπεριφοράς»1.

Στόχοςτουκεφαλαίουείναιναπροσφέρειπληροφορίεςσχετικάμετοποιασυ-μπεριφοράθεωρείταιαναμενόμενηκαι«φυσιολογική»σεκάθεηλικία,ποιαείναιταπιθανάαίτιαεμφάνισηςδιαταραχήςτηςσυμπεριφοράς,μεποιαμορφήκαισεποιαπλαίσιαμπορείναεκδηλωθείη«διαταραχήτηςσυμπεριφοράς»ενόςπαιδιούκαιπωςμπορείναγίνειέγκαιρηδιάγνωσηκιαντιμετώπισήτηςαπότονιατρόΠρωτο-βάθμιαςΦροντίδαςΥγείας.

Για τηνσυγγραφή τηςβιβλιογραφικήςανασκόπησης χρησιμοποιήθηκανοιηλεκτρονικέςβάσεις δεδομένων:PubMed,Scopus,Psycinfo,WebofScienceκαιGooglescholar.Οιλέξειςκλειδιάπουχρησιμοποιήθηκανγια τηναναζήτησητηςβιβλιογραφίαςήτανοιεξής:Behavioraldisorders,Child,Disruptivebehaviordis-orders,Conductdisorders,Oppositionaldefiantdisorders,Youths,Primarycare.

2.ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣΣΥΜΠΕΡΙφΟΡΑΣΤΩΝΠΑΙΔΙΩΝ:ΟΡΙΣΜΟΣ

Οόρος«διαταραχέςτηςσυμπεριφοράς»δεναποτελείξεχωριστήδιαγνωστι-κήκατηγορίασύμφωναμεταδιεθνήδιαγνωστικάεγχειρίδια(DSM-VκαιICD-10),αλλάπρόκειταιγιαένανευρύτεροόροπουπεριγράφει:αποδιοργανωμένακαιδιατα-ραγμέναπρότυπασυμπεριφοράς,καθιστώνταςέτσιπερίπλοκητηδιάκρισηανάμεσαστηδιαταραγμένησυμπεριφοράκαιτηνύπαρξηψυχοπαθολογίας2.Οιδιαταραχέςαυτές,στιςσοβαρότερεςμορφέςτους,αποτελούνσημαντικόπρόβλημαδημόσιαςυγείαςλόγωαυξημένηςσυχνότηταςεμφάνισήςτους,χρονιότηταςκαισοβαρώνεπι-πτώσεωνστηνεξέλιξητουατόμου,τηςκοινωνίαςκαιτηςοικονομίας.

Οόρος«διαταραχή»χρησιμοποιείταιμεμεγάληπροσοχήόταναναφερόμαστεσενήπιακαιπαιδιάμικρήςηλικίαςκαθώςηαξιοπιστίατουαμφισβητείται,λόγωτωνγρήγορωναναπτυξιακώναλλαγώνπουχαρακτηρίζουντιςσυγκεκριμένεςηλι-κίες.Απότηνάλληπλευράωστόσο,είναιμειονέκτημαναμηνορίσουμετηνόποιαδιαταραχήκαθώςαυτόστερείτηνέγκαιρηκιαποτελεσματικήπαρέμβαση.Συνη-θίζεταιέτσιναχρησιμοποιείταιοόρος«διασπαστικέςσυμπεριφορέςήδιασπαστι-

45

κάπροβλήματα»όταναναφερόμαστεσεεναντιωματικάσυμπτώματαήσεπροβλή-ματαπροσοχήςκαιοόρος«συναισθηματικάπροβλήματα»όταναναφερόμαστεσεκαταθλιπτικάσυμπτώματαήσυμπτώματαάγχους.

3.ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΚΑΙΑΝΑΠΤΥξΙΑΚΗΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΩΝΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝΣΥΜΠΕΡΙφΟΡΑΣ

Είναιαπαραίτητονααναγνωριστείτογεγονόςότιοιμικρέςηλικίες,έωςτηνηλικίατων5ετών,χαρακτηρίζονταιαπόσημαντικέςαλλαγέςσεγνωστικό,συναι-σθηματικό,κινητικόκαιγλωσσικόεπίπεδο.Τογεγονόςαυτόδυσκολεύεισημαντι-κάτονδιαχωρισμόμεταξύφυσιολογικήςκαιμησυμπεριφοράς,ακόμηκαιγιατουςειδικούςψυχικήςυγείας,καθώςταόριαμεταξύτουςείναιδυσδιάκριτα.Τοτιθεω-ρείταικαιτιόχι«φυσιολογικήσυμπεριφορά»,είναιθέμαβαθμούκαιπροσδοκιώνενώπαράλληλαεξαρτάταικιαπόπληθώραπαραγόντωνόπωςηηλικίατουπαιδιού,τοπλαίσιοστοοποίοεκδηλώνεταιησυμπεριφορά,ηστιγμή,τοκοινωνικό,πολιτι-σμικόκαιμορφωτικόυπόβαθρο,κ.α.Φαίνεταιέτσιότιηεμφάνισηπ.χξεσπασμά-τωνθυμού(tantrums)στηνηλικίατων22μηνώνείναιαναμενόμενηκαιφυσιολογι-κήενώηεπαναλαμβανόμενηεμφάνισήτουςσεηλικία4χρονώνμπορείναενισχύειτηνδιάγνωσητηςεναντιωματικής-προκλητικήςσυμπεριφοράς.Ακόμη,οιδυσκο-λίεςαποχωρισμούενόςπαιδιούηλικίας2ετώνπουπηγαίνειγιαπρώτηφοράστονπαιδικόσταθμόείναιαναμενόμενηκαιφυσιολογικήενώηίδιασυμπεριφοράστηνηλικίατων5ετώνανησυχείπερισσότεροτουςειδικούς.

Ηαιτιοπαθογένειατωνδιαταραχώνσυμπεριφοράςαποδίδεταικαλύτεραβάσειτουβιο-ψυχο-κοινωνικούαιτιολογικούμοντέλου.Πληθώραπρογενετικών,γενετι-κών,βιολογικών,περιγεννητικών(π.χ.επιπλοκέςκατάτηνδιάρκειατουτοκετού)καιπεριβαλλοντικώνπαραγόντων(π.χ.απόρριψηαπότουςσυνομηλίκους,χαμηλόκοινωνικο-οικονομικόεπίπεδοτηςοικογένειας,διαμονήσεγειτονιάμευψηλάπο-σοστάπαραβατικότητας,κακοποίηση,δυσκολίεςστονγονεϊκόρόλο,κ.α.)αλληλε-πιδρούνκαιμπορούνναοδηγήσουνστηνεμφάνισηπροβλημάτωνσυμπεριφοράςσταπαιδιάδιαφόρωνηλικιών.Έναπαιδίμεδύσκοληιδιοσυγκρασία(ηοποίαμπο-ρείνασχετίζεταιμεπροβλήματαυγείαςτηςμητέραςήμεχρήσηουσιώναπότηνμητέρακατάτηνδιάρκειατηςκύησης)πουθαβρεθείσεπεριβάλλονμηφροντιστι-κό(π.χ.σεοικογένειαμεκοινωνικό-οικονομικάπροβλήματαήμεγονείςκαταθλι-πτικούςήευερέθιστουςκ.α.)είναιπιθανότεροναεμφανίσειδιαταραχέςστηνσυ-μπεριφοράτου3.Προβλήματασυμπεριφοράςσεβρέφη0-2ετώνπροβληματίζουνκυρίωςωςπροβλήματαστησχέσηφροντιστή-βρέφουςήωςαναπτυξιακάπροβλή-ματατουβρέφους.Τααιτιολογικάμοντέλατονίζουντηνδυναμικήαλληλεπίδρασηπαιδιού,γονέωνκαιπλαισίουστηνεμφάνισητωνδιαταραχώνσυμπεριφοράςενώκάνουνιδιαίτερηαναφοράκαιστονρόλοτωναναποτελεσματικώνστρατηγικώνδι-αχείρισηςτηςσυμπεριφοράςτουπαιδιούαπότουςγονείς4.Φαίνεταιότιστηνοικογέ-

46

νειαδημιουργούνταιφαύλοικύκλοιόπουοιγονείς,χωρίςνατοθέλουν,ενισχύουντηναρνητικήσυμπεριφοράτουπαιδιούτουςεφαρμόζονταςστρατηγικέςδιαχείρι-σηςτηςσυμπεριφοράςοιοποίεςείναιασταθείςκαισκληρές.Αντίθεταοιθετικέςγονεϊκέςδεξιότητεςφαίνεταιναείναιιδιαίτερασημαντικέςκαθώςβοηθούντοπαι-δίναδιαχειριστείσωστάτασυναισθήματακαιτηνσυμπεριφοράτου.Καιορόλοςτηςευρύτερηςοικογένειαςκαιτωναδελφώνείναικαθοριστικόςστηνεμφάνισηδι-αταραχώνσυμπεριφοράς.Μελέτεςδείχνουνπωςοιδύσκολεςσχέσειςμεταξύτωναδελφώνείναισυνήθωςπρογνωστικόςπαράγονταςγιατηνεμφάνισηαργότεραδι-ασπαστικήςσυμπεριφοράςστοσπίτικαιστοσχολείο5.Ηπολυπαραγοντικήαιτιο-λογίατωνδιαταραχώνσυμπεριφοράςανοίγειέτσιπολλούςστόχουςγιατηνπρόλη-ψηκαιτηνπαρέμβαση.

Γιαναμπορέσουμεναορίσουμετιςδιαταραχέςσυμπεριφοράςθαπρέπειναλάβουμευπόψημας τιςαναπτυξιακέςαλλαγέςοι οποίες δεν είναι ίδιεςσεόλαταπαιδιά.Για τονλόγοαυτό έχουνδημιουργηθεί διαγνωστικά εγχειρίδιαόπωςπ.χ.τοResearchDiagnosticCriteria-PreschoolAge,τοPreschoolAgePsychiatricAssessmentκαιτοDC:0-3(Zerotothree).Είναιακόμααπαραίτητονααναφερθείπωςστιςμικρέςηλικίεςυπάρχεισχετική“αστάθεια”στηνεμφάνισητωνπροβλημά-τωνσυμπεριφοράςκαιταπροβλήματασυμπεριφοράςμπορούνναεμφανιστούνμεδιάφορουςτρόπουςσταμικράπαιδιάσεσχέσημεταπαιδιάμεγαλύτερηςηλικίας.

Γιατουςειδικούςπρωτοβάθμιαςφροντίδαςυγείαςίσωςθαμπορούσεναήτανχρήσιμοςοδιαχωρισμόςτωνσυμπεριφορώντωνπαιδιώνσε:• συμπεριφορέςεπιθυμητέςπουοδηγούνσεανταμοιβήτουπαιδιού(τοποιεςσυ-μπεριφορέςοιγονείςανέχονταικαιποιεςόχιδιαφέρειαπόοικογένειασεοικο-γένεια,ανάλογαμετουςγονείς,τοπαιδίκαιτιςσυνθήκεςδιαβίωσης)

• συμπεριφορέςπουμπορείναγίνουνανεκτέςκάτωαπόσυγκεκριμένεςσυνθή-κες,π.χ.όταντοπαιδίείναιάρρωστοκαι

• συμπεριφορέςπουδενπρέπειναγίνονταιανεκτέςσεκαμίαπερίπτωσηπ.χ.εκείνεςπουπροκαλούνεσκεμμέναβλάβησεάλλον,καιοιοποίεςοφείλουνναέχουνσυνέπειεςγιατοπαιδί.

4.ΚΛΙΝΙΚΑΠΡΟβΛΗΜΑΤΑ

Οιψυχικέςδιαταραχέςπουμπορείναοδηγήσουνσεπροβλήματασυμπεριφο-ράςτωνπαιδιώνείναιαρκετές.Οισυχνότερεςείναι:ηκατάθλιψη(εμφανίζεταισεποσοστά2-8%),οιαγχώδειςδιαταραχές(9%),οιδιαταραχέςαυτιστικούφάσματος,ηιδεοψυχαναγκαστικήδιαταραχή,ηδιαταραχήελλειμματικήςπροσοχήςκιυπερ-κινητικότητας(3-9%),οιδιαταραχέςδιασπαστικήςσυμπεριφοράς(2-16%)όπωςηεναντιωματική-προκλητικήδιαταραχήκαιηδιαταραχήδιαγωγής6.Οιδιαταραχέςδιασπαστικήςσυμπεριφοράςαποτελούνέναναπότουςσυχνότερουςτύπουςδιατα-

47

ραχώντηςσυμπεριφοράςσταπαιδιάμικρήςηλικίας,συνήθωςμετάτηνηλικίατων2ετών,όπουοιγονείςαρχίζουνναέχουναυξημένεςπροσδοκίεςσχετικάμετησυμ-μόρφωσητωνπαιδιώντουςσεκανόνες.

Οιπαραπάνωδιαταραχέςμπορούννακάνουνέναπαιδίνααπομονωθεί,ναεμ-φανίσει«δύσκολη»κιανυπάκουησυμπεριφορά,ναγίνειευερέθιστο,υπερβολικάευαίσθητοστιςματαιώσεις,κ.α.

4.1 Εναντιωματική - προκλητική διαταραχή

Ηεναντιωματική-προκλητικήδιαταραχήορίζεται,σύμφωναμετοICD-10,ωςηδιαταραχήπουεμφανίζεταισεπαιδιάηλικίαςμικρότερηςτων9ετώνκαικαθο-ρίζεταιαπότηνπαρουσίαεπίμονααρνητικής,εχθρικής,εναντιωματικής,προκλη-τικήςκαιαπορρυθμιστικήςσυμπεριφοράςηοποίαείναιέξωαπόταφυσιολογικάόριατηςσυμπεριφοράςενόςπαιδιούκαιχαρακτηρίζεταιαπότηναπουσίασοβαρώνεπιθετικώνπράξεων.Τοπαιδί:• έχειτηντάσηνααψηφάκανόνεςκιεντολέςπουδίνουνενήλικες• ενοχλείεσκεμμέναάλλαάτομα• έχειτάσειςθυμούκαιμνησικακίας• ενοχλείταιεύκολααπότουςάλλους• θεωρείτουςάλλουςυπεύθυνουςγιαταλάθητου• πυροδοτείσυγκρούσεις• εμφανίζεισευπερβολικόβαθμόαγένειακιέλλειψηδιάθεσηςγιασυνεργασία.Μελέτεςδείχνουνότιοεπιπολασμόςτηςείναι2-16%,ανκαιυπάρχουνδιαφο-

ρέςπουοφείλονταιστονορισμότης,στουςπληροφοριοδότεςαπότουςοποίουςγί-νεταιηλήψητουιστορικού,απόταερωτηματολόγιαπουχρησιμοποιούνται,κ.α.7

4.2 Διαταραχή διαγωγής

Ηδιαταραχήδιαγωγήςεκφράζεταιμεποικίλεςεπιθετικέςκαιαντικοινωνικέςσυμπεριφορέςοιοποίεςμπορούνναεμφανιστούνσεδιάφορεςηλικίες.Είναισο-βαρότερηδιαταραχήαπότηνεναντιωματική-προκλητικήδιαταραχήκαισύμφωναμετοICD-10ορίζεταιωςηεπαναλαμβανόμενηκαιεπίμονηδυσκοινωνική,επιθετι-κήήπροκλητικήδιαγωγή.Καιστηνσυγκεκριμένηδιαταραχήεπίσης,θαπρέπειναλαμβάνεταιυπόψητοεπίπεδοανάπτυξηςτουπαιδιού.Τοπαιδίμεδιαταραχήδια-γωγήςσυνήθωςεμφανίζει:• καθ’υπερβολήδιενέξειςκαιεκφοβισμοί• σκληρότηταπροςταζώαήτουςάλλουςανθρώπους• σοβαρήκαταστροφικήδραστηριότητα• εμπρησμοί

48

• κλοπές• συνεχείςψευδολογίες• συχνέςαπουσίεςαπότοσχολείοκαιαπομάκρυνσηαπότοσπίτι• ασυνήθιστασυχνέςκαιέντονεςεκρήξειςθυμού• επίμονηκαισοβαρήανυπακοήκ.α.Ηδιαταραχήδιαγωγήςδιαχωρίζεταιεπίσηςσε:

α. περιορισμένηστοοικογενειακόπεριβάλλον β. μεδιαταραγμένηκοινωνικοποίηση(τοπαιδίδενεντάσσεταισεομάδασυνομη-

λίκων) γ. μεομαλήκοινωνικοποίηση (ύπαρξη επαρκώνσταθερώνσχέσεωνφιλίαςμε

άλλαάτομα,περίπουτηςίδιαςηλικίας).Ησυχνότηταεμφάνισηςτηςδιαταραχήςδιαγωγήςκυμαίνεταιαπό4-10%του

γενικούπαιδικούπληθυσμούκαιδιαφοροποιείταιανάλογαμετονπληθυσμό,ταδι-αγνωστικάκριτήρια,ταερωτηματολόγια,κ.α.8Ησυχνότητάτηςδιαφέρειεπίσηςανάλογαμετοφύλο,τοκοινωνικο-οικονομικόεπίπεδο,τηνποιότητατωνενδο-οι-κογενειακώνσχέσεων,κ.α.

ΕΓΚΑΙΡΗΑΝΙΧΝΕΥΣΗΤΩΝΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙφΟΡΑΣΤΩΝΠΑΙΔΙΩΝ

Οέγκαιροςεντοπισμόςτωνπαιδιώνμεδιαταραχέςσυμπεριφοράςβοηθάστηναποφυγήαυτοκτονικώνπράξεωνκαιπαραβατικήςσυμπεριφοράςτωνεφήβων,στηνπρόληψηεμφάνισηςψυχιατρικήςδιαταραχήςστηνενήλικηζωή,στησωστότερηπα-ραπομπή,στηνέγκαιρηπαρέμβαση,κ.α.Οιιατροίπρωτοβάθμιαςυγείαςκαικυρίωςοιπαιδίατροι,είναισε«ξεχωριστή»θέσηκαθώςμπορούνέγκαιραναπρολάβουν,ναεντοπίσουναλλάκαινααντιμετωπίσουναναπτυξιακέςδιαταραχέςκαιπροβλήματαψυχικήςυγείαςσταπαιδιά.Είναιεκείνοιπουκατ’εξοχήνπαρακολουθούντηνανά-πτυξηκαιτιςαλλαγέςσυμπεριφοράςτωνπαιδιώνστονχρόνο.Ενημερώνουνεπίσηςτουςγονείςσχετικάμετηνανάπτυξητωνπαιδιώνκαιμετοτιείναισωστόναανα-μένουναπότοπαιδίτουςσεκάθεαναπτυξιακότουστάδιοενώσυχνάπροτείνουνστρατηγικέςγιατηνδιαχείρισηαπλώνπροβλημάτωνσυμπεριφοράς9.

Είναιπολλέςοιμελέτεςπουυποστηρίζουνότιτο50%μιαςεπίσκεψηςσεπαι-δίατροαφοράσυμπεριφορικά,ψυχοκοινωνικάκαιακαδημαϊκάπροβλήματα10,ενώήδηαπότο1937οιπαιδίατροιείχανεντοπίσειτηνσημασίατηςκάλυψηςτωνσυ-ναισθηματικώνκαιγνωστικώναναγκώντωνπαιδιών11.Τογεγονόςαυτόέφερεση-μαντικέςαλλαγέςστηνεκπαίδευσητωνπαιδιάτρωνοιοποίοισήμερααναγνωρίζουνμεμεγαλύτερηευκολίαπροβλήματαόπωςηδιαταραχήελλειμματικήςπροσοχής-υπερκινητικότητα,οιδιαταραχέςτουλόγου,οιδιαταραχέςτηςαπέκκρισης,κ.α.12

49

Δίνεταιέτσι,στιςμέρεςμας,έμφασηστονρόλοπουμπορούνοιπαιδίατροιναπαί-ξουνστηδιάγνωσηκαιθεραπείαπαιδιώνμεπροβλήματαψυχικήςυγείας.

Παρόλοπουσήμεραοιπαιδίατροι,ωςκύριοιφροντιστέςτωνπαιδιών,ανα-γνωρίζουνευκολότερασυναισθηματικάκυρίωςπροβλήματατωνπαιδιών,οιμελέ-τεςδείχνουνότιυπο-διαγιγνώσκουνπροβλήματασυμπεριφοράςκιακόμαλιγότεροπαραπέμπουνταπαιδιάσεειδικούςψυχικήςυγείας13.Οιπαράγοντεςπουφαίνεταιναδυσκολεύουντηνέγκαιρηδιάγνωσητωνδιαταραχώνσυμπεριφοράςαπότουςπαιδιάτρουςείναι:• ημηένταξητηςαξιολόγησηςγιαψυχιατρικέςδιαταραχέςστηνγενικότερηπαι-διατρικήαξιολόγηση

• οπεριορισμένοςχρόνοςαξιολόγησηςενόςπαιδιού,πουπαρέχεταιστονκάθεπαιδίατρο

• ηανησυχίαπουέχουνστοναβάλουνμιαδιάγνωση-«ταμπέλα»ψυχικήςδια-ταραχήςσεέναπαιδί

• ηαπόκρυψηπληροφοριώναπότουςγονείς(ανκαιαπότηνάλληπλευράοιγο-νείςέχουνπερισσότεροθάρροςνααπευθύνουνερωτήσειςστουςπαιδιάτρους)

• ηέλλειψη,κατάλληλαπροσαρμοσμένωνγιαπαιδιάτρους,αξιολογητικώνερ-γαλείων

• ηαπουσίακατάλληλωνδομώνκαικέντρωνψυχικήςυγείαςπουναμπορούνναπαραπέμψουν,ότανχρειάζεται,ταπαιδιά.Οιστρατηγικέςτηςέγκαιρηςδιάγνωσηςμπορούνωστόσοναπεριλαμβάνουν:

χρήση ερωτηματολογίων,συνέντευξημε τους γονείς χρησιμοποιώνταςανοιχτέςερωτήσειςκαιλήψηλεπτομερούςιστορικού,συνέντευξημετοπαιδί,ενθάρρυνσητωνγονιώνναρωτούνότιτουςαπασχολεί,παρατήρησητηςσυμπεριφοράςτουπαι-διούαλλάκαιτηςαλληλεπίδρασηςγονέα-παιδιού,χρήσητουταξινομικούσυστή-ματοςγιατουςιατρούςΠρωτοβάθμιαςΦροντίδαςΥγείαςόπωςτοDSM-PC(Diag-nosisandstatisticalmanualforprimarycare,childandadolescentversion)κ.α.14

Προκειμένουναβελτιωθείηικανότητατωνπαιδιάτρωνναεντοπίσουνπαιδιάκαιοικογένειεςπουχρειάζονταιπεραιτέρωβοήθειααπόειδικούςψυχικήςυγείαςείναιχρήσιμα15:• ηπραγματοποίησηδιαλογής(screening)μεχρήσηερωτηματολογίων-κλιμά-κωνπουβοηθούνστοναεντοπιστούνπαιδιάπουβρίσκονταισεκίνδυνοναεμφανίσουνστομέλλονπροβλήματαψυχικήςυγείας.Αναφέρονταιενδεικτι-κά:DISC(DiagnosticInventoryforScreeningChildren),DICA(DiagnosticInterviewforChildrenandAdolescents),PSC(PediatricSymptomChecklist),ECBI(EybergChildBehaviorInventory),κλίμακαConners(ConnersScaleforassessingADHD)γιατηνδιάγνωσητηςδιαταραχήςελλειμματικήςπροσοχής-υπερκινητικότητας,κ.α.Ανκαιοικλίμακεςαυτέςδενείναιαρκετάεύχρηστες,

50

καθώςαπαιτούνχρόνοκαιεκπαίδευση,ωστόσοβοηθούνστοναεντοπίσουνπαιδιάπουχρειάζονταιπεραιτέρωαξιολόγηση

• ηεκπαίδευσήτωνπαιδιάτρωνσχετικάμετηνφυσιολογικήανάπτυξηαλλάκαιτηνψυχοπαθολογία

• ηεκπαίδευσητωνπαιδιάτρωνσχετικάμετιςδιαφορετικέςκουλτούρεςκαιταδιαφορετικάκοινωνικο-οικονομικάεπίπεδα

• βοηθήματαπουηAmericanAcademyofPediatricsέχειεκδώσειγιατηνανα-γνώρισηκαιδιάγνωσητωναναπτυξιακώνπροβλημάτωνκαιτωνδιαταραχώνσυμπεριφοράςπ.χ.DSM-PC,BrightFuturesinPractice:MentalHealth-Volu-meII,κ.α.

5.ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣΚΑΙΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΩΝΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝΣΥΜΠΕΡΙφΟΡΑΣΤΩΝΠΑΙΔΙΩΝ

Οιπαρεμβάσειςπουακολουθούντηδιάγνωσημιαςδιαταραχήςσυμπεριφοράς,ξεκινούνμετηναξιολόγηση,σεόλαταεπίπεδα,τουπαιδιούκαιτηςοικογένειάςτου.Εξετάζονταιανάπτυξη,ιδιοσυγκρασία,δυνατότητεςκιαδυναμίεςτουπαιδιούαλλάκαιτηςοικογένειας,γονεϊκόςρόλος,σχέσειςμεταξύτωνμελώντηςοικογένει-αςκ.α.Ακολουθούνπληθώρααποτελεσματικώνπρογραμμάτωνπουβοηθούνστονακατευθύνουντουςγονείςκαιναβοηθήσουνταπαιδιά.

Είναιιδιαίτερασημαντικόναμπορέσουνναενταχθούνταπρογράμματαπρό-ληψηςκαιθεραπείαςσεεπίπεδοΠρωτοβάθμιαςΦροντίδαςΥγείας.Οιπαιδίατροιυπερτερούνκαιέχουντηδυνατότητανασυμμετέχουνστηνέγκαιρηδιάγνωσηκαιθεραπείακαθώς16:• είναιπερισσότεροικαιπαρακολουθούνταπαιδιάαντακτάχρονικάδιαστήματα,• είναισυχνάημόνηβοήθειαπουμπορείναέχουνκάποιαπαιδιά,• είναιηπρώτηπηγήστηνοποίααπευθύνονταιοιγονείς• δίνουντηδυνατότηταστουςειδικούςψυχικήςυγείαςναασχοληθούνμετασο-βαρότεραπεριστατικά

• βοηθούνναμειωθούντακόστηστοντομέατηςυγείας• συμβάλουνστοναγίνεισωστήπαραπομπή.Παρεμβάσειςγιαψυχο-κοινωνικάπροβλήματαπαιδιάκιεφήβων,σεεπίπεδο

ΠρωτοβάθμιαςΦροντίδαςΥγείαςέχουναξιολογηθείκαιμελέτεςδείχνουνπωςθε-ραπευτικέςπαρεμβάσειςπουέχουνπραγματοποιηθείαπόπαιδιάτρουςσεπαιδιάμεπροβλήματασυμπεριφοράςείχανσημαντικήαποτελεσματικότητα17.Λίγεςέρευνεςυπάρχουνωστόσογια,τιςσχετικέςμεδιαταραχέςσυμπεριφοράς,προληπτικέςπα-ρεμβάσειςστιςυπηρεσίεςΠρωτοβάθμιαςΦροντίδαςΥγείαςκιαυτόείναιπεδίοπουαπαιτείπερισσότερεςέρευνες.

51

Οιθεραπευτικέςπροσεγγίσειςγιατηναντιμετώπισητωνδιαταραχώνσυμπερι-φοράς,κυρίωςγιατηνεναντιωματική-προκλητικήδιαταραχήκαιγιατηνδιαταρα-χήδιαγωγής,είναιαρκετέςκαιπεριλαμβάνουνεκπαίδευσηγονέων,εξατομικευμέ-νεςθεραπείεςπαιδιών,εκπαίδευσητωνγονέωνκαιπαρεμβάσειςστηνκοινότητα.Ηπρωταρχικήπαρέμβασηστιςπαραπάνωδιαταραχές,απότονπαιδίατροτηςοικο-γένειας,φαίνεταιναείναικαθοριστικήςσημασίαςγιατηνπορείακιεξέλιξητηςδι-αταραχής.Είναισημαντικό,γιατονλόγοαυτό,οπαιδίατρος:• ναμπορείναπαρέχειεπαρκήσυμβουλευτικήστουςγονείςσχετικάμεζητήμα-τασυμπεριφοράςτωνπαιδιών,

• ναείναιενημερωμένοςκιεκπαιδευμένοςστοναβοηθάτουςγονείςναδιαχει-ριστούντηνόποιασυμπεριφοράτουπαιδιούτους,

• ναγνωρίζειτιςβασικέςαρχέςτουσωστούγονεϊκούρόλουκαι• ναείναιξεκάθαροτοπότεπρέπειναπαραπέμψειτοπαιδίκαιτηνοικογένειαστονειδικόψυχικήςυγείας.

• Είτεακολουθήσειείτεόχιπαραπομπήστονειδικό,είναιαπαραίτητοοπαιδί-ατροςναγνωρίζειτιςβασικέςαρχέςαλλαγήςτης«δύσκολης»συμπεριφοράςενόςπαιδιού.Αρχέςόπωςπ.χ18:

• τοότιμιαθετικήκαιαποδεκτήσυμπεριφοράτουπαιδιούοφείλειναενισχύ-εταιαπότουςγονείςμέσωεπαίνου-βραβείουγιατοπαιδί,μέσωχρήσηςσυ-στημάτωναμοιβής(π.χ.τοπαιδίγιακάτισωστόπουθακάνειθακερδίζειένααστεράκι.Τοσύνολοτωναστεριώνπουθασυγκεντρώσειμπορείέπειτανατοεξαργυρώσειμεκάποιοδώρο),μεσυμβόλαιαγραπτάπουυπογράφονταιαπόγονέακαιπαιδίμεγαλύτερηςηλικίαςκαιοφείλεταινατηρηθούνταόσαοιδυοπλευρέςέχουνυπογράψει,κ.α.

• τοότιμιααρνητικήκαιμηαποδεκτήσυμπεριφοράπρέπεινααγνοηθείήναέχεισυνέπειεςγιατοπαιδί.Είναιαπαραίτητοοπαιδίατροςναβοηθήσειτουςγονείςναπαρέχουναποτελεσματική,δημιουργικήκαιόχισκληρήπειθαρχία.

• τοότιογονέαςθαπρέπειναείναισταθερόςστιςαποφάσειςτου,ξεκάθαροςστιςοδηγίεςτουπροςτοπαιδί,παράδειγμαπροςμίμηση,θετικός,ενθαρρυντι-κός,ανταποδοτικός,καιναπερνάποιοτικόχρόνομετοπαιδίτου.Είναιαπαραίτητοακόμαοπαιδίατροςναγνωρίζει:

α. ποιαπρογράμματαεκπαίδευσηςγονέων(π.χ.Incredibleyears,TripleP,κ.α.)υπάρχουνκαισεποιεςυπηρεσίεςπραγματοποιούνταιώστε,ανοίδιοςδενεί-ναιεκπαιδευμένος,ναμπορείναπαραπέμψει

β. ποιαβιβλίαμπορείναπροτείνειστουςγονείςναδιαβάσουνσχετικάμετηνανα-τροφήκαιδιαχείρισησυμπεριφοράςτωνπαιδιώντους

γ. ποιεςείναιαποτελεσματικέςθεραπευτικέςπαρεμβάσειςγιατιςδιαταραχέςσυ-μπεριφοράςπ.χγνωσιακή-συμπεριφορικήθεραπεία,συμπεριφορικέςτεχνικές

52

πουεφαρμόζονταιστοσχολείο,θεραπείεςπουπαρεμβαίνουνστηναλληλεπί-δρασηγονέα-παιδιού,θεραπείεςπουαλλάζουντοπεριβάλλονπουμεγαλώνειτοπαιδί,θεραπείαοικογένειας,ακόμηκαιφαρμακευτικήαγωγή,ανκριθείαπα-ραίτητα,κ.α.

δ. τοπότεχρειάζεται,πουκαιμεποιόντρόποναπαραπέμψειτοπαιδίκαιτηνοι-κογένεια.Τοζήτηματηςπαραπομπήςενόςπαιδιούσεειδικόψυχικήςυγείαςεπιφέρειαρ-

κετέςδυσκολίεςτόσοστονιατρόΠρωτοβάθμιαςΦροντίδαςΥγείαςόσοκαιστοσύ-στημαπουπαραπέμπεται.Είναισημαντικόοπαιδίατροςναγνωρίζειτιςαρμόδιεςυπηρεσίεςψυχικήςυγείαςπαιδιώνκιεφήβωνστιςοποίεςμπορείναπαραπέμψει.Εί-ναιακόμααπαραίτητοναέχεικατάνουότιέναπαιδίπαραπέμπεταιόταν19:ταπρο-βλήματασυμπεριφοράςτουεμμένουνπαράτιςόποιεςθεραπευτικέςπροσεγγίσεις,τασυμπτώματαείναιέντονακιέχουνεπιπτώσειςστηνλειτουργικότητάτουπαιδιούσεδιάφοραεπίπεδα,τοπαιδίεμφανίζειεπιθετικήσυμπεριφοράπροςτονεαυτότουήτουςάλλουςκαιοιατρόςΠρωτοβάθμιαςΦροντίδαςΥγείαςθεωρείπωςδενμπο-ρείναβοηθήσειπεραιτέρωτοπαιδίκαιτηνοικογένειάτου.Τέλοςείναιπολύσημα-ντικόοπαιδίατροςναπροετοιμάσεικατάλληλατοπαιδίκαιτηνοικογένειαγιατηνπαραπομπήστηνυπηρεσίαψυχικήςυγείαςπουθαπαρέχειθεραπεία.Ταπαραπάνωπροϋποθέτουντηνσυνεργασίαπαιδιάτρων,ψυχολόγων,κοινωνικώνλειτουργώνκαιπαιδοψυχιάτρωνσεεπίπεδοεκπαίδευσης,πρόληψης,αξιολόγησηςκαιθεραπείας.

6.ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Οιδιαταραχέςσυμπεριφοράςαποτελούνμιααπότιςσυχνότερεςαιτίεςπαρα-πομπήςστιςυπηρεσίεςψυχικήςυγείαςπαιδιώνκιεφήβωνκαισχεδόντο50%μιαςεπίσκεψηςστονπαιδίατροαφοράσυμπεριφορικάκαιψυχοκοινωνικάπροβλήματα.Ηανάγκηγιατηνανάπτυξηκιεφαρμογήαποτελεσματικώνπρογραμμάτωνπρόλη-ψηςκιαντιμετώπισηςτωνπροβλημάτωναυτώνγίνεταιεπιτακτική.Ηυψηλήσυ-χνότηταεμφάνισήςτουςκαιομικρόςαριθμόςεπαγγελματιώνψυχικήςυγείαςπαι-διώνκιεφήβωνστονΔημόσιοΤομέατηςχώραςμας20καθιστούναπαραίτητητηνανάπτυξηκαιπαροχήαποτελεσματικώνθεραπευτικώνπαρεμβάσεωναπόιατρούςτηςΠρωτοβάθμιαςΦροντίδαςΥγείας.

Ηπρώιμηδιάγνωσηκιαντιμετώπισητωνδιαταραχώνσυμπεριφοράςσεεπίπε-δοΠρωτοβάθμιαςΦροντίδαςΥγείας,συντελείστηνπροαγωγήψυχικήςυγείαςκαιστηνπρόληψηεμφάνισηςσοβαρότερωνψυχιατρικώνδιαταραχών.

Αναγκαίαείναιηδιεξαγωγήπερισσότερωνμελετώνπουθαστοχεύουνστηναξι-ολόγησητωναναγκώντωνιατρώνΠρωτοβάθμιαςΦροντίδαςΥγείαςπροκειμένουναμπορέσουν,στομέτροτουδυνατού,νασυμβάλλουνστηνέγκαιρηδιάγνωσηκιαντιμετώπισητωνδιαταραχώνσυμπεριφοράςσεπαιδιάκιεφήβους.

53

βΙβΛΙΟΓΡΑφΙΑ

1. WeitzmanC,LeventhalJ.Screeningforbehavioralhealthproblemsinprimarycare.Cur-rOpinPediatr2006,18:641-648.

2. ΠαπαχρήστουΕ,ΑναγνωστόπουλοςΔ.Διαταραχέςσυμπεριφοράςκαιχρήσηουσιώνσεεφήβουςμενοητικήκαθυστέρηση.Ψυχιατρική2014,25(2):139-150.

3. ReidJ,EddyM,FetrowR,StoolmillerM.DescriptionandImmediateImpactsofaPre-ventiveInterventionforConductProblems.AmericanJournalofCommunityPsychol-ogy1999,27(4):483-517.

4. ShawS,GilliomM,IngoldsbyM,NaginD.Trajectoriesleadingtoschool-ageconductproblems.DevelopmentalPsychology,2003,39:189-200.

5. GarciaM,ShawS,WinslowB,YaggiK.Destructivesiblingconflictandthedevelop-mentofconductproblemsinyoungboys.DevelopmentalPsychology,2000,67:711-724.

6. CostelloE,FolleyD,AngoldA.10-yearResearchupdatereview:Theepidemiologyofchildandadolescentpsychiatrydisorder:IIDevelopmentalepidemiology.JAmAcadChildAdolescPsychiatry2006,45:18-25.

7. CostelloE,MustilloS,ErkanliA,etal.PrevalenceandDevelopmentofPsychiatryDis-ordersinChildhoodandAdolescents.ArchGenPsychiatry2003,60:837-844.

8. ΚazdinAE.ConductDisordersinChildhoodandAdolescence.Sage,ThousandsOaks,CA,1995.

9. HoldenE,SchumanW.TheDetectionandManagementofMentalHealthDisordersinPediatricPrimaryCare.JournalofClinicalPsychologyinMedicalSettings,1995,2(1):71-87.

10. CassidyL,JellinekM.ApproachestoRecognitionandManagementofChildhoodPsy-chiatricDisordersinPediatricPrimaryCare.PediatrClinNorthAm,1998,45:1037-1052.

11. CrothersB.APediatricianinSearchofMentalHygiene.NewYork,NY:TheCommon-wealthFund,1937.

12. TaskForceonPediatricEducation.TheFuture ofPediatricEducation.Evaston IL:AmericanAcademyofPediatrics,1978.

13. ChangG,WarnerV,WeissmanM.Physicians’recognitionofpsychiatricdisordersinchildrenandadolescents.AJDC,1988,142:736-739.

14. HorwitzSM,LeafPJ,LeventhalJM,ForsythB,SpeechleyKN.IdentificationandMan-agementofPsychosocialandDevelopmentalProblemsinCommunity-based,PrimaryCarePediatricPractices.Pediatrics,1992,89:480-485.

15. SimonianS,TarnowskiK,StancinT,FrimanP,AtkinsM.DisadvantagedchildrenandFamilies inPediatricPrimaryCareSettings: II.Screening forbehaviordisturbance.JournalofClinicalChildPsychology,1991,20(4):360-371.

16. RiekertA,StancinT,PalermoT,DrotarD.Apsychologicalbehavioralscreeningser-vice:Use,feasibility,andimpactinaprimarycaresetting.JournalofPediatricPsy-chology,1999,24:405-414.

17. LavigneJ,LeBaillyA,GouzeR,BinnsJ,KellerJ,PateL.Predictorsandcorrelatesofcompletingbehavioralparenttrainingforthetreatmentofoppositionaldefiantdisorderinpediatricprimarycare.BehaviorTherapy,2010,41(2):198-211.

18. WolraichM.Addressingbehaviorproblemsamongschool-agedchildren:Traditionalandcontroversialapproaches.PediatricsinReview,1997,18(8):266-270.

54

19. TynanD. Interventions inprimarycare:Psychologyprivilegies forpediatricians. InB.G.WildmanandT.Stancin(Eds),Treatingchildren’spsychosocialproblemsinpri-marycare(pp.171-198).Greenwich,CT:InformationAgePublishing,2004.

20. TremblayRE,VitaroF,BertlandL,etal.Parentandchildtrainingtopreventearlyonsetofdelinquency.TheMontrealLongitudinal-Experimentalstudy.In:McCordJ,Trem-blayRE(eds):PreventingantisocialBehaviour:Interventionsfrombirthtoadolescence.GuillfordPress,NewYork,1992,pp.11

55

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

Α.Ηαποτελεσματικήπειθαρχίααπαιτεί:1.θετικήενίσχυση2.γενικούςκανόνες3.εκφοβισμότουπαιδιού4.αυστηρέςτιμωρίες

Β.Ποιααπότιςπαρακάτωπρέπειναείναιηπρωταρχικήπαρέμβασηγιαταπρο-βλήματασυμπεριφοράςτωνπαιδιών:1.ηάμεσηπαραπομπήστονειδικόψυχικήςυγείας2.ηπαροχήβοήθειαςστουςγονείςμέσωενόςπρογράμματοςεκπαίδευσηςγο-νέων

3.ηπαροχήέντυπουυλικούμεοδηγίεςγιατουςγονείς4.ηεφαρμογήαυστηρήςπειθαρχίας.

Γ.Ποιααπότιςπαρακάτωθεραπευτικέςπροσεγγίσειςγιατιςδιαταραχέςσυμπε-ριφοράςσταπαιδιάφαίνεταιναείναιλιγότεροαποτελεσματική,μέχρισήμε-ρα:1.ταπρογράμματαεκπαίδευσηςγονέων2.ηχρήσηαποτελεσματικήςπειθαρχίας3.ηκατάλληληφαρμακευτικήαγωγή4.οιδιατροφικέςαλλαγές

Δ.Ποιααπότιςπαρακάτωκλίμακεςμπορείναείναιχρήσιμηγιατηνανίχνευσησυμπτωμάτωνδιαταραχήςελλειμματικήςπροσοχής-υπερκινητικότητας:1.CBCL2.Conners3.PSC4.ECBI

Ε.TιείναιτοDSM-PC:1.κλίμακαγιατηνανίχνευσηπροβλημάτωνσυμπεριφοράς2.διαγνωστικόεγχειρίδιο3.ταξινομικόσύστημαγιατουςιατρούςΠρωτοβάθμιαςΦροντίδαςΥγείας4.ερωτηματολόγιογιατηναξιολόγησησυναισθηματικώνδιαταραχών

56

4.Ηδιαταραχήελλειμματικήςπροσοχής-υπερκινητικότητας(ΔΕΠΥ)

ΑναστασίαΚουμούλα

ΚΥΡΙΑΣΗΜΕΙΑ

• ΗΔιαταραχήΕλλειμματικήςΠροσοχής–Υπερκινητικότηταςείναιμιασυνήθηςσυμπεριφορικήδιαταραχήπουεμφανίζεταινωρίς,συνήθωςστηνπροσχολικήηλικία,καιγιαένασημαντικόποσοστότωνατόμωνεπιμένειστηνεφηβείακαιτηνενήλικηζωή.

• ΗΔΕΠΥείναιμιανευροαναπτυξιακήδιαταραχήπουεμφανίζεταινωρίςστηζωήκαισχετίζεταιπρωταρχικάμεδιαταραχήστηνανάπτυξητουνευρικούσυ-στήματος.

• Τα«πυρηνικάσυμπτώματα»τηςδιαταραχήςπεριλαμβάνουνπροβλήματαστηνπροσοχή,παρορμητικότητακαιυπερβολικήσωματικήκινητικότητα.

• ΗσυμπτωματολογίαστηΔΕΠΥποικίλειανάλογαμετοαναπτυξιακόστάδιοτουατόμου.

• Ωςπροςτηναιτιολογίαφαίνεταιπωςυπάρχειαλληλεπίδρασηγενετικώνκαιπεριβαλλοντικώνπαραγόντων.

• ΗΔΕΠΥείναιμιαδιαταραχήηοποίαχαρακτηρίζεταιαπόυψηλόποσοστόσυ-νοσηρώνκαταστάσεων.

• ΗθεραπείατηςΔΕΠΥπεριλαμβάνειψυχοεκπαίδευση,συμπεριφορικήθερα-πείακαιφαρμακοθεραπεία.

• ΤαφάρμακαπουχρησιμοποιούνταιστηθεραπείατηςΔΕΠΥεμπίπτουνσεδύομεγάλεςκατηγορίες:ταδιεγερτικά τουΚεντρικούΝευρικούΣυστήματος,μεκύριοεκπρόσωποτημεθυλφαινιδάτηκαιταμη-διεγερτικάτουΚΝΣ,μεκύριοεκπρόσωποτηνατομοξετίνη.

Παιδοψυχίατρος,ΣυντονίστριαΔιευθύντριαΤμήματοςΨυχιατρικήςΠαιδιώνκαιΕφήβων,Διευθύ-ντριαΨυχιατρικούΤομέα,ΣισμανόγλειοΓΝΑ

57

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΗΔιαταραχήΕλλειμματικήςΠροσοχής–Υπερκινητικότητας,(AttentionDeficitHyperactivityDisorder,ADHD)σύμφωναμετην5ηΈκδοσητουΔιαγνωστικούκαιΣτατιστικούΕγχειριδίουτωνΨυχικώνΔιαταραχώντηςΑμερικανικήςΈνωσηςΨυχι-άτρων(DSM-V)1ήΥπερκινητικήΔιαταραχή(HyperkineticDisorder,HD)σύμφωναμετην10ηΑναθεώρησητηςΔιεθνούςΤαξινόμησηςτωνΝόσωντουΠ.Ο.Υ.(ICD-10)2,είναιμιασυνήθηςσυμπεριφορικήδιαταραχήπουεμφανίζεταινωρίς,συνήθωςστηνπροσχολικήηλικία,καιγιαένασημαντικόποσοστότωνατόμωνεπιμένειστηνεφηβείακαιτηνενήλικηζωή.Διαγιγνώσκεταισυνήθωςστηνπαιδικήηλικία,ότανεμφανίζονταιοιδυσκολίεςστοσχολείοκαιτοπαιχνίδι,καιτα«πυρηνικάσυμπτώ-ματα»τηςδιαταραχήςπεριλαμβάνουνπροβλήματαστηνπροσοχή,παρορμητικότη-τακαιυπερβολικήσωματικήκινητικότητα.Τασυμπτώματααυτάείναιαναπτυξιακάακατάλληλα,επιμένουνστονχρόνο,δενεξηγούνταικαλύτερααπόάλλεςψυχοκοι-νωνικέςκαταστάσειςήάλλεςιατρικέςκαιψυχιατρικέςνόσους,ενώεπηρεάζουνσο-βαράτηλειτουργικότητασεπερισσότερεςαπόμιακαταστάσεις,κυρίωςστοσπί-τικαιτοσχολείο.ΣύμφωναμετοDSM-V,υπάρχουντρειςυπότυποιτηςΔΕΠΥ:οΑπρόσεκτος,οΥπερκινητικός-ΠαρορμητικόςκαιοΣυνδυασμένοςτύπος.Οεπιπο-λασμόςτηςΔΕΠΥσύμφωναμετοDSM-Vείναιπερίπου5%σταπαιδιάκαι2,5%στουςενήλικες,ενώπεριορίζεταιστο1%-2%εάνεφαρμοστούντααυστηρότερακριτήριατουICD-10.Στηνουσία,αυτόπουπροσδιορίζειτοICD-10ωςΥπερκινη-τικήΔιαταραχή,είναιοσυνδυασμένοςυπο-τύποςτηςΔΕΠΥτουDSM-V.ΣτηχώραμαςηδιάγνωσηγίνεταισυνήθωςσύμφωναμετοICD-10,παρόλοπουκαιδιεθνώςέχειεπικρατήσειοόροςADHD-ΔΕΠΥανεξάρτητααπότοταξινομικόσύστημα.ΗΔΕΠΥείναιπιοσυχνήσταάρρενααπόό,τισταθήλεαάτομα,μεαναλογίαπερίπου2:1σταπαιδιάκαι1.6:1στουςενήλικες1.

ΗΔΕΠΥέχειεπιπτώσειςστηγνωστική,οικογενειακή,κοινωνική,συναισθημα-τική,συμπεριφορικήκαιακαδημαϊκήσφαίρα.ΠαρόλοπουπολλάάτομαμεΔΕΠΥέχουνυψηλήνοημοσύνη,μπορείναμηναποδίδουνανάλογαμετηνοητικήτουςικανότητα.

2. ΗΔΕΠΥΩΣΝΕΥΡΑΝΑΠΤΥξΙΑΚΗΔΙΑΤΑΡΑΧΗ

ΤοDSM-VέχειεντάξειτηΔΕΠΥσεμιανέαενότητα:τιςνευροαναπτυξιακέςδιαταραχές(neurodevelopmentaldisorders).Οινευροαναπτυξιακέςδιαταραχέςεμ-φανίζονταινωρίςστηζωήκαισχετίζονταιπρωταρχικάμεδιαταραχήστηνανάπτυξητουνευρικούσυστήματος.ΣτηνίδιαδιαγνωστικήενότηταπεριλαμβάνονταιεκτόςαπότηΔΕΠΥ,οιΔιαταραχέςτουΑυτιστικούΦάσματος,οιΔιαταραχέςΕπικοινωνί-ας(λόγου)καιάλλες.Οινευροαναπτυξιακέςδιαταραχέςείναιδιαταραχέςπουέχουνοκτώκύριαχαρακτηριστικά3:

58

1. Εμφανίζονταιμεμιακαθυστέρηση-απόκλισησεψυχολογικάχαρακτηριστικάπουεπηρεάζονταιαπότηνωρίμανση(δηλαδήοιδεξιότητεςαναπτύσσονταιμό-νονότανηαπαραίτητηνευρωνικήδομήείναιδιαθέσιμη)

2.Ηπορείατηςδιαταραχήςείναισχετικάσταθερή,δηλαδήδενχαρακτηρίζεταιαπόυφέσειςκαιεξάρσειςπουεμφανίζουνοιπερισσότερεςπολυπαραγοντικέςψυχικέςδιαταραχές

3.Υπάρχειμιαγενικήτάσηναμειώνεταιμετονχρόνοηδυσλειτουργίαπουσυν-δέεταιμετηδιαταραχή,ενώπαράλληλαυπάρχειτάσηναεπιμένειηδιαταρα-χήστηνενήλικηζωή

4.Οιδιαταραχέςέχουνκάποιουβαθμούγενικήήειδικήγνωστικήδυσλειτουργία 5.Υπάρχειτάσηγιααλληλοεπικάλυψητωνδιαφόρωννευροαναπτυξιακώνδια-

ταραχών 6. Σχεδόνσεόλεςτιςπεριπτώσειςυπάρχεισοβαρήγενετικήεπίδραση 7.Ηεπίδρασητουπεριβάλλοντοςείναιεπίσηςπολύσημαντική 8.Υπάρχειμεγαλύτερηεπικράτησηστουςάρρενες

ΩςκύριαπροβλήματατηςΔΕΠΥθεωρούνταιηαπορύθμισητηςσυμπεριφο-ράς,ταελλείμματαστιςεκτελεστικέςλειτουργίες,κυρίωςστονανασταλτικόέλεγ-χο(inhibitorycontrol)καιτηνενεργόμνήμη(workingmemory),καθώςκαιηαπο-στροφήτηςκαθυστέρησης(delayaversion),δηλαδήησυμπεριφορικήτάσηαυτώντωνατόμωνναδείχνουνπροτίμησησεμικρότερεςάμεσεςαμοιβέςέναντιμεγαλύ-τερωναμοιβώνπουκαθυστερούν.Ταελλείμματαστιςεκτελεστικέςλειτουργίεςκαιηαποστροφήτηςκαθυστέρησηςαποτελούνδύοξεχωριστάκαιπολύπρώιμα,δηλα-δήαπότηνπροσχολικήηλικία,νευροαναπτυξιακάχαρακτηριστικάσταάτομαπουεμφανίζουνΔΕΠΥ4.

3. ΗΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑΤΗΣΔΕΠΥ ΣΤΙΣΔΙΑφΟΡΕΣΑΝΑΠΤΥξΙΑΚΕΣφΑΣΕΙΣ

ΗσυμπτωματολογίαστηΔΕΠΥποικίλειανάλογαμετοαναπτυξιακόστάδιοτουατόμου.Στηνπροσχολικήηλικία(3-5ετών),ταπαιδιάμεΔΕΠΥδενμπορούνναπαίξουνήσυχα,εμφανίζουνδυσκολίεςσεδραστηριότητεςπουαπαιτούνπροσοχήκαιστησυνεργασίαμεάλλαπαιδιά.Επιπλέονέχουντηντάσηναμησυμμορφώνο-νταιστιςαπαιτήσειςτωνενηλίκωνκαιεμφανίζουνλιγότερεςκοινωνικέςδεξιότητεςσεσχέσημετουςσυνομηλίκουςτους.ΣτηνπροσχολικήηλικίαείναιπροβληματικήηεφαρμογήτωνκριτηρίωντηςΔΕΠΥδιότιείναιδύσκολοναχαρακτηριστείησυ-μπεριφοράενόςπαιδιούωςυπερκινητική/απρόσεκτη-παρορμητικήκαθώςσχεδόνόλαταπαιδιάαυτήςτηςηλικίαςείναισεέναβαθμόαπρόσεκτακαιυπερκινητικά.Επίσης,σπάνιαταπαιδιάτηςηλικίαςαυτήςβρίσκονταισεκαταστάσειςπουαπαι-τείταιδιατήρησητηςπροσοχής4.

59

Στησχολικήηλικία(6-12ετών)συνεχίζονταιοισυγκρούσειςμετουςσυνομη-λίκους,εμφανίζουνδυσκολίεςστηνοργάνωσητωνσχολικώνεργασιώνκαιμειωμέ-νησχολικήεπίδοση,ακόμηκαιταπαιδιάμεφυσιολογικήνοημοσύνη.Συχνάέχουνδυσκολίεςστιςκαθημερινέςδραστηριότητες,όπωςστηντακτοποίησητουπροσω-πικούτουςχώρουκαιτηνπροσωπικήυγιεινή.Επιπλέον,ταπαιδιάαυτήςτηςηλικί-αςσυχνάέχουνσυνοδάπροβλήματα,αυξημένοκίνδυνοατυχημάτων,δυσκολίεςμετονύπνο,εναντιωματικήσυμπεριφοράκαινυχτερινήενούρηση4.

Στηνεφηβεία(13-18ετών)περίπουτο85%τωνπαιδιώνμεΔΕΠΥσυνεχίζουννα έχουνσυμπτώματα.Μπορεί ναυπάρχειμείωση τηςυπερδραστηριότητας,ηοποίασυχνάείναιπολύέντονησταμικρότεραπαιδιά,αλλάηαπροσεξία,ηπαρορ-μητικότητακαιηεσωτερικήανησυχίαπαραμένουνσοβαρέςδυσκολίες.Οιέφηβοισυνεχίζουνναεμφανίζουνδυσκολίεςστηνολοκλήρωσητωνσχολικώνεργασιώνμεαποτέλεσματημειωμένησχολικήεπίδοση.Επίσης,αναφέρονταιπερισσότερεςσυγκρούσειςμετουςγονείςτουςκαιφτωχέςκοινωνικέςδεξιότητες.ΟιέφηβοιμεΔΕΠΥείναισυνήθωςανώριμοικαιεμπλέκονταισεδραστηριότητεςυψηλούκινδύ-νου,όπωςριψοκίνδυνηοδήγηση,κάπνισμα,σεξουαλικέςεπαφέςχωρίςπροφυλά-ξειςκαιχρήσηκάνναβης4.

ΟιενήλικεςμεΔΕΠΥσυνεχίζουνναέχουνταίδιασυμπτώματααπότηνπαι-δικήηλικία.Υπάρχειγενικάητάσηναυποχωρείσεσημαντικόβαθμόηυπερκινη-τικότηταμετημορφήπουαπαντάταισταπαιδιά,τηνοποίαοιενήλικεςβιώνουνωςυποκειμενικήκινητικήανησυχία.Ηαπροσεξίακαιηπαρορμητικότηταπαραμέ-νουνσεμεγάλοβαθμό.ΟιενήλικεςμεΔΕΠΥέχουνπερισσότερεςπιθανότητεςναεγκαταλείψουντοπανεπιστήμιο,νααπολυθούναπότηνεργασίακαιναέχουνκα-κέςσχέσειςμεεργοδότεςκαισυναδέλφους.Εμφανίζουνυψηλότεραεπίπεδαάγχουςκαικατάθλιψης,καιαυξημένοκίνδυνοκακήςσωματικήςυγείας,σοβαρώντροχαίωνατυχημάτων,καπνίσματοςκαιχρήσηςουσιών.Μπορείνααλλάζουνσυχνάεπάγ-γελμαμέχριναβρουναυτόπουτουςταιριάζει,δενπροτιμούντηδουλειάγραφείουπουτηβρίσκουνπολλέςφορέςβαρετή,προτιμούνδουλειέςμεκίνησηκαιδράση,καιελκύονταιαπόδουλειέςπουέχουνστοιχείαδιέγερσηςκαικινδύνου,όπωςεπι-χειρηματικέςπροσπάθειες.Έχουνφτωχέςοργανωτικέςδεξιότητεςόσοναφοράτηνεργασίατουςκαιυπάρχειακαταστασίαστονεπαγγελματικότουςχώρο.Οιαποθή-κεςκαιταυπόγειάτουςείναιγεμάταμεμισοτελειωμένεςεργασίες.Στηνπροσω-πικήτουςζωήσυχνάέχουνσυζυγικάπροβλήματα,ασταθείςσχέσεις,διαζύγια,δυ-σκολεύονταιστηνοργάνωσητουσπιτιού,τηδιαχείρισητωνοικονομικώνκαιτηνεποπτείατωνπαιδιών.Στονελεύθεροχρόνοτουςσυχνάπροτιμούνδραστηριότη-τεςπουέχουνστοιχείαδιέγερσης,όπωςαθλήματαδράσηςκαιπεριπέτειας,τυχεράπαιχνίδιαήχρειάζονταιπροσήλωση,π.χ.πλοήγησηστοδιαδίκτυο4.

ΤαάτομαμεΔΕΠΥ,ανεξάρτητααπότηνηλικίατους,παρουσιάζουνμιαακόμασειράαπόκοινάπροβλήματα.Δενμπορούνναεστιάσουντηνπροσοχήτουςσελε-

60

πτομέρειεςκαικάνουνσυχνάλάθηαπροσεξίας,οιεργασίεςτουςείναιτσαπατσού-λικεςκαιανακριβείς,έχουνδυσκολίαναπαραμείνουνπροσηλωμένοισεμίαμιασυζήτησηήδιάλεξηόταντοθέμαδεντουςενδιαφέρει.Τοδιάβασμαβιβλίωνείναιγι’αυτούςμιαεπίπονηδοκιμασίακαιγι’αυτότηναποφεύγουν.Συχνάόταντουςμιλούνείναιαφηρημένοι,τομυαλότουςφαίνεταιναείναιαλλούακόμηκαιανδενυπάρχεικάτιφανερόπουνααποσπάτηνπροσοχήτους.Πολλέςφορές,ξεκινούνμιαεργασίααλλάγρήγοραχάνουντοενδιαφέρονκαιτηνεστίασηκαιτηνεγκατα-λείπουν.Έχουντηντάσηναείναιανοργάνωτοι,ταδωμάτιάτουςείναιακατάστα-τα,ταγραφείατουςείναιατακτοποίηταμεσυσσωρευμένααντικείμενακαιχαρτιά.Έχουνδυσκολίαναοργανώσουνμιαεργασίακαινατηνξεκινήσουν,ηαναβολήείναιμιασυνήθηςπρακτική,ιδιαίτεραότανηεργασίαδενείναιενδιαφέρουσα.Τααφήνουνόλαγιατηντελευταίαστιγμήκαιμόνονόταναντιμετωπίζουντιςσυνέπει-εςτηςκαθυστέρησης.Δυσκολεύονταιναβάλουνπροτεραιότητεςστηνδιεκπεραί-ωσημιαςεργασίας,νααποφασίσουντιθαγίνειπρώτο,τιδεύτεροκλπ.Έχουνδυ-σκολίαμετιςπροθεσμίες,ναυπολογίσουντονχρόνοπουαπαιτείταιγιαναπάνεκάπου,νακάνουνδιάφορεςεργασίεςκαιναφτάσουνστηνώρατουςσταραντεβού.

4. ΗΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΤΗΣΔΕΠΥ

Ωςπροςτηναιτιολογίαφαίνεταιπωςυπάρχειαλληλεπίδρασηγενετικώνκαιπεριβαλλοντικώνπαραγόντων.ΗΔΕΠΥείναιοικογενήςκαικληρονομούμενη.Με-λέτεςέχουνδείξειότιυπάρχειαλληλοεπικάλυψημεάλλεςνευροαναπτυξιακέςδια-ταραχές,ιδιαίτεραμετιςδιαταραχέςτουαυτιστικούφάσματος.Ηύπαρξηενόςβι-ολογικούσυγγενήμεΔΕΠΥ,οιπολλέςκαισπάνιεςπαραλλαγέςαριθμούαντιτύπωντμημάτωντουDNA(CNVs),μερικέςπαραλλαγέςυποψηφίωνγονιδίωνμεμικρόμέ-γεθοςαποτελέσματος,σοβαρέςπρώιμεςαντιξοότητες,προ-καιμεταγεννητικήέκθε-σησεμόλυβδοκαιχαμηλόβάροςγέννησης/προωρότητααποτελούνπαράγοντεςκιν-δύνου,χωρίςκανέναςαπόαυτούςναέχεισίγουρααιτιώδησχέση.ΣτηβιβλιογραφίααναφέρονταιπολλέςσυσχετίσειςτηςΔΕΠΥμεδιάφορουςπεριβαλλοντικούςπαρά-γοντεςκινδύνου,οιοποίοιδενθεωρούνταιεπίτουπαρόντοςαιτιολογικοί.Γονίδια,προ-καιπεριγεννητικοίπαράγοντες,ψυχοκοινωνικοίπαράγοντεςκαιπεριβαλλοντι-κέςτοξίνεςθεωρούνταιπιθανοίπαράγοντεςκινδύνου.ΠολλαπλέςνευρωνικέςοδοίεμπλέκονταιστηνανάπτυξητηςΔΕΠΥ,συμπεριλαμβανομένωνντοπαμινεργικών,νοραδρενεργικών,σεροτονινεργικώνκαιχολινεργικώνοδών5.

5. ΕΚΤΕΛΕΣΤΙΚΕΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣΣΤΗΔΕΠΥ

Οιεκτελεστικέςλειτουργίεςείναιανώτερεςγνωστικέςδιεργασίεςπουσυμβάλ-λουνστηνδιαχείρισητωνπολύπλοκωναπαιτήσεωντηςζωής,τηλήψηαποφάσεων

61

μεβάσητηνπροηγούμενηεμπειρία,προβάλλοντάςτηνστομέλλονκαιλαμβάνο-νταςυπόψητιςτρέχουσεςσυνθήκες.Σχετίζονταικυρίωςμετονπρομετωπιαίοφλοιόαλλάκαιάλλεςπεριοχέςτουεγκεφάλου.ΤαάτομαμεΔΕΠΥέχειαποδειχθείότιδιαφέρουνστονβαθμόωρίμανσηςσυγκεκριμένωνπεριοχώντουφλοιού,τοπάχοςτουφλοιώδουςιστού,ταχαρακτηριστικάβρεγματικώνκαιπαρεγκεφαλιδικώνπε-ριοχών,ταβασικάγάγγλιακαιτουςνευρικούςάξονεςτηςλευκήςουσίαςπουσυν-δέουνδιάφορεςπεριοχέςτουεγκεφάλου.

ΤαάτομαμεΔΕΠΥέχουνδυσκολίεςστιςεκτελεστικέςλειτουργίες,δηλαδή,στηνικανότητανασκεφτούνκαινασχεδιάσουντομέλλον,ναελέγχουντιςπαρορ-μήσειςτους,ναοργανώνονται,ναολοκληρώνουντιςεργασίεςτους,έχουνδηλαδήπρόβλημαναανταποκρίνονταιστιςαπαιτήσειςτηςκαθημερινότηταςκαινακάνουντασωστάπράγματαστοσωστόχρόνο6.

6. ΗΣΥΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣΤΗΔΕΠΥ

ΗΔΕΠΥείναιμιαδιαταραχήηοποίαχαρακτηρίζεταιαπόυψηλόποσοστόσυ-νοσηρώνκαταστάσεων.ΗσυνύπαρξηκαιάλληςδιαταραχήςμετηΔΕΠΥείναισχε-δόνοκανόναςπαράηεξαίρεση.Σεμιαεπιδημιολογικήμελέτηβρέθηκεότιτο44%τωνπαιδιώνμεΔΕΠΥείχετουλάχιστονμιαακόμηψυχιατρικήδιαταραχή,το32%δύοκαιτο11%τουλάχιστοντρειςάλλεςδιαταραχές7.

ΗσυνοσηρότηταστηΔΕΠΥαντανακλάτηνπολυπλοκότητατηςκλινικήςει-κόναςκαιτογεγονόςότιοισυνοσηρέςδιαταραχέςπεριλαμβάνουνέναεύροςκα-ταστάσεωνπουοφείλονταισεδιαφορετικούςαιτιολογικούςπαράγοντεςκαιέχουνδιαφορετικήέκβαση.

Ηπαρουσίαψυχιατρικώνσυνοσηρώνκαταστάσεωνκάνειπιοδύσκολητηδιά-γνωσηκαιτηθεραπεία,όπωςεπίσηςκαιτηνπρόγνωση.Γιατουςλόγουςαυτούςεί-ναιπολύσημαντικήηαξιολόγησηκαιηδιάγνωσητωνσυνοσηρώνκαταστάσεων.Μεβάσητιςσυνοσηρέςκαταστάσειςδημιουργούνταιπιοομοιογενείςυπο-ομάδεςτηςΔΕΠΥ.Οιυπο-ομάδεςαυτέςδιαφέρουνμεταξύτουςωςπροςτηνανταπόκρισησεσυγκεκριμένεςθεραπείεςκαιτηνκλινικήέκβαση8.

6.1 Εναντιωματική - Προκλητική Διαταραχή (ΕΠΔ) και Διαταραχή Διαγωγής (ΔΔ)

Υπολογίζεταιότιτο50%-60%τωνπαιδιώνμεΔΕΠΥπληρούντακριτήριατηςΕΠΔ.ΤαπαιδιάμεΕΠΔεμφανίζουνεπίμονηκαισυχνήανυπακοήκαιεναντίωσησεπρόσωπαεξουσίας,όπωςείναιοιγονείς,οιδάσκαλοικαιάλλοιενήλικες,κα-θώςκαιαρνητική,εχθρικήήπροκλητικήσυμπεριφορά.Ηδιάγνωσηαυτήςτηςδι-αταραχήςπρέπειναγίνεταιαναυτέςοισυμπεριφορέςεπιμένουνγιαπερισσότεροαπόέξιμήνεςκαιείναιπιοσυχνέςαπόότιαναμένεταιφυσιολογικάαπόέναάτο-μοτηςίδιαςηλικίας.

62

ΗΔιαταραχήΔιαγωγής(ΔΔ)περιγράφεινεαράάτοματαοποίακαταπατούνταδικαιώματατωνάλλωνεπιδεικνύονταςεπιθετικότηταπροςανθρώπουςκαιζώα,καταστροφήπεριουσίας,απάτεςκαικλοπέςήπαραβιάζουντουςκοινωνικούςκα-νόνεςκάνονταςφυγέςκαιολονύκτιεςαπουσίεςαπότοσπίτικαισκασιαρχείοαπότοσχολείο.ΗΔιαταραχήΔιαγωγήςφαίνεταιπωςείναιμιααρκετάσταθερήκατά-στασηόταντασυμπτώματααρχίζουνπολύνωρίς,πριναπότα13έτη.Περισσό-τερααγόριααπόκορίτσιαεμφανίζουναυτήτηνκατάσταση.ΣεκλινικάδείγματαπαιδιώνμεΔΕΠΥ,δηλαδήσεπαιδιάπουπροσέρχονταιγιαθεραπεία,έναποσοστό30%-50%αυτώνεμφανίζουνσυνοσηρήΔιαταραχήΔιαγωγής9.ΣτιςπερισσότερεςπεριπτώσειςηΔΔυποχωρείμετάτηνεφηβεία,υπάρχουνόμωςάτομαπουεμφανί-ζουνσταθερήπορείατηςδιαταραχήςαπότηνπαιδικήηλικίαέωςκαιτηνενήλικηζωή.ΟιενήλικεςαυτοίσυχνάπληρούντακριτήριαγιαΑντικοινωνικήΔιαταραχήΠροσωπικότητας,πουχαρακτηρίζεταικυρίωςαπόαδιαφορίαγιαταδικαιώματακαιτιςανάγκεςτωνάλλων.

ΌσοναφοράτουςπαράγοντεςπουαφορούντηνοικογένειακαισχετίζονταιμετηνεμφάνισηΕναντιωματικήςΠροκλητικήςΔιαταραχήςκαιΔιαταραχήςΔιαγω-γήςσεπαιδιάμεΔΕΠΥ,βρέθηκεότιοιΕΠΔκαιΔΔσχετίζοντανσημαντικάμεαρ-νητική/αναποτελεσματικήπειθαρχίααπότηνπλευράτηςμητέρας,έλλειψηζεστα-σιάςκαιενασχόλησηςαπότημητέρα,αρνητική/αναποτελεσματικήπειθαρχίααπότονπατέρα,μεΑντικοινωνικήΔιαταραχήΠροσωπικότηταςτουπατέρακαιμεσυ-ζυγικέςσυγκρούσειςενώηΔΔσχετίζοντανμεχαμηλόκοινωνικο-οικονομικόεπί-πεδοτηςοικογένειας10,11.

6.2 Διαταραχές του Αυτιστικού Φάσματος (ΔΑΦ)

ΟιΔιαταραχές τουΑυτιστικούΦάσματος χαρακτηρίζονταιαπό ελλείμματαστηνκοινωνικήεπικοινωνίακαιτηνκοινωνικήαλληλεπίδρασησεπολλαπλάπλαί-σια,όπωςταακόλουθα:• Ελλείμματαστηνκοινωνική-συναισθηματικήαμοιβαιότητα• Ελλείμματαστημη-λεκτικήεπικοινωνιακήσυμπεριφοράπουχρησιμοποιείταιγιακοινωνικήαλληλεπίδραση

• Ελλείμματαστηνανάπτυξη,διατήρησηκαικατανόησητωνσχέσεων• Στοαυτιστικό φάσμαπεριλαμβάνονταιεκτόςαπότοναυτισμόκαιπιοήπιεςπεριπτώσεις,όπωςείναιηδιαταραχήAspergerκαικαταστάσειςπουυπάρχουνσοβαράσυμπτώματααλλάδενπληρούνταιτακριτήριαγιατηδιάγνωση.ΠολλάάτομαμεΔΕΠΥέχουνσημαντικάπροβλήματαστηνκοινωνικήαλλη-

λεπίδραση.ΑυτόμπορείναοφείλεταισεδυσκολίεςπουέχουνταπαιδιάμεΔΕΠΥστιςεκτελεστικέςλειτουργίεςήότιέχουνσυμπτώματακάποιαςδιαταραχήςτουαυ-τιστικούφάσματος.

63

Μελέτεςέχουνδείξειότι το58%τωνατόμωνμεαυτισμόκαι το74%-85%τωνατόμωνμεσύνδρομοAspergerπληρούνεπίσηςταδιαγνωστικάκριτήριατηςΔΕΠΥ12.Ταπαιδιάπουέχουνκαιτιςδύοδιαγνώσεις,τείνουνναεμφανίζουνκαιΔιαταραχήτουΣυντονισμούτωνΚινήσεων.

Στηνόψιμηεφηβείακαιτηνενήλικηζωή,σταάτομαπουσυνυπάρχειΔΕΠΥκαιΔΑΦ,ακόμηκαιμετηνπιοήπιαμορφή,όπωςείναιηδιαταραχήAsperger,εμ-φανίζονταισυνήθωςσοβαράπροβλήματαστηνκοινωνικήλειτουργικότητακαιτηνεργασία,καιανεξάρτητααπότονοητικόδυναμικό,τοοποίομπορείναείναιυψηλό.

6.3 Αναπτυξιακή Διαταραχή του Συντονισμού των Κινήσεων

ΗσυνοσηρότηταμεταξύΔΕΠΥκαιΑναπτυξιακήςΔιαταραχήςτουΣυντονισμούτωνΚινήσεωνυπολογίζεταιότιανέρχεταιπερίπουστο50%τωνπεριπτώσεων.ΤουψηλόαυτόποσοστόπαρατηρείταιανεξάρτητααπότηβαρύτητατηςΔΕΠΥ,ενώτέτοιεςδυσκολίεςπαρουσιάζουνακόμηκαιταπαιδιάμευποκλινικήΔΕΠΥ.Γενικά,ταπαιδιάμεδιαταραχήτουσυντονισμούτωνκινήσεωνεμφανίζουνσευψηλόποσο-στόσυμπτώματαελλειμματικήςπροσοχήςκαιδιαταραχέςανάγνωσηςκαιγραφής13.

Ηαδεξιότηταέχειτηντάσηναμειώνεταιμετονχρόνο,καιμόνοτοένατρίτοεκείνωνπουείχανΔΕΠΥκαιΔιαταραχήτουΣυντονισμούεξακολουθούνναέχουνσοβαράπροβλήματαστηνενήλικηζωή,όσοναφοράτηναδρήκαιλεπτήκινητικό-τητα.

6.4 Διαταραχή Tourette

ΗδιαταραχήTouretteείναιμιανευροαναπτυξιακήδιαταραχήμεέναρξηστηνπαιδικήηλικίακαιχαρακτηρίζεταιαπότηνπαρουσίαπολλαπλώνκινητικώνκαιενόςήπερισσοτέρωνφωνητικώντικ.ΤαπερισσότεραπαιδιάπουπαραπέμπονταιγιαΔι-αταραχήTouretteσεποσοστό60%-90%έχουνκαιΔΕΠΥ.Παράτησυχνήσυνύ-παρξητωνδύοδιαταραχών,ηγενετικήσύνδεσημεταξύΔΕΠΥκαιΔιαταραχήςTo-uretteέχειμέχριτώραελάχιστααποσαφηνιστεί14.

6.5 Μαθησιακές Διαταραχές

Ποσοστό25%-40%τωνπαιδιώνμεΔΕΠΥπληροίτακριτήριαγιατηΔυσλε-ξίακαιαντιστρόφωςτοίδιοποσοστότωνπαιδιώνμεΔυσλεξίαπληροίτακριτήριαγιαΔΕΠΥ.ΗΔΕΠΥκαιηΔυσλεξίασχετίζονταιηκάθεμίαμεαδυναμίεςσεπολ-λαπλούςνευροψυχολογικούςτομείς.Ελλείμματαστηφωνολογία,τηνκατανόησηκειμένουκαιταχύτηταονομασίαςαντικειμένωνσχετίζονταιμετηΔυσλεξία,ενώασθενήςαναστολήτηςαπόκρισηςμπορείνασχετίζεταιμετηΔΕΠΥ.Μελέτεςδιδύ-μωνδείχνουνότιησυνοσηρότηταμεταξύΔΕΠΥκαιΔυσλεξίαςοφείλεταισεκοι-νέςγενετικέςεπιδράσειςπουοδηγούνσεαργήταχύτηταεπεξεργασίας.Επιπλέον

64

ευρήματατηςμοριακήςγενετικήςδείχνουνότιογενετικόςτόποςγιατηΔυσλεξίαστοχρωμόσωμα6p21.3είναιεπίσηςπιθανόςτόποςγιατηΔΕΠΥ15.

6.7 Ενούρηση

ΜελέτεςέχουνδείξειότιηΕνούρησηκαιηΔΕΠΥσχετίζονταιμεκαθυστέρη-σηστηνωρίμανσητουΚεντρικούΝευρικούΣυστήματος.

ΤαπαιδιάπουεμφανίζουνΝυχτερινήΕνούρησηέχουντριπλάσιαπιθανότηταναέχουνκαιΔΕΠΥέναντιτωνπαιδιώνχωρίςΕνούρηση16.

6.8 Διαταραχές Ύπνου

ΕνώστοDSM-III(1980)οιΔιαταραχέςτουΎπνουαποτελούσανένααπόταδι-αγνωστικάκριτήριατηςΔΕΠΥ,καμίααπότιςεπόμενεςαναθεωρήσειςτουDSMδενέχεισυμπεριλάβειτιςΔιαταραχέςτουΎπνουωςδιαγνωστικόκριτήριοτηςΔΕΠΥ.

ΣεανασκόπησημελετώνπουαφορούνστησχέσητουΎπνουμετηΔΕΠΥ,βρέ-θηκαν:ΩςπροςτηναρχιτεκτονικήτουΎπνου,οιπερισσότερεςμελέτεςδιαπίστω-σανμειωμένοχρόνοήποσοστότουύπνουREM.ΌσοναφοράτιςπρωτοπαθείςΔι-αταραχέςτουΎπνου,οιγονείςτωνπαιδιώνμεΔΕΠΥαναφέρουνσυχνότεραέναντιτωνομάδωνελέγχουδιαταραχήτηςαναπνοήςκατάτονύπνοκαιπεριοδικέςκινήσειςτωνάκρων.Όσοναφοράδετιςπαραϋπνίες,ταπαιδιάμεΔΕΠΥεμφανίζουνσυχνό-τεραεφιάλτες,υπνολαλία,τρίξιμοδοντιώνκαινυχτερινήενούρηση17.

6.9 Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (ΙΨΔ)

Μεταξύτωνπαιδιώνκαιεφήβωνμε Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή,έναπο-σοστόπερίπου33%μπορείναεμφανίζειΔΕΠΥ.Τοπεριεχόμενοτωνιδεοληψιώνκαιτωνκαταναγκασμώνμπορείναποικίλει.Μερικάσυνήθησυμπτώματαείναιοέλεγ-χοςκαιεπανέλεγχος,ητακτοποίησηπραγμάτων,καθάρισμακαιπλύσιμοκαιησυλ-λογήάχρηστωναντικειμένων.ΗΙΨΔσυνήθωςέχειέναρξηστηνόψιμηεφηβείαήτηνπρώιμηενήλικηζωήαλλάσεπολλέςπεριπτώσειςξεκινάπριναπότα10έτη.ΤαφάρμακαγιατηθεραπείατηςΔΕΠΥδενείναιχρήσιμαστηθεραπείατηςΙΨΔ.Πολ-λοίασθενείςμεΔΕΠΥκαιΙΨΔχρειάζονταιθεραπείακαιγιατιςδύοκαταστάσεις18.

6.10 Κατάθλιψη και Διαταραχές Άγχους

ΤοποσοστότηςΚατάθλιψηςκαιτωνΑγχωδώνΔιαταραχώνανέρχεταισε20%–40%τωνπαιδιώνμεΔΕΠΥ.

ΠερίπουέναστατέσσεραπαιδιάμεΔΕΠΥείναιπιθανόναεμφανίσουνμίαήπερισσότερεςΑγχώδειςΔιαταραχές.ΤαπαιδιάμεΔΕΠΥκαιάγχοςανησυχούνπολύαλλάμπορείναμηνεκφράζουντηνανησυχίατουςαυθόρμητα.ΔιάφορεςμελέτεςέχουνβρειότιηΔΕΠΥκαιοιΑγχώδειςΔιαταραχέςείναιοικογενείςαλλάμεταβι-

65

βάζονταιξεχωριστά.ΤαπαιδιάμεΔΕΠΥκαιάγχοςέχουνχαμηλήαυτοεκτίμησηπουενισχύεταιαπότιςδυσκολίεςτουςστηνακαδημαϊκήκαικοινωνικήλειτουργι-κότητα19.

ΗσχέσητηςΔΕΠΥμε τηνΚατάθλιψηείναικαλάτεκμηριωμένημέσααπόεπιδημιολογικέςκαικλινικέςμελέτεςπαιδιώνκαιεφήβων.ΔεδομένουότιηΔΕΠΥπροηγείταιτηςέναρξηςτηςΚατάθλιψης,οιμελέτεςεστιάζουνστιςεπιπτώσειςτηςΔΕΠΥπουπιθανάλειτουργούνωςδιαμεσολαβητέςγιατηνεμφάνισητηςΚατάθλι-ψης.Έτσι,έχειβρεθείότιησυγκρουσιακήσχέσηγονιών-παιδιούκαιηδυσκολίατωνγονιώνστηδιαπαιδαγώγησηκαιδιαχείρισητωνδύσκολωνσυμπεριφορώνπουεμφανίζουνταπαιδιάμεΔΕΠΥ,οδηγείσεμεγαλύτερηαπόρριψηκαιεχθρότητατωνγονιώνπροςταπαιδιάτους.Αυτήηστρεσσογόνοςσύγκρουσηεκλαμβάνεταιαπόταπαιδιάωςέλλειψηυποστήριξηςκαιαπόρριψηκαιπιθανάσυμβάλειστηνεμφά-νισηκαταθλιπτικώνσυμπτωμάτων.Άλλοιπαράγοντεςπουέχουνθεωρηθείωςδια-μεσολαβητέςστηνεμφάνισητηςΚατάθλιψης,είναιοικακέςσχέσειςκαιηαπόρρι-ψηαπότηνομάδατωνσυνομηλίκωνκαιοιακαδημαϊκέςδυσκολίες20.

6.11 Διαταραχή Χρήσης Ουσιών (ΔΧΟ)

ΗσχέσημεταξύτηςΔΕΠΥκαιτηςΔιαταραχήςΧρήσηςΟυσιώνφαίνεταιπωςείναιαμφίδρομη:ΥψηλόποσοστόεφήβωνκαιενηλίκωνμεΔΕΠΥεμφανίζειΔΧΟκαιπολλάάτομαμεΔΧΟέχουνΔΕΠΥ.

ΜελέτηστιςΗΠΑγιατησυνοσηρότητα(NationalComorbiditySurveyRepli-cation,NCS-R)πουδιεξήχθηαπότοΕθνικόΙνστιτούτοΨυχικήςΥγείας(NationalInstituteofMentalHealth)21βρήκεότιτο15,2%τωνενηλίκωνμεΔΕΠΥπληρού-σαντακριτήριαγιαΔΧΟενώμόνο5,6%τωνατόμωνχωρίςΔΕΠΥπληρούσανταίδιακριτήρια.Μετα-αναλυτικήανασκόπησημελετώνγιατηδιερεύνησητηςσυ-σχέτισηςτηςΔΕΠΥμετηνκατάχρησηκαιεξάρτησηουσιών,πουσυμπεριέλαβε27 προοπτικέςδιαχρονικέςμελέτεςπαρακολούθησηςπαιδιώνμεδιάγνωσηΔΕΠΥστηνπαιδικήηλικία,έδειξεότιταπαιδιάμεΔΕΠΥείχανδιπλάσιεςπιθανότητεςναέχουνκαπνίσεικάποιαστιγμήστηζωήτουςκαιτριπλάσιεςπιθανότητεςσεσχέσημεταπαιδιάχωρίςΔΕΠΥναέχουνεξάρτησηαπόνικοτίνηστηνεφηβείαή/καιτηνενήλικηζωή.Όσοναφοράτοαλκοόλ,ταπαιδιάμεΔΕΠΥείχαν1,7φορέςπερισ-σότερεςπιθανότητεςναεμφανίσουνκατάχρησηήεξάρτηση,γιαδετηνκάνναβηταπαιδιάμεΔΕΠΥείχαντριπλάσιεςπιθανότητεςνατηνέχουνδοκιμάσεικαι1,5φοράπερισσότερεςπιθανότητεςνααναπτύξουνκατάχρησηήεξάρτησησεσχέσημεταπαιδιάπουδενείχανΔΕΠΥ.ΑκόμηκαιηκατάχρησηκαιηεξάρτησηαπότηνκοκαΐνηστουςενήλικεςήτανδυοφορέςπιοσυχνήσταάτομαπουείχανλάβειτηδιάγνωσητηςΔΕΠΥστηνπαιδικήηλικία22.

66

7. ΔΙΑΓΝΩΣΗΤΗΣΔΕΠΥ

ΗσωστήκαιακριβήςδιάγνωσητηςΔΕΠΥείναιπολύσημαντικήγιατηνεφαρ-μογήτωνκατάλληλωνθεραπειών.Ηδιάγνωσηβασίζεταιστησυστηματικήαξιολό-γησηπουπεριλαμβάνεικλινικέςσυνεδρίεςμετουςγονείςκαιτοπαιδί,χωριστάμετουςγονείςκαιμετοπαιδίκαιτηλήψηλεπτομερούςαναπτυξιακού,ιατρικού,σχο-λικούκαικοινωνικούιστορικού.

Είναισημαντικήηδιερεύνησηγιατηνπαρουσίακαιάλλωνσυνοσηρώνκα-ταστάσεωνκαθώςηπαρουσίατουςεπηρεάζειτηνεπιλογήτωνθεραπευτικώνπα-ρεμβάσεων.

Ηδιάγνωσηγίνεταιαπόπαιδοψυχίατροήειδικάεκπαιδευμένοψυχολόγο.Κα-θώςταπαιδιάμεΔΕΠΥέχουνσυχνάμαθησιακέςκαιγνωστικέςδυσκολίες,είναιαπαραίτητηηδιενέργειαψυχολογικώνκαινευροψυχολογικώνδοκιμασιών,πουεξε-τάζουνακαδημαϊκέςκαιγνωστικέςδεξιότητες.

Ταερωτηματολόγιακαιοικλίμακεςαξιολόγησηςαποτελούνέναουσιαστικόστοιχείοστηναξιολόγησηκαιδιάγνωσητωνπαιδιώνμεπροβλήματασυμπεριφο-ράς.Υπάρχουνπολυάριθμαεργαλείααξιολόγησης.ΓιαταπαιδιάμεπιθανήΔΕΠΥ,πρέπειαρχικάναχρησιμοποιείταιμίακλίμακααξιολόγησης«ευρέωςφάσματος»πουνακαλύπτειτιςπερισσότερεςπλευρέςτηςπαιδικήςψυχοπαθολογίας.

ΕπίσηςπρέπειναχρησιμοποιούνταιειδικέςκλίμακεςστηναρχικήαξιολόγησηπουεστιάζουνειδικάστασυμπτώματατηςΔΕΠΥ.

Είναισημαντικόναεξετάζονταιταπροβλήματασυμπεριφοράςσεπερισσότε-ρααπόέναπλαίσια(πχσπίτι,σχολείο)γιαυτόχορηγούνταιερωτηματολόγιακαικλίμακεςπουσυμπληρώνονταιαπότονγονιό(ήκηδεμόνα),τονεκπαιδευτικόκαιτονίδιοτονέφηβο.

Γενικά ερωτηματολόγια

ΣτηχώραμαςχρησιμοποιούνταιευρέωςταερωτηματολόγιατουAchenbach23: 1) ΕρωτηματολόγιογιαΓονείς(ChildBehaviorChecklist-CBCL),γιαπαιδιάηλι-

κίας6-18ετών, 2) ΕρωτηματολόγιογιαΕφήβους(YouthSelfReport-YSR),ηλικίας11-18ετών 3) ΕρωτηματολόγιογιαΕκπαιδευτικούς(Teacher’sReportForm-TRF),γιαπαι-

διάηλικίας11-18ετών.Ταερωτηματολόγιααυτάχρησιμοποιούνταιγιατησυλλογήπληροφοριώνκαι

τηναξιολόγησητωνικανοτήτων,τηςπροσαρμοστικήςλειτουργικότηταςκαιτωνπροβλημάτωνσυμπεριφοράςκαισυναισθήματοςσεπαιδιάκαιεφήβους.

ΥπάρχουναντίστοιχαερωτηματολόγιατουAchenbachγιαπαιδιάπροσχολι-κήςηλικίας24:

67

1)ΛίσταΕλέγχουΠαιδικήςΣυμπεριφοράς(CBCL/1½-5)γιαπαιδιά1½-5ετών 2)ΦόρμαΑναφοράςγιατον/τηΝηπιαγωγό-Βρεφονηπιοκόμο(C-TRF)γιαπαιδιά

1½-5ετών

Ειδικά ερωτηματολόγια

ΈναειδικόερωτηματολόγιογιατηδιερεύνησητηςΔΕΠΥείναιηΕλληνικήΚλίμακαΑξιολόγησηςτηςΔΕΠΥ25,πουκατασκευάστηκεμεβάσητακριτήριατουDSM-IV.

Έχειδύομορφές: 1)ΚλίμακαΑξιολόγησηςτηςΔΕΠΥγιαγονείς 2)ΚλίμακαΑξιολόγησηςτηςΔΕΠΥγιαεκπαιδευτικούς

ΕίναιέναεύκολοκαιχρήσιμοεργαλείογιατονέγκαιροκαιέγκυροεντοπισμότωνπαιδιώνμεΔΕΠΥ.Έχεισταθμιστείσεελληνικόδείγμακαιπεριλαμβάνει18ερωτήσειςπουαντιστοιχούνστακριτήριατουDSM-IV,δηλαδήτηςπροηγούμενηςέκδοσηςτουDSM-V.ΤακριτήριαγιατηδιάγνωσητηςΔΕΠΥδενέχουναλλάξειστηντρέχουσααναθεώρησηκαιγιαυτόεξακολουθείναχρησιμοποιείταιστηνκλι-νικήπράξηκαιέρευνα.

8.ΘΕΡΑΠΕΙΑΤΗΣΔΕΠΥ

ΣύμφωναμετιςοδηγίεςτουΕθνικούΙνστιτούτουΥγείαςκαιΚλινικήςΑριστείας(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE)τουΗν.Βασιλείου,ταφάρμακαδενενδείκνυνταιωςθεραπείαπρώτηςγραμμήςγιαόλαταπαιδιάκαιτουςνέουςμεΔΕΠΥ.Πρέπειναδίνονταισεεκείνουςπουεμφανίζουνσοβαράσυμπτώ-ματακαισοβαρήεπίπτωσηστηλειτουργικότηταήσεεκείνουςμεμέτριαεπίπτωσηστηλειτουργικότητα,οιοποίοιέχουναρνηθείτιςμη-φαρμακολογικέςπαρεμβάσεις,ήσεεκείνουςπουτασυμπτώματάτουςδενέχουνανταποκριθείεπαρκώςσεπρο-γράμματαεκπαίδευσηςγονέωνήσεομαδικήψυχολογικήθεραπεία26.Οθεραπευ-τήςπρέπειναλάβειυπόψητουότιηΔΕΠΥείναιμιαχρόνιαδιαταραχή,συνεπώςηαπόφασηγιατιςθεραπευτικέςπαρεμβάσειςπρέπειναέχειμακροχρόνιοορίζοντα.

ΗχορήγησηφαρμακευτικήςαγωγήςγιατηΔΕΠΥσυνδυάζεταικατάκανόναμεψυχοκοινωνικέςθεραπείες.Απόμόνατουςταφάρμακαδενεπαρκούνγιαναλύ-σουνπολλάκαθημερινάπροβλήματαπουαντιμετωπίζουνοιγονείς,τοκοινωνικόπεριβάλλονκαιταίδιαταάτομαμεΔΕΠΥ.Οιμη-φαρμακολογικέςθεραπείεςπουεφαρμόζονταισεπαιδιάμεΔΕΠΥπεριλαμβάνουνψυχοεκπαίδευσηγονέωνκαιδα-σκάλωνσεαποτελεσματικέςτεχνικέςδιαχείρισηςτηςσυμπεριφοράςγιατηναντιμε-τώπισηκυρίωςτωνσυνοδώνπροβλημάτωνκαισυμπεριφορικήθεραπεία.Ηγνωσια-κή-συμπεριφορικήθεραπείαείναιαποτελεσματικήγιατηβελτίωσητωνδεξιοτήτωντωνεφήβωνκαιενηλίκωνμεΔΕΠΥ.

68

8.1 Ψυχοεκπαίδευση

ΗψυχοεκπαίδευσηστοχεύειστηνεκπαίδευσητωνγονιώνκαιτουπαιδιούγιατηΔΕΠΥ,βοηθάτουςγονείςναπροβλέψουνδυσκολίεςκατάτηνανάπτυξητουπαι-διού,ώστεναείναιπροετοιμασμένοινατιςαντιμετωπίσουν,καιπαρέχονταιγενι-κέςοδηγίεςπροςτουςγονείςκαιτοπαιδίγιατηβελτίωσητηςακαδημαϊκήςκαισυ-μπεριφορικήςλειτουργικότητας.Επιπλέον,βοηθάτουςγονείςστηνκατανόησηκαιαντιμετώπισητηςεναντιωματικήςκαιπροκλητικήςσυμπεριφοράς,τηςεπιθετικό-τητας,τηςκαταστροφικότηταςκαιάλλωνσυμπεριφορώνπουσυχνάσυνυπάρχουνμετηΔΕΠΥαλλάκαιτηνπρόληψητωνδευτερογενώνσυναισθηματικώνπροβλη-μάτωνπουμπορείναεμφανίσουνωςαποτέλεσματωνμακροχρόνιωνδυσκολιώνστιςδιαπροσωπικέςσχέσειςκαιτιςσχολικέςυποχρεώσεις.

8.2 Συμπεριφορική θεραπεία

Ησυμπεριφορικήθεραπείααποτελείσημαντικόμέροςτης αντιμετώπισηςτηςΔΕΠΥ.Είναιψυχοκοινωνικήθεραπείακαιστοχεύειστηναλλαγήτηςσυμπεριφο-ράςτουπαιδιούήτουεφήβου.Ησυμπεριφορικήθεραπείαείναιεξατομικευμένηκαισχεδιάζεταιμετάαπόενδελεχήαξιολόγησητωνατομικώναναγκώντουπαι-διούκαιτηςοικογένειας.

Ηθεραπείασυμπεριφοράςδιδάσκεινέεςδεξιότητεςστουςγονείς,τουςεκπαι-δευτικούςκαιταπαιδιάγιατηνδιαχείρισηπροβλημάτωνσχετικώνμετιςσχολικέςεργασίες,τησυμπεριφοράστοσπίτικαιτοσχολείο,τηναλληλεπίδρασημετουςσυ-νομηλίκους,τησχέσημετουςδασκάλους,τουςγονείςκαιτααδέλφια.

Ηθεραπείασυμπεριφοράςμετοπαιδίπεριλαμβάνειμεταξύάλλωνεκπαίδευ-σησεκοινωνικέςδεξιότητεςκαιβοήθειαστηναπόκτησηδεξιοτήτωνσετομείςπουταπαιδιάθεωρούνσημαντικούς,όπωςείναιτασπορκαιταεπιτραπέζιαπαιχνίδια.

Οιγονείςκαιοιεκπαιδευτικοίμαθαίνουνναξεκινούνμεμικρούςστόχουςπουτοπαιδίμπορείναπετύχεικαιναέχουνσταθερήστάσηαπέναντιστοπαιδίανεξάρ-τητααπότοχρόνο,τοντόποκαιτοπεριβάλλονκαιγιαμεγάλοχρονικόδιάστημα.Ηθέσπισηκανόνων,οέπαινοςτηςθετικήςσυμπεριφοράςκαιηαγνόησημικρώνανεπιθύμητωνσυμπεριφορών,ηεφαρμογήσυστήματοςανταμοιβώνκαισυνεπει-ώνγιαταμικρότεραπαιδιά,είναιμερικέςπρακτικέςτεχνικέςπουεφαρμόζειηθε-ραπείασυμπεριφοράς.

8.3 Φαρμακευτική θεραπεία

ΤαφάρμακαπουχρησιμοποιούνταιστηθεραπείατηςΔΕΠΥεμπίπτουνσεδύομεγάλεςκατηγορίες:ταδιεγερτικάτουΚεντρικούΝευρικούΣυστήματοςκαιταμη-διεγερτικάτουΚΝΣ.Κύριοςεκπρόσωποςτωνδιεγερτικώνείναιημεθυλφαινι-δάτη.ΆλλαδιεγερτικάπουχρησιμοποιούνταιστηθεραπείατηςΔΕΠΥείναιάλατα

69

τηςαμφεταμίνηςκαιηλισδεξαμφεταμίνη.Απόταμη-διεγερτικάτοπλέονδιαδεδο-μένοείναιηατομοξετίνη,έναήπιοαντικαταθλιπτικότοοποίοβρέθηκεαποτελε-σματικόστηναντιμετώπισητωνσυμπτωμάτωντηςΔΕΠΥ.

Στηχώραμαςδιατίθενται,επίτουπαρόντος,ημεθυλφαινιδάτηάμεσηςαπο-δέσμευσης(Ritalin),ημεθυλφαινιδάτηπαρατεταμένηςαποδέσμευσης(Concerta)καιηατομοξετίνη(Strattera).

Μεθυλφαινιδάτη (Ritalin)

Ημεθυλφαινιδάτηαπορροφάταιαμέσωςκαισχεδόνπλήρως.Ημέγιστησυγκέ-ντρωσηστοπλάσμαφθάνεικατάμέσοόρο1-2ώρεςμετάτηχορήγησητηςάμεσηςαπελευθέρωσηςμεθυλφαινιδάτης(Ritalin)καιηδιάρκειαδράσηςτηςείναιπερίπου1-4ώρες.Γιατολόγοαυτόαπαιτούνται2-3δόσειςημερησίως.Ηθεραπείαξεκινάμε5mgδύοήτρείςφορέςτηνημέρα,τοπρωί,νωρίςτομεσημέρικαιτοαπόγευμα,δηλαδήπερίπουκάθε4ώρες.Ητιτλοποίησηγίνεταιανάλογαμετηνανταπόκρισηστασυμπτώματακαιημέγιστησυνιστώμενηδόσηγιαταπαιδιάείναι60mgτηνημέρα.Ησυνήθηςδόσηείναι20-30mgτηνημέρα,μερικέςφορέςέχουμεανταπό-κρισηκαισεμικρότερεςδόσεις(π.χ.10mg/ημ).Λόγωτηςβραχείαςδιάρκειαςτηςδράσης,μερικέςφορέςαπαιτείταιμιαμικρότερηδόσητοβράδυ,ιδιαίτεραγιαεφή-βουςκαιενήλικεςπουδιαβάζουνήεργάζονταιμέχριαργά,ανκαιαπαιτείταιπρο-σοχήλόγωτηςαϋπνίαςπουμπορείναπροκαλέσει.Τοσχήματωνπολλαπλώνδόσε-ωνδημιουργείδυσκολίες,καθώςπρέπειναδίνεταιμίαδόσηστοσχολείο,βάζονταςτοπαιδίσεδύσκοληθέση27.

Ημεθυλφαινιδάτηπαρατεταμένηςαποδέσμευσης(Concerta)έχειεπιλύσειαυτότοπρόβλημα,καθώςχορηγείταιμίαφοράτηνημέρακαιέχειδιάρκειαδράσης10-12ώρες.Οιαντιστοιχίεςτωνδόσεωνέχουνωςεξής:Τα15mgRitalinισοδυναμούνμε18mgConcerta,τα30mgRitalinμε36mgConcerta,τα45mgRitalinμε54mgConcerta.ΗμέγιστησυνιστώμενηδόσητουConcertaείναι54mg/ημ.

Οισυνήθειςανεπιθύμητεςενέργειεςτηςμεθυλφαινιδάτηςπεριλαμβάνουναϋ-πνία,κεφαλαλγία,νευρικότητα,μειωμένηόρεξη,κοιλιακούςπόνους,ταχυκαρδία,αίσθημαπαλμώνκαιμικρήαύξησητηςαρτηριακήςπίεσης.Ημεθυλφαινιδάτηφαί-νεταιότιδύναταιναεπηρεάσειτηνανάπτυξη,γιαυτόπρέπειναπαρακολουθούνταιτούψοςκαιτοβάροςσετακτάχρονικάδιαστήματακαινακαταγράφονταισεειδικάδιαγράμματα.Επιπλέον,περίοδοιδιακοπήςτουφαρμάκου(drugholidays)φαίνεταιναέχουνωςαποτέλεσματηναπότομηαύξησητουύψουςκαιτουβάρους(reboundφαινόμενο)καιεπιστροφήστηνπροηγούμενηεκατοστιαίαθέση.Έναςάλλοςτρό-ποςαντιμετώπισηςαυτούτουπροβλήματος,ιδιαίτεραανησυμπεριφοράτουπαι-διούείναιπολύπροβληματικήκατάτηδιάρκειατηςδιακοπής,είναιημείωσητηςδόσηςήηαλλαγήτουφαρμάκου27.

70

Ατομοξετίνη (Strattera)

ΗατομοξετίνηενδείκνυταιγιατηθεραπείατηςΔΕΠΥσεπαιδιά,εφήβουςκαιενήλικες.Ηδοσολογίαακολουθείένασχήμαπουβασίζεταιστοβάρος,διότιταεπί-πεδαστοαίμαποικίλουνσημαντικά,ανάλογαμετοβάρος.Ητιτλοποίησηαρχίζειμε0.5mg/kgβάρουςσώματοςκαιαυξάνεταιεβδομαδιαίαμέχρι1.2mg/kg28.Συστή-νεταιχορήγησησεμίαήδύοδόσειςημερησίως,μεεξίσουκαλάαποτελέσματα.Ηχορήγησημιαφοράτηνημέρα,τοπρωί,αφενόςκάνειπιοεύκολοτοδοσολογικόσχήμακαιαφετέρουέχειαποδειχθείότιπαρέχειασφαλήκαιγρήγορηανακούφισητωνσυμπτωμάτωνπουδιαρκείόχιμόνομέχριτοβράδυαλλάκαιτηνεπομένητοπρωί,γεγονόςπουδίνειστηνατομοξετίνηκάποιαυπεροχήέναντιτωνδιεγερτικών.Επιπλέον,καθώςηδιάρκειαημιζωήςτηςατομοξετίνηςείναιπερίπου5ώρες,φαίνε-ταιπωςηεπίδρασήτηςστασυμπτώματαδιατηρείταικαιμετάαπότηνάμεσηφαρ-μακολογικήτηςεπίδρασηενώδενσυμβαίνειτοίδιομεταδιεγερτικά:ηεπίδρασήτουςσχετίζεταιάμεσαμετοεπίπεδοτουφαρμάκουστοπλάσμα.Οιπιοσυχνέςανε-πιθύμητεςενέργειεςτηςατομοξετίνηςείναιξηροστομία,αϋπνία,μειωμένηόρεξη,κοιλιακάάλγη,ναυτίακαιέμετοι,μειωμένηόρεξηκαιαπώλειαβάρους,ζάλη,ελα-φράαύξησητηςαρτηριακήςπίεσηςκαιτωνκαρδιακώνπαλμών29.Συνήθωςταπρο-βλήματααυτάείναιπαροδικάκαιδεναπαιτείταιδιακοπήτηςθεραπείας.Πολύσπά-νιαέχειπαρουσιαστείηπατοτοξικότητα,μεαυξημέναηπατικάένζυμακαιίκτερο.

8.3.1Ηφαρμακοθεραπείασεσχέσημετοαναπτυξιακόστάδιο

ΟιπερισσότερεςφαρμακολογικέςμελέτεςγιατηΔΕΠΥέχουνγίνεισεπαιδιάσχολικήςηλικίας,τατελευταίαδεχρόνιαέχουνεπιπλέονμελετηθείοιεπιδράσειςτωνφαρμάκωνστηνπροσχολικήηλικία,τηνεφηβείακαιτηνενήλικηζωή.

Προσχολική ηλικία

ΗδιάγνωσητηςΔΕΠΥείναιδυνατήαπότηνπροσχολικήακόμηηλικία(3-5ετών)απαιτείόμωςαπότηνπλευράτουκλινικούιδιαίτερηπροσοχήκαιγνώσητηςαναπτυξιακήςψυχολογίας.Οκλινικόςπρέπειναείναισεθέσηνααναγνωρίσειτηναναπτυξιακάκατάλληληαπροσεξία,κινητικήδραστηριότητακαιπαρορμητικότητακαιναθέσειτηδιάγνωσητηςΔΕΠΥμόνονότανταπροβλήματααυτάείναισοβαράκαιπροκαλούνδυσλειτουργίαστοοικογενειακό,κοινωνικόκαισχολικόπεριβάλλοντουπαιδιού.Επιπλέον,συναισθηματικέςδιαταραχές,όπωςδιαταραχήπροσαρμο-γής,αγχώδειςδιαταραχέςκαικατάθλιψη,αναπτυξιακέςδιαταραχές,όπωςνοητικήυστέρησηκαιδιαταραχέςτουαυτιστικούφάσματοςκαθώςκαιάλλεςοργανικέςκα-ταστάσεις(επιληψία,αισθητηριακέςμειονεξίες)δίνουνσυχνάκλινικήεικόναπουμοιάζειμεαυτήτηςΔΕΠΥ27.

Ηχορήγησηψυχοτρόπωνφαρμάκωνσεπαιδιάπροσχολικήςηλικίαςείναιέναιδιαίτεραευαίσθητοθέμα.Παρόλοπουτατελευταίαχρόνιαυπάρχουνερευνητικά

71

δεδομέναγιατηνασφάλειακαιτηναποτελεσματικότητατωνδιεγερτικώνσεπαι-διάπροσχολικήςηλικίας,στηνκλινικήπράξηταφάρμακααυτάχρησιμοποιούνταισπάνιασταμικράπαιδιάκαιμόνονσεπολύσοβαρέςπεριπτώσειςκαιαφούέχουναποτύχειάλλεςμη-φαρμακευτικέςπαρεμβάσεις,όπωςείναιηεκπαίδευσηγονέωνκαιησυμπεριφορικήθεραπείατουπαιδιούμεκατάλληλητροποποίησηκαιπρο-σαρμογήτουσχολικούκαιοικιακούπεριβάλλοντος27.

Ηεπίδρασητωνψυχοδιεγερτικώνστηνανάπτυξημετάαπόμακροχρόνιαχρή-ση,είναιένασημαντικόζήτημαπουλαμβάνεταιυπόψη,καθώςταφάρμακααυτάέχειπαρατηρηθείότιεπιβραδύνουντονρυθμόαύξησηςτουύψουςκαιτουβάρουςανκαιμελέτεςέδειξανότιαυτήηεπιβράδυνσηδενσυνεπάγεταιτελικάστατιστικάσημαντικήδιαφοράστοτελικόύψοςκαιβάροςτωνπαιδιών.

ΤοθέματηςφαρμακοθεραπείαςγιαταπαιδιάπροσχολικήςηλικίαςμεΔΕΠΥ,παραμένειαντικείμενοδιαφωνίαςμεταξύτωνεπιστημόνων.ΤοNICEδηλώνεισα-φώςότιηφαρμακευτικήαγωγήδενσυνιστάταισεπαιδιάπροσχολικήςηλικίας26. Αντίθετα,ηΑμερικανικήΑκαδημίαΠαιδικήςκαιΕφηβικήςΨυχιατρικήςσυστήνειτηχορήγησηδιεγερτικών,σεμικρότερηδόσηκαιπιοσυντηρητικήτιτλοποίησηαπόταπαιδιάσχολικήςηλικίας30.

Σχολική και εφηβική ηλικία

ΓιατηναποτελεσματικότητατηςφαρμακευτικήςθεραπείαςτηςΔΕΠΥσεπαι-διάκαιεφήβουςέχουνδιεξαχθείπολλέςμελέτες.ΤοΣυμβούλιογιαΕπιστημονι-κάΘέματατηςΑμερικανικήςΙατρικήςΕταιρείας(AmericanMedicalAssociation’sCouncilonScientificAffairs)θεωρείότι«ΗΔΕΠΥείναιμιααπότιςκαλύτεραμε-λετημένεςδιαταραχέςστηνιατρική,καιτασυνολικάδεδομέναγιατηνεγκυρότητάτηςεπιδέχονταιπολύλιγότερηαμφισβήτησηαπόπολλέςιατρικέςκαταστάσεις»31.

ΗμελέτηΜΤΑ(MultimodalTreatmentStudyofChildrenwithADHD),πουχρηματοδοτήθηκεαπότοΕθνικόΙνστιτούτοΨυχικήςΥγείας(ΝΙΜΗ)τωνΗΠΑκαιστηνοποίασυμμετείχανέξιομάδεςερευνητών32,θεωρείταιορόσημοστημελέτητηςθεραπείαςτηςΔΕΠΥ:Μελετήθηκεημακροχρόνιαεπίδρασητηςφαρμακοθε-ραπείαςκαιτηςσυμπεριφορικήςθεραπείας.Κατάτηνδιάρκειατων14μηνώντηςμελέτης,579παιδιάμεΔΕΠΥσυνδυασμένουτύπου,7-10ετώντοποθετήθηκανσεμίααπότέσσεριςομάδεςστιςοποίεςεφαρμόστηκανδιαφορετικέςθεραπευτικέςπα-ρεμβάσεις:1)εντατικήσυμπεριφορικήθεραπεία(σεγονείς,σχολείοκαιπαιδιά),2)φαρμακοθεραπεία,3)συνδυασμόςτωνδύοπροηγούμενωνπαρεμβάσεωνκαι4)τυ-πικήθεραπείαστηνκοινότητααπόθεραπευτέςπουδενείχανσχέσημετημελέτη.

Στοτέλοςτης14μηνηςφάσηςταπαιδιάπουανήκανστιςομάδες(2)και(3),δηλαδήτηςφαρμακοθεραπείαςκαιτηςσυνδυασμένηςθεραπείας,εμφάνιζανση-μαντικάμεγαλύτερηβελτίωσηστασυμπτώματατηςΔΕΠΥαπόταπαιδιάτωνδύοάλλωνομάδων.Ηφαρμακοθεραπείακαιησυνδυασμένηθεραπείαδενδιέφεραν

72

Πίνακας1.Διαγνωστικακριτηριακαταdsm-vγιατηδιαταραχηελλειμματικηςπροσο-χης-υπερκινητικοτηταςΣυμπτώματααπροσεξίας

Απροσεξία• Συχνάαδυνατείναεστιάσειτηνπροσοχήτουσελεπτομέρειεςήκάνειλάθηαπροσεξίαςστησχολικήεργασία,τηδουλειάήάλλεςδραστηριότητες(πχπα-ραβλέπειήχάνειτιςλεπτομέρειες,ηεργασίατουείναιανακριβής)

• Συχνάδυσκολεύεταιναδιατηρήσειτηνπροσοχήτουστακαθήκοντάτουήτοπαιχνίδι(πχέχειδυσκολίαναπαραμείνειπροσηλωμένοςσεδιαλέξεις,συζητή-σειςήανάγνωσημεγάλουκειμένου)

• Συχνάφαίνεταιναμηνακούειόταντουμιλούναπευθείας(πχφαίνεταιναεί-ναιαλλούτομυαλότου,ακόμηκαιότανδενφαίνεταιναυπάρχεικάτιπουτουαποσπάτηνπροσοχή)

• Συχνάδενακολουθείοδηγίεςκαιαποτυγχάνεινατελειώσειταμαθήματάτου,μικροδουλειέςήκαθήκονταστηδουλειά(πχξεκινάεργασίεςαλλάγρήγοραχά-νειτηνεστίασηκαιεύκολααποπροσανατολίζεται)

• Συχνάέχειδυσκολίαναοργανώσεικαθήκοντακαιδραστηριότητες(πχδυσκο-λίαναδιαχειριστείδιαδοχικέςεργασίες,δυσκολίαναδιατηρήσειαντικείμενασεσειρά,ακατάστατηκαιαποδιοργανωμένηεργασία,κακήδιαχείρισητουχρό-νου,αποτυγχάνεινατηρήσειτιςπροθεσμίες)

• Συχνάαποφεύγειήείναιαπρόθυμοςναεμπλακείσεκαθήκονταπουαπαιτούνπαρατεταμένηπνευματικήπροσπάθεια(πχσχολικήεργασία,γιαμεγαλύτερουςεφήβουςκαιενήλικεςναπροετοιμάσουνεκθέσεις,νασυμπληρώσουνέντυπα,ναεξετάσουνμακροσκελήκείμενα)

• Συχνάχάνειπράγματααπαραίτηταγιαεργασίεςήδραστηριότητες(πχσχολικάείδη,μολύβια,βιβλία,εργαλεία,πορτοφόλια,κλειδιά,έγγραφα,γυαλιά,κινητά)

• Συχνάδιασπάταιεύκολααπόεξωτερικάερεθίσματα(πχγιαμεγαλύτερουςεφή-βουςκαιενήλικεςμπορείναείναιάσχετεςσκέψεις)

• Συχνάξεχνάκαθημερινέςδραστηριότητες(πχνακάνειδουλειές,θελήματα,γιατουςμεγαλύτερουςεφήβουςκαιενήλικεςνααπαντάνεστατηλέφωνα,ναπλη-ρώσουνλογαριασμούς,νατηρήσουνταραντεβού)

Συμπτώματαυπερκινητικότητας-παρορμητικότητας

Υπερκινητικότητα• Συχνάκινείταινευρικάήκτυπάταχέριαήστριφογυρίζειστοκάθισμα• Συχνάεγκαταλείπειτηθέσητουσεκαταστάσειςπουαναμένεταιναμείνεικα-θισμένος(πχεγκαταλείπειτηθέσητουστηντάξη,τογραφείοήάλληεργασίαήσεάλλεςκαταστάσειςπουαπαιτείταιναπαραμείνειστηθέσητου)

73

• Συχνάτρέχειάσκοπαήσκαρφαλώνεισεκαταστάσειςπουαυτήείναιμιαακα-τάλληλησυμπεριφορά(πχστουςεφήβουςήενήλικεςμπορείναπεριορίζεταισεαίσθημαανησυχίας)

• Συχνάείναιανίκανοςναπαίξειήναεμπλακείψυχαγωγικέςδραστηριότητεςήσυχα

• Συχνάείναισεκίνηση,ενεργείσανκουρδισμένος(πχδενμπορείναπαραμεί-νειήαισθάνεταιάβολαανπαραμείνειακίνητοςγιααρκετήώρα,όπωςσεεστι-ατόρια,συσκέψεις,οιάλλοιτοναισθάνονταιανήσυχοήότιδύσκολαμπορείνακρατήσειτηνεπαφή)

• ΣυχνάμιλάυπερβολικάΠαρορμητικότητα• Συχνάεκτοξεύειαπαντήσειςπρινολοκληρωθούνοιερωτήσεις(πχσυμπληρώνειτιςπροτάσειςτωνάλλων,δενμπορείναπεριμένειτησειράτουστησυζήτηση)

• Συχνάδυσκολεύεταιναπεριμένειτησειράτου(πχναπεριμένειστηνουρά)• Συχνάδιακόπτειήεισβάλειστουςάλλους(πχανακατεύεταιστιςσυζητήσεις,ταπαιχνίδια,ήτιςδραστηριότητες.Μπορείνααρχίσειναχρησιμοποιείταπράγ-ματαάλλωνανθρώπωνχωρίςναζητάειάδεια,εισβάλειήπαίρνειπάνωτουαυτόπουκάνουνοιάλλοι)

Πίνακας1.Διαγνωστικακριτηριακαταdsm-vγιατηδιαταραχηελλειμματικηςπροσο-χης-υπερκινητικοτητας(συνέχεια)

μεταξύτουςσημαντικά.Ησυνδυασμένηθεραπείαυπερείχεόλωντωνάλλωνθε-ραπειώνότανσυνυπήρχανεναντιωματικότητα,επιθετικότητα,άγχοςκαικατάθλι-ψηκαιβελτίωσεπερισσότεροτιςδεξιότητεςστιςκοινωνικέςσχέσειςκαιτιςσχο-λικέςεπιδόσεις.

Μετάτους14μήνες,ηΜΤΑέγινεμελέτηπαρατήρησηςκαιοι γονείςήτανελεύθεροιναεπιλέξουνόποιαθεραπείαεπιθυμούσαν.Ότανταπαιδιάεπανεκτιμή-θηκαν10μήνεςμετάτηλήξητηςμελέτης,δηλαδήστους24μήνεςαπότηνέναρξη,οιομάδεςτηςφαρμακοθεραπείαςκαιτηςσυνδυασμένηςθεραπείαςεξακολουθού-σανναυπερέχουνσημαντικάτηςσυμπεριφορικήςκαιτηςθεραπείαςστηνκοινότη-τα,ωςπροςτασυμπτώματατηςΔΕΠΥανκαισεμικρότεροβαθμό33.Αντίθετα,ταεπιπρόσθεταοφέλητηςσυνδυασμένηςθεραπείαςδενπαρατηρήθηκαν.

Τριανταέξιμήνεςαπότηνέναρξητηςμελέτης,δενυπήρχανπλέονδιαφορέςμεταξύτωναρχικώνομάδων34.Όλεςόμωςοιομάδεςεμφάνισανβελτίωσηαπότηναρχικήαξιολόγηση.Τοίδιοαποτέλεσμαβρέθηκε6και8έτημετάτηνέναρξητηςμελέτης,ότανταπαιδιάήτανπλέον13-18ετών35.ΠρογνωστικοίπαράγοντεςγιατηνέκβασηστηνεφηβείαήτανηβαρύτητατωνσυμπτωμάτωντηςΔΕΠΥ,ταπρο-βλήματαδιαγωγής,ηνοημοσύνη,τοκοινωνικόεπίπεδοκαιοβαθμόςτηςανταπό-

74

κρισηςτωνσυμπτωμάτωντηςΔΕΠΥσεοποιαδήποτεθεραπεία,παράτοείδοςτηςθεραπείαςπουέλαβανταπαιδιάκατάτους14μήνες.

ΣύμφωναμετιςοδηγίεςτηςΑμερικανικήςΑκαδημίαςΠαιδικήςκαιΕφηβικήςΨυχιατρικήςηαρχικήψυχοφαρμακολογικήθεραπείατηςΔΕΠΥμπορείναγίνειμεέναδιεγερτικότουΚΝΣήατομοξετίνη.Ηεπιλογήεπαφίεταιστηνκρίσητουκλι-νικούκαιτηνεπιθυμίατηςοικογένειας.Επιπλέον,ηατομοξετίνηπροτείνεταιωςπρώτηςεπιλογήςφάρμακογιαταάτομαμεΔΕΠΥπουεπιπλέονέχουνπρόβλημακατάχρησηςουσιών,συνοσηρόάγχοςήτικκαισεασθενείςμεσοβαρέςανεπιθύμη-τεςενέργειεςαπόταδιεγερτικά,όπωςαστάθειασυναισθήματοςήτικ36.

ΣτηνίδιαπερίπουγραμμήείναικαιοιοδηγίεςτουNICEτονίζονταςόμωςότιηφαρμακοθεραπείαδενενδείκνυταιωςπρώτηςγραμμήςθεραπείαγιαόλαταπαι-διάκαιτουςεφήβουςμεΔΕΠΥ.Θαπρέπειναδίνεταιμόνοσεασθενείςμεσοβα-ράσυμπτώματακαισοβαρήεπίπτωσηστηλειτουργικότητακαιπάντοτεπρέπεινααποτελείμέροςενόςολοκληρωμένουθεραπευτικούσχεδίου,τοοποίοπεριλαμβά-νειεπιπλέονψυχολογικές,συμπεριφορικέςκαιεκπαιδευτικέςπαρεμβάσεις26.Απόταδιεγερτικά,ημεθυλφαινιδάτηθεωρείταιπρώτηςγραμμής,ηδεδεξαμφεταμίνηπροτείνεταιναχορηγείταισεπαιδιάκαιεφήβουςπουδενανταποκρίνονταιστημέ-γιστηανεκτήδόσητηςμεθυλφαινιδάτηςήτηςατομοξετίνης.

Απαιτείταιηπαρουσίατουλάχιστονέξι(ήπερισσοτέρων)απότααναφερόμε-νασυμπτώματαπουεπιμένουνγιατουλάχιστον6μήνεςσεβαθμόμησυμβατόμετοαναπτυξιακόεπίπεδοκαιεπιδρούναρνητικάστιςκοινωνικέςκαιακαδημαϊκές/εργασιακέςδραστηριότητες.Γιαμεγαλύτερουςεφήβουςκαιενήλικες(17ετώνκαιάνω),απαιτούνταιτουλάχιστον5συμπτώματα.

Αρκετάσυμπτώματααπροσεξίαςήυπερκινητικότητας-παρορμητικότηταςπρέ-πειναείναιπαρόνταπριναπότα12έτη

ICD-10

ΓιατηδιάγνωσητηςΥπερκινητικήςΔιαταραχήςκατάICD-10απαιτούνταιτου-λάχιστον6συμπτώματαΑπροσεξίας,3συμπτώματαΥπερκινητικότηταςκαι1σύ-μπτωμαΠαρορμητικότητας.

βΙβΛΙΟΓΡΑφΙΑ

1. AmericanPsychiatricAssociation.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisor-ders,5thedn(DSM-5)Arlington:AmericanPsychiatricPublishing;2013.

2. WHO.TheICD—10classificationofmentalandbehavioraldisorders:clinicaldescrip-tionsanddiagnosticguidelines.Geneva:WorldHealthOrganization;1992.

3. RutterM,Kim-CohenJ,MaughanB.Continuitiesanddiscontinuitiesinpsychopatholo-gybetweenchildhoodandadultlife.JChildPsycholPsychiatry2006,47(3-4):276-295.

75

4. ΚουμούλαΑ.ΗεξέλιξητηςΔιαταραχήςΕλλειμματικήςΠροσοχής-Υπερκινητικότητας.Ψυχιατρική2012,Τόμος23,ΠαράρτημαΙ,49-59.

5. AnitaThapar,MiriamCooper,OlgaEyre,&KateLangley.PractitionerReview:WhathavewelearntaboutthecausesofADHD?JChildPsycholPsychiatry2013,54(1):3–16.

6. BrownT.AttentionDeficitDisorder.Theunfocusedmindinchildrenandadolescents.YaleUniversityPress,2005.

7. SzatmariP,OffordDR,BoyleMH.OntarioChildHealthStudy:prevalenceofattentiondeficitwithhyperactivity.JChildPsycholPsychiatry,1989,30(2):219-230.

8. JensenP,MartinD,CantwellD.ComorbidityinADHD:ImplicationsforResearch,PracticeandDSM-V.JAmAcadChildAdolescPsychiatry,1997,36:8,1065-1079.

9. BiedermanJ,FaraoneSV,KeenanKetal.Furtherevidenceforfamily-geneticriskfac-torsinattentiondeficithyperactivitydisorder.Patternsofcomorbidityinprobandsandrelativespsychiatricallyandpediatricallyreferredsamples.ArchGenPsychiatry,1992,49(9):728-738.

10. PfiffnerLJ,McBurnettK,RathouzPJ,JudiceS.Familycorrelatesofoppositionalandconductdisorders inchildrenwithattentiondeficit/hyperactivitydisorder.JAbnormChildPsychol,2005,33(5):551-563.

11. CountsCA,NiggJT,StawickiJA,etal.FamilyadversityinDSM-IVADHDcombinedandinattentivesubtypesandassociateddisruptivebehaviorproblems.JAmAcadChildAdolescPsychiatry,2005,44(7):690-698.

12. GilbergC,ShantoshC,BrownT.ADHDwithAutismSpectrumDisorders.InADHDComorbidities:Handbook forADHDComplications inChildren andAdults. 2009,AmericanPsychiatricPublishing,Inc.

13. DeweyD,KaplanBJ,CrawfordSG,WilsonBN.Developmentalcoordinationdisor-der:associatedproblemsinattention,learning,andpsychosocialadjustment.HumMovSci,2002,21:905-918.

14. SukhodolskyD,ScahillL,LeckmanJ.ADHDwithTouretteSyndrome.InADHDCo-morbidities:HandbookforADHDComplicationsinChildrenandAdults.2009,Amer-icanPsychiatricPublishing,Inc.

15. WillcuttE,BetjemannR,McGrathLetal.EtiologyandNeuropsychologyofcomor-biditybetweenRDAndADHD:TheCaseForMultiple-DeficitModels.Cortex.2010,46(10):1345–1361.

16. ShreeramS,HeJP,KalaydjianAetal.PrevalenceofEnuresisandItsAssociationWithAttention-Deficit/HyperactivityDisorderAmongU.S.Children:ResultsFromaNation-allyRepresentativeStudy.JAmAcadChildAdolescPsychiatry,2009,48(1):35–41.

17. Cohen-ZionM,Ancoli-IsraelS.Sleep inchildrenwithattention-deficithyperactivi-tydisorder(ADHD):areviewofnaturalisticandstimulantinterventionstudies.SleepMedicineReviews,2004,8,379-402.

18. GellerD,BrownT.ADHDwithObsessiveCompulsiveDisorder.InADHDComor-bidities:HandbookforADHDComplicationsinChildrenandAdults.2009,AmericanPsychiatricPublishing,Inc.

19. TannockR.ADHDwithAnxietyDisorders.InADHDComorbidities:HandbookforADHDComplications inChildrenandAdults.2009,AmericanPsychiatricPublish-ing,Inc.

76

20. HumphreysK,KatzS,LeeSetal.TheassociationofADHDanddepression:Media-tionbypeerproblemsandparent-childdifficultiesintwocomplementarysamples.JAbnormPsychol,2013,122(3):854–867.

21. KesslerRC,AdlerL,BarkleyRetal.TheprevalenceandcorrelatesοfadultADHDintheUnitedStates:ResultsfromtheNationalComorbiditySurveyReplication.AmJPsychiatry,2006,163,716-723.

22. LeeSS,HumphreysKL,FloryKetal.Prospectiveassociationofchildhoodattentiondeficit/hyperactivitydisorder(ADHD)andsubstanceuseandabuse/dependence:ame-ta-analyticreview,ClinPsycholRev,2011,31,328-341.

23. AchenbachT,RescorlaL.ΕγχειρίδιογιαταΕρωτηματολόγιακαιΠροφίλΣχολικήςΗλικίαςτουΣΑΕΒΑ.Επιμ.ελλ.ΈκδοσηςΡούσσουΑ.,2003,ΕλληνικάΓράμματα.

24. AchenbachT,RescorlaL.ΕγχειρίδιογιαταΕρωτηματολόγιακαιΠροφίλΠροσχολικήςΗλικίαςτουΣΑΕΒΑ.Στάθμιση-προσαρμογήΤσαούσηςΙ.,2008,ΕλληνικάΓράμματα

25. Καλαντζή-ΑζίζιΑ,ΑγγελήΚ,ΕυσταθίουΓ.ΕλληνικήΚλίμακαΑξιολόγησηςτηςΔΕΠΥ-ΙV.ΣτάθμισητηςADHDRatingScale-IVτωνGJDuPaul,TJPower,ADAnastopoulos,R.Reid,2005,ΕλληνικάΓράμματα.

26. NationalInstituteforHealth&ClinicalExcellence.AttentionDeficitHyperactivityDis-order.DiagnosisandmanagementofADHDinchildren,youngpeopleandadults.Na-tionalClinicalPracticeGuidelineNumber72.Sept2008.

27. ΚουμούλαΑ.ΗφαρμακοθεραπείατηςΔιαταραχήςΕλλειμματικήςΠροσοχής-Υπερκι-νητικότητας.ΚλινικήΨυχοφαρμακολογία.ΕπίκαιραΘέματα,2οςκύκλος.Επιμ.Σολ-δάτοςΚ,ΔικαίοςΔ.2013,ΒΗΤΑΙατρικέςΕκδόσεις.

28. DopheideJA.TheroleofpharmacotherapyandmanagedcarepharmacyinterventionsinthetreatmentofADHD.AmJManagCare,.2009,15(5Suppl):S141-150.

29. Wolraich,M.L.,McGuinn,L.&Doffing,M.Treatmentofattentiondeficithyperactivitydisorderinchildrenandadolescents:safetyconsiderations.DrugSafety2007,30,17–26.

30. PliszkaS;AACAPWorkGrouponQualityIssues.Practiceparameterfortheassess-mentandtreatmentofchildrenandadolescentswithattention-deficit/hyperactivitydis-order.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.200746(7):894-921.

31. GoldmanLS,GenelM,BezmanRJ,SlanetzPJ.Diagnosisandtreatmentofattention-deficit/hyperactivitydisorderinchildrenandadolescents.CouncilonScientificAffairs,AmericanMedicalAssociation.JAMA.1998,8;279(14):1100-1107.

32. TheMTACooperative Group.A 14-Month Randomized Clinical Trial of Treat-mentStrategies forAttention-Deficit/HyperactivityDisorder.ArchGenPsychiatry.1999;56:1073-1086.

33. MTACooperativeGroup.NationalInstituteofMentalHealthMultimodalTreatmentStudyofADHDFollow-up:24-MonthOutcomesofTreatmentStrategiesforAttention-Deficit/HyperactivityDisorder.Pediatrics.2004113(4):754-761.

34. JensenPS,ArnoldLE,SwansonJM,Vitielloetal.3-yearfollow-upoftheNIMHMTAstudy.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.2007,46(8):989-1002.

35. MolinaBS,HinshawSP,SwansonJM,ArnoldLEetal.TheMTAat8years:prospec-tivefollow-upofchildrentreatedforcombined-typeADHDinamultisitestudy.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.2009,48(5):484-500.

36. AACAP.PracticeParameterfortheassessmentandtreatmentofchildrenandadoles-centswithAttention-Deficit/HyperactivityDisorder.J.AmAcadChildAdolescPsy-chiatry.2007,46(7):894-921.

77

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

1.ΣύμφωναμετοΤαξινομικόΣύστηματηςΑμερικανικήςΈνωσηςΨυχιάτρων(DSM-V)ποιοείναιπερίπουτοποσοστότηςΔΕΠΥσταπαιδιάσχολικήςηλι-κίας;Α.1%Β.5%Γ.10%Δ.15%

2.ΣύμφωναμετοDSM-VηΔΕΠΥείναι:Α.ΝευροαναπτυξιακήδιαταραχήΒ.ΣυναισθηματικήδιαταραχήΓ.ΑγχώδηςδιαταραχήΔ.Διαταραχήτουελέγχουτωνπαρορμήσεων

3.Ωςπροςτηναιτιολογία,ηΔΕΠΥ:Α.ΚληρονομείταιμεγνωστόγονίδιοΒ.ΕίναιαποτέλεσμακακήςανατροφήςΓ.ΟφείλεταισεεπίδρασηπεριβαλλοντικώνπαραγόντωνΔ.Είναιαποτέλεσμααλληλεπίδρασηςγενετικώνκαιπεριβαλλοντικώνπαρα-γόντων

4.ΗΔΕΠΥσυνυπάρχεισυχνάμε:Α.ΕναντιωματικήΠροκλητικήΔιαταραχήΒ.ΜαθησιακέςΔιαταραχέςΓ.ΔιαταραχήτουΣυντονισμούτωνΚινήσεωνΔ.Μεόλαταπαραπάνω

5.Ημεθυλφαινιδάτη,τοπλέονμελετημένοφάρμακογιατηΔΕΠΥανήκειστηνκατηγορίατων:Α.ΑντικαταθλιπτικώνΒ.ΑγχολυτικώνΓ.ΔιεγερτικώντουΚεντρικούΝευρικούΣυστήματοςΔ.Μειζόνωνηρεμιστικών

78

5.Παιδικήκατάθλιψη ΕλένηΛαζαράτου

ΚΥΡΙΑΣΗΜΕΙΑ

• Ηκατάθλιψητηςπαιδικήςηλικίαςάργησενααναγνωρισθείσαναυτόνομηκλι-νικήοντότητα.

• Οισύγχρονεςμελέτεςαποδεικνύουνότιπρόκειταιγιαμιασοβαρήδιαταραχήμεκίνδυνοχρονιότηταςήυποτροπώνπουεπηρεάζειτηνλειτουργικότητατουπαιδιούκαιτηζωήτηςοικογένειας.

• Ηκλινικήτηςεικόναποικίλειανάλογαμετηναναπτυξιακήφάσηστηνοποίαβρίσκεταιτοπαιδί.

• Ηκαταθλιπτικήσυμπτωματολογίαστηνπαιδικήηλικίαεκφράζεταιμεσωματι-κάσυμπτώματακαιδιαταραχέςσυμπεριφοράςκαιλιγότερομελεκτικέςδιατυ-πώσειςτουκαταθλιπτικούσυναισθήματος.Αγχώδειςδιαταραχές,μαθησιακέςδυσκολίεςκαιδιαταραχήδιαγωγήςσυνοδεύουνσυχνάτηνπαιδικήκατάθλιψη.

• Ηαιτιολογίατηςπαιδικήςκατάθλιψηςείναιπολυπαραγοντική.Ηγενετικήεπι-βάρυνσηέχειαποδειχθείκαιταπαιδιάκαταθλιπτικώνγονέωναποτελούνομάδαυψηλούκινδύνουγιατηνεκδήλωσητηςδιαταραχής.Αρνητικάγεγονόταζωήςσηματοδοτούνσυχνάτηνέναρξητουκαταθλιπτικούεπεισοδίου.Ηγνωσιακήπροσέγγισημελετάτιςσημαντικέςγνωσιακέςδιαστρεβλώσειςπουενέχονταιστηνχαμηλήαυτοεκτίμησηκαιτηνέντονηαυτοκριτικήτωνκαταθλιπτικώνπαι-διών.Ηψυχοδυναμικήκατανόησηβασίζεταιστηνμελέτητωνψυχικώνμηχα-νισμώνπουενεργοποιούνταιγιανααντιμετωπίσουντηναπώλεια.

• Ηθεραπευτικήαντιμετώπισητηςπαιδικήςκατάθλιψηςπεριλαμβάνειτηνψυ-χοθεραπείαπαιδιούκαιτηνσυμβουλευτικήγονέων.Φαρμακοθεραπείαχορη-γείταιστιςβαρύτερεςπεριπτώσεις.Ενώτατρικυκλικάαντικαταθλιπτικάδενέχουνυψηλότερηαποτελεσματικότητααπόταplacebo,τανεότερηςγενιάςαντι-καταθλιπτικά,οιαναστολείςεπαναπρόσληψηςτηςσεροτονίνης(SSRI’S)υπό-σχονταιπερισσότερα.

• Υπάρχειηανάγκηανάπτυξηςσημαντικότερωνπροληπτικώνστρατηγικώνμε

ΑναπληρώτριαΚαθηγήτριαΠαιδοψυχιατρικής,ΙατρικήΣχολή,Ε.Κ.Π.Α.

79

σκοπότηνπρώιμηανίχνευση,αντιμετώπισηαλλάκαιεκπαίδευσηπαιδιών,γο-νέων,δασκάλωνγιατηνκατανόησητηςπαιδικήςκατάθλιψης

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ηπαιδικήκατάθλιψηάργησενααναγνωρισθείσαναυτόνομηκλινικήοντότη-τα.Υπήρξεμίαέντονηδιαμάχηκατάπόσοήταναναπτυξιακάσυμβατόγιαταπαι-διάναπαρουσιάζουνκατάθλιψη.Οιαντιστάσειςείχανβάσητηνκοινήπαραδοχήότιηπαιδικήηλικίαείναιηπιοχαρούμενηκαιευχάριστηπερίοδοςτηςανθρώπι-νηςζωής.Έναςάλλοςλόγοςδυσκολίαςτηςμελέτηςτηςπαιδικήςκατάθλιψηςείναιηαδυναμίατουπαιδιούναεκφράσειμελόγιατασυναισθήματαθλίψης,απελπισί-αςκαιαπόγνωσης.Ηκαταθλιπτικήσυμπτωματολογίαεκφράζεταικυρίωςμεσωμα-τικάσυμπτώματα(κοιλιακάάλγη,κεφαλαλγίες,ανορεξία,αϋπνία)καιδιαταραχέςτηςσυμπεριφοράς(ευερεθιστότητα,επιθετικότητα,απώλειαενδιαφέροντος,από-συρση).Θεωρείταιμιαμακροχρόνιαδιαταραχή,μεσαφήγενετικήεπιβάρυνση,πουπροκαλείσοβαράπροβλήματαστηλειτουργικότητατωνπαιδιών.Είναιμίακατά-στασηπουεύκολαπαραγνωρίζεταιγιατίτακαταθλιπτικάπαιδιάδενπαραπονιού-νταικαιταπροβλήματατηςσυμπεριφοράτουςείναιμειωμένηςέντασης.Ηπαιδικήκατάθλιψηαναγνωρίσθηκεεπίσημασαναυτόνομηκλινικήοντότητατο1976στο4οΣυνέδριοτηςΕυρωπαϊκήςΈνωσηςΠαιδοψυχιάτρωνστηΣτοκχόλμη.

2. ΔΙΑΓΝΩΣΗΚΑΙΤΑξΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΩΝΣΥΝΔΡΟΜΩΝ

Ηκατάθλιψηείναιαπότιςπιοσυχνέςνόσουςκαιπροκαλείσημαντικέςδυσκο-λίεςστηλειτουργικότητα,στηκοινωνικότητακαιστηγενικήκατάστασητηςυγεί-αςτουατόμου.

Γιατηνδιάγνωσητηςδιαταραχήςχρήσιμοθαήτανναγίνειέναςβασικόςδια-χωρισμόςανάμεσαστηνέννοιατηςθλίψηςκαιστηνέννοιατηςκατάθλιψης.

Θλίψηείναιέναφυσιολογικόκαιαναμενόμενοσυναίσθημα,πουελκύεταικάτωαπόορισμένεςψυχοτραυματικέςσυνθήκες.Έναισχυρόψυχοτραυματικόγεγονός,όπωςείναιηαπώλειαενόςαγαπημένουπροσώπου,ηδιάψευσημιαςσημαντικήςπροσδοκίας,ηκοινωνικήήεπαγγελματικήυποβάθμισηήακόμηκαιηαπώλειαυλι-κώναγαθών,είναιφυσικόναπροκαλείθλίψη.Σεαντίθεσημετηνθλίψη,ηκατά-θλιψηείναιέναπαθολογικόσυναίσθημα,δηλαδήείτεμηαναμενόμενο,είτευπερ-βολικόσεέντασηήδιάρκεια.

Οιπροσπάθειεςκατάταξηςτηςκατάθλιψηςχρονολογούνταιαπότον4οαιώ-ναπ.Χ.,ότανοΙπποκράτηςδημιούργησετουςόρουςμελαγχολία(μαύρηχολή)καιμανία(τρέλα).

80

Ταταξινομικάσυστήματα,διαχωρίζουντουςόρουςεπεισόδιοκαιδιαταραχή.Τοεπεισόδιοείναιμιαπερίοδοςπουδιαρκείτουλάχιστονδύοεβδομάδεςκατάτηδιάρκειατωνοποίωνεμφανίζονταιαρκετάσυμπτώματαγιατηνπλήρωσητωνκρι-τηρίωντηςδιαταραχής.

Μιααπότιςσημαντικότερεςδιακρίσειςμεταξύτωνδιαταραχώντηςδιάθεσηςείναιοδιαχωρισμόςσεμονοπολικήκαιδιπολικήκατηγορία.Οιμονοπολικέςδια-ταραχέςτηςδιάθεσηςχαρακτηρίζονταιαπόκαταθλιπτικάσυμπτώματαχωρίςιστο-ρικόπαθολογικάαυξημένηςδιάθεσης.Στιςδιπολικέςδιαταραχέςτηςδιάθεσης,ηκατάθλιψηεναλλάσσεταιήσυνδυάζεταιμεμανίαήυπομανία.Στουςασθενείςπουπαρουσιάζουνμόνουποτροπιάζουσαμανία(“μονοπολικήμανία”)δίνεταιηδιάγνω-σητηςδιπολικήςδιαταραχήςτηςδιάθεσης,υπότηνπροϋπόθεσηότιτελικάθαπα-ρουσιάσουνέναεπεισόδιοκατάθλιψης.

ΗΜείζονΚαταθλιπτικήΔιαταραχήχαρακτηρίζεταιαπόέναήπερισσότερακα-ταθλιπτικάεπεισόδια,χωρίςμανίαήυπομανία.Τακαταθλιπτικάσύνδρομαπουπρο-καλούνταιαπόσωματικέςνόσουςκαιαπόφάρμακαήψυχοενεργέςουσίεςδενθεω-ρούνταιπρωτοπαθείςδιαταραχέςτηςδιάθεσηςκαιδενχαρακτηρίζονταιως“ΜείζονΚαταθλιπτικήΔιαταραχή”.

Ηδυσθυμικήδιαταραχήδηλώνειμιαχρόνιακατάθλιψηπουείναιλιγότεροσο-βαρήαπότημείζονακατάθλιψη.Τοκύριοχαρακτηριστικότηςδυσθυμικήςδιατα-ραχήςείναιμίαχρονίωςκαταθλιπτικήδιάθεση,ηοποίαυπάρχειτομεγαλύτερομέ-ροςτηςημέρας.

Στηπαρούσαεργασίαεπικεντρωθήκαμεμετημελέτητουμείζονοςκαταθλιπτι-κούεπεισοδίουκαιτηςδυσθυμίαςστηνπαιδικήηλικίαγιατίαποτελούντιςσυχνό-τερασυναντούμενεςκλινικέςοντότητες.Ηδιπολικήδιαταραχήσυναντάταισπάνιακαιεκφράζεταικυρίωςμεψυχωτικήσυμπτωματολογία.

Ανκαιηπρώιμηανίχνευσηκαιθεραπείαείναιιδιαίτερασημαντικέςπροκει-μένουναπρολαμβάνονταιοιεπιπτώσειςστηνψυχοκοινωνικήλειτουργικότητατουπαιδιού,ηακριβήςδιάγνωσηείναιδύσκοληεξαιτίαςτηςετερογένειαςτωνσυμπτω-μάτωνστονπαιδικόπληθυσμό.Άλλοςπαράγονταςπουδυσχεραίνειτηνδιάγνωσητηςκατάθλιψηςσταπαιδιάείναιουψηλόςδείκτηςσυννοσηρότηταςμεάλλεςδια-ταραχές,όπωςείναιηδιαταραχήδιαγωγής,ηΔΕΠ-Υκαιτοάγχοςαποχωρισμού.Παράτηνσημαντικήεπίπτωσηστηνυγείακαιτηνσυνολικήλειτουργικότητατουατόμου,ημέχριτώραβιβλιογραφίαυποδεικνύειότιλιγότεροαπότο50%τωννέωνανθρώπωναπευθύνεταισεειδικούςψυχικήςυγείαςγιατηναντιμετώπισηκαιθερα-πείατωνδυσκολιώντους1.

Τασύγχροναταξινομικάσυστήματαδυσκολεύονταιστονορισμόδιαγνωστικώνκριτηρίωνγιατηνπαιδικήκατάθλιψη.ΣτηντέταρτηαναθεώρησητουΔιαγνωστικούκαιΣτατιστικούΕγχειριδίουτηςΑμερικανικήςψυχιατρικήςΕταιρείας(DSM-IV),

81

τακριτήριαγιατηνπαιδικήκατάθλιψηπεριλαμβάνονταιστιςδιαταραχέςτηςδιά-θεσηςκαιόχιστιςδιαταραχέςπουσυνήθωςδιαγιγνώσκονταιγιαπρώτηφοράκατάτηβρεφική-παιδικήήεφηβικήηλικία.Ισχύουντακριτήριατηςκατάθλιψηςενη-λίκωνμεμικρέςδιευκρινίσειςόπωςπ.χ.«ηδιάθεσησταπαιδιάκαιτουςεφήβουςμπορείναείναιευερέθιστηδιάθεση»ή«σημαντικήαπώλειαβάρουςσταπαιδιά:λάβετευπόψητηναποτυχίαστηνπρόσληψητουαναμενόμενουβάρους».Απαραί-τητηπροϋπόθεσηγιατηδιάγνωσητουμείζονοςκαταθλιπτικούεπεισοδίουείναιηδυσφορικήδιάθεσηήηαπώλειαευχαρίστησηςήενδιαφέροντοςκαιένασύμπτωμααπότουςακόλουθουςτομείςλειτουργίας:όρεξη-φαγητό,ύπνος,ψυχοκινητικήδρα-στηριότητα.Απαιτείταιηεκδήλωσηπέντεσυμπτωμάτωνεπίδύοεβδομάδεςτουλά-χιστον.Απότηνκλινικήεμπειρία,όμως,έχουμεδιαπιστώσειπόσοδύσκοληείναιηδιάγνωσητηςδυσφορίαςσταπαιδιάκαιότιοχρόνοςτωνδύοεβδομάδωνείναιαρ-κετάμεγάλοςκαιπαραπέμπεισεαντιδραστικέςδιαταραχέςτουπαιδιούαπέναντισεψυχοπιεστικέςκαταστάσειςπουβιώνειστηνοικογένειαήστοευρύτεροπεριβάλλον.

ΗπέμπτηαναθεώρησητουΔιαγνωστικούκαιΣτατιστικούΕγχειριδίουτηςΑμε-ρικανικήςψυχιατρικήςΕταιρείας(DSM-5)περιλαμβάνειορισμένεςνέεςκατηγορίεςκαταθλιπτικώνδιαταραχών,συμπεριλαμβανομένηςτηςδιαταραχήςτηςδιασπαστι-κήςαπορρύθμισηςτηςδιάθεσης(disruptivemooddysregulationdisorder).Προκει-μένουναπεριορίσουντηνπιθανότηταγιαμίαδυνητικήυπερτιμημένηδιάγνωσηκαιαντίστοιχαθεραπείατηςδιπολικήςδιαταραχήςσταπαιδιά,μίανέαδιάγνωση,αυτήηκατηγορίαπροτείνεταιγιαπαιδιάμέχρι18ετών,πουεπιδεικνύουνεπίμο-νηευερεθιστότητακαισυχνάεπεισόδιαακραίαςσυμπεριφοράςαπώλειαςελέγχου.

ΔυσκολίεςδιαπιστώνονταιστηδιαγνωστικήπροσέγγισητηςταξινόμησηςτουΠαγκόσμιουΟργανισμούΥγείας(ICD-10).Χρησιμοποιούνταιταγενικάκριτήριαδιαταραχήςτηςδιάθεσης μεδιευκρινίσεις,όπως:«μητυπικέςεικόνεςείναιιδιαίτερασυχνέςκατάτηνεφηβεία».Στοκεφάλαιοτωνδιαταραχώνμεέναρξησυνήθωςκατάτηνπαιδικήκαιτηνεφηβικήηλικίαανήκειηδιαταραχήτηςδιαγωγήςκαταθλιπτι-κούτύπου.Περιγράφεταιωςεπίμονοκαιέντονοκαταθλιπτικόσυναίσθημαπουεκ-δηλώνεταιμεσυμπτώματα,όπωςυπερβολικήγκρίνια,απώλειαενδιαφέροντοςκαιευχαρίστησηςπουπροσφέρουνοισυνηθισμένεςασχολίες,αυτομομφή,απελπισία.Πιθανολογείταιησυνύπαρξηδιαταραχώνύπνουκαιόρεξης.

HΓαλλικήταξινόμησητωνψυχικώνδιαταραχώντουπαιδιούκαιτουεφήβου(CFTMEA1995),πιστήστοψυχαναλυτικόπροσανατολισμό,κατατάσσειτηνκα-τάθλιψηανάλογαμετοδομικόυπόβαθρο.Βρίσκουμεέτσιτηνκατάθλιψησεπέ-ντεδιαφορετικέςκατηγορίες:ψύχωση(1.06δυσθυμικέςψυχώσεις),νεύρωση(2.05νευρωτικήκατάθλιψη),παθολογίατηςπροσωπικότητας(3.05κατάθλιψηπουσχε-τίζεταιμεπαθολογίαπροσωπικότητας),αντιδραστικέςδιαταραχές(4.00αντιδρα-στικήκατάθλιψη)καιπαραλλαγήτουφυσιολογικού(9.01παροδικήκατάθλιψη).

82

3. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Ηεπίπτωσητηςκατάθλιψηςσταπαιδιάκυμαίνεταιανάλογαμετιςμελέτεςαπό0,4έως2,5%2.Τοποσοστόαυτόαυξάνειότανπρόκειταιγιακλινικούςπληθυσμούςμεποσοστόπουκυμαίνεταιαπό8-10%3.Στηνεφηβείαεπίσηςηεπίπτωσηείναιυψη-λότερηκαικυμαίνεταιαπό0.4%έως8.3%.Ότανχρησιμοποιούνταιδιαγνωστικέςκλίμακεςκαιόχικλινικήσυνέντευξηταποσοστάαυξάνονταιακόμηπερισσότερο.Σεμιαδικήμαςέρευναπουσυμπεριέλαβε713μαθητέςΛυκείου,14-18ετών,τοποσοστάκατάθλιψηςσύμφωναμετηνκλίμακαCES-D(CenterforEpidemiologicalStudies–Depression)ανήλθανσε26%4.

ΟGoreetal(2011)αναφέρουνότιηκατάθλιψηαποτελείτηνκύριααιτίαανα-πηρίαςμεταξύτωννέωνανθρώπων10-24ετών,με3%τωνπαιδιώνκαι6%τωνεφήβωνναυποφέρουναπότηνσυγκεκριμένηδιαταραχή5.

Σεσχέσημετοφύλο,σταπαιδιάημείζωνκαταθλιπτικήδιαταραχήεκδηλώνε-ταισεελαφρώςυψηλότερηαναλογίαστααγόριααπ’ότιστακορίτσια,σεαντίθεσημετουςεφήβουςκαιτουςενήλικεςόπουυπερτερούνοιγυναίκες6.

4. ΚΛΙΝΙΚΗΕΙΚΟΝΑ

Ηκλινικήεικόνατηςπαιδικήςκατάθλιψηςπαρουσιάζειαρκετέςδιαφορέςαπόεκείνητωνενηλίκων.Ηλεκτικήέκφρασητωνσυναισθημάτωνθλίψης,απόγνωσηςαπελπισίαςσπάνιασυναντάταισταπαιδιά.Μελαγχολικάήψυχωτικάσυμπτώματα,υπολειμματικήλειτουργικότητα,απόπειρεςαυτοκτονίαςκαιαυτοκτονίεςσυναντώ-νταισυχνότεραόσοαυξάνειηηλικία.Αντίθετα,τοάγχοςαποχωρισμού,φοβίες,σω-ματικάσυμπτώματακαιδιαταραχέςσυμπεριφοράςείναισυχνότερεςστηνπαιδικήηλικία.Ακόμηκαικατάτηδιάρκειατηςπαιδικήςηλικίαςηκλινικήεικόνατηςκα-τάθλιψηςαλλάζειανάλογαμετοαναπτυξιακόστάδιοτουπαιδιού.

4.1 Βρεφική κατάθλιψη

ΟR.Spitz7μετιςέρευνεςτουσταορφανοτροφεία,μετάτοΔεύτεροΠαγκόσμιοΠόλεμοέδειξεότιέναβρέφοςμπορείναέχειαισθήματαλύπηςκαιναζήσειμιαπραγ-ματικάκαταθλιπτικήεμπειρίασυνοδευόμενηαπόέντονηψυχοκινητικήεπιβράδυν-ση.Ηκλινικήεικόνα,όπωςτηνπεριέγραψεοSpitz,σ’έναβρέφος6-8μηνώνπουχωρίζεταιαπότημητέρατουπεριλαμβάνει:γενικήαπάθεια,άρνησηεπαφής,αδια-φορίαπροςτοπεριβάλλον,ανορεξίακαιαϋπνία.Εάνβρεθείέναμητρικόυποκατά-στατοανάμεσαστον3ο-5ομήνααπότοναποχωρισμό,ηεικόνατηςκατάθλιψηςεξαφανίζεταιπροοδευτικά.Διαφορετικά,εξελίσσεταισεμίακατάστασηφυσικούκαιψυχικούμαρασμού.ΟSpitzαναφερόμενοςστηνανακλητικήκατάθλιψηέστρεψετηνπροσοχήστιςψυχοσωματικέςεκδηλώσειςτηςκατάθλιψηςστηναρχήτηςζωής.

83

Σήμεραδεχόμαστεότιηβρεφικήκατάθλιψηεκδηλώνεταιμεσυναισθηματικήατονία.Τοβρέφοςδενεξασκείτιςαισθητηριακέςτουικανότητες,δενέχειδιάθεσηνακοιτάει,ναακούει,ναμυρίζει,νακινείται,ναγνωρίζει,ναλειτουργεί,ναπρο-οδεύει.Οικινητικέςτουπρωτοβουλίεςείναιμειωμένες.Παρατηρείταιφτωχήμι-μική,μονοτονία,τάσηγιαεπανάληψητωνιδίωνδραστηριοτήτων.Ηαλληλεπιδρα-στικήσχέσημετημητέραείναιφτωχήμεμείωσητωνπρωτοβουλιώναλλάκαιτωναπαντήσεωνστιςπροτροπέςκαιαποτυχίαεπικοινωνίας.

4.2 Κατάθλιψη προσχολικής ηλικίας

Στηνπροσχολικήηλικίακυριαρχούνοιεκδηλώσειςψυχο-συναισθηματικήςανα-στολής.Αδιαφορία,απάθεια,μηεκδήλωσητωναναγκώνεκμέρουςτουπαιδιού,μησυμμετοχήστοπαιχνίδιαποτελούντηνκλινικήεικόνακατάθλιψης.Σ’αυτήτηνηλι-κίαμπορείναεκδηλωθούνδιάφορεςφοβίεςκαιάγχοςαποχωρισμού.Παρατηρού-νταιεπίσηςσωματικάσυμπτώματα(κοιλιακοίπόνοι),διαταραχέςδιατροφής(ανο-ρεξία,άρνησητροφής)καιδιαταραχέςύπνου(αϋπνία,νυχτερινοίεφιάλτες).Επειδήτασυμπτώματασ’αυτήτηναναπτυξιακήπερίοδοδενείναισταθερά,ούτεειδικάδιαπιστώνεταιηανάγκηπροσαρμογήςτωνδιαγνωστικώνκριτηρίωνσταταξινομη-τικάσυστήματα.Ταυπάρχοντακριτήριααποτυγχάνουνναταυτοποιήσουνέναση-μαντικόποσοστόκλινικώνπεριπτώσεωντηςπροσχολικήςηλικίας.

4.3 Κατάθλιψη σχολικής ηλικίας

Στησχολικήηλικίαηκατάθλιψηδιαγιγνώσκεταικυρίωςσαναλλαγήσυμπερι-φοράς,πτώσηστησχολικήαπόδοση,διακοπήτωνσχέσεωνμεσυνομηλίκους,απώ-λειατηςευχαρίστησηςτουπαιχνιδιού,απομόνωση.Ταπαιδιάαυτήςτηςηλικίαςμπο-ρούνναεκφράσουνπεσιμιστικέςσκέψεις,ιδέεςαυτο-υποτίμησηςκαιαυτομομφής.Οιμαθησιακέςδυσκολίεςπροέρχονταιαπότηνδιανοητικήαναστολή,πουεκδηλώ-νεταιμεεπιβράδυνσητηςκρίσης,απώλειασυγκέντρωσηςκαιπροσοχής,φτωχήφα-ντασίακαιπροβλήματαμνήμης.Παρουσιάζεταιεπίσηςεπιβράδυνσητηςδραστηρι-ότηταςμεφυσικήαδυναμία(τοπαιδίκουράζεταιεύκολα),άρνησησυμμετοχήςσεομαδικάπαιχνίδια,δυσκολίαεκτέλεσηςκαθηκόντωνπουτουεπιβάλλονται.Τασω-ματικάσυμπτώματα,ζάλη,κεφαλαλγία,ημικρανίες,διαταραχέςύπνου(αϋπνία,εφι-άλτες)καιδιατροφής(ανορεξία,φοβίεςτροφίμων)είναιτιςπερισσότερεςφορέςπα-ρόντα.Τοπαιδίδείχνειλυπημένο,δυστυχισμένο.Τίποταδεντοευχαριστείκαιδενκαταφέρνειτίποτα.Πιστεύειότιδεντοαγαπούνκαιδεντοθέλουν.Έχειμιαφτωχήμιμική,μεβλέμμαχωρίςέκφρασηκαιμονότονηφωνή.

Σ’αυτήτηνηλικίαμπορείναεκφραστούνιδέεςαυτοκτονίας,αλλάοιαπόπει-ρεςείναισπανιότερεςαπ’ότιστηνεφηβεία.Συχνάπαρατηρούνταιεκρήξειςοργής,νευρικότητα,ευερεθιστότητα,προκλητικότητακαιανυπακοή.Οιθυμικέςδιαταρα-χέςμπορείναέχουνχαρακτήρακυκλικόμεγρήγορεςεναλλαγέςακόμηκαιμέσα

84

στηνίδιαημέρα.Ηαναστολήμεσυναίσθημαβαθύκαταθλιπτικόμετατρέπεταισεδιέγερσηευφορικούτύπου.

Πολλέςφορέςτομείζωνκαταθλιπτικόεπεισόδιοπαρουσιάζεταιμεάτυπηκα-ταθλιπτικήσυμπτωματολογία.Ταάτυπασυμπτώματαπουεμφανίζονταιμεμεγαλύ-τερησυχνότηταείναισυναισθηματικήαστάθεια,αυξημένηόρεξηγιαφαγητό,πρό-σληψηβάρους,υπερυπνοίακαιψυχοκινητικήεπιβράνδυση.

4.4 Κατάθλιψη στην εφηβεία

Στηνεφηβείαηκλινικήεικόνατηςκατάθλιψηςπλησιάζειεκείνητωνενηλί-κων.Ηβασικήδιαφοράαπότηκατάθλιψηενηλίκωνείναιότιοέφηβοςμπορείναπαρουσιάζειευερεθιστότητααντίτουκαταθλιπτικούσυναισθήματος8.Γκρινιάζεισυνεχώς,όλατουφταίνε,μεαποτέλεσμαναδημιουργούνταιπροβλήματαστιςδι-απροσωπικέςτουσχέσειςστηνοικογένεια,αλλάκαιστοχώροτουσχολείου.Περι-ορίζειτιςδραστηριότητεςπουσυνήθωςτουπροσφέρουνευχαρίστησηκαιτιςδρα-στηριότητεςπουαπαιτούνσημαντικήενέργεια.Παραπονείταιγιακούραση,αλλάκυρίωςδείχνειμιααδιαφορίακαιβαρεμάραπουαποτελείέκφρασητηςψυχοκινη-τικήςτουεπιβράδυνσης.Τασωματικάενοχλήματα(πονοκέφαλοι,κοιλιακοίπόνοι),αντικαθιστούνσυχνάταυποκειμενικάπαράποναπουεκφράζουνμιζέρια,δυστυ-χίακαιθλίψη.Ηχαμηλήαυτοεκτίμησηοδηγείσεκρίσειςκαισχόλιαγιατονεαυτότους,τύπου“είμαιηλίθιος,χαζός,βλάκας,αντιπαθητικός”.Ηαπότομηκαισημα-ντικήμείωσητωνσχολικώνεπιδόσεωναποτελείένααπότακύριαχαρακτηριστικάτηςκατάθλιψηςστηνεφηβεία.

Ησχολικήφοβίαμεέναρξηστηνεφηβεία,θεωρείταικαταθλιπτικόισοδύνα-μο.Μετονόροσχολικήφοβίαπεριγράφουμετονπαράλογοφόβοτουπαιδιούναπάεισχολείο.Πρόκειταιγιαμιαπολύπλοκηκατάστασηπουέχεισχέσημεενδοψυ-χικούςπαράγοντεςτουπαιδιού,μεενδοοικογενειακέςσχέσειςκαιεπιδράσειςκαιμεστοιχείααπότηνσχολικήπραγματικότητα.Στουςέφηβουςτασυμπτώματαεμ-φανίζονταισταδιακά.Μίαολοένααυξανόμενηένταση,έναείδοςευερεθιστότηταςκαινευρικότηταςπροηγούνταιτηςπλήρουςεκδήλωσηςτουπροβλήματος.Οέφηβοςφαίνεταιαπρόθυμοςναπάεισχολείο,προβάλλειποικίλεςδικαιολογίεςκαιπαράπο-νακαιτελικάτοπρόβλημακλιμακώνεταισεμιακατηγορηματικήάρνηση.Ησχολι-κήάρνησησ’αυτήτηνηλικίασυχνάπαρουσιάζεταιμετάαπόμίαδικαιολογημένηαπουσίαπ.χ.λόγωασθένειας.Οέφηβοςπουχάνειμιασειράμαθημάτων,βρίσκειδυσκολίεςναπαρακολουθήσειστησυνέχεια.Αυτοίοιέφηβοιείναικαλοίμαθητέςπουδενθέλουνναχαλάσουντηνεικόνατουςκαιναέχουνμίαάσχημηβαθμολογία.

Οιδιαταραχέςτηςδιαγωγής,επίσηςμεεικόναψυχοπαθητικήςδιαταραχής,μπο-ρείνααποτελούνκαταθλιπτικόισοδύναμο.Ηδιάγνωσηδιαταραχώνδιαγωγήςτίθε-ταιότανπαραβιάζονταικοινωνικοίκανόνεςήκαταπατούνταιταβασικάδικαιώμα-τατωνάλλωνκαιαυτήησυμπεριφοράεπαναλαμβάνεταισυστηματικάγιαμεγάλο

85

χρονικόδιάστημα.Ηκλινικήεικόναπεριλαμβάνειτηνφυσικήεπιθετικότητα,ψευ-δολογίες,κλοπές,εμπρησμούς,βανδαλισμούςκαιχρήσητοξικώνουσιών.Τασυ-μπτώματαεπιθετικότηταςείναιπιοσυχνάστααγόρια,ενώστακορίτσιασυχνότεραεμφανίζονταισυμπτώματαδιαταραχήςτηςσεξουαλικήςσυμπεριφοράς.

5.ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΚΗΣΥΜΠΕΡΙφΟΡΑ

Ηαυτοκτονικήσυμπεριφοράπεριλαμβάνεισεένασυνεχέςτονιδεασμό,τηναπειλή,τηναπόπειρακαιτηναυτοκτονία.Δενσυνιστάμιαξεχωριστήδιάγνωσηαλλάσυχνάπαραπέμπεισεψυχιατρικέςδιαταραχέςόπωςαυτέςτουσυναισθήμα-τοςκαιτηςπροσωπικότητας.Εξορισμούθεωρείταιτοαποτέλεσματηςαλληλεπί-δρασηςτωνενδοψυχικώνλειτουργιώνμετιςεξωτερικέςσυνθήκες.

Ηαυτοκτονίαεκφράζειμιασυνειδητήεπιθυμίαθανάτου.Αποτελείπέρασμαστηνπράξη(acting-out),επίθεσηστοσώμακαιψυχοδυναμικάαναφέρεταιστιςδι-εργασίεςαποχωρισμού.Ηαπόπειρααυτοκτονίαςσηματοδοτείτηναποτυχίαπερά-σματοςστηνπράξηκαιαποτελείκατεξοχήνμέσοχειριστικήςσυμπεριφοράςπροςτοπεριβάλλον.

Οαυτοκτονικός ιδεασμόςαναφέρεταιστιςσκέψειςγιαναβλάψει,νακατα-στρέψειτοάτομοτονεαυτότου.Υπάρχουνεπίσηςτααυτοκτονικάισοδύναμαπουαποτελούνσυμπεριφορέςπουθέτουνσεκίνδυνοτηζωή,χωρίςναυπάρχεισυνει-δητήεπιθυμίαθανάτου.

Οιαυτοκτονίεςκαιοιαπόπειρεςαυτοκτονίαςαποτελούνχαρακτηριστικήσυ-μπεριφοράτηςεφηβείας.Όσοναφοράτηνπαιδικήηλικίαπαλαιότεραεθεωρείτοότιηαυτοκτονίαήτανπρακτικάαδύνατη,εξαιτίαςτηςσυναισθηματικήςκαιγνω-στικήςανωριμότηταςτωνπαιδιών.Αποδείχτηκεόμωςότιηαυτοκτονικήσυμπερι-φοράεμφανίζεταιαπόμικρήηλικίακαιείναιανεξάρτητηαπότηναντίληψηγιατηνοριστικότητατουθανάτουπουέχειτοπαιδί.

Ηενδοψυχικήδυναμικήτουαυτοκτονικούπαιδιούσυνήθωςπεριλαμβάνεισυ-ναισθήματααπώλειας,κακομεταχείρισης,αδικίαςκαιανικανότηταςνααλλάξειτιςδυσβάσταχτεςσυνθήκεςτηςζωήςτου,καθώςκαιτηνεπιθυμίανατιμωρήσειτονσημαντικόάλλο(κυρίωςτηνμητέρα)μετοθάνατότου.Ηαπειλήτουθανάτουσυ-νήθωςεκλαμβάνεταιωςέκφρασηθυμούπροςτουςγονείς.Δενυπάρχειπραγματικήεπιθυμίαθανάτουαλλάτοπαιδίψάχνειέναμέσογιατηνκαλυτέρευσητηςθέσηςτου.

Στηνεφηβείαησυνειδητήεπιθυμίαθανάτουαφοράτοπέρασμαστηνπράξη(acting-out),τηνεπίθεσηστοσώμακαιτιςδιεργασίεςαποχωρισμού.Οιαπόπειρεςαυτοκτονίαςσηματοδοτούντηναποτυχίατουπεράσματοςστηνπράξηκαιαποτε-λούνσημαντικόμέσοχειριστικήςσυμπεριφοράςκαιπροσέλκυσηςτηςπροσοχήςτουπεριβάλλοντος.Σ’αυτήτηνηλικιακήπερίοδοεπίσης,συναντώνταιμεαυξη-μένησυχνότητατααυτοκτονικάισοδύναμα,συμπεριφορέςπουβάζουνσεκίνδυνο

86

τηζωήήτηνσωματικήακεραιότηταχωρίςναυπάρχεισυνειδητήθέλησηθανάτου.΄Έχειπαρατηρηθείότιηεπίπτωσητωναυτοκτονιώναυξάνεικατάπολύαπό

τηνπαιδικήηλικίαστηνεφηβείακαιαποτελούνμε12%θνησιμότητατηδεύτερηαιτίαθανάτουμετάτατροχαία,ενώηθνησιμότηταεκτιμάταιστο12%.Οιαπόπει-ρεςαυτοκτονίαςδιπλασιάζονταιστηνεφηβεία (18%στογενικόπληθυσμό,35%στουςεφήβους),ενώωςπροςτοφύλοστιςαπόπειρες,υπερτερούντακορίτσιακαιστιςεπιτυχείςαυτοκτονίεςτααγόρια.Σημαντικόείναιεπίσης,νααναφερθείότισ’έναμεγάλοποσοστό(30-50%),ακολουθείεπανάληψητηςαπόπειραςσεδιάστημαμικρότεροτων6μηνών.

Ηκαταθλιπτικήσυμπτωματολογίαδενεπαρκείγιανααποδειχθείηαυτοκτο-νικότητα.Άλλοιπαράγοντες,όπωςδομικάστοιχείατηςπροσωπικότητας,γεγονόταζωήςκαιοικογενειακάχαρακτηριστικάδιακρίνουντουςαυτοκτονικούςεφήβους.Σταατομικάχαρακτηριστικάτουαυτοκτονικούεφήβουπεριλαμβάνονταιηψυχια-τρικήπαθολογία,κυρίωςκατάθλιψη,διαταραχέςσυμπεριφοράς,αλκοολισμός,τοξι-κομανίακαιησωματικήασθένεια.Γεγονόταζωής,όπωςμετανάστευση,κοινωνικήαπομόνωση,αλλαγήσχολείου,σχολικήαποτυχίακαιερωτικήαπογοήτευσηπυρο-δοτούντοπέρασμαστηναυτοκτονικήπράξη.Ηδυσλειτουργίατηςοικογένειας,οιενδοοικογενειακέςσυγκρούσεις,οιχωρισμοί,ηαπουσίατουπατέρα,ηψυχικήπα-θολογίακαιοαλκοολισμόςτωνμελώναποτελούνεπιβαρυντικούςπαράγοντεςτηςαυτοκτονικήςσυμπεριφοράςτωνεφήβων.

Ηλήψηφαρμάκωνκαιηφλεβοτομίαείναιοισυχνότεραχρησιμοποιούμενοιτρόποιγιατιςαπόπειρεςαυτοκτονίας,ενώδενυπάρχειπάνταάμεσησχέσητουεπι-λεγμένουμέσουμετηνβαρύτητατηςεπιθυμίαςτουθανάτου.Κάθεαπόπειρααυ-τοκτονίαςστηνεφηβεία,πρέπεινααντιμετωπίζεταισοβαρά.Αποτελείτηντελικήκαιαπελπισμένηχειρονομίατουεφήβουναδιατηρήσειήναεγκαταστήσειτησχέ-σημετουςάλλους.Κρύβειφαντασιώσειςκυριαρχίαςκαιαθανασίαςενόςεφήβου,οοποίοςδενέχειαποκτήσειαίσθηματαυτότηταςαρκετάισχυρόκαιαδυνατείναδιασχίσειεπιτυχώςταστάδιατηςεφηβείας.

6.ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Ηαιτιολογίατηςπαιδικήςκατάθλιψηςείναιπολυπαραγοντικήκαιπεριλαμβά-νειτόσοβιολογικέςόσοκαιπεριβαντολλογικέςκαιψυχοδυναμικέςπαραμέτρους.

6.1 Βιολογικοί παράγοντες

Μελέτεςσεπληθυσμόδιδύμωνκαιυιοθετημένωνπαιδιώναποδεικνύουνότιγενετικοίπαράγοντεςευθύνονταιγιατουλάχιστον50%τηςποικιλότητας(μεταβλη-τότητας)στημετάδοσητωνσυναισθηματικώνδιαταραχών.Φαίνεταιεπίσηςότιτα

87

άτομαμεγενετικήεπιβάρυνσηείναιπερισσότεροευαίσθηταστιςεπιδράσειςενόςαντίξοουπεριβάλλοντος.

Οιδιαταραχέςτουσυναισθήματοςείναιαυτέςπουέχουνμελετηθείπερισσό-τεροσταπαιδιάκαταθλιπτικώνγονέων.Κατάθλιψητωνπαιδιώνέχειδιαπιστωθείστιςπερισσότερεςμελέτεςμεκίνδυνοπουκυμαίνεταιαπό13%έως70%.Οιαπό-πειρεςαυτοκτονίαςανέρχονταισε7,8%σταπαιδιάκαταθλιπτικώνγονέων,διαφοράστατιστικώςσημαντική,σεσύγκρισημε1,4%σταπαιδιάμηκαταθλιπτικώνγονέ-ων.Φαίνεταιότιοτύποςτηςγονικήςκατάθλιψηςπαίζειρόλο.Ηύπαρξηδιπολικήςδιαταραχής,ηπρώιμηηλικίαέναρξηςκαιοιυποτροπέςτωνγονέωνσυνδέονταιμευψηλότεροκίνδυνογιαταπαιδιά.Επίσηςυψηλότεροκίνδυνοδιατρέχουνταπαιδιάόταννοσούνκαιοιδύογονείς.

6.2 Περιβαλλοντικοί παράγοντες

Εκτόςαπότηγενετικήεπιβάρυνση,οιοικογένειεςκαταθλιπτικώνγονέωνχα-ρακτηρίζονταιαπόεντονότερεςσυγκρούσεις,περισσότεραπροβλήματαεπικοινω-νίας,μικρότερηέκφρασητωνσυναισθημάτων,λιγότερηυποστήριξηπροςταμέλητουςκαιυψηλότεραποσοστάπαιδικήςκακοποίησης.Αυτάταχαρακτηριστικάαπο-τελούνπεριβαλλοντολογικούςπαράγοντεςπουμετησειράτουςσυμμετέχουνστηναιτιοπαθογένειατηςδιαταραχήςσταπαιδιά.Οιμηχανισμοίμετουςοποίουςοιαντί-ξοεςοικογενειακέςσυνθήκεςοδηγούνστηνανάπτυξηκατάθλιψηςδενείναιγνω-στοί.Έναςπιθανόςμηχανισμόςείναιότιδιαταραγμένεςπρώιμεςαλληλεπιδράσειςμεταξύμητέραςκαιπαιδιούμπορούνναοδηγήσουντοπαιδίνααναπτύξειτρόπουςδιαχείρισηςτουstressπουπροδιαθέτουνγιακατάθλιψη.Οιγονείςδιδάσκουνσταπαιδιάτουςνααποσύρονταιόταναντιμετωπίζουνέναδύσκολοκαθήκονκαιδενδη-μιουργούνπροσαρμοστικούςτρόπουςγιαναρυθμίζουντααρνητικάσυναισθήματα.

Πρέπειεπίσηςνατονισθείότιτακαταθλιπτικάπαιδιάμετησειράτουςεπιβα-ρύνουντηνοικογενειακήδυσλειτουργίακαισυμμετέχουνστηνδιατήρησητηςκα-τάθλιψηςτωνγονιώντουςήδημιουργούνσυγκρούσειςσεμίαοικογένειαπουκατάταάλλαλειτουργείφυσιολογικά.

Ηπαιδικήκατάθλιψηέχεισυνδεθείμεαρνητικάγεγονόταζωής,κυρίωςαπώ-λειες.Τέτοιαγεγονόταόπωςδιαζύγιο,αποστέρηση,θάνατος,αυτοκτονία,μόνατουςήσεσυνδυασμόμεάλλουςπαράγοντεςκινδύνου(π.χ.έλλειψηυποστήριξης)σημα-τοδοτούντηνέναρξητηςκατάθλιψης.Στιςπεριπτώσειςθανάτουήαυτοκτονίας,οκίνδυνοςκατάθλιψηςείναιανάλογοςμετοπόσοκοντινόήταντοαπολεσθένπρό-σωποκαιτηνβιαιότητατηςέκθεσηςστογεγονός.Επίσηςμησοβαράστρεσογόναγεγονότα,όπωςδυσκολίεςστιςσχέσειςμετουςφίλουςήμετουςγονείς,προβλή-ματαστοσχολείοανευρίσκονταιστηνδιάρκειατουχρόνουτηςέναρξηςπουπρο-ηγείταιτηςκατάθλιψης9.

88

6.3 Γνωσιακή προσέγγιση

Ημελέτητηςγνωσιακήςλειτουργίαςκαταθλιπτικώνπαιδιώνέδειξεότιπαρου-σιάζουνχαμηλήαυτοεκτίμηση,έντονηαυτοκριτική,σημαντικέςγνωσιακέςδιαστρε-βλώσειςκαιτοαίσθημαέλλειψηςελέγχουσεαρνητικάγεγονότα.Παιδιάταοποίαέχουναρνητικότρόποναερμηνεύουνκαιναδιαπραγματεύονταιμετοstress,ότανσυμβείνααντιμετωπίσουνστρεσογόναγεγονότα,όπωςπ.χ.ναπάρουνάσχημουςβαθμούςήνααπορριφθούναπόσυνομηλίκουςείναισευψηλόκίνδυνονααναπτύ-ξουνκατάθλιψη.Συζητείταιαναυτόςογνωσιακόςτρόποςαντιμετώπισηςείναιέναδομικόχαρακτηριστικότηςπροσωπικότηταςήανπαρουσιάζεταιμόνοστηδιάρκειατουκαταθλιπτικούεπεισοδίου.

6.4 Ψυχοδυναμική προσέγγιση

Απότιςψυχαναλύσειςενηλίκωνκαταθλιπτικώνφαίνεταιναυπάρχειμίαπρώι-μηεμπειρίααπώλειας,είτεαυτήείναιπραγματική,είτεφαντασιωσική.Ηπεριγρα-φήτηςανακλητικήςκατάθλιψηςστηβρεφικήηλικίατοποθέτησετηναπώλειατηςμητέραςκεντρικόπυρήνατηςκατάθλιψης.Ηέννοιατηςαπώλειαςδεναφοράμόνοφυσικήαπουσίατηςμητέρας.Ημητέραμπορείναείναιφυσικάπαρούσααλλάσυ-ναισθηματικάαπούσα.Ότανημητέραδενυπάρχειήδεναπαντά,τοπαιδίβιώνειμίαδιεργασίαπένθουςταστάδιατηςοποίαςπεριγράφτηκαναπότονJ.Bowlby10. Οαποχωρισμόςείναιμίαπραγματικήαπώλειαπουπροκαλείαπελπισία,ηαπει-λήτηςαπώλειαςπροκαλείάγχος.Τοπαιδίαντιδράστηναπώλειαμεμίαίδιασει-ράσυμπεριφορών:Απελπισία:Κλαίεικαιπροσπαθείναξαναβρείτοχαμένοαντι-κείμενο.Αποθάρρυνση:Εναλλαγήλύπηςκαιθυμού,διαπιστώνειτηναποτυχίαστοναεπαναφέρειτημητέρατουκαιμένειέκπληκτο.Αποδέσμευση:Εγκαταλείπειτε-λείωςτηδιεκδίκηση.

6.5 Βιολογικοί δείκτες

Τέλοςσημαντικέςμελέτεςέχουνασχοληθείμετονπροσδιορισμόβιολογικώνδεικτώντηςπαιδικήςκατάθλιψης.Τακαταθλιπτικάπαιδιάπαρουσιάζουνελαττω-μένηέκκρισηαυξητικήςορμόνης,πουπιθανόνοφείλεταισεδυσλειτουργίατωνκε-ντρικώννοραδρενεργικώνυποδοχέων.Τακαταθλιπτικάπαιδιάέχουνεπίσηςμεγα-λύτερηευαισθησίαστοtestτηςδεξαμεθαζόνηςαπ’ότιοιέφηβοι.

7.ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ

Κλινικέςκαιεπιδημιολογικέςμελέτεςδείχνουνότιμεγάλοποσοστόκαταθλι-πτικώνπαιδιών40%έως70%παρουσιάζουνσυνοδέςψυχιατρικέςδιαταραχές

89

Οικυριότερεςσυναντούμενεςσυννοσηρέςδιαταραχέςείναιηδυσθυμικήδια-ταραχή,ηαγχώδηςδιαταραχήμεκυρίαρχοτοάγχοςαποχωρισμού(30-80%)καιηδιαταραχήδιαγωγής(10-80%).

Ότανσυνυπάρχειηδυσθυμικήδιαταραχήτίθεταιηδιάγνωσητης“διπλήςκα-τάθλιψης”καιεπιβαρύνεταιηπρόγνωσητόσοωςπροςτηδιάρκειατουεπεισοδίου,τηνχειρότερηκοινωνικήπροσαρμογήκαιτιςαπόπειρεςαυτοκτονίας.

Προβλήματασυμπεριφοράςμπορείνααναπτυχθούνσανεπιπλοκήτηςκατάθλι-ψηςκαιναπαραμείνουνμετάτηναποδρομήτης.Μεγάλησυννοσηρότηταπαρουσι-άζειεπίσηςηκατάθλιψημετιςμαθησιακέςδιαταραχές(60-80%)11

Γενικάησυννοσηρότηταφαίνεταιναεπηρεάζειτονκίνδυνογιαυποτροπές,τηνδιάρκειατουεπεισοδίου,τιςαπόπειρεςαυτοκτονίας,τηναπάντησηστηθερα-πείακαιτηνχρήσηυπηρεσιώνψυχικήςυγείας.

8.ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Ημέσηδιάρκειαενόςκαταθλιπτικούεπεισοδίουσταπαιδιάείναι7-9μήνες.Ημείζονακαταθλιπτικήδιαταραχήείναιμίαυποτροπιάζουσαδιαταραχήμε40%πιθανότητεςυποτροπήςστα2χρόνιακαι70%στα5χρόνια.Καταθλιπτικάπαιδιάπουζουνσεσυγκρουσιακόοικογενειακόπεριβάλλονέχουνυψηλότεραποσοστάυποτροπήςαπόεκείναπουζουνσεοικογένειεςχωρίςσυγκρούσεις.

Ηπαιδικήκατάθλιψηείναισυνδεδεμένημεαυξημένοκίνδυνοαυτοκτονικώνσυμπεριφορών,χρήσηαλκοόλκαιάλλωνουσιώνστηνεφηβείακαιστηνενήλικηζωή.Προοπτικέςμελέτεςεπίσηςδείχνουνότικαιμετάτηνίαση,τακαταθλιπτικάπαιδιάσυνεχίζουνναέχουναρνητικέςγνωσίες,δυσκολίεςστιςδιαπροσωπικέςσχέ-σεις,μειωμένηλειτουργικότητα,αυξημένηχρήσηκαπνού,αυξημένασωματικάπρο-βλήματακαιπρώιμεςεγκυμοσύνες.

ΓιατηνΜ.Covacs12ηπαιδικήκατάθλιψηέχειπερίπουτηνίδιακλινικήεικόναμετηνκατάθλιψηενηλίκων,αλλάχειρότερηπρόγνωση.Ανκαιηίασητουεπεισο-δίουείναισχετικάταχύτερησταπαιδιάαπ’ότιστουςενήλικες,ακολουθείταιαπόέναυψηλόποσοστόυποτροπώνσεσχετικάσύντομοχρονικόδιάστημα.Σεμελέτεςfollowupπέντεετώντοποσοστόυποτροπήςανέρχεταισε70%.Οκίνδυνοςεπίσηςεγκατάστασηςδιπολικήςδιαταραχήςείναιμεγαλύτεροςστηνκατάθλιψημεέναρξηστηνπαιδικήηλικίααπ’ότιστηνενήλικηζωή.Τακαταθλιπτικάπαιδιάαναμένεταιναπαρουσιάσουνδιπολικήδιαταραχήσεποσοστό20-30%πριντηνηλικίατων20(τοαντίστοιχοποσοστόστουςενήλικεςείναι10%).Αποδεικνύεταιέτσιησημασίατηςέγκαιρηςδιάγνωσης,τηςμακροχρόνιαςθεραπευτικήςαντιμετώπισηςκαιτηςανάπτυξηςπροληπτικώνστρατηγικών.

90

9.ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Τοπρώτοβήμαμιαςαποτελεσματικήςπαρέμβασηςότανέχειπλέοντεθείηδι-άγνωσητηςκατάθλιψης,είναιηεμπεριστατωμένηενημέρωσητόσοτουασθενούς,όσοκαιτηςοικογένειαςγιατηνφύσητηςασθένειας,αλλάκαιγιατιςθεραπευτικέςεπιλογέςπουυπάρχουν.Οιπαράμετροιπουκαθορίζουντηνεπιλογήτηςπιοκατάλ-ληληςθεραπευτικήςπροσέγγισηςγιατονεκάστοτεασθενήπεριλαμβάνουντηνσο-βαρότητατωνσυμπτωμάτων,τηνεπίδρασητουςστηνλειτουργικότητατουατόμου,τηνδιάρκειατωνσυμπτωμάτων,τηνπροτίμησητουασθενούςκαιτηςοικογένειας,τοοικογενειακόιστορικόωςπροςτηνανταπόκρισησεφαρμακοθεραπείακαιτορί-σκοεκδήλωσηςαυτοκτονικήςσυμπεριφοράς13.

9.1 Θεραπευτικοί χειρισμοί

Ψυχοθεραπεία,φαρμακοθεραπείαήοσυνδυασμόςτωνδύοφαίνεταιναείναιοιαποτελεσματικότεροιτρόποιαντιμετώπισηςτηςπαιδικήςκατάθλιψης.Ηψυχο-θεραπείαφαίνεταιναείναικατάλληληγιαελαφριάςκαιμεσαίαςβαρύτηταςμορφέςκατάθλιψης14.Σκοπόςτηςψυχοθεραπείαςείναιναμάθειτοπαιδίνααντιμετωπίζειαποτελεσματικότερατιςστρεσογόνεςκαταστάσεις,ναβελτιώσειτιςκοινωνικέςδε-ξιότητεςκαιτηναυτοεκτίμησητου,νακατανοήσεικαλύτερατονεαυτότουκαινααντιμετωπίσειοικογενειακά,κοινωνικάκαιμαθησιακάπροβλήματαπουσυνδέο-νταιμετηνκατάθλιψη.

Σεκάθεψυχοθεραπευτικήπροσέγγισηαπαιτείταιησυμμετοχήτωνγονέων.Ησυμβουλευτικήγονέωνσκοπόέχεινακατανοήσουνοιγονείςτοπρόβληματουπαι-διούκαινααναγνωρίσουντασυμπτώματατου.(π.χ.ναμηναποδίδουντηνμαθη-σιακήτουαποτυχίαστηντεμπελιά).Αυτόθαδιευκολύνειτοσχεδιασμότηςθερα-πευτικήςαντιμετώπισηςκαιθαβοηθήσειναεγκατασταθείηθεραπευτικήσυμμαχίαμετοπαιδί.Οιδιαταραγμένεςενδοοικογενειακέςσχέσειςμπορείναπροηγούνταιήναέπονταιτουκαταθλιπτικούεπεισοδίου.Ηαντιμετώπισητουςσεκάθεπερίπτω-σηβελτιώνειτηνατομικήκαιοικογενειακήλειτουργία,συντελείστηνολοκλήρω-σητηςθεραπείαςκαιδραπροληπτικάγιατιςυποτροπές.

Γνωσιακή,συμπεριφερολογική,ψυχοδυναμική,οικογενειακήήδιαπροσωπι-κήψυχοθεραπείαέχουνχρησιμοποιηθείγιατηναντιμετώπισητηςπαιδικήςκατά-θλιψης.Οιερευνητικέςεργασίεςγιατηναποτελεσματικότητααυτώντωνθεραπει-ώνείναιπεριορισμένεςκαιτασυμπεράσματαπροέρχονταικυρίωςαπότηνκλινικήεμπειρία.Ηγνωσιακήψυχοθεραπείαέχειταχύτερηαποτελεσματικότηταόπωςφαί-νεταιαπόαυτοσυμπληρούμενεςκλίμακες.

Οιπρόσφατεςεπιστημονικέςέρευνεςέχουνενισχύσειτηνάποψηότιηαποτε-λεσματικήαντιμετώπισητηςσοβαρήςκατάθλιψηςπρέπειναείναιάμεσηκαιπαρεμ-βατικήκαιναπεριλαμβάνειτονσυνδυασμόψυχοθεραπείαςκαιφαρμακευτικήςαγω-

91

γής.ΈρευναπουδιεξάχθηκεαπότοNationalInstituteofMentalHealth,σχετικάμετηνεφηβικήκατάθλιψηανέδειξεωςπιοαποτελεσματικήπαρέμβασητονσυνδυασμόγνωσιακής-συμπεριφοριστικήςψυχοθεραπείας(CBT)καιτηνλήψηφλουοξετίνης13.

Ιδιαίτερηπροσοχήπρέπειναδοθείστιςπεριπτώσειςπουυπάρχειαπόπειρααυ-τοκτονίας.Κάθεαπόπειρααυτοκτονίαςαποτελείέναεπείγονπεριστατικό.Οιιατρι-κέςπαρεμβάσειςπροηγούνταιτηςψυχιατρικήςαντιμετώπισηςκαιτομέγεθοςτουςέχεισχέσημετηνβαρύτητατηςαπόπειρας.Ότανοκίνδυνοςγιατηνζωήέχειαπο-μακρυνθείκαλούνταιοιειδικοίτηςψυχικήςυγείαςναπαρέμβουν.Τότεπρέπεινακαταβάλουνσημαντικήπροσπάθειασεδύοδιαφορετικάεπίπεδαπροκειμένουναλάβουνβοήθειαταπαιδιάήοιέφηβοικαιοιοικογένειέςτους.

Ταάμεσαθεραπευτικάμέτραπεριλαμβάνουντηνμεταφοράστογενικόνοσο-κομείο,τηνεπείγουσαιατρικήαντιμετώπισηκαιτηννοσηλεία.Ηνοσηλείαμπορείναείναικαιβραχείαγιατίηδιάρκειατηςδενφαίνεταιναπαίζειρόλοστηνπρόγνω-ση.Κρίνεταιόμωςαπαραίτητηγιατησυνειδητοποίησητηςσημασίαςτηςπράξηςκαιτηςεπικινδυνότηταςπουαυτήενέχειγιατηνσωματικήακεραιότητακαιτηδι-ασφάλισητηςζωής.

Ηψυχιατρικήσυνέντευξηανκαιεπείγουσαπρέπειναγίνεισεσυνθήκεςιδιαι-τερότητας.Οειδικόςκαλείταιπέρααπότηνψυχολογικήεκτίμηση,ναμηνυποτι-μήσειτηνπράξηκαινασεβαστείτηνοδύνηπουεκφράζει.

Τιςπρώτεςώρεςυπάρχειμεγάληπίεσηαπότηνοικογένειαπουζητούνκυρί-ωςναμάθουντααίτιακαιτηνπεραιτέρωαντιμετώπιση.Καλόθαείναιναπεριορι-στούμεστηνελάχιστηδυνατήανακοίνωσητωναπόψεώνμας,γιατίοιεκτιμήσειςμαςμπορείναμηνείναιοριστικέςκαιηανακοίνωσητουςθαδυσκολέψειτονπε-ραιτέρωθεραπευτικόσχεδιασμό.

Κατάτηδιάρκειατηςνοσηλείαςσχεδιάζονται ταμακροχρόνιαθεραπευτικάμέτραπουπεριλαμβάνουνδιευθετήσειςτουτρόπουζωής,οικογενειακήθεραπείακαιψυχοθεραπείατουαυτοκτονικούπαιδιούήεφήβου.Κάθεπαρέμβασηστηνοι-κογένειαέχεισκοπότηναναγνώρισητουπροβλήματοςκαιτηντροποποίησητωνοικογενειακώνσχέσεων

9.2 Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Ηχορήγησηψυχοφαρμάκωνσταπαιδιάκαιτουςεφήβουςαποτελείέναθέμαμεσημαντικέςηθικέςδιαστάσειςεπειδήοιανήλικοιμεψυχικέςδιαταραχέςαπο-τελούνμια ιδιαιτέρωςευάλωτηομάδαασθενώνΔεοντολογικάπροβλήματαχρή-σηςτωνφαρμάκωνστηνπαιδικήηλικίακαιδυσκολίεςστοσχεδιασμότωνερευνώνέχουνσαναποτέλεσμαοιυπάρχουσεςέρευνεςναείναιανοιχτές,άραλιγότεροαξι-όπιστες,καιναέχουνπολλάμεθοδολογικάπροβλήματα.

Επιπλέονηφαρμακευτικήαντιμετώπισητωνψυχικώνδιαταραχώντωνπαιδιώνσυναντάπολλέςαντιδράσειςκαιπροκαλείφόβοστουςγονείς.Οιφόβοιπουκυρίως

92

εκφράζονται αφορούνστονεθισμόπουπιθανόνθαπροκληθείκαιστιςεπιπτώσειςπουμπορείναυπάρξουνστηνανάπτυξητουπαιδιού.ΙδιαίτεραστηνΕλληνικήκοι-νωνίαοιγνώμεςκαιοιπεποιθήσειςτωνγονέωναποκλίνουνσεσημαντικόβαθμόαπόταεπιστημονικάδεδομένα.Οφόβοςτουψυχιατρικούστιγματισμούκαιηάγνοιατηςφύσηςτωνψυχικώνδιαταραχώνσυμβάλλουνστηδιαμόρφωσηαυτήςτηςστάσης.

ΚατευθυντήριεςγραμμέςγιατηνδιάγνωσηκαιτηναντιμετώπισητηςπαιδικήςκατάθλιψηςέχουνεκπονηθείαπότηνAACAP(AmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry).

Ηπρώτηφάσητηςφαρμακευτικήςδιαχείρισηςξεκινάειστηνοξείαφάσηκαιδιαρκεί6-12εβδ.Έχεισανστόχοτηνύφεσητωνσυμπτωμάτωνηοποίαεπιτυγχά-νεταιστο50-60%τωνπεριπτώσεων.Συνήθωςχρησιμοποιείταιένααντικαταθλιπτι-κόαρχικάσεχαμηλήδοσολογία,ηοποίασταδιακάαυξάνεται.Εάνηανταπόκρισηστηνφαρμακευτικήαγωγήείναιθετική,συστήνεταιησυνέχισητηςγια6-9μήνεςμεσκοπόναπροληφθούνοιυποτροπές.

Γιαταπαιδιάκαιτουςεφήβουςπουπαρουσιάζουνσοβαρόκαταθλιπτικόεπει-σόδιο(απόπειρα,έκπτωση,μακροχρόνιανοσηλεία)ηπροτεινόμενηαγωγήμπορείνασυνεχιστείγια1-2χρόνια.

Στηνπερίπτωσηπουοασθενήςδενανταποκριθείστηνμονοθεραπεία(εφόσοντοαντικαταθλιπτικόέχειχορηγηθείστηνκατάλληληδόσηκαιγιαεπαρκέςχρονικόδιάστημα),εφαρμόζονταιστρατηγικές«αύξησης»όπως:αλλαγήτουαντικαταθλι-πτικούήπροσθήκηκιάλλουαντικαταθλιπτικού,συνδυασμόαντικαταθλιπτικούμεάτυπονευροληπτικόήσταθεροποιητήδιάθεσηςήβουσπιρόνηήλίθιο.

Τέλος,σχετικάμετηνχρήσητωναντικαταθλιπτικώνστηνπαιδικήκιεφηβι-κήκατάθλιψηείναιαπαραίτητοναενημερώνουμετουςγονείςγιατηναποτελεσμα-τικότητακαιτιςπιθανέςπαρενέργειεςτωναντικαταθλιπτικώνκαιναλαμβάνουμευπ’όψημαςτηνκλινικήεικόνα,τηνσυννοσηρότητα,τοαναπτυξιακόστάδιο,τοοι-κογενειακόιστορικό,τηνανταπόκρισησεπροηγούμενεςθεραπείεςκαθώςκαιτιςγνώμεςκαιτηστάσητουπαιδιούκαιτηςοικογένειαςωςπροςτηνφαρμακοθεραπεία.

9.2.1Τρικυκλικάαντικαταθλιπτικά

Ηχορήγησηαντικαταθλιπτικώνσταπαιδιάδενέτυχεευρείαςαποδοχής.Πα-ρουσιάστηκανσοβαράπροβλήματαασφάλειαςκαιανοχής,γιατίφάνηκεαπότηναρχήότιτατρικυκλικάαντικαταθλιπτικάπροκαλούνπαρενέργειεςόπωςδιαταρα-χέςστηνόραση,δυσκοιλιότητα,κάψιμοστοστομάχι,αίσθημαιλίγγου,κεφαλαλ-γίες,κούρασηακόμηκαιεξωπυραμιδικάσυμπτώματασεμεγαλύτεραποσοστάαπ’ότιστουςενήλικες.Παρατηρήθηκανεπίσηςενδείξειςκαρδιοτοξικότηταςκαιδια-

93

πιστώθηκανπέντεθάνατοισεπαιδιάαπόντεζιπραμίνηκαιέναςαπόιμιπραμίνημεαποτέλεσμαναεκδηλωθούνέντονεςανησυχίεςγιατηνασφαλήχρήσητωντρικυ-κλικώναντικαταθλιπτικώνσταπαιδιάενώαπαιτήθηκεκαρδιολογικόςέλεγχοςπρινκαιμετάτηνέναρξητηςθεραπείας.

Σεμετέπειταέρευνεςαποδείχθηκεότιτατρικυκλικάαντικαταθλιπτικάδενεί-ναιπερισσότεροαποτελεσματικάαπ’ότιταplaceboστηνπαιδικήκατάθλιψη.Ημηπλήρηςανάπτυξητουνοραδρενεργικούσυστήματοςσταπαιδιάκαιοταχύτεροςηπατικόςμεταβολισμόςπουοδηγείστηγρήγορηαποβολήτηςφαρμακευτικήςου-σίαςενέχονταιστηνμικρότερηήστηνπλήρηαπουσίαδράσηςαυτώντωνουσιών13.

9.2.2Αναστολείςεπαναπρόσληψηςσεροτονίνης

Ηεπιτυχήςχρήσητωναναστολέωνεπαναπρόσληψηςσεροτονίνηςγιατηνθε-ραπείατηςκατάθλιψηςτωνενηλίκωνέδωσεέναυσμαγιατηνμελέτητουςστηνπαι-δικήηλικία.Μιαδιπλήτυφλήμελέτη8εβδομάδωνσ’έναμεγάλοδείγμαπαιδιώνκαιεφήβωνμεκατάθλιψηέδειξεσημαντικάποσοστάβελτίωσηςμεφλουοξετίνηέναντιτουplacebo(58%και32%αντίστοιχα)15.

ΠαράταθετικάαποτελέσματααπότηχρήσητωνSSRI’Sπροέκυψανσυζητή-σειςκαιπροβληματισμοίότανπαρατηρήθηκεεπιδείνωσητηςκατάθλιψηςκαιαπό-πειρεςαυτοκτονίαςτωνπαιδιώνκαιτωνεφήβων,ιδιαίτερακατάτηνέναρξητηςθεραπείαςήότανηδόσητουφαρμάκουαυξάνεταιήμειώνεται.

ΑκολούθησεπαρέμβασητουFDAτονΣεπτέμβριοτου2004μεβάσηστοιχείααπόμιαμετα-ανάλυσηπουέγινεαπόερευνητέςτουΠανεπιστημίουτηςΚολούμπια.Κρίθηκεέτσιαπαραίτητηηπροειδοποίησητουκοινούκαθώςταδιαθέσιμαστοι-χείασεσχέσημετοναυξημένοκίνδυνοαπόπειραςαυτοκτονίαςμετάαπόχορήγη-σηSSRIsσεπαιδιάκαιεφήβουςήταναρκετάσοβαράώστεναδικαιολογούντηνενημέρωσητωνκαταναλωτών.Το2005τοFDAεπέβαλεστουςπαρασκευαστέςναπροσθέσουνμιαπροειδοποίησηστοκουτίτωνSSRI’Sηοποίαναπεριγράφειτοναυξημένοκίνδυνοαυτοκτονίαςσεπαιδιάκαιεφήβους.

Προέκυψανέντονεςσυζητήσειςκαιδιαφωνίεςγιατηναπώλειαμιαςαποτελε-σματικήςθεραπείαςγιατηνπαιδικήκατάθλιψηεπιφέρονταςέτσιενδεχόμενηπραγ-ματικήαύξησητωνποσοστώναυτοκτονίαςτωννέων.Μεταγενέστερεςέρευνεςκα-τέληξανστοσυμπέρασμαότιητρέχουσαχρήσηενόςαντικαταθλιπτικούSSRI’Sσχετίζεταιμεαυξημένοκίνδυνοαπόπειραςαυτοκτονίας,αλλάμεμειωμένοκίνδυ-νοεπιτυχούςαυτοκτονίαςκαιθνησιμότητας.

9.2.3Άλλεςφαρμακευτικέςουσίες

Άλλαφάρμακαπουμπορούνναχρησιμοποιηθούνστηναντιμετώπισητηςπαι-δικήςκαιεφηβικήςκατάθλιψηςείναι:

94

• τααγχολυτικά,όπωςπ.χοιβενζοδιαζεπίνες,κυρίωςότανσυνυπάρχειαυτοκτο-νικόςιδεασμός

• οισταθεροποιητέςτηςδιάθεσης(π.χ.καρβαζεπάμη)• ταάτυπανευροληπτικά• οιανταγωνιστέςτωνα2αδρενεργικώνυποδοχέων,όπωςημιανσερίνηήημιρ-ταζαπίνηκυρίωςγιατηνθεραπείατηςανησυχίαςκαιτωνδιαταραχώντουύπνουπουσυνοδεύουντηνκατάθλιψη

• οιSNRIsπ.χηβενλαφαξίνηκαιηδεσβενλαφαξίνη• οιαναστολείςμονο-αμινο-οξειδάσης(iMAO)• τολίθιο(μεαρχικήδόση300mgr/die)σεεφήβουςμεανθεκτικέςμορφέςκα-τάθλιψηςκαιοικογενειακόιστορικόδιπολικήςδιαταραχής

• ταΩ3λιπαρά(ανκαιδενυπάρχουνωςτώρααρκετέςμελέτεςπουναεπιβεβαι-ώνουντηνχρησιμότητάτους)

9.4 Εναλλακτικές θεραπείες

Γιατιςπεριπτώσειςπαιδιώνπροσχολικήςηλικίας,ηθεραπείααλληλεπίδρασηςγονιού-παιδιού(Parent-ChildInteractionTherapy),ηοποίαέχειεφαρμοστείαπο-τελεσματικάγιατηναντιμετώπισηδιαταραχώνσυμπεριφοράςκαιάγχους,θαμπο-ρούσενααποτελέσειεπιλογήθεραπευτικήςαντιμετώπισηςκαιγιατηνκατάθλιψη16.

Εκτόςαπότηνπαραδοσιακήγνωσιακήσυμπεριφοριστικήψυχοθεραπεία,τατε-λευταίαχρόνιαέχουνδημιουργηθείκαιεφαρμόζονταικαιειδικάπρογράμματαCBTστονΗ/Υ,όπουουσιαστικάηθεραπείαδιενεργείταιχωρίςτηνάμεσηδιαπροσωπικήεπικοινωνίαασθενούςκαιθεραπευτή.OιRichardson,Stallard&Vellerman17,προτεί-νουνότιηενδεχόμενηενσωμάτωσητέτοιωνπρογραμμάτωνσταπλαίσιατηςκλινι-κήςπράξης,μπορείναοδηγήσεισεμίααποδεκτή,κλινικάαποτελεσματικήκαιεύ-κολαπροσβάσιμημέθοδοπαρέμβασηςγιατηνθεραπείατηςπαιδικήςκατάθλιψης.

Τέλος,ηθεραπείαφωτός(BLT-BrightLightTherapy)γιατηνπαιδικήκαιεφη-βικήκατάθλιψηαποτελείμιαεναλλακτικήπροσέγγισηθεραπευτικήςπαρέμβασης.ΗμελέτητωνKrystaetal.18κατέδειξεότιηBLTείναιμίαβιολογικήθεραπείαμεπροοπτική,πουέχειαποδειχθείαποτελεσματικήκαιανεκτήαπότουςασθενείς.Ηέλλειψηωστόσοεπαρκούςβιβλιογραφίας,καθιστάαμφίβολητηνεπιλογήτηςθε-ραπείαςφωτόςωςπρώτηςγραμμήςθεραπευτικήπαρέμβαση.

10.ΠΡΟΛΗΨΗ

Ανκαιηπαιδικήκατάθλιψημπορείνααποδειχθείμιαχρόνιαυποτροπιάζουσαδιαταραχήκαιναέχεισοβαρέςσυνέπειεςστηζωήτουπαιδιούκαιτηςοικογένειας

95

λίγεςείναιοιέρευνεςπουαναφέρονταιστηνπρόληψητης.Γενικάείναιαποδεκτόότιγιατηνυγιήψυχοσυναισθηματικήανάπτυξητουπαιδιούκαλόείναινααποφεύγο-νταιοιπρώιμοιαποχωρισμοί(π.χ.μακροχρόνιααπουσίατηςμητέρας,ταξίδια,νοση-λεία).Στηνπερίπτωσηθανάτουτηςμητέραςοιφροντίδεςπρέπειναπαρέχονταιαπόέναάλλοσταθερόπρόσωποκαιναμηνυπάρχεισυχνήεναλλαγήπλαισίουδιαμονήςκαιφροντιστών.ΟιεργασίεςτουSpitz7κατέδειξαντηναναγκαιότηταγιαεπάρκειααλλάκαιγιαμονιμότητατουπροσωπικούτωνιδρυμάτωνπαιδικήςμέριμνας.Αυ-τέςοισυνθήκεςδρουνπροληπτικάγιατηναποφυγήτηςανακλητικήςκατάθλιψης.

Ορισμένεςπροληπτικέςστρατηγικές έχουναναπτυχθείμεκύριοσκοπό τηνελάττωσητουκινδύνουγιατηνεμφάνισηψυχικώνδιαταραχώνσταπαιδιάκατα-θλιπτικώνγονέων.Προτείνεταιυποστήριξητηςοικογένειαςκαιπαροχήσυμβουλώνστουςγονείς.Ηπαρέμβασηπρέπεινααφοράόλαταμέλητηςοικογένειας.Ηπρολη-πτικήψυχοθεραπευτικήαντιμετώπισηέχεισκοπόναβοηθήσειτοπαιδίνασυνδιαλ-λαγείμετιςδυσκολίεςπουπροκαλούνοισυναισθηματικέςδιαταραχέςτωνγονέωντου.Βραχείεςοικογενειακέςψυχο-εκπαιδευτικέςπαρεμβάσειςφαίνεταιεπίσηςναελαττώνουντιςσυνέπειεςτωνσυναισθηματικώνδιαταραχώντωνγονέωνκαικατάσυνέπειατοκίνδυνονόσησηςτωνπαιδιών.

Μιαάλληομάδαυψηλούκινδύνουείναιταπαιδιάπουπαρουσιάζουνδυσθυ-μία.Τοπρώτοεπεισόδιομείζονοςκατάθλιψηςσυνήθωςεπέρχεται2-3χρόνιαμετάτηνέναρξητηςδυσθυμίας.Διαπιστώνεταιάραηανάγκηπροληπτικήςαντιμετώπι-σηςκαιγιαταπαιδιάπουθαεκδηλώσουνδυσθυμία.

Προληπτικέςστρατηγικέςμπορούνεπίσηςνααποτρέψουντηνεγκατάστασηδιαφόρωνάλλωνδιαταραχών.Ημείζωνκατάθλιψηστηνεφηβείαπ.χ.συχνάπρο-ηγείταιτηςχρήσηςουσιών,ηθεραπείατηςλοιπόν,δραπροληπτικάγιατηνουσιο-εξάρτηση.

ΟιMesmanandKoot19διαπιστώνουνσ’έναδείγμα274παιδιών,ηλικίας10-11ετών,ότιοιδάσκαλοιαναγνώριζανπιοεύκολααπ’ότιοιγονείςτιςεσωτερικευμέ-νεςδιαταραχέςλόγωτωνσυνοδώνκοινωνικώνκαιμαθησιακώνπροβλημάτωνσεπαιδιάμεάγχοςήκατάθλιψη.

Οισυγγραφείςκαταλήγουνότιτοσχολείοπροσφέρεταιγιατηνανίχνευσητηςκατάθλιψηςκαιεπισημαίνουντηνανάγκηανάπτυξηςενόςερωτηματολογίουειδι-κάσχεδιασμένουγιατηνανίχνευσηαπότουςδασκάλουςπαιδιώνμεκαταθλιπτικήσυμπτωματολογία.

Οιίδιοισυγγραφείςδιαπιστώνουντηνπρογνωστικήαξίαορισμένωνσυμπτω-μάτωνπουεπισημάνθηκαναπόπαιδαγωγούςστηπροσχολικήηλικία(όπωςπαιδίλυπημένο,δυστυχισμένο,μοναχικό,νοιώθειένοχο).Τασυμπτώματααυτάσυνδέ-θηκανμετηνδιάγνωσητηςκατάθλιψης6χρόνιααργότερα.Επίσηςπρογνωστικήαξίαφαίνεταιναέχουνκάποιαάλλασυμπτώματαπουπαρατηρούνοιπαιδαγωγοίκαιαφορούντηνκοινωνικήσυμπεριφορά(συμπεριφοράανώριμηγιατηνηλικία

96

του,πολύεξαρτημένο,αδέξιο).Επιβεβαιώνεταιέτσιηπαρατήρησηότιηκατάθλι-ψησυνδέεταιμεέλλειψηκοινωνικώνικανοτήτων,απόρριψηαπόσυνομηλίκουςκαικοινωνικήαπόσυρση.

Μεγάληςπροληπτικήςσημασίαςείναιάραηανίχνευσηστηνκοινότηταπαι-διώνπουπιθανόνθααναπτύξουνκατάθλιψη.Είναισημαντικόναεκπαιδευτούνταπαιδιά,οιγονείςκαιοιδάσκαλοιγιανααναγνωρίζουντασυμπτώματατηςκατά-θλιψης.Μπορούνέτσιναζητήσουνέγκαιραβοήθειακαιναεπιδείξουνκαλύτερηθεραπευτικήσυμμόρφωση.

Ηπρώιμηανίχνευσηπροστατεύει τοπαιδί από τιςμακροχρόνιεςσυνέπειεςτηςκατάθλιψηςπουεπηρεάζουντασχολικάεπιτεύγματα,τιςσχέσειςμετουςγο-νείςκαιτουςσυνομηλίκουςκαιαυξάνουντονκίνδυνοαυτοκτονίαςστηνπαιδικήηλικίαήτηνεφηβεία.

11.ΚΛΙΜΑΚΕΣΠΡΩΙΜΗΣΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ

Οικλίμακεςανίχνευσηςσυμπτωμάτωνγιατηνκατάθλιψηαποτελούναξιόπισταεργαλείακαιδενφαίνεταιναδιαφοροποιούνταιωςπροςτηναποτελεσματικότητάτουςανάλογαμετοπλαίσιοχορήγησης(κλινικόμη-κλινικό)καιτηνηλικίατουατό-μου.Οικλίμακεςπουχρησιμοποιούνταιμετηνμεγαλύτερησυχνότηταγιατηνανί-χνευσητηςκαταθλιπτικήςδιαταραχήςσταπαιδιάκαιστουςεφήβουςείναιοιεξής:20

*CDI(Children’sDepressionInventory)*BDI(BeckDepressionInventory)*CES-D(CenterforEpidemiologicalStudies-DepressionScale)*RADS(ReynoldsAdolescentDepressionScale).Ηπροβλεπτικήαξία,όμωςτωνπαραπάνωκλιμάκωνέχεικριθείπεριορισμένη,

γεγονόςπουσημαίνειότιμπορείναείναιπαραπλανητικές,ανχρησιμοποιηθούνωςμοναδικόμέσογιατονκαθορισμότουκλινικούεπιπέδουτηςκατάθλιψης,ειδικάσεμη-κλινικάπλαίσια.Άλλεςκλίμακεςανίχνευσηςτηςκατάθλιψηςσεπαιδιάκαιεφήβουςείναιοιπαρακάτω:

*DesTeen(DepressionScreenerforTeenagers)*SMFQ(ShortMood&FeelingQuestionnaire-ChildVersion)*DSM-IVorientedevaluationscalesoftheYouthSelf-Report(YSR)*WHO-FiveWell-BeingIndex(WHO-5)*ChilD-S(ChildrenDepressionScreener)*CDRS-R(Chlildren’sDepressionRatingScale-Revised)*DSRS(DepressionSelf-RatingScale)*QIDS-SR16(QuickInventoryofDepressiveSymptomatology)

97

ΗκλίμακαDesTeen(καιησυντομευμένηέκδοση)είναιμίακαινούριακλίμα-κα,ηευαισθησία,ηακρίβειακαιηπροβλεπτικήαξίατηςοποίαςέχουναποδειχθείότικυμαίνονταισειδιαίτεραυψηλάεπίπεδα.Αυτόσημαίνειότιηχρήσητουσυ-γκεκριμένουψυχομετρικούεργαλείουμπορείναοδηγήσεισεέγκυρηκαιαξιόπιστηανίχνευσητηςκατάθλιψηςστουςεφήβους,διευκολύνονταςέτσισημαντικάτηνδι-αγνωστική,αλλάκαιτηνθεραπευτικήδιαδικασία.ToChilD-Sαποτελείάλλημίακαινούριακλίμακαανίχνευσηςπουμπορείναχρησιμοποιηθείμεαξιοπιστίατόσογιατηνανίχνευσητηςκαταθλιπτικήςσυμπτωματολογίας,όσοκαιγιατηνδιάκρισητηςκατάθλιψηςαπόάλλεςψυχιατρικέςδιαταραχές.

12.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Απότηνανασκόπησητηςβιβλιογραφίαςφαίνεταιότιηπαιδικήκατάθλιψηαπο-τελείένααναγνωρίσιμοκαισοβαρόπρόβλημα.Υπάρχουναποτελεσματικοίτρόποιθεραπευτικήςαντιμετώπισηςγιατηνανακούφισητουπαιδιούκαιτηςοικογένειαςκαιγιατηνπρόληψητωνυποτροπώνήτηνεγκατάστασητηςπαθολογίαςπουθασυνοδεύειτοπαιδίστηνενήλικήζωή.

Στονελληνικόχώροοιπαραπομπέςστιςυπηρεσίεςψυχικήςυγείαςσύμφωναμετηνεμπειρίαμαςείναιμειωμένες.Αυτόπιθανόναοφείλεταιστιςδυσκολίεςγο-νέωνκαιδασκάλωνναπαρατηρήσουντιςδιαταραχέςαλλάκαισεαντιστάσειςστοναδεχθούνότιτοπαιδίτουςέχεικατάθλιψη,διαταραχήπουπιστεύουνότιεμφανί-ζεταικυρίωςστουςενήλικες.

Οφείλουμεεπίσηςναπαρατηρήσουμεότιτιςίδιεςαντιστάσειςπαρουσιάζουνεπαγγελματίεςπρωτοβάθμιαςφροντίδαςπουέρχονταισεεπαφήμετοπαιδί.Προ-κύπτειέτσιηανάγκηπληροφόρησηςκαιευαισθητοποίησηςτους.

Ηπεραιτέρωανάπτυξη τωνπροληπτικώνστρατηγικών, θαβοηθήσειστηνέγκαιρηαναγνώρισηκαιθεραπείατηςνόσουστηνπαιδικήηλικίακαιτηνεφηβεία,μεαποτέλεσματηνκαλύτερηδυνατήμετάβασηστηνενήλικοζωήκαιτηνπροστα-σίατηςαπότιςδυσμενείςεπιπτώσειςτηςκατάθλιψης.

βΙβΛΙΟΓΡΑφΙΑ

1. ReavleyNJ,CvetkovskiS,JormAF.Sourcesofinformationaboutmentalhealthandlinks tohelpseeking: findingsfromthe2007AustralianNationalSurveyofMentalHealthandWellbeing.SocPsychiatryPsychiatrEpidemiol.2011Dec;46(12):1267-74.doi:10.1007/s00127-010-0301-4.Epub2010Oct27.PMID:20978883.

2. RochaTB,ZeniCP,CaetanoSC,KielingC.Mooddisordersinchildhoodandadoles-cence.RevBrasPsiquiatr2013,35(1):S22-31.

3. StegmannB,Wenzel-SeifertK,HaenE.Depressivedisorders in childhoodandad-

98

olescence-ananalysisofKinderAGATE2010.ZKinderJugendpsychiatrPsychoth-er.2013Mar;41(2):109-19.doi:10.1024/1422-4917/a000218.

4. LazaratouH,DikeosDG,AnagnostopoulosDC,SoldatosCR.DepressiveSymptomatol-ogyinHighSchoolStudents:TheRoleofAge,GenderandAcademicPressure.Com-munityMentHealthJ.2010,46(3):289-95.

5. CostelloJE,ErkanliA,AngoldA.Isthereanepidemicofchildoradolescentdepres-sion?J.ChildPsychol.Psychiatry2006,47:1263–1271.

6. Douglas J,Scott J.Asystematic reviewofgender-specific ratesofunipolarandbi-polardisordersincommunitystudiesofpre-pubertalchildren.BipolarDisord.2014,16(1):5-15.

7. SpitzR.AnacliticDepression,PsychoanalyticStudyoftheChildNewYork:Interna-tionalUniversityPress1946,313-342.

8. ΛαζαράτουΕ,ΑναγνωστόπουλοςΔ.ΗκατάθλιψηστηνεφηβείαστοΔ.Αναγνωστόπου-λος,Α.Παπαγεωργίου-Βασιλοπούλου,ΝοσηλευτικήΨυχικήςΥγείαςτουπαιδιούκαιτουεφήβου.ΕκδόσειςΒΗΤΑ,2010325-337.

9. Weiszj,Southam–GerowM,MccartyC.Control–RelatedBeliefsandDepressiveSymptomsinClinic–ReferredChildrenandAdolescents:DevelopmentDifferencesandModelSpecificity.JournalofAbnormalPsychology2001,1:97-109.

10. BowlbyJ.(1973)Attachmentandloss,Vol.2Separation,NewYorkBasicBooks.11. BiedermanJ.,FaraoneS.,MickE.,LelonE.,Psychiatriccomorbidityamongreferred

juvenileswithmajordepression:factorartifact?,JAmAcadChildAdolesc.Psychia-try,1995,34:579-590.

12. KovacsM.PresentationandCourseofMajorDepressiveDisorderduringChildhoodandLaterYearsoftheLifeSpan,J.Am.Acad.ChildAdolesc.Psychiatry1995,35(6):705–715.

13. SmigaSM,ElliotGR.PsychopharmacologyofDepressioninChildrenandAdolescents.PediatrClinNAm2011,58:155–171.

14. EapenV,CrncecR.StrategiesandChallengesintheManagementofAdolescentDe-pression.MoodDisorders2012:25,n.1

15. EmslieGJ,RushAJ,WeinbergWA,GullionCM,RintelmannJ,HughesCW.Recur-renceofmajordepressivedisorderinhospitalizedchildrenandadolescents.JAmAcadChildAdolescPsychiatry1997,36:785–792.

16. LenzeSN,Pautsch J,Luby J.Parent–child InteractionTherapyEmotionDevelop-ment:ANovelTreatmentforDepressioninPreschoolChildren.DepressionandAnxi-ety2011,28:153–159.

17. RichardsonT,StallardP,VellemanS.ComputerisedCognitiveBehaviouralTherapyforthePreventionandTreatmentofDepressionandAnxietyinChildrenandAdolescents:ASystematicReview.ClinChildFamPsycholRev2010,13:275–290.

18. KrystaK,MarekK,MalgorzataJK,Krupka-MatuszczykI.BrightLightTherapyinthetreatmentofchildhoodandadolescencedepression,antepartumdepression,andeatingdisorders.JNeuralTransm,2012,119:1167-1172.

19. MesmanJ,KootH.Child–ReportedDepressionandAnxietyinPreadolescenseAsso-ciationsWithParent–andTeacher–ReportedProblems.J.Αm.Acad.Adolesc.Psy-chiatry2000,39(11):1371-1378.

20. StockingsE,DegenhardtL,LeeYy,MihalopoulosC,LieuA,HobbsM,PattonG.

99

Symptomscreeningscalesfordetectingmajordepressivedisorderinchildrenandad-olescents:Asystematicreviewandmeta-analysisofreliability,validityanddiagnosticutility.JournalofAffectiveDisorders2015,174:447–4.

100

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

Α.Όσοναφοράτηνκλινικήεικόνατηςπαιδικήςκατάθλιψης1.Παρουσιάζειαρκετέςδιαφορέςαπόεκείνητωνενηλίκων2.Απόπειρεςαυτοκτονίαςκαιαυτοκτονίεςσυναντώνταισυχνότεραόσοαυ-ξάνειηηλικία

3.Αλλάζειανάλογαμετοαναπτυξιακόστάδιοτουπαιδιού4.Όλαταανωτέρω

Β.Ηπαιδικήκατάθλιψηοφείλεταισε1.Κακήγονεϊκήσυμπεριφορά2.Βιολογικούςπαράγοντες3.Αλληλεπίδρασηγενετικώνκαιπεριβαντολογικώνπαραγόντων4.Ιδιοσυγκρασίατουπαιδιού

Γ.Ηπρόγνωσητηςπαιδικήςκατάθλιψηςπεριλαμβάνει1.Ίασηχωρίςπεραιτέρωυποτροπές2.Κίνδυνοεγκατάστασηςδιπολικήςδιαταραχής3.Πτώσητωνσχολικώνεπιδόσεων4.Χρονιότητα

Δ.Ηθεραπευτικήαντιμετώπισητηςπαιδικήςκατάθλιψης1.Δενείναιαπαραίτητη,ηδιαταραχήυφίεταιμετονχρόνο2.Απαιτείταιυποχρεωτικάχορήγησηφαρμακευτικήςαγωγής3.Καλύτερααποτελέσματαμετιςσύγχρονεςμελέτεςδίνειοσυνδυασμόςφαρ-μακοθεραπείαςκαιψυχοθεραπείας

4.Δεναπαιτείταιησυμμετοχήτηςοικογένειας

Ε.Στηνφαρμακευτικήαγωγήκαλύτερααποτελέσματαπαρατηρούνταιμετηνχορήγηση1.Τρικυκλικώναντικαταθλιπτικών2.Αναστολέωνεπαναπρόσληψηςσεροτονίνης3.Σταθεροποιητώντουσυναισθήματος4.Αγχολυτικών

101

9.Απαντήσεις

1. Απότηνπαιδικήηλικίαστηνενήλικηζωή:Εξωγενείςκαιενδογενείςπαρά-γοντεςπουσυνδέονταιμετηνσυνέχειατηςψυχοπαθολογίας

1.Σωστό2. Σωστό3.Σωστό4. Λάθος5. Σωστό

2. Διαταραχήαυτιστικούφάσματος

1.Λάθος2. Σωστό3.Λάθος4.Σωστό5.Σωστό

3. Διαταραχέςσυμπεριφοράςτωνπαιδιών:Έγκαιρηανίχνευσηκαιαντιμετώ-πιση

Α1:Κάθεαποδεκτήσυμπεριφοράενόςπαιδιούοφείλειναενισχύεταιαπότουςγονείςμέσωεπαίνου(λεκτικού,υλικού,κ.α),καθώςμετοντρόποαυτότοπαιδίτείνεινατηνεπαναλάβει.

β2:Ταπρογράμματαεκπαίδευσηςγονέωνέχουνεπιστημονικάτεκμηριωθείωςαποτελεσματικάστηναντιμετώπισητωνπροβλημάτωνδιασπαστικήςσυμπεριφοράς,κυρίωςστηνπρώτηπαιδικήηλικία,καισυντελούνστηνπρόληψηεμφάνισηςσοβαρότερηςμορφήςδιαταραχήςσυμπεριφοράς.

Γ4:Οιέωςσήμεραμελέτεςδενφαίνεταιναυποστηρίζουνπωςοιδιατροφι-κέςαλλαγές,π.χ.ηελάττωσητηςκατανάλωσηςζάχαρηςήηπροσθήκηβιταμινώνστοκαθημερινό διαιτολόγιο ενόςπαιδιού, προσφέρουνκά-ποιααποτελεσματικήβελτίωσητωνπροβλημάτωνσυμπεριφοράς.Αντί-θεταυπάρχουνμελέτεςπουυποστηρίζουνότιμπορούνναδημιουργήσουνπεραιτέρωοργανικάπροβλήματααλλάκαινααποσπάσουντηνπροσοχή

102

απότοβασικόπρόβλημαεστιάζονταςστηνδιατροφή.Δ2:ΗConnersScaleforassessingADHD,είναικλίμακαπουσυμπληρώνεται

εύκολα,δεναπαιτείεκπαίδευσητουειδικούκαιδίνεισεσύντομοχρόνοσημαντικέςπληροφορίεςγιατασυμπτώματατηςδιαταραχήςελλειμμα-τικήςπροσοχής-υπερκινητικότητας.

Ε3:ΤοDSM-PCείναιβοήθημαγιαπαιδιάτρουςπουστοχεύειναβοηθήσειστηναναγνώρισηκαιδιάγνωσητωναναπτυξιακώνπροβλημάτωνκαιτωνδιαταραχώνσυμπεριφοράς.

4. Ηδιαταραχήελλειμματικήςπροσοχής-υπερκινητικότητας(ΔΕΠΥ)

1:Β2:Α3:Δ4:Δ5:Γ

5. Παιδικήκατάθλιψη

Α: 4β: 3Γ: 2Δ: 3Ε: 2

ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ