ÁÈÇÍÁ 2018ÔÏÌÏÓ 30 ÔÅÕ×ÏÓ 3

Οξύ κΟιλιακΟ αλγΟς

ÁÈÇ

ÍÁ 2018

30:3Ο

ξύ

κΟ

ιλια

κΟ

αλ

γΟ

ς

EÐÉÌÅËÅÉÁ ÅÊÄÏÓÇÓγ. κουράκλης, ς.Π. Ντουράκης

ÁÈÇÍÁ 2018ÔÏÌÏÓ 30 ÔÅÕ×ÏÓ 3

Οξύ κΟιλιακΟ αλγΟς

Διοικητικο Συμβουλιο

Πρόεδρος Γ.ΚουραΚλησ Αντιπρόεδρος σ.Γ.ΠαΠαΓεωρΓιου Γεν.Γραμματέας ε.Θηραιοσ Ειδ.Γραμματέας Μ.Κουτσιλιερησ Ταμίας σ.ηραΚλειανου Μέλη ε.Δ.ΒοΓιατζαΚησ Θ.Βραχλιωτησ Γ.Μαντζαρησ Δ.τ.ΜΠουΜΠασ

Copyright© IáôñéêÞ Åôáéñåßá Áèçíþí

ÉSSN 1106-0336

ÐEPIEXOMENA

1.Οξύκοιλιακόάλγοςστοτμήμαεπειγόντωνπεριστατικών: Αίτια,κλινικήαξιολόγηση ........................................................................ 7

ΒασίλειοςΑ.Σεβαστιανός

2.ΟξείαΚοιλίαστοΧειρουργικόΤΕΠ ...................................................... 20 ΔημήτριοςΔημητρούλης

3.ΟξύκοιλιακόάλγοςαβέβαιηςαιτιολογίαςστοΠαθολογικόιατρείο τωνΤΕΠ.Ιδιαίτερεςομάδες:Ηλικιωμένοι-ανοσοκατεσταλμένοι Διάγνωση-αντιμετώπιση-χρήσηαναλγησίας ........................................ 31

ΑλεξάνδραΑλεξοπούλου

4.Απεικονιστικήδιερεύνησητουοξέοςκοιλιακούάλγους ..................... 48 ΧρυσοβαλάντηςΙ.Βεργαδής

5.Απαντήσεις ............................................................................................... 70

Tï Êëéíéêü ÖñïíôéóôÞñéï

Οξύ κΟιλιακΟ αλγΟςÐáñïõóéÜóôçêå óôï

44ï ÐÁÍÅËËÇÍÉÏ ÉÁÔÑÉÊÏ ÓÕÍÅÄÑÉÏ

ÁèÞíá 9 - 12 Μαΐου 2018

ΤοοξύκοιλιακόάλγοςαποτελείτησυνηθέστερηαιτίαεπίσκεψηςσταΤμήματαΕπειγόντωνΠεριστατικών(ΤΕΠ)τωννοσοκομείωνμας,ενώτο10%περίπουτωνπεριπτώσεωνοξέοςκοιλιακούάλγουςείναιδυνητικάαπειλητικόγιατηζωήτουπάσχοντος.ΣτιςΗΠΑαποτελείτοκύριοενόχλημαγιαπερισσότερουςαπό7εκ.ασθενείςήτο6,5%όλωντωνασθενώνπουπροσέρχονταιετησίωςσταΤΕΠτωνΝοσοκομείων.Μπορείδενααποτελείεκδήλωσητόσομιαςκαλοήθουςκαισχετικάήπιαςκατάστασης,αλλάκαιτοσύμπτωμαμιαςσοβαρής,ακόμηκαιαπειλητικήςγιατηνζωήτουασθενούςκατάστασης.Παράλληλα,συνιστάμίαδιαγνωστικήπρόκλησηκαιείναιεκδήλωσηενόςευρέωςφάσματοςνόσων,απόσχετικάήπιεςέωςδυνητικάθανατηφόρες.

ΟιατρόςσταΤΕΠθαπρέπεινααναγνωρίσεικαινααντιμετωπίσειέγκαιρατιςαπειλητικέςγιατηζωήαιτίεςκοιλιακούάλγους,αξιολογώνταςτοιστορικότουασθενούς,τηνκλινικήεικόνα,μετηναντικειμενικήεξέταση,τονεργαστηριακόέλεγχοκαιτηνστοχευμένηαπεικονιστικήδιερεύνηση.Όλαμαζίταπαραπάνωαποτελούντουςπυλώνεςτηςορθήςδιάγνωσηςενόςδύσκολουκλινικούσυνδρό-μου.Σεπολλέςπεριπτώσεις,τοαίτιοτουοξέοςκοιλιακούάλγουςδενμπορείναδιαγνωστείμετάτονσυνήθηκλινικό,εργαστηριακόκαιαπεικονιστικόέλεγχο.Πρόκειταιδηλαδήγιατολεγόμενο«άτυποκοιλιακόάλγος».

Τοοξύκοιλιακόάλγοςόπωςπροαναφέρθηκεείναιένασυχνόσύμπτωμακαιαποτελείμίαπρόκλησηαπόδιαφοροδιαγνωστικήςαπόψηςγιατονκλινικόγιατρό.Τοαίτιοδεμπορείνααφοράπαθήσειςτηςκοιλίαςκαιοργάνωνεκτόςτηςπεριτοναϊκήςκοιλότητας,όπωςείναιοιπνεύμονες,ουπεζωκότας,ηκαρδιά,ησπονδυλικήστήλη,αλλάκαιπλειάδαάλλωνκαταστάσεων,όπωςείναιοιψυχικέςνόσοι,οιπορφυρίες,ηδρεπανοκυτταρικήνόσοςκ.λπ.

Ηορθήδιάγνωσητηςαιτίαςπροϋποθέτειγνώσεις,εμπειρίακαιδομημένηδιαφοροδιαγνωστικήσκέψη.Ηλανθασμένηπροσέγγισηεγκυμονείτουςκινδύνουςκαθυστερημένηςαντιμετώπισηςή/καιαναίτιαςχειρουργικήςεπέμβασηςπου

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

μπορείναεγκυμονούνιατρικές,ηθικέςκαινομικέςσυνέπειες.ΠιστεύουμεότιτοΚλινικόΦροντιστήριοθαβοηθήσειτουςσυναδέλφουςπουθατοπαρακολουθή-σουνναδομήσουνορθήκλινικήπροσέγγισηγιατηδιεκπεραίωσητουασθενούςμεκοιλιακόάλγος.

ΣπυρίδωνΠ.Ντουράκης ΓρηγόριοςΚουράκλης ΚαθηγητήςΠαθολογίας ΚαθηγητήςΧειρουργικής

7

1.Οξύκοιλιακόάλγοςστοτμήμαεπειγόντωνπεριστατικών:Αίτια,κλινικήαξιολόγηση

ΒασίλειοςΑ.Σεβαστιανός

ΚύΡΙΑΣΗμΕΙΑ

• Τοάλγοςπροσδιορίζεταιαπότοδυσάρεστοσυναίσθημαπουπεριγράφειοπά-σχωνκαιόχιαπόαυτόπουθεωρείταιήερμηνεύεταιαπόάλλους.

• Δενυπάρχειμιααυστηρήχρονολογικήσυσχέτισηπουθαμπορούσεναταξι-νομήσειαδιάλειπτατηδιάκρισημεταξύοξέοςκαιχρόνιουάλγους,γιααυτόηεπίκρισητουκλινικούιατρούοφείλεινασταθμίζειτηδιεργασία.

• Τοοξύκοιλιακόάλγοςαποτελείτοσυχνότερολόγοαναζήτησηςιατρικήςσυν-δρομήςκαιαίτιογιατο5έως10%τωνεπισκέψεωνστατμήματαεπειγόντωνπεριστατικώντωννοσοκομείων.

• Παράτηνδιαγνωστικήκαιηθεραπευτικήπρόοδο,οβαθμόςλανθασμένηςδι-άγνωσηςκοινώνκλινικώνκαταστάσεων,έχειαλλάξειελάχισταμετηνπάρο-δοτουχρόνου.

• Ηπροηγουμένηεμπειρίατουπόνου,τοάγχοςκαιοφόβος,τοπολιτισμικόυπό-βαθροκαιηκοινωνικήκατάστασητουασθενούςαποτελούνμέροςτωνπαρα-γόντωνηαλληλεπίδρασητωνοποίωνέχεισαναποτέλεσματηναπόκλισητηςαντίληψηςτουπόνου,καθώςκαιτηνδιαφορετικήαπάντηση.

• Ηεντόπισητουσπλαχνικούπόνουκαθορίζεταιεμβρυολογικάκαιγιααυτόορι-σμέναπρότυπααντανάκλασηςτουπόνουμπορούννασκιαγραφηθούν.

• Οχαρακτήρας,ηεμφάνιση,ηένταση,ηδιάρκειακαιηεξέλιξητουπόνουθαπρέπειναδιερευνώνται.

• Συνυπάρχουσεςεκδηλώσεις,οφείλουνναεντάσσονταικαινααξιολογούνταισεκοινόπαρονομαστήπαράλληλαμετηνηλικίακαιτηντρέχουσακατάστα-σητηςυγείαςτουασθενούς.

• Ηλεπτομερήςλήψητουιστορικού,συμπεριλαμβανομένουτουφαρμακευτικούκαιτουκοινωνικού,είναιθεμελιώδουςσημασίαςγιατηνκλινικήαξιολόγηση.

• Βασικόστοιχείοτηςκλινικήςεξέτασης,αποτελείηγενικήεμφάνισητουασθε-νούςπουπάντοτεσυνεισφέρεισημαντικά.

Δ′ΠαθολογικήΚλινική,Γ.Ν.Α«ΟΕυαγγελισμός»

8

• Ηφυσικήεξέτασηπέρααπότηνλήψητωνζωτικώνσημείωνθαπρέπειναπε-ριλαμβάνειτηνεπισκόπηση,τηνακρόαση,τηνεπίκρουση,τηνψηλάφηση,τιςδοκιμασίεςγιαύπαρξηπεριτοναϊκούερεθισμούκαιτηνδακτυλικήεξέτασηαπότοορθό.Επίσης,ότανκρίνεταιαπαραίτητοηδιενέργειαειδικώνχειρισμώνεξέ-τασηςτηςκοιλιάςμπορείνασυνεισφέρεισημαντικά.

• Ηαξιολόγησητουκοιλιακούάλγουςστηνκαθημερινήπρακτικήοφείλειναανακαλείκλασσικέςγνώσειςκαιμεθόδουςπροσέγγισηςτουασθενούς,ενώεπίενδείξεωνοστοχευμένοςεργαστηριακόςή/καιαπεικονιστικόςέλεγχοςμπορείναβοηθήσουν.

• Κάθεεπιμέρουςκλινικήπληροφορίαπουπροκύπτει,οφείλειναεπισημαίνεταικαιναεντάσσεταισταπλαίσιατηςσυνολικήςεικόναςτουασθενούς.

ΕΙΣΑΓωΓΗ

Τοάλγοςείναιοτιδήποτεχαρακτηρίζεταιωςτέτοιοαπότοπρόσωποπουέχειήείχετηνεμπειρίατου.Προσδιορίζεταιαπότοδυσάρεστοσυναίσθημαπουπερι-γράφειοπάσχωνκαιόχιαπόαυτόπουθεωρείταιήερμηνεύεταιαπόάλλους.Τοάλγοςμπορείνασυσχετίζεταιμεμιαδυνητικήήπραγματικήβλάβηκαιείναιυπαρ-κτό,τουλάχιστονέτσιοφείλεινααναγνωρίζεται,ότανοπάσχοντουπογραμμίζει.Ηανικανότηταενόςατόμουναεπικοινωνήσειτοαίσθηματουάλγουςδεναναιρείτηδυνατότητατουνατοβιώνεικαιηαντιμετώπισητουνααπαιτείκατάλληλοθε-ραπευτικόχειρισμό.Τοάλγοςυποβαθμίζειτηζωήαυτούπουτουφίσταται,αλλάκαιτηζωήαυτώνπουτονφροντίζουν.Είναισυνεπώςμιαπανανθρώπινη,υποκει-μενικήκαιπολυδιάστατηεμπειρίακαικατάσυνέπειαηδιαχείρισητηςοφείλειτου-λάχιστονναείναιδιεπιστημονική.

Δενυπάρχειμιααυστηρήχρονολογικήσυσχέτισηπουθαμπορούσεναταξι-νομήσειαδιάλειπτατηδιάκρισημεταξύοξέοςκαιχρόνιουάλγους.Ηεπίκρισητουκλινικούιατρούοφείλεινασταθμίζειμιαδιεργασίαπουεξελίσσεταιάμεσασεσχέ-σημεαυτήπουείναιμακροχρόνιααλλάδιαλείπουσα.

Ωςοξύάλγοςλοιπόν,ορίζεταιτοάλγοςπρόσφατηςεμφάνισηςκαιπιθανήςπε-ριορισμένηςδιάρκειας.Συνήθως,έχειμιααναγνωρίσιμηχρονικήκαιαιτιολογικήσχέσημευποκείμενοτραυματισμόήνοσολογία.

Τοοξύκοιλιακόάλγοςαποτελείτοσυχνότερολόγοαναζήτησηςιατρικήςσυν-δρομήςκαιαίτιογιατο5έως10%τωνεπισκέψεωνστατμήματαεπειγόντωνπερι-στατικών(ΤΕΠ)τωννοσοκομείων.1–4Γιαπαράδειγμα,το2006αντιπροσώπευσε8εκατομμύρια(7%)απότιςεπισκέψεις119εκατομμυρίωνεπειγόντωνπεριστατικώνσενοσοκομείατωνΗΠΑ.5Ηικανότηταλοιπόντηςορθήςαξιολόγησηςτουκοιλια-κούάλγουςαποτελείβασικήπροϋπόθεσηγιατηνάσκησητηςεπείγουσαςιατρικής.

9

Ανκαισυχνάείναισυνθετικόμιαςκοινήςσυμπτωματολογίας,τοκοιλιακόάλγοςόχισπάνιαεκφράζεισοβαρήυποκείμενηνοσολογίαπουσεαρκετέςπεριπτώσειςεί-ναιδύσκολοναταυτοποιηθεί.6,7Έτσι,παράτηνσύγχρονηεξέλιξηπολύπλοκωνδι-αγνωστικώνμεθόδων,οαδιαφοροποίητοςκοιλιακόςπόνοςπαραμένειηδιάγνωσηεξόδουαπόταΤΕΠγιαπερίπουτο25%τωνασθενώνκαιμεταξύ35και41%αυ-τώνπουτελικάεισάγονταιστονοσοκομείο.3,8–10Περίπουτο80%τωνασθενώνπουεξέρχονταιμετηδιάγνωσητουαδιαφοροποίητουκοιλιακούάλγουςεμφανίζουνμε-ρικήήπλήρηύφεσητηςσυμπτωματολογίαςτουςεντόςτωνδύοεπομένωνεβδομά-δωναπότηνκορύφωσητηςκλινικήςτουέκφρασης.10Όμωςαξίζεινατονιστεί,ότιπαράτηνδιαγνωστικήκαιηθεραπευτικήπρόοδο[υπολογιστικήτομογραφία(CT),υπερηχογραφία,λαπαροσκόπηση],οβαθμόςλανθασμένηςδιάγνωσηςκοινώνκλι-νικώνκαταστάσεωνόπωςτηςοξείαςσκωληκοειδίτιδας,έχειαλλάξειελάχισταμετηνπάροδοτουχρόνου.11Καιαναυτόσυμβαίνειστογενικόπληθυσμό,ειδικέςδι-αγνωστικέςπροκλήσειςενδεχομένωςαναδύονταικατάτηνπροσέγγισητωνηλικι-ωμένων,τωνανοσοκατεσταλμένωνκαιτωνγυναικώνσεαναπαραγωγικήηλικία.

ΑξΙΟΛΟΓΗΣΗΤΟύΑΛΓΟύΣ

Ιστορικό

Οκλινικόςιατρόςοφείλειναεπιμείνειστηλήψηενόςπλήρουςιστορικούδιότιαυτόαποτελείτονακρογωνιαίολίθομιαςεμπεριστατωμένηςδιάγνωσης.Θαπρέπειόμωςναείναισαφέςότιηπροηγουμένηεμπειρίατουπόνου,τοάγχοςκαιοφόβος,τοπολιτισμικόυπόβαθροκαιηκοινωνικήκατάστασητουασθενούςαποτελούνμέ-ροςτωνπαραγόντωνηαλληλεπίδρασητωνοποίωνέχεισαναποτέλεσματηναπό-κλισητηςαντίληψηςτουπόνου,καθώςκαιτηνδιαφορετικήτουςαπάντηση.Όπωςσυμβαίνεικαιμεάλλαμηδιαφοροποιημένασυμπτώματα,τοιστορικότουασθε-νούςθαπρέπειναπεριλαμβάνειμιαπλήρηπεριγραφήαυτούπουοασθενήςχαρα-κτηρίζειωςπόνοκαιτωνσυμπτωμάτωνπουτονσυνοδεύουν.Τοιατρικόιστορικό,συμπεριλαμβανομένουτουχειρουργικούκαιτουκοινωνικού,μπορείνασυνεισφέ-ρουνμεσημαντικέςεπιπρόσθετεςπληροφορίες.

Παράτογεγονόςότιμνημοτεχνικοίπίνακεςαξιολόγησηςτουπόνουέχουνπε-ριγραφείκαιβοηθούνστηνλήψηενόςενδελεχούςιστορικού(Πίνακας1),ωστόσοσυχνάμπορείναπροκαταλάβουντονιατρόστηνπροσέγγισηκαιαξιολόγησητουπάσχοντος.Προτιμότερολοιπόνείναιναερωτάταιοασθενήςαπ’ευθείαςγιατηνεντόπισητουάλγους,τουςχαρακτήρεςτου,τονχρόνοκαιτοντρόποέναρξηςτου,τηνέντασητου,τιςεπεκτάσειςτου,γιααυτόπουτονδιαφοροποιείσεχειρότεροήκαλύτερο,τηδιαχρονικήμεταβολήτουκαιτηνομοιότητατουμεανάλογηεμπει-ρίατουπαρελθόντος.

10

Εντόπισηκαιαντανάκλασητουπόνου

Ηεντόπισητουσπλαχνικούπόνουκαθορίζεταιεμβρυολογικά(Πίνακας2).Γε-νικάγίνεταιαντιληπτόςγύρωαπότημέσηγραμμήδιότιοιπροσαγωγέςνευρικέςώσειςπουπροέρχονταιαπότασπλάχναεμφανίζουνελλιπήκατανομή.Οιίνεςτουπόνουοδεύουνπροςτοκεντρικόνευρικόσύστημαμέσωτωναυτόνομωνκαιτωνπροσαγωγώννευρικώνινώντουνωτιαίουσωλήνα.Οιτελευταίεςτείνουννασυνά-πτονταιμενευρώνεςδεύτερηςτάξηςσταοπίσθιακέρατατουνωτιαίουμυελούπουπαράλληλαμοιράζονταιπροσαγωγέςίνεςάλλωνσπλάχνων,καθώςκαισωματικέςνευρικέςίνες(σύγκλιση).Αυτήηδιάταξησεσυνδυασμόμεπροβολέςπουεκτείνο-νταισεδιάφοραεπίπεδατουνωτιαίουμυελούέχειωςαποτέλεσματηνελλιπήαντί-ληψητουπόνουπου,γιααυτότολόγο,πιθανώςνασυγχέεταιμεαντίστοιχαερεθί-σματαπουπροέρχεταιαπόμυοσκελετικέςδομέςή/καιάλλασπλαγχνικάόργανα.12 Επιπρόσθετα,αρκετέςμελέτεςέχουνκαταδείξειότιοιασθενείςπουταλαιπωρού-νταιαπόχρόνιεςεπώδυνεςήοιφλεγμονώδειςκαταστάσειςαυξάνουνκατάπολύτηνευαισθησίαστονπόνοανατομικάαπομακρυσμένωνσπλαχνικώνή/καισωμα-τικώνδομών.13,14

Οισπλαγχνικοίυποδοχείςτουπόνουμπορούνναδιεγερθούνμεδιάταση,έντο-νησύσπασηή/καιισχαιμία.Οπόνοςαπόσχηματισμούςπουπροέρχονταιεμβρυ-ολογικάαπότοπρόσθιοέντερο,καιπεριλαμβάνουντοστόμαχο,τοπάγκρεας,τοήπαρ,τοχοληφόροσύστημακαιτοεγγύςδωδεκαδάκτυλο,τυπικάεντοπίζονταιστηνπεριοχήτουεπιγαστρίου.Τουπόλοιποτουλεπτούεντέρουκαιτοεγγύςτρίτοτουπαχέοςεντέρου,συμπεριλαμβανομένηςκαιτηςσκωληκοειδούςαποφύσεως,προ-έρχονταιαπότομέσοέντεροκαιοσπλαχνικόςπόνοςότανπυροδοτείταιαπόαυτάγίνεταιαντιληπτόςστηνπεριομφαλικήπεριοχή.Τοτελικόέντεροτουεμβρύουδί-νειγένεσηστηνουροδόχοκύστη,στααπομακρυσμέναδύοτρίτατουπαχέοςεντέ-ρουκαιστοουρο-γενετικόσύστημαπουσυνήθωςπροβάλουντονπόνοστηνπε-ριηβικήπεριοχή.Συχνάπόνοςαπόοπισθοπεριτοναϊκάόργανακαιαγγεία,όπωςοινεφροίκαιαορτή,αντανακλάταιστηνπλάτηενώόχισπάνιαηοξείαχολοκυστίτιδααποκλείεταιαπότουςκλινικούςεάνηεντόπισητουπόνουδεναφοράτοδεξιόάνωτεταρτημόριοτηςκοιλιάς.Ηχοληδόχοςκύστηνευρώνεταιαπόσπλαχνικέςίνεςκαισεαρκετέςμελέτεςέχειαναδειχθείότιοκωλικόςτωνχοληφόρωνεκφράζεταιμε

Πίνακας1.ΜέθοδοςαξιολόγησηςπόνουPQRST.

P3:positional,palliating,andprovokingfactorsQ:qualityR3:region,radiation,referralS:severityT3:temporalfactors(timeandmodeofonset,progression,previousepisodes)

11

ένανεξαιρετικάκακώςαφοριζόμενοπόνο.Μάλιστα,είναιλιγότεροπιθανόναγίνειαντιληπτόςστοδεξιόάνωτεταρτημόριοόπωςαναμένεται,αντίτουεπιγαστρίουήτουκατώτερουθωρακικούτοιχώματος.14,15

Μεβάσηλοιπόνταανωτέρωίσωςορισμέναπρότυπααντανάκλασηςτουπό-νουναείναιπροβλέψιμα(Εικόνα1).ΤοσημείοKehrαποτελείένακλασικόπαρά-δειγμαδιαφραγματικούερεθισμού,όπωςαπόελεύθεροαίμαστηνπεριτοναϊκήκοι-λότητα,πουπροκαλείπόνομεπροβολήστονώμο.14Όμως,καιοποιαδήποτεάλλη

Πίνακας2.Ταξινόμησητωναιτιώνκοιλιακούάλγουςκατάεντόπιση.Δεξιόάνωτεταρτημόριο ΑριστερόάνωτεταρτημόριοΗπατίτιδα ΣπληνικόαπόστημαΧολοκυστίτιδα ΣπληνικόέμφρακτοΧολαγγειίτιδα ΓαστρίτιδαΚωλικόςχοληφόρων ΓαστρικόέλκοςΠαγκρεατίτις ΠαγκρεατίτιδαΣύνδρομοBudd-Chiari ΔεξιόκάτωτεταρτημόριοΠνευμονία/Πλευρίτιδαμεεμπύημα ΕκκολπωματίτιδαΥποδιαφραγματικόαπόστημα ΣαλπιγγίτιςΔεξιόκάτωτεταρτημόριο ΈκτοπηκύησηΣκωληκοειδίτιδα ΒουβωνοκήληΣαλπιγγίτιδα ΝεφρολιθίασηΈκτοπηκύηση ΣύνδρομοευερέθιστουεντέρουΒουβωνοκήλη ΦλεγμονώδηςνόσοςτουεντέρουΝεφρολιθίαση ΔιάχυτοΦλεγμονώδηςνόσοςτουεντέρου ΓαστρεντερίτιδαΜεσεντέριααδενίτιδα ΜεσεντέριοςισχαιμίαΕπιγάστριο Μεταβολικά(δ.κετοξέωση,πορφυρία)Πεπτικόέλκος ΕλονοσίαΓαστροοισοφαγικήπαλινδρόμηση ΜεσογειακόςπυρετόςΓαστρίτις ΕντερικήαπόφραξηΠαγκρεατίτις ΠεριτονίτιδαΈμφραγμαμυοκαρδίου ΣύνδρομοευερέθιστουεντέρουΡήξηανευρύσματοςκοιλιακήςαορτήςΠεριομφαλικάΠρώιμηφάσηοξείαςσκωληκοειδίτιδαςΓαστρεντερίτιδαΕντερικήαπόφραξηΡήξηανευρύσματοςκοιλιακήςαορτής

12

φλεγμονώδηςδιεργασίασεόργανοπουσυνέχεταιμετοδιάφραγμαμπορείεπίσηςναπροκαλέσειπαρόμοιοάλγος.Έναάλλοσυχνάαναγνωρίσιμοπαράδειγμαείναιοσύστοιχοςπόνοςτηςωμοπλάτηςπουεκλύεταισενοσήματατωνχοληφόρων.Αυτήηαντανάκλασητουάλγουςμπορείεπίσηςνααντικατοπτρίζειτηνεξέλιξημιαςπα-θολογίας,όπωςστονδιαχωρισμόανευρύσματοςκοιλιακήςαορτήςήστηδιέλευσηλίθουαπότονουρητήρα.Είναισημαντικόνατονιστείότιοιβαθιέςμυοσκελετικέςδομές(ειδικάτηςπλάτης)νευρώνονταιαπόσπλαχνικέςαισθητικέςίνεςεκφράζο-νταςπαρόμοιεςιδιότητες,όσοναφοράτονπόνο,μεεκείνεςπουπροκύπτουναπότηνπαθολογίατωνενδοκοιλιακώνοργάνων.Έτσι,σεπεριπτώσειςπουθέσητωνσυμπτωμάτωνδενεντοπίζεταισαφώς,ηαξιολόγησητωνμυοσκελετικώνδομώνσυ-νεισφέρεισημαντικάστηνκλινικήαξιολόγησητουασθενούς.14

Συνεπώς,οώριμοςκαισυνετόςκλινικόςιατρόςοφείλειναείναιιδιαίτεραπρο-σεκτικόςόταναποδίδειτασυμπτώματαενόςασθενούςσεσυγκεκριμένοόργανοήθέσηβασιζόμενοςαποκλειστικάστηνπροβολήτωνσυμπτωμάτωντουασθενούς.

Χαρακτήρας,εμφάνιση,ένταση,διάρκεια,εξέλιξη

Οικλινικοίγιατροίθαπρέπειναεπικεντρώνουνστηδιάκρισημεταξύτουαμ-βλύ,κακώςαφοριζόμενουπόνουκαιόχισπάνιασυσφυκτικούχαρακτήραπουπροκα-λείταιαπόόργαναπουνευρώνονταιμεσπλαχνικέςνευρικέςίνες,καιτουχαρακτηρι-στικάοξύπιοκαθορισμένουκαιεντοπισμένουσωματικούάλγουςπουπυροδοτείται

Εικόνα1.Πρότυπααντανάκλασηςτουκοιλιακούάλγους.

13

απότονερεθισμότουτοιχωματικούπεριτοναίουήάλλωνδομώνπουνευρώνονταιαπόσωματικάνεύρα.Ταεπιβλαβήερεθίσματαστοτοιχωματικόπεριτόναιομπορείναείναιφλεγμονώδουςήχημικήςπροέλευσης(π.χ.αίμα,επιμολυσμένοπεριτονα-ϊκόυγρό,γαστρικόπεριεχόμενο).14,16

Τοοξύκοιλιακόάλγοςεύλογαθαπρέπειναεγείρειτηνάμεσηανησυχίατουκλι-νικού.Κύριομέλημαλοιπόν,αποτελείοαποκλεισμόςμιαςαπειλητικήςγιατηζωήπαθολογίαςόπωςηρήξηήοδιαχωρισμόςανευρύσματοςτηςκοιλιακήςαορτής,ηδιάτρησηέλκουςστομάχου,ησυστροφήεντέρου,ήημεσεντέριοςισχαιμία.Ωστό-σο,αυτέςοικαταστάσειςμπορείναεξελίσσονταικαιμεμιαπιοήπιασυμπτωματο-λογία.Γιαπαράδειγμα,μόνοτο47%τωνηλικιωμένωνασθενώνμεαποδεδειγμένηδιάτρησηέλκουςστομάχουπεριγράφουνοξείαέναρξητουπόνου.Παρομοίως,ησυστροφήσιγμοειδούς,όπωςκαιημεσεντέριαισχαιμίαμπορείναεκδηλωθούνμεσταδιακήέναρξητουπόνου,ενώαντιστρόφωςηβαθμιαίακλιμάκωσητουπόνουσελοιμώδειςήφλεγμονώδειςδιεργασίεςθαπρέπεινααναμένεται.Οπόνοςπουεγεί-ρειτονασθενήαπότονύπνοτουοφείλεινααναγνωρίζεταιαπότονκλινικόωςσο-βαρήεκδήλωσημέχριτηναπόδειξητουαντιθέτου.14Ηχρονολογικήσυσχέτισητηςσυμπτωματολογίαςσυχνάμπορείναπροϊδεάσειτοπερίτηςυποκείμενηςεξέλιξης.

Ησταθερήεπιδείνωσητουπόνουείναισυνήθωςανησυχητική,ενώοπόνοςπουβελτιώνεταισταδιακάκατάκανόναυποδηλώνειευνοϊκήπορεία.Μιασοβα-ρήυποκείμενηαιτίακοιλιακούάλγουςόχισπάνιακατάτηνπροσέλευσητουασθε-νούςεκφράζεταισεπλήρηεικόναδίδονταςτοπεριθώριοστονκλινικόναπαρέμ-βει.Ωστόσο,συχνάπαρατηρούνταικαθυστερήσειςστηνέναρξηήστηνεμφάνισητωνσυμπτωμάτων,ιδιαίτερασεηλικιωμένουςασθενείς.Ορισμέναπρότυπαεξέλι-ξηςενδέχεταιναείναιδιαγνωστικά,όπωςστηνπερίπτωσητηςοξείαςσκωληκοειδί-τιδαςόπουηδιάτασητηςμπορείναεκφραστείαρχικάμεπεριομφαλικόάλγος,ενώστησυνέχειατοσύμπτωμαμετατοπίζεταιστοδεξιόκάτωτεταρτημόριοτηςκοιλιάς,πουυποδηλώνειότιηφλεγμονώδηςδιεργασίαέγινεπλέοναντιληπτήαπότουςσω-ματικούςυποδοχείςτουτοιχωματικούπεριτοναίου.Έναάλλουπόδειγμαεξέλιξηςαποτελείοκωλικόςτωνχοληφόρωνπουσεαντίθεσημεάλλεςμορφέςκωλικοει-δούςάλγους,δενμεταβάλλεταισεποιότητα,σχεδόνπάντοτεστηνέξαρσητουδενδιαρκείλιγότεροαπό1ώρα,μεμέσηδιάρκειααπό5έως16ώρες,καιμέγιστηέωςκαι24ώρες.14,17Απότηνάλληπλευρά,ηαπόφραξητουλεπτούεντέρουσυνήθωςεξελίσσεταιμεένανδιαλείπονταπόνοπουαντικαθίσταταιαπόένανπιοσταθερήςέντασηςόταντοέντεροπλέονδιατείνεται.

Οκλινικόςγιατρόςθαπρέπειεπίσηςδιερευνάτιςμεταβολέςτουάλγουςκαιτουςπαράγοντεςπουτοεπιδεινώνουνήτοβελτιώνουν.Είναισημαντικόναδια-πιστωθείανεργώδειςπροσπάθειες,όπωςοβήχαςήτοβάδισμα,κινητοποιούντονπόνουποδηλώνονταςέτσιπεριτοναϊκόερεθισμό.Ασθενείςμεπεριτονίτιδασυχνάεκφράζουνέντονηανησυχίαμεεπίτασητουάλγουςσεκραδασμούςήαναπηδήσειςτουοδοστρώματοςμέσαστοόχημαμεταφοράςτους.Όταντοάλγοςαφοράτοκυρί-

14

ωςεπιγάστριοοκλινικόςθαπρέπεινααποκλείειπνευμονικήνόσομεσυνυπάρχου-σαυπεζωκοτικήσυλλογήπουμπορείνασχετίζεταιμεαυτόν.Ησυμπτωματολογίατουπεπτικούέλκουςμπορείναεπιδεινωθεί(γαστρικό)ήναανακουφιστεί(δωδε-καδάκτυλο)μετηλήψητροφής.Στημεσεντέριοισχαιμίααντίθετα,οπόνοςμπορείνακινητοποιηθείμετογεύμα,ενώστηνπερίπτωσητηςσυμπτωματικήςλιθίασηςτωνχοληφόρωνεκλύεταικυρίωςμετάλιπαρόγεύμα.Επιπροσθέτως,τοθεραπευ-τικόκριτήριομπορείνασυνεισφέρεισημαντικά,όπωςγιαπαράδειγμαηαπάντησησεαναλγητικάήαντιόξινασκευάσματασεπερίπτωσηέκθεσηςτουασθενούςπροτηςπροσέλευσης.

Αξιολόγησητηςσυνυπάρχουσαςσυμπτωματολογίας

Ηταυτόχρονηπαρουσίασυνυπαρχουσώνεκδηλώσεων,όπωςπυρετούήκαρ-διαγγειακώνοφείλειναεντάσσεταικαινααξιολογείταισεκοινόπαρονομαστήπα-ράλληλαμετηνηλικίακαιτηντρέχουσακατάστασητηςυγείαςτουασθενούς.Ηοξείασκωληκοειδίτιδασυχνάσυνυπάρχειμεανορεξία.Τοσύμπτωμααυτόπαρα-τηρείταιόμως,μόνοστο68%τωνπεριπτώσεων,ενώσεηλικιωμένουςασθενείςτοποσοστόαυτόμειώνεταισημαντικάστο20-44%.18,19

Έμετοιμπορείνασυνοδεύουνσχεδόνκάθενοσολογίααπότηνκοιλιά.Γιαπα-ράδειγμα,μιατροφικήδηλητηρίασημπορείνασυνοδεύεταιαπόεμέτους.Όμωςοπόνοςγενικάπροηγείταιτωνεμέτωνσεκάθεχειρουργικήπαθολογία,εκτόςίσωςαπότηνρήξηοισοφάγουσυνεπείαεργώδουςέμεσηςπουέπεται.Συχνάέμετοισυ-νυπάρχουνμετηναπόφραξηήτησυστροφήτουλεπτούεντέρου,όπουτογαστρικόπεριεχόμενοακολουθούνχολώδειςή/καικοπρανώδειςέμετοι.Αντιθέτως,υποτρο-πιάζοντεςέμετοιγαστρικούπεριεχομένουείναιπιθανόνναυποκρύπτουνπυλωρικήστένωση.Καφεοειδείςέμετοιήμεπρόσμειξηαίματοςμπορείναεκφράζουνπαθο-λογίααπότοστόμαχοήεπιπλοκήηπατικήςνόσου.Ενώεπίπροηγηθείσαςχειρουρ-γικήςπαρέμβασηςστηνκοιλιακήαορτήμεσυνυπάρχουσααιματέμεσηηπιθανότη-ταύπαρξηςαορτοεντερικούσυριγγίουθαπρέπειπάνταναδιερευνάται.14

Παράτογεγονόςότιδιάρροιασυνοδεύεικαλοήθησύνδρομααπότηνκοιλιά,ωστόσοηπαρουσίατηςδενμπορείνααποκλείσεισοβαρέςκλινικέςοντότητες.Γιαπαράδειγμα,ηδιάρροιααποτελείκοινήεκδήλωσηστηνμεσεντέρια ισχαιμίακαισυχνάαναφέρεταιωςσύμπτωμαστηνοξείασκωληκοειδίτιδα.Σεμιαμεγάλησει-ράασθενώνμεκοιλιακόάλγοςαναφέρεταιδιάρροιαστο18%τωνπεριπτώσεων,αλλάσεκανέναασθενήμετοσύμπτωμακαιηλικίαμικρότερητων40ετώνδενδι-αγνώστηκεχειρουργικήπαθολογία.Αντιθέτως,διάρροιαμπορείναπαρατηρηθείστοέναπέμπτοτωνασθενώνμεαπόφραξητουπαχέοςεντέρου.Επίσης,διάρροιααναφέρεταικαιστηναπόφραξητουλεπτούεντέρουλόγωτηςυπεραντιδραστικό-τηταςτουπεριφερικούτμήματοςτουεντέρου,μεαποτέλεσματηνπροώθησητουπεριεχομένουτου.Ηαναστολήαερίωνταυτοποιείτηναπόφραξητουπαχέοςεντέ-ρου,ενώαποβολήαιματηρώνκοπράνωνμεταυτόχρονοκοιλιακόάλγοςτηνισχαι-

15

μίατουβλεννογόνου.Μέλαινακένωσηαντανακλάτηναιμορραγίααπότοανώτεροπεπτικό,ενώαποβολήνωπούαίματοςείτεαιμορραγίααπότοκατώτεροπεπτικόήτημαζικήαιμορραγίααπότοανώτερο.Ασθενήςμεοξύκοιλιακόάλγοςκαιέντονηανάγκηγιααφόδευσηθαπρέπειναπαραπέμψειτονκλινικόστοναποκλεισμότηςρήξηςανευρύσματοςκοιλιακήςαορτής.14,20

Συχνάεγείρονταικλινικάπροβλήματααπότηναξιολόγησητηςπυουρίαςή/καιτωνδυσουρικώνενοχλημάτωνσεασθενήμεκοιλιακόάλγος.Δενθαπρέπειόμωςναδιαλάθειτηςπροσοχήςότικάθεφλεγμονώδηςδιεργασίασεγειτνίασημετονγα-στρεντερικόσωλήναμπορείναεκδηλωθείμετηνανωτέρωεικόνα.Όπωςεπίσης,ότισυγκοπτικάεπεισόδιαμπορείακόμηκαινασυνοδεύουνπαθολογίααπότηνκοιλιάόπωςτηνοξείαρήξηκοιλιακούανευρύσματοςήμιαέκτοπηκύηση.

Κλινικήαξιολόγηση

Όπωςπροαναφέρθηκε,ηλήψητουιστορικούείναιθεμελιώδουςσημασίαςγιατηνκλινικήαξιολόγησητουασθενούς.Παράδειγμα,ιστορικόχειρουργικώνεπεμ-βάσεωνστηνκοιλιάεύκολαπαραπέμπειτονκλινικόστηνδιάγνωσητηςαπόφραξηςτουεντέρουαπόσυμφύσεις.Έναςμεγάλοςαριθμόςκλινικώνκαταστάσεωνέχουνσυσχετιστείμετηνεμφάνισηκοιλιακούάλγουςμεταξύτωνοποίων,ηδιαβητικήκε-τοξέωση,ηυπερασβεστιαιμία,ηνόσοςτουAddison,ηκρίσηδρεπάνωσης.Ωστόσο,είναιπολύσημαντικόνααναγνωρίζονταισυνυπάρχουσεςνοσηρότητεςόπωςηκολ-πικήμαρμαρυγήήηκαρδιακήανεπάρκειαμεχαμηλόκλάσμαεξώθησηςπουμπο-ρείναοδηγήσουνσεμεσεντέριοισχαιμίαήακόμητοιστορικόφλεγμονήςτηςπυ-έλουπουπροδιαθέτειγιαέκτοπηκύηση.Άλλεςλιγότεροσυχνέςκαταστάσειςπουσυσχετίζονταιμετηνεμφάνισηκοιλιακούάλγουςπεριλαμβάνουντηνουραιμία,τημολυβδίαση,τοκληρονομικόαγγειοοίδημακαιτηνπορφυρία.

Τοφαρμακευτικό ιστορικό τουασθενούςθαπρέπει ναλαμβάνεταιπάντοτευπόψιν.Ηλήψηστεροειδώνήμηστερινοειδώναντιφλεγμονωδώνφαρμάκωνμπο-ρείναεπηρεάσουντηνακεραιότητατωνβλεννογόνων,ανοσοκατασταλτικάφάρμα-καενδέχεταινατροποποιήσουντηνανοσολογικήεπιτήρησηκαιτηνκινητοποίησηερεθισμάτωντουπόνου,ενώάλλαφάρμακαμπορείνατροποποιήσουντοαίσθηματουπόνουόπωςοιναρκωτικέςουσίεςήφάρμακαπουέχουνλάβειέγκρισηγιατηναντιμετώπισητουνευροπαθητικούάλγους.Δενθαπρέπειεπίσηςναδιαφεύγειότιουσίεςπουχρησιμοποιούνταιευρέωςστηνπαρηγορικήαντιμετώπισητουπόνουσυχνάπροκαλούνδυσκοιλιότητακαιμέσωαυτήςπόνο.

Τοκοινωνικόιστορικόμπορείναμαςαποδώσειανάλογεςσημαντικέςπληρο-φορίεςπουοφείλουννασυνεκτιμηθούνκαιαφορούνκυρίωςτηλήψηουσιών,πα-ράδειγμαηέκθεσησεκοκαΐνημπορείναυποδηλώνειμεσεντέριαήμυοκαρδιακήισχαιμία,τηνκατάχρησηαιθυλικήςαλκοόληςήτηνπιθανότηταάσκησηςενδοοι-κογενειακήςβίας.

16

Βασικόστοιχείοτηςκλινικήςεξέτασης,αποτελείηγενικήεμφάνισητουασθε-νούςπουπάντοτεσυνεισφέρεισημαντικά.Θαπρέπειναεπισημαίνονταιηστάσητουσώματος,οιαυθόρμητεςκινήσεις,oτρόποςτηςαναπνοής,οιεκφράσειςτουπροσώπου.Ανκαιηεικόνατουβαρέωςπάσχονταασθενήείναιχαρακτηριστική,ει-δικάσεηλικιωμένουςοκλινικόςγιατρόςδενπρέπειναπαραπλανάταιαπόμιαπι-θανήκαλήεμφάνισητουασθενήπουενδεχομένωςναυποκρύπτειακόμηκαισοβα-ρήυποκείμενηνόσο.

Είναιπροφανέςότιγιανααξιολογηθείέναςτέτοιοςασθενήςμεκοιλιακόάλ-γοςαπαιτούνταιβασικέςγνώσειςαλλάκαιηαπαραίτητηεμπειρία.Ηφυσικήεξέ-τασηπέρααπότηνλήψητωνζωτικώνσημείωνθαπρέπειναπεριλαμβάνειτηνεπι-σκόπηση,τηνακρόαση,τηνεπίκρουση,τηνψηλάφηση,τιςδοκιμασίεςγιαύπαρξηπεριτοναϊκούερεθισμού,τηδακτυλικήεξέτασηαπότοορθό.Επίσης,ότανκρίνε-ταιαπαραίτητοηδιενέργειαειδικώνχειρισμώνεξέτασηςτηςκοιλιάςκαιηαξιολό-γησητουςμπορείνασυνεισφέρεισημαντικά.ΑυτόσυνεπάγεταιτηνεκτίμησητουσημείουGarnet,τουβήχα,τωνκλειστώνματιών,τουσημείουMurphy,τουψοΐτη,τουθυρεοειδούς,τουσημείουRovsing.14

Δενθαπρέπειεπίσηςναπαραλείπεταιηλεπτομερήςεξέτασητωνπαρακείμε-νωνδομώντηςεστίαςτουάλγους,όπωςτουδέρματοςήτηςσπονδυλικήςστήλης(Εικόνα2).21Ηεργαστηριακήμελέτηκατάκανόνασυμπληρώνειτηκλινικήεξέτασηκαιεπίενδείξεωνηαπεικονιστική.Δενθαπρέπειόμωςναδιαλάθειτηςπροσοχής,

Εικόνα2.ΣημείοGrey-Turnerωςηπρώτηένδειξηρήξηςηπατοκυτταρικούκαρκινώματος21.

17

ότιόλαταδιαγνωστικάεργαλείαπουδιατίθενταικαισυμπληρώνουντηνφυσικήεξέτασηεμφανίζουνένασημαντικόποσοστόψευδώςαρνητικώναποτελεσμάτων.

Ηκλινικήαξιολόγησηλοιπόν,τουκοιλιακούάλγουςστηνκαθημερινήπρακτι-κήοφείλειναανακαλείκλασσικέςγνώσειςκαιμεθόδουςπροσέγγισηςτουασθενούςσυμπεριλαμβανομένηςτηςλήψηςλεπτομερούςιστορικούκαιτηςφυσικήςεξέτα-σης,ενώεπίενδείξεωνοστοχευμένοςεργαστηριακόςή/καιαπεικονιστικόςέλεγ-χοςμπορείναβοηθήσουν.Όμως,κάθεεπιμέρουςκλινικήπληροφορίαπουπροκύ-πτειοφείλειναεπισημαίνεταικαιναεντάσσεταισταπλαίσιατηςσυνολικήςεικόναςτουασθενούς.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ

1.BrewerBJ,GoldenGT,HitchDC,RudolfLE,WangensteenSL.Abdominalpain.Ananalysisof1,000consecutivecasesinaUniversityHospitalemergencyroom.AmJSurg.1976;131:219-223.

2.KaminRA,NowickiTA,CourtneyDS,PowersRD.Pearlsandpitfallsintheemergen-cydepartmentevaluationofabdominalpain.EmergMedClinNorthAm.2003;21:61-72,vi.

3.PowersRD,GuertlerAT.AbdominalpainintheED:stabilityandchangeover20years.AmJEmergMed.1995;13:301-303.

4.SansonTG,O’KeefeKP.Evaluationofabdominalpainintheelderly.EmergMedClinNorthAm.1996;14:615-627.

5.PittsSR,NiskaRW,XuJ,BurtCW.NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSur-vey:2006emergencydepartmentsummary.NatlHealthStatReport.20081-38.

6.KachaliaA,GandhiTK,PuopoloALetal.Missedanddelayeddiagnosesintheemer-gencydepartment:astudyofclosedmalpracticeclaimsfrom4liabilityinsurers.AnnEmergMed.2007;49:196-205.

7.SelbstSM,FriedmanMJ,SinghSB.Epidemiologyandetiologyofmalpracticelaw-suitsinvolvingchildreninUSemergencydepartmentsandurgentcarecenters.PediatrEmergCare.2005;21:165-169.

8.IrvinTT.Abdominalpain:asurgicalauditof1190emergencyadmissions.BrJSurg.1989;76:1121-1125.

9.JessP,BjerregaardB,BrynitzSetal.Prognosisofacutenonspecificabdominalpain.Aprospectivestudy.AmJSurg.1982;144:338-340.

10.LukensTW,EmermanC,EffronD.Thenaturalhistoryandclinicalfindingsinundif-ferentiatedabdominalpain.AnnEmergMed.1993;22:690-696.

11.FlumDR,MorrisA,KoepsellT,DellingerEP.Hasmisdiagnosisofappendicitisde-creasedovertime?Apopulation-basedanalysis.JAMA.2001;286:1748-1753.

12.BielefeldtK,ChristiansonJA,DavisBM.Basicandclinicalaspectsofvisceralsensa-tion:transmissionintheCNS.NeurogastroenterolMotil.2005;17:488-499.

13.SarkarS,AzizQ,WoolfCJ,HobsonAR,ThompsonDG.Contributionofcentralsen-sitisationtothedevelopmentofnon-cardiacchestpain.Lancet.2000;356:1154-1159.

14.McNamaraR,DeanAJ.Approachtoacuteabdominalpain.EmergMedClinNorthAm.

18

2011;29:159-73,vii. 15.BergerMY,vanderVeldenJJ,LijmerJG,deKortH,PrinsA,BohnenAM.Abdomi-

nalsymptoms:dotheypredictgallstones?Asystematicreview.ScandJGastroenterol.2000;35:70-76.

16.AbbottJ.Pelvicpain:lessonsfromanatomyandphysiology.JEmergMed.1990;8:441-447.

17.TraversoLW.Clinicalmanifestations and impact of gallstonedisease.AmJSurg.1993;165:405-409.

18.WagnerJM,McKinneyWP,CarpenterJL.Doesthispatienthaveappendicitis.JAMA.1996;276:1589-1594.

19.KraemerM,FrankeC,OhmannC,YangQ.Acuteappendicitisinlateadulthood:inci-dence,presentation,andoutcome.Resultsofaprospectivemulticenteracuteabdominalpainstudyandareviewoftheliterature.LangenbecksArchSurg.2000;385:470-481.

20.HadjisNS,McAuleyGJ,RuoL,KwaukS,OlatunbosunF.Acuteabdominalpainandurgencytodefecateintheyoungandtheold:ausefulsymptom-complex.JEmergMed.1999;17:239-242.

21.SevastianosVA,DeutschM,DourakisSP.Case3.Grey-Turner’ssignasthefirstindi-cationofarupturedhepatocellularcarcinoma.JClinOncol.2004;22:1156-1157.

19

ΕΡωΤΗΣΕΙΣ

Α.Τιαπόταπαρακάτωδενχαρακτηρίζειτοαίσθηματουάλγους;a.Ηανικανότηταενόςατόμουνατοεπικοινωνήσειδεναναιρείτηδυνατό-τητατουνατοβιώνει

b.Τοάλγοςμπορείνασυσχετίζεταιμεμιαδυνητικήήπραγματικήβλάβηc.Είναιυπαρκτόότανοπάσχοντουπογραμμίζειd.Προσδιορίζεταιαπότηνθεώρησηήτηνερμηνείατουκλινικούe.Προσδιορίζεταιαπότοσυναίσθημαπουπεριγράφειοπάσχων

Β.Ποιοαπόταπαρακάτωστοιχείατουασθενούςμπορείνατροποποιήσειτηναντίληψητουπόνου;a.Hπροηγουμένηεμπειρίατουπόνουb.Tοάγχοςκαιοφόβοςc.Τοπολιτισμικότουυπόβαθροd.Ηκοινωνικήτουκατάστασηe.Όλαf.Κανένα

C.Ηγενικήεμφάνισητουασθενούςμεκοιλιακόάλγοςa.Μπορείναδώσειπληροφορίεςγιατηνυποκείμενηαιτιολογίαb.Μπορείναπαραπλανήσειc.Θαπρέπει πάντοτε επιμέρους χαρακτηριστικά της εμφάνισης να επιση-μαίνεται

d.Είναιβασικόστοιχείοτηςκλινικήςαξιολόγησηςe.Όλαf.Κανένα

D.Ημεσεντέριοςισχαιμίαδενσυσχετίζεταισυνήθωςμε:a.Κολπικήμαρμαρυγήb.Καρδιακήανεπάρκειαμεχαμηλόκλάσμαεξώθησηςc.Κοιλιακόάλγοςμεταυτόχρονηπαρουσίααιματηρώνκοπράνωνd.Μεοξύκοιλιακόάλγοςκαιέντονηανάγκηγιααφόδευσηe.Μεπρόσφατηέκθεσησεκοκαΐνη

Ε.Διάχυτοκοιλιακόάλγοςμπορείναπροκαλέσουν:a.Ομεσογειακόςπυρετόςb.Ηπορφυρίαc.Ηδιαβητικήκετοξέωσηd.Ηελονοσίαe.Ηυπερασβεστιαιμίαf.Όλαg.Κανένα

20

2.ΟξείαΚοιλίαστοΧειρουργικόΤΕΠ ΔημήτριοςΔημητρούλης

ΕΙΣΑΓωΓΗ–ΟΡΙΣμΟΣ

Μετονόροοξείακοιλίααναφερόμαστεσεένασύνδρομοπουχαρακτηρίζε-ταιπάντοτεαπόκοιλιακόάλγοςκαιευαισθησία,απαιτείπάντοτεχειρουργικήεκτί-μησηκαιπαρακολούθησηκαιπολύσυχνάαντιμετωπίζεταιχειρουργικά.Ήδηαπότηνπολυπλοκότητατουορισμού,οοποίοςείναιπεριγραφικόςκαιόχιαιτιολογικός,μπορείκανείςναυποθέσειτοεύροςτωνπαθήσεωνενδοκοιλιακώνκαιεξωκοιλια-κώνπουπεριλαμβάνειηοξείακοιλίακαιτηνμεγάληπρόκλησηπουαπαιτείηπρο-σπάθειάδιάγνωσης.

Ηδιαφορικήδιάγνωσητηςοξείαςχειρουργικήςκοιλίαςποικίλειανάλογαμετοφύλοκαιτηνηλικίατουασθενούς,καθώςεπίσηςκαιμετοιατρικόιστορικότου.Οιπερισσότερεςχειρουργικέςπαθήσειςπουεκδηλώνονταιμεοξύκαιέντονοκοιλιακόάλγοςοφείλονταικυρίωςσεενδοπεριτοναϊκήφλεγμονή,σεαπόφραξηήρήξηκοί-λουσπλάγχνουκαισεισχαιμίαενόςενδοκοιλιακούοργάνου.Οιμηχειρουργικέςπαθήσειςπουμπορούνναπροκαλέσουνεικόναοξείαςκοιλίαςμπορούνναταξινο-μηθούνσετρειςμείζονεςκατηγορίες:ενδοκρινικάκαιμεταβολικάαίτια(διαβη-τικήκετοξέωση,ουραιμία,επινεφριδιακήανεπάρκεια,οικογενήςμεσογειακόςπυ-ρετός),αιματολογικέςδιαταραχές(κρίσηδρεπάνωσης,σύνδρομοεγκλωβισμού)καιαποτέλεσματοξικήςδράσηςουσιώνκαιδηγμάτων(δηλητηρίασηαπόβαρέαμέταλλα,δήγμααράχνης,φάσηαπεξάρτησηςαπότοξικέςουσίες).Είναιεύκολονακαταλάβεικανείςπωςηδιάγνωσηκαιαντιμετώπισηενόςασθενούςμεεικόναοξεί-αςκοιλίαςαπαιτείαρκετέςφορέςτηδιενέργειαπληθώραςεργαστηριακώνκαισύγ-χρονωναπεικονιστικώνδοκιμασιών,εντούτοιςηλεπτομερήςλήψητουιστορικούκαιηενδελεχήςαντικειμενικήεξέτασησυνεχίζουννααποτελούντηβάσητηςδι-αγνωστικήςπροσπέλασης.

ΣΤΟΙΧΕΙΑΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣφύΣΙΟΛΟΓΙΑΣ

Τοκοιλιακόάλγοςδιακρίνεταισεδύοσυνιστώσες:τοσπλαγχνικόκαιτοτοι-χωματικόκοιλιακόάλγος.Οσπλαγχνικόςπόνοςείναισυνήθωςαμβλύς,βύθιοςκαιακαθόριστηςεντόπισηςαφούαδράμπορείνααποδοθείαπότονασθενήηεντόπισή

ΑναπληρωτήςΚαθηγητήςΧειρουργικήςΕΚΠΑ

21

τουστοεπιγάστριο,στηνπεριομφαλικήχώραήστουπογάστριο,ανάλογαμετηναρχέγονηπροέλευσητουπάσχοντοςσπλάγχνου.Οσπλαγχνικόςπόνοςείναισυνή-θωςαποτέλεσμαδιάτασηςήισχαιμίαςενόςκοίλουσπλάγχνου.Αντίθετα,οτοιχω-ματικόςπόνοςείναιοξύς,έχεισαφήεντόπισηκαιανταποκρίνεταιαπόλυταστιςνευρικέςίνες,οιοποίεςείναιυπεύθυνεςγιατηναισθητικήνεύρωσητουτμήματοςτουτοιχωματικούπεριτοναίουπουφλεγμαίνει.Εκτόςαπόαυτέςτιςδύοσυνιστώ-σεςτουπόνουθαπρέπεινααναφερθείκαιοαντανακλώμενοςπόνος,οοποίοςγίνε-ταιαντιληπτόςσεσημείοδιαφορετικόαπότοσημείοτουερεθισμού.Έναχαρακτη-ριστικόπαράδειγμααντανακλώμενουπόνουείναιοερεθισμόςτουδιαφράγματος,οοποίοςγίνεταιαντιληπτόςστονσύστοιχοώμο.

Περιτονίτιδαονομάζεταιηφλεγμονήτουπεριτοναίουοποιασδήποτεαιτιολο-γίας.Ηπαρουσίαβακτηρίωνστηνπεριτοναϊκήκοιλότηταήοχημικόςερεθισμόςτουπεριτοναίουέχουνσαναποτέλεσματηναύξησητηςαιματικήςροήςτουπερι-τοναίουκαιτηνπαραγωγήεκσεσημασμένηςποσότηταςπεριτοναϊκούυγρούμεζε-λατινώδηυφή.Τογεγονόςαυτόσεσυνδυασμόμετηνελαττωμένηεντερικήκινητι-κότηταοδηγείσεσυμφύσειςμεταξύτουεντέρουκαιτουεπιπλόουήτουκοιλιακούτοιχώματοςκαιτηνπεριχαράκωσητηςενδοπεριτοναϊκήςφλεγμονής.Σεμερικέςπε-ριπτώσεις,είτεγιατίηποσότητατουρυπαρούπεριεχομένουεντόςτηςκοιλίαςείναιμεγάληείτεγιατίοοργανισμόςδενκαταφέρνειναανταποκριθείσεκάποιοερέθι-σμαέχουμετηνανάπτυξηγενικευμένηςπεριτονίτιδας.Ηπεριτονίτιδαείναισυνή-θωςδευτερογενής,είναιδηλαδήαποτέλεσματηςρήξηςκάποιουκοίλουσπλάγ-χνου.Σταπαιδιάήσεασθενείςμεηπατικήνόσοκαιασκιτικόυγρόείναιδυνατόνναέχουμεεπιμόλυνσητουασκίτηκαιπεριτονίτιδαχωρίςλύσητηςσυνέχειαςτουπεπτικού.Αυτήηκατάστασηείναιγνωστήωςπρωτοπαθήςπεριτονίτιδα.Τέλοςαξίζεινασημειώσεικανείςπωςσεβαρέωςπάσχοντεςασθενείς,όπωςείναιασθε-νείςσεμονάδεςεντατικήςθεραπείαςπουέχουνήδηυποβληθείσεανοικτήλαπαρο-τομίαεμφανίζονταισημείαπεριτονίτιδαςχωρίςναυπάρχειπροφανήςαιτία.Αυτήηκατάστασηείναιγνωστήωςτριτοπαθήςπεριτονίτιδα.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Ηλεπτομερήςκαιδομημένηλήψητουιστορικούαποτελείτονακρογωνιαίολίθομαζίμετηναντικειμενικήεξέτασηγιατηνδιαμόρφωσητηςδιαφορικήςδιάγνωσηςσεένανασθενήμεοξείακοιλίακαιτελικάγιατηθεραπευτικήτουαντιμετώπιση.Ηλήψητουιστορικούσυνήθωςαποσκοπείστηδιερεύνησητουβασικούσυμπτώμα-τος,δηλαδήτουκοιλιακούάλγους.Αυτόακριβώςτοσύμπτωμαθαπρέπειναανα-λύεταιεξαντλητικάωςπροςταχαρακτηριστικάτου,τηνέναρξήτου,τονχαρακτή-ρατου,τηδιάρκειάτου,τηνεντόπισήτου,τηναντανάκλασηήτηνεπέκτασήτουκαιτιςχρονικέςμεταβολέςτου.Αρκετάσυχνάοασθενήςπεριγράφειπαραστατικά

22

Πίνακας1.ΜηχειρουργικάαίτιαοξείαςκοιλίαςΕνδοκρινικάκαιμεταβολικά:ΟυραιμίαΔιαβητικήκετοξέωσηΑδδισόνιαΚρίσηΟξείαΔιάμεσηΠορφυρίαΑιματολογικάΑίτιαΚρίσηδρεπανοκυτταρικήςΑναιμίαςΣύνδρομοεγκλωβισμούΟξείαΛευχαιμίαΑιματολογικέςΔυσκρασίεςΤοξίνεςκαιφάρμακαΔηλητηρίασηαπόβαρέαμέταλλαΣτερητικόΣύνδρομοΔήγματαεντόμων

τουςχαρακτήρεςτουάλγους,δίνοντάςμαςμετοντρόποαυτόαρκετέςπληροφορίες.Οτρόποςεμφάνισηςτουάλγουςείναιενδεικτικόςτηςυποκείμενηπαθολογίας.

Ηοξείαεισβολήμεθορυβώδηεικόνασυνήθωςπαρατηρείταισεπεριπτώσειςρήξηςκοίλουσπλάγχνουήαγγειακούσυμβάματος(π.χ.εμβολήμεσεντερίουαρτηρίας),χω-ρίςβέβαιανααποκλείονταικαιάλλεςκαταστάσειςόπωςκολικόςχοληφόρων.Αντί-θεταηήπιακαιακαθόριστηεμφάνισητουπόνου,οοποίοςβαίνειεπιδεινούμενοςκαιπροοδευτικάεγκαθίσταταιείναιχαρακτηριστικήεικόναενδοκοιλιακήςφλεγμο-νήςήεντερικήςαπόφραξης.Ιδιαίτερηςσημασίαςείναινααποσπάσουμεπληροφο-ρίεςαπότονπάσχονταγιατονκολικοειδήχαρακτήρατουάλγους,κατάτονοποίουπάρχουνεπαναλαμβανόμεναεπεισόδιαπροοδευτικούάλγουςκαιύφεσήςτου,χα-ρακτηριστικάαπόφραξηςκοίλουσπλάγχνου.Ηεντόπιση,επέκτασηκαιαντανάκλα-σητουπόνουμαςπροσανατολίζουντόσογιατοπάσχονόργανοόσοκαιγιατοεί-δοςτηςπαθολογικήςκατάστασης.Μίαφλεγμονήπουπροσβάλειέναενδοκοιλιακόσπλάγχνοθαπροκαλέσειαρχικάπόνοσπλαγχνικούτύπουκαιανδενυποχωρήσειηπαθολογίακαιηφλεγμονώδηςεξεργασίαπροσβάλειτοπεριτόναιοτότεέχουμετηνεμφάνισηάλγουςσωματικούτύπου.Χαρακτηριστικόπαράδειγμααποτελείηέναρξη,εξέλιξηκαιτελικάηεγκατάστασητηςοξείαςσκωληκοειδίτιδας.Ηαντανά-κλασητουπόνουείναιπολύσημαντικήσειδιαίτερεςκαταστάσεις,όπωςγιαπαρά-δειγμαηαντανάκλασηστονώμοκαταστάσεωνπουερεθίζουντοδιάφραγμα.Άλλοχαρακτηριστικόπαράδειγμααποτελείηαντανάκλασηστοόσχεοτουάλγουςπουπροκαλείταισεκολικόουρητήρα.

Ένααρκετάσημαντικόστοιχείοπουθαπρέπεινααναζητάταικατάτηλήψη

23

Πίνακας2.ΧειρουργικάΑίτιαΟξείαςΚοιλίαςΑιμορραγίαΤραύμασυμπαγούςσπλάγχνουΡήξηανευρύσματοςαορτήςήσπληνικήςαρτηρίαςΡήξηεκτόπουκυήσεωςΑιμορραγίαεκκολπωμάτωνΑγγειοδυσπλασίεςπεπτικούΑορτοεντερικόΣυρίγγιοΑιμορραγικήπαγκρεατίτιδαΣύνδρομοMallory–WeissΑυτόματηρήξησπληνόςΛοίμωξηΟξείασκωληκοειδίτιδαΟξείαχολοκυστίτιδαΑπόστημαψοίτουΗπατικόΑπόστημαΑπόστημαεκκολπώματοςΔιατρήσειςΔιάτρησηγαστρο-δωδεκαδακτυλικούέλκουςΡήξηεκκολπώματοςπαχέοςεντέρουΡήξησεέδαφοςόγκουπεπτικούσωλήναΣύνδρομοBoerhaaveΑποφράξειςΣυμφυτικόςειλεόςΣυστροφήτυφλούΣυστροφήσιγμοειδούςΠεριεσφυγμένεςκήλεςΙδιοπαθείςφλεγμονώδειςνόσοιεντέρουΕγκολεασμόςΑπόφραξησεέδαφοςκακοήθειαςΙσχαιμίαΘρόμβωσηήεμβολήμεσεντερίουΙσχαιμικήκολίτιδαΣυστροφήωοθήκης

τουιστορικούείναιηύπαρξηκαταστάσεωνήδραστηριοτήτωνπουεπιδεινώνουνήανακουφίζουναπότονπόνο.Γιαπαράδειγμαηλήψητροφήςχειροτερεύειτονπόνοπουοφείλεταισεπαγκρεατίτιδα,εντερικήαπόφραξηήενδοκοιλιακήφλεγμονήενώαντίθεταανακουφίζειτονπόνοπουοφείλεταισεκρίσηγαστροδωδεκαδακτυλικού

24

Πίνακας3.ΕντοπίσειςκαιΑίτιααντανακλώμενουάλγουςΔεξιόςώμος Αριστερόςώμος ΌσχεοΉπαρ Καρδιά ΟυρητήρεςΧοληδόχοςκύστη ΣπλήναςΔεξιόημιδιάφραγμα Αριστερόημιδιάφραγμα

Ουράπαγκρέατος

έλκους.Επιπλέονέχεισημασίαηαντίδρασητουασθενούςστιςκινήσεις,γιαπαρά-δειγμαοιασθενείςμεοξείαχειρουργικήκοιλίααναφέρουνμεγάληεπιδείνωσητουάλγουςκατάτηνμεταφοράτουςστονοσοκομείοκαιπαραμένουνακίνητοικατάτηλήψητουιστορικού.

Αφούαναλύσουμεπλήρωςτοπροεξάρχονσύμπτωματουπόνουακολούθωςθααναζητήσουμεσυνοδάσυμπτώματαπουμπορείνασυνοδεύουντονπόνοκαιείναισημαντικήηπαρουσίατουςαλλάκαιηαπουσίατους,όπωςείναιοέμετος,ηδιάρ-ροια,ηδυσκοιλιότητα,οπυρετός,μέλαινακένωση,αιματοχεσίαήαιματουρίακαιίκτερος.Οέμετοςείναιέναιδιαίτεροσύμπτωμα,καθώςμπορείαντανακλαστικάναπροκληθείσεκάθεκοιλιακήανωμαλία,μπορείόμωςκαινααποτελείτοβασικόσύ-μπτωμακάποιαςενδοκοιλιακήςπάθησης.Όπωςκαιστοάλγοςέτσικαιστονέμετοθααναλυθείμεκάθελεπτομέρειακάθεχαρακτηριστικότουσυμπτώματος.Οχρό-νοςεμφάνισης,τοπεριεχόμενότου,ηπεριοδικότητάτουκαιηχρονικήσυσχέτισήτουμετονπόνο.Εάνοασθενήςπρώταπονέσεικαιακολούθωςεμφανίσειέμετομεεντερικόπεριεχόμενοτότεπιθανόταταπρόκειταιγιαεντερικήαπόφραξη,ενώανπροηγηθείοέμετοςτουπόνου,ανδενυπάρχειεντερικόπεριεχόμενοκαιανυπάρ-χουνεπαναλαμβανόμεναεπεισόδιαεμέτου,τότεπιθανώςηπαθολογίαναοφείλεταισεγαστρεντερίτιδα.Αντίστοιχηανάλυσηχρειάζονταικαιταυπόλοιπασυμπτώματα,όπωςγιαπαράδειγμαηδιάρροια,ηοποίασχετίζεταιμεπαθολογίατουπεπτικούσυ-στήματοςπουμπορείναεκτείνεταιαπόλοίμωξηέωςισχαιμίατουεντέρου(αιματη-ρέςκενώσειςσεσυνδυασμόμεέντονοκοιλιακόάλγοςχωρίςσύσπαση).

Μετάτηνολοκλήρωσητηςανάλυσηςτωνσυμπτωμάτωντηςπαρούσαςνόσουθαπρέπειναεξετάζεταιτοατομικόαναμνηστικότουασθενούς.Ηπαρουσίαπροη-γούμενωνχειρουργικώνεπεμβάσεωνμπορείνααιτιολογήσειμίαεικόναειλεούκαιναμαςπροσανατολίσεισεσχέσημετονχρόνοαντίδρασήςμαςμεμίαενδεχόμενηχειρουργικήπαρέμβαση.Ηλήψηφαρμάκωνεπίσηςείναιουσιαστικήςσημασίας,καθώςαρκετάφάρμακασχετίζονταιμετηνπιθανότηταεκδήλωσηςκοιλιακούάλ-γουςήαιμορραγίαςπεπτικού.Υψηλέςδόσειςναρκωτικώνφαρμάκωνμπορείναπρο-καλέσουνδυσκοιλιότηταήακόμηκαιπαραλυτικόειλεόκαθώςεπίσηςκαιεπίτασητουσπασμούτουσφιγκτήρατουOddiμεσυνοδόπαγκρεατίτιδακαικοιλιακόάλ-γος.Παράλληλαηαπόσυρσηαπότηνχρήσητοξικώνουσιώνπροκαλείέντονοκοι-

25

λιακόάλγοςσταπλαίσιαστερητικούσυνδρόμου,μίαεικόναπουμιμείταιτηνοξείακοιλία.Ησυστηματικήήπεριστασιακήχρήσημηστερινοειδώναντιφλεγμονωδώνφαρμάκωνσχετίζεταιμεαυξημένοκίνδυνοδιάτρησηςκοίλουσπλάγχνουήαιμορ-ραγίαςπεπτικού.Οιασθενείςπουυποβάλλονταισεαντιπηκτικήήαντιαιμοπεταλι-ακήαγωγήβρίσκονταισεκίνδυνοαιμορραγίαςπεπτικούήανάπτυξηςενδοκοιλια-κούήοπισθοπεριτοναϊκούαιματώματοςήαιματώματοςκοιλιακούτοιχώματος.Οισυστηματικοίχρήστεςαλκοόλεμφανίζουνδιαταραχέςπηκτικότηταςτόσοπροςτηνκατεύθυνσητηςαιμορραγίαςόσοκαιπροςτηνκατεύθυνσητηςυπερπηκτικότηταςκαιείναιασθενείςαυξημένουκινδύνουγιαμαζικήκατακλυσμιαίααιμορραγίααπόκιρσούςοισοφάγου.Τέλοςιδιαίτερηςαξίαςείναιτογυναικολογικόιστορικότωνγυναικώνασθενών,κυρίωςτωνπρο-εμμηνοπαυσιακών.Έναοξύκοιλιακόάλγοςσεμίανέαγυναίκαμεαιμοδυναμικήαστάθειακαικαθυστέρησημπορείναοφείλε-ταισερήξηεξωμητρίουκυήσεως,ενώέναέντονοκοιλιακόάλγοςμεπεριοδικότη-τααντίστοιχητηςεμμήνουρύσεωςμπορείναοφείλεταισεεστίεςενδομητρίωσης.

ΑΝΤΙΚΕΙμΕΝΙΚΗΕξΕΤΑΣΗ

Παράτημεγάληπρόοδοτηςτεχνολογίαςκαιτωναπεικονιστικώνμεθόδωνηαντικειμενικήεξέτασητουασθενούςμεοξείακοιλίαδενμπορείνααντικατασταθεί.Έμπειροιγιατροίμελεπτομερήλήψητουιστορικούκαιτηνεπιμελήαντικειμενικήεξέτασηκαταλήγουνσεμίαακριβήκαιπεριορισμένηδιαφορικήδιάγνωσησεσύ-ντομοχρονικόδιάστημακαιμεελάχιστοκόστος.Ηφυσικήεξέτασητουασθενούςξεκινάμετηνείσοδοτουασθενούςσταεξωτερικάιατρείακαιτηνγενικήεπισκό-πησήτου.Ηέκφρασητουπροσώπου,οτρόποςπουπερπατά,τοχρώματουείναιμερικάχαρακτηριστικάπουκάνουνάμεσηεντύπωσηστοχειρουργότωνΤΕΠ.Οιασθενείςμεοξείακοιλίαέχουναποτυπωμένητηνέκφρασητουπόνουστοπρόσω-πότουςκαιπεριορίζουνστομέγιστοβαθμότιςκινήσειςτους.Ηειδικότερηεπισκό-πησητηςκοιλίαςπρέπειναγίνεταιμετονασθενήγυμνόαπότούψοςτωνμαστώνμέχριταγόνατα.Κατάτηνεπισκόπησηαναζητούνταιουλέςστοκοιλιακότοίχωμααπόπροηγούμενεςχειρουργικέςεπεμβάσεις,αναζητούνταιδιογκώσειςεμφανείςσεφυσικάήεπίκτητακηλικάστόμιακαθώςεπίσηςκαιοιδήματα,ερυθήματαήδιατα-ραχέςστοχρώματουδέρματοςκαιαιματώματα,σημείαενδεικτικάβαθύτερωννε-κρωτικώνφλεγμονώντουκοιλιακούτοιχώματοςήενδοκοιλιακώνοργάνων,όπωςπαγκρεατίτιδα.

Ηακρόασηπαρέχειπεριορισμένεςπληροφορίεςσεασθενείςμεοξείακοιλία.Ηευρύτητατωνακροαστικώνευρημάτωνσεφυσιολογικέςκαταστάσειςαπαιτείεξαι-ρετικάμεγάληεμπειρίατουεξετάζοντοςσεσχέσημεταακροαστικάευρήματα.Ηπαρουσίαμεταλλικώνήχωνπροσπαθείαςήεντερικήσιγήθαμπορούσεναείναιεν-δεικτικήεντερικήςαπόφραξης.Σεαδύνατουςασθενείςείναιδυνατόνναακούσεις

26

κανείςφύσημασεπεριπτώσειςστένωσηςτηςαορτήςήτηςέκφυσηςτωνμεγάλωνκλάδωντηςήσεπερίπτωσηπαρουσίαςαρτηριο-φλεβικήςεπικοινωνίας.Ηεπίκρου-σηπαρέχειπερισσότερεςπληροφορίεςαπότηνακρόαση.Σεπερίπτωσηδιάτασηςτουεντέρουλόγωαπόφραξηςυπάρχειέντονητυμπανικότητα.Σεπερίπτωσηρήξηςκοίλουσπλάγχνουκαιαπελευθέρωσηςμεγάληςποσότηταςαέραεντόςτηςπεριτονα-ϊκήςκοιλότητας,οαέραςαυτόςσυγκεντρώνεταιστούψοςτουδιαφράγματοςεξαλεί-φονταςτηνηπατικήαμβλύτηταπουφυσιολογικάυπάρχεικατάτηνεπίκρουσητουδεξιούυποχονδρίου.Επίσης,σεπερίπτωσηασκίτηπαρατηρείταιαμβλύτητακατάτηνεπίκρουση.Σεκαταστάσειςοξείαςκοιλίαςηεπίκρουσημπορείνααναδείξειτοσημείοτουμέγιστουπόνουκαθώςεπίσηςκαιτηςδιάχυτηςκοιλιακήςευαισθησίας.

Ηψηλάφησηαποτελείτοτελευταίοκαισημαντικότεροβήματηςαντικειμενι-κήςεξέτασηςκατάτηναξιολόγησηενόςασθενούςμεεικόναοξείαςκοιλίαςπαρέ-χοντάςμαςπερισσότερεςπληροφορίεςαπόόλεςτιςάλλεςσυνιστώσεςτηςφυσικήςεξέτασης.Εκτόςαπότηνεκτίμησητηςσοβαρότηταςκαιτηςακριβούςεντόπισηςτουπόνου,ηψηλάφησημαςεπιτρέπειναδιαπιστώσουμετηνπαρουσίαπεριτονίτιδας,νααναγνωρίσουμεπιθανήδιόγκωσηενόςενδοκοιλιακούσπλάγχνουκαιναδιαπι-στώσουμετηνπαρουσίαψηλαφητήςμάζας.Ηψηλάφησητηςκοιλίαςθαπρέπειναξεκινάαπόαπομακρυσμένηπεριοχήσεσχέσημετονπόνο,ναγίνεταιμεήπιεςκι-νήσειςκαιναξεκινάειαπότηνεπιπολήςμοίρακαιακολούθωςαπότηνεντωβάθειψηλάφηση.Μεαυτόντοντρόποθαμπορέσουμεναδιακρίνουμετηνεκούσιααπότηνακούσιαμυϊκήαντίστασητουκοιλιακούτοιχώματοςκαθώςθαπαραγγέλνου-μεαπότονάρρωστόμαςνακάνειβαθειάεισπνοή.Ότανοπόνοςείναισαφώςεντο-πισμένοςκατάτηνψηλάφησητότεπιθανώςθαείναιεντοπισμένηκαιηενδοκοιλι-ακήφλεγμονή.Αντίθεταιδιαίτερηπροσοχήθαπρέπειναδοθείότανοπόνοςείναιδιάχυτος.Στηνπερίπτωσηαυτήείτεβρισκόμαστεστηναρχήμίαςενδοκοιλιακήςφλεγμονήςείτεσεπιοπροχωρημένηκατάσταση,ακόμηκαιστηνπερίπτωσηγενι-κευμένηςπεριτονίτιδας.Γιατηνεκτίμησηενόςασθενούςμεκοιλιακόάλγοςέχουνεπικρατήσειαρκετάκλινικάσημεία,όπωςγιαπαράδειγματοσημείοMurphyγιατηνοξείαχολοκυστίτιδα,τοσημείοMcBurneyγιατηνοξείασκωληκοειδίτιδα,τοσημείοGreyTurnerγιατηνοξείαπαγκρεατίτιδακτλ.Ηαντικειμενικήεξέτασητουασθενούςμεκοιλιακόάλγοςθαπρέπειπάντοτεναολοκληρώνεταιμετηνδακτυλικήεξέταση.Ηδακτυλικήεξέτασηείναισημαντικήτόσογιαταευρήματάτηςόσοκαιγιατηνμηανεύρεσηκάποιωνστοιχείων.Έτσιαναζητούμετηνπαρουσίαήαπου-σίαφυσιολογικούεντερικούπεριεχομένου,τηνπαρουσίααίματοςήβλέννης,τηνπαρουσίαψηλαφητήςμάζαςκαιτηνέντονηευαισθησία.Επίσηςσεγυναίκεςασθε-νείςείναισημαντικήκαιηγυναικολογικήεξέταση,ιδιαίτεραστιςπεριπτώσειςπυ-ελικώναποστημάτων.

27

ΕΚΤΙμΗΣΗΚΑΙΔΙΑΓΝωΣΗ

Μετάτηνολοκλήρωσητηςλήψηςτουιστορικούκαιτηςαντικειμενικήςεξέτα-σηςακολουθείηαξιολόγησηβασικώνεργαστηριακώνεξετάσεων,οιοποίεςθαεπι-βεβαιώσουντηνύπαρξηενδοκοιλιακήςλοίμωξηςήφλεγμονήςκαιθααποκλείσουνορισμέναπαθολογικήςφύσηςαίτιαοξείαςκοιλίας.Εκτόςαπότηνγενικήεξέτασηαίματοςαπαραίτητηείναιηεκτίμησητηςμεταβολικήςκατάστασηςτουασθενούςμετονέλεγχοτωνηλεκτρολυτώναίματοςκαιτηςνεφρικήςλειτουργίας.Ακολου-θείοέλεγχοςτηςηπατικήςβιολογίαςκαιτηςπαγκρεατικήςλειτουργίας.Στοσημείοαυτόείναιαπαραίτητοναδιευκρινισθείπωςαυξημένεςτιμέςαμυλάσηςαίματοςδενανευρίσκονταιμόνοστηνοξείαπαγκρεατίτιδααλλάκαισεάλλεςκαταστάσεις,όπωςηισχαιμίαεντέρουκαιηδιάτρησηέλκουςστομάχουήβολβούδωδεκαδακτύλου.Παράλληλαοιφυσιολογικέςτιμέςαμυλάσηςαίματοςδεναποκλείουνέναεπεισό-διοπαγκρεατίτιδας,καθώςηαύξησητηςσυγκεκριμένηςπαραμέτρουεπηρεάζεταιαπότουπόστρωματηςπαθολογίαςτουπαγκρέατος(χρόνιαπαγκρεατίτιδα)καιαπότοχρονικόδιάστημαανάμεσαστηνεμφάνισητουάλγουςκαιστηναιμοληψία.Ηεκτίμησητωναερίωναίματοςκαιτουγαλακτικούοξέοςείναιμίαβασικήπαράμε-τροςγιατηναξιολόγησητηςοξεο-βασικήςισορροπίαςτουασθενούς.Επιπλέονοιαυξημένεςτιμέςγαλακτικούοξέοςείναιενδεικτικέςεντερικήςισχαιμίαςήεμφρά-κτου.Οβασικόςέλεγχοςολοκληρώνεταιμεγενικήεξέτασηούρων.Στιςγυναίκεςαναπαραγωγικήςηλικίαςσυχνάοβασικόςέλεγχοςαπαιτείτοtestκύησης,καθώςενδέχεταιτοοξύκοιλιακόάλγοςναείναιαποτέλεσμαέκτοπηςκύησης.Τέλοςσεασθενείςμεκοιλιακόάλγοςκαιδιαρροϊκόσύνδρομοείναισκόπιμοναγίνεταιέλεγ-χοςτωνκοπράνωνγιαψευδομεμβρανώδηεντεροκολίτιδα.Ορόλοςτωναπεικονι-στικώνεξετάσεωναναφέρεταισεάλλοκεφάλαιοτουεγχειριδίου.Στοσημείοαυτόθαπρέπεινααναφέρουμεπωςμερικοίασθενείςείναιασταθείςκαιλόγωτηςκατά-στασήςτουςδενδύνανταιναμεταφερθούνεκτόςΤΕΠγιατηνδιενέργειααπεικονι-στικώνεξετάσεων.Στιςπεριπτώσειςαυτέςδιενεργείταιδιαγνωστικήπεριτοναϊκήπλύση(peritoneallavage)στοχώροτωνεξωτερικώνιατρείων.

Ηαυξημένηενδοκοιλιακήπίεσημπορείναείναιαποτέλεσμακάποιαςενδο-κοιλιακήςπάθησηςήμπορείκαιαυτήηίδιανααποτελείτοαίτιοτηςοξείαςκοιλί-ας.Ηενδοκοιλιακήυπέρτασηείναιμίααρκετάεπικίνδυνηκατάσταση,αφούεπη-ρεάζειτηναρτηριακήάρδευσητωνενδοκοιλιακώνσπλάγχνων,μειώνειτηφλεβικήεπιστροφή,προκαλείάνωσητουδιαφράγματοςμεπεριορισμότουεύρουςτηςανα-πνοήςκαιμέσωτουμηχανισμούτηςγαστρο-οισοφαγικήςπαλινδρόμησηςμπορείναοδηγήσεισεεισρόφηση.Ημέτρησητηςενδοκοιλιακήςπίεσηςμπορείναγίνειμέσωειδικήςσυσκευήςπουπροσαρμόζεταιστονουροκαθετήρα.Αυξημένεςτιμέςθεω-ρούνταιπάνωαπό11mmHg.Σεήπιεςυπερτάσειςαρκούναπλάμέτραγιατηναπο-συμφόρηση,όπωςηαποκατάστασητουόγκουήηχρήσηυπακτικών.Σεπεριπτώ-σειςόπουηαυξημένηενδοκοιλιακήπίεσησυνδυάζεταιμεανεπάρκειαενόςοργάνου

28

(νεφρικήανεπάρκεια,αναπνευστικήανεπάρκεια)απαιτείταιχειρουργικήεπέμβαση.Σεσπάνιεςπεριπτώσειςδενείναιδυνατόςοπροσανατολισμόςτουγιατρούτων

εξωτερικώνιατρείωνπροςκάποιαδιαγνωστικήσκέψη,ακόμηκαιμετάαπότηνχρή-σητωνπιοσύγχρονωνκαιάρτιωναπεικονιστικώνμεθόδων.Στιςπεριπτώσειςαυτέςδιαθέτουμεστηφαρέτραμαςτηδιαγνωστικήλαπαροσκόπηση.Ηδιαγνωστικήλα-παροσκόπησηέχειμεγάληδιαγνωστικήακρίβειακαιεπιπλέονπαρέχειτηδυνατό-τηταθεραπευτικήςπαρέμβασης.Ορόλοςτηςδιαγνωστικήςλαπαροσκόπησηςέχειμεγαλύτερηεφαρμογήσεβαρέωςπάσχοντεςασθενείςήσεασθενείςπουνοσηλεύ-ονταισεμονάδεςεντατικήςθεραπείας,στουςοποίουςηαξιολόγησητηςφυσικήςεξέτασηςείναιπεριορισμένη.

ΔΙΑφΟΡΙΚΗΔΙΑΓΝωΣΗ

Ηδιαφορικήδιάγνωσητωνπαθήσεωνπουπροκαλούνοξύκοιλιακόάλγοςκαιοξείακοιλίαείναιεκτενήςκαιπεριλαμβάνεικαταστάσειςτοεύροςτωνοποί-ωνεκτείνεταιαπόήπιεςκαιαυτό-περιοριζόμενεςμέχριταχέωςεξελισσόμενεςκαιαπειλητικέςγιατηζωήτουασθενούς.Γιατονλόγοαυτόόλοιοιασθενείςμεκοι-λιακόάλγοςθαπρέπειναεκτιμώνταικατάτηνάφιξήτουςστοχώροτωνΤΕΠκαιανάτακτάχρονικάδιαστήματαγιαναπαρακολουθούμεστενάοποιαδήποτεμετα-βολήτηςκλινικήςτουςεικόνας.Ηδιαμόρφωσητηςδιαφορικήςδιάγνωσηςξεκινάκατάτηλήψητουιστορικούκαιδιαμορφώνεταιμετηναντικειμενικήεξέταση.Στημεγάληπλειοψηφίατωνπεριπτώσεωνοξείαςκοιλίαςοιεργαστηριακέςκαιαπεικο-νιστικέςεξετάσειςεπιβεβαιώνουνμίαδιάγνωσηήμαςβοηθούννααποκλείσουμεκάποιαάλληδιαγνωστικήσκέψη.

Απότουςασθενείςμεοξείακοιλίαμερικοίέχουνεπείγονχειρουργικόπρόβλη-μακαιοδηγούνταιάμεσαστοχειρουργείο.Οιυπόλοιποιασθενείςταξινομούνταισετρειςκατηγορίες:σεαυτούςπουέχουνχειρουργικόπρόβλημακαιθαχειρουρ-γηθούναργότερα,σεαυτούςπουέχουνπαθολογικόπρόβλημακαισεαυτούςπουδενέχουνακόμηδιάγνωσηκαιέχουνανάγκησυνεχούςπαρακολούθησης.Οιασθε-νείςπουεμφανίζουνεικόναοξείαςκοιλίαςμεαιμοδυναμικήαστάθειαλόγωενδο-κοιλιακήςαιμορραγίαςχρήζουνάμεσηςχειρουργικήςεπέμβασης.Οιασθενείςμεεικόναοξείαςκοιλίαςοφειλόμενησεενδοκοιλιακήφλεγμονήθαπρέπειπρινοδη-γηθούνστοχειρουργείοναενυδατωθούνκαινααποκατασταθούνηλεκτρολυτικά.

Στοσημείοαυτόείναιαπαραίτητονατονίσεικανείςτηνδιαγνωστικήιδιαιτερό-τηταπουπαρουσιάζειηοξείαχειρουργικήκοιλία.Στόχοςκάθειατρικήςεξέτασηςείναινατεθείηορθήδιάγνωσηκαιναπροταθείηκατάλληληθεραπευτικήαγωγή.Στηνπερίπτωσητουοξέοςκοιλιακούάλγουςαυτήηδιαδικασίαδενείναιπάντοτεεφικτήαλλάούτεκαιαναγκαία.Ογιατρόςστηδιαφορικήτουδιάγνωσηεκτόςαπότοσυχνότεροαίτιοτηςσυγκεκριμένηςκατάστασηςθαπρέπεινασυμπεριλάβεικαι

29

τοπιοεπικίνδυνοκαινατοαποκλείσει.Αρκείγιατονασθενήμεοξείαχειρουργικήκοιλίανααπαντήσουμεστοερώτημαανκαιπότεπρέπειναοδηγηθείστοχειρουρ-γείοακόμηκαιχωρίςναέχουμεσυγκεκριμένηδιάγνωση.

ΕΙΔΙΚΕΣΟμΑΔΕΣΑΣΘΕΝωΝ

Ηδιαγνωστικήπροσέγγισηπουέχειπεριγραφείμέχριστιγμήςαφοράτονγενι-κόπληθυσμό.Μετηνπάροδοτωνετών,όμως,εμφανίζονταιασθενείςμεοξείαχει-ρουργικήκοιλίακαιιδιαίτεραχαρακτηριστικάπουαπαιτούνιδιαίτερηπροσέγγισητόσοστηνλήψητουιστορικούόσοκαιστηνφυσικήεξέταση.ΗαύξησητουμέσουόρουζωήςέχεισαναποτέλεσμαναεμφανίζονταισταχειρουργικάΤΕΠασθενείςπροχωρημένηςηλικίαςμεμειωμένοεπίπεδοαπόκρισηςσταδιάφοραερεθίσματακαισυνοδόνοσηρότητα.Μίαάλληιδιαίτερηομάδαείναιοιανοσοκατεσταλμένοιασθενείς,οιοποίοιλαμβάνουντησυγκεκριμένηθεραπείαγιαδιάφορανοσήματαήεπειδήέχουνυποβληθείσεμεταμόσχευσησυμπαγώνοργάνων.Οιογκολογικοίκαιαιματολογικοίασθενείςεμφανίζουναρκετάσυχνάεικόναοξείαςκοιλίαςείτελόγωτηςνόσουτουςείτεσανσυνέπειατηςαγωγήςπουλαμβάνουν.Τέλος,οιέγκυεςγυ-ναίκεςότανεμφανίζουνεικόναοξείαςκοιλίαςαπαιτούνιδιαίτερηπροσοχή,χωρίςοιίδιεςναείναιασθενείς.Ηεγκυμοσύνηείναιμίακατάστασηφυσικήςανοσοκατα-στολής,ηοποίαεπηρεάζειεπιπλέοντηνεργαστηριακήκαιτηναιμοδυναμικήεικό-νατηςγυναίκας.Έναοξύκοιλιακόάλγοςκατάτηδιάρκειατηςεγκυμοσύνηςμπορείναοφείλεταισεκάποιαχειρουργικήπάθησηκαιμερικέςφορέςκακώςαποδίδεταισεγυναικολογικάαίτια,μεαποτέλεσματηνκαθυστερημένηδιάγνωση.Αυτήηκα-θυστέρησημπορείνααποβείεπικίνδυνη.Εκτόςτωνπαθοφυσιολογικώνμεταβολώνεπισυμβαίνουνκαιανατομικέςμεταβολέςστηνκοιλιάτηςεγκύουκαθώςηδιογκω-μένημήτρααλλάζειτιςανατομικέςθέσειςτωνυπολοίπωνκινητώνενδοκοιλιακώνσπλάγχνων.Παράλληλαείμαστεφειδωλοίμετηνχρήσητωναπεικονιστικώνεξε-τάσεωνλόγωτουκινδύνουτηςεπίδρασηςτηςακτινοβολίαςστοέμβρυο.Στιςέγκυ-εςγυναίκεςέχειένδειξηηερευνητικήλαπαροσκόπησηπαράτογεγονόςπωςδενυπάρχουνσυγκεκριμέναστοιχείαγιατηνεπίδρασητηςεπέμβασηςκαιτηςαναισθη-σίαςστοέμβρυο.Γιατηνμείωσητωναναισθησιολογικώνεπιπλοκώνφαίνεταιπωςείναιαπαραίτητηηδιατήρησηκαθ’όλητηδιάρκειατηςεπέμβασηςκαλήςοξυγό-νωσηςκαισταθερήςπίεσης.Ησυχνότερημηγυναικολογικήςφύσηςαιτίαοξείαςκοιλίαςσεεγκύουςείναιηοξείασκωληκοειδίτιδαμεεπίπτωση1ανά1500κυήσειςμετυπικήκλινικήεικόναμόνοστο50–60%τωνπεριπτώσεων.Γιατονλόγοαυτόθαπρέπειναυπάρχειυψηλούβαθμούυποψίαακόμηκαισεάτυπηκλινικήεικό-να.Ηδεύτερησεσυχνότηταμηγυναικολογικήςαιτίαςκατάστασηοξείαςκοιλίαςείναικάποιαπαθολογίααπόταχοληφόραμεεπεμβάσειςσταχοληφόρα1–6ανά10.000κυήσεις.Μεελάχιστεςεξαιρέσειςηαξιολόγησητωνκαταστάσεωναυτών

30

είναιόμοιαμετονγενικόπληθυσμό,αφούτοδιαγνωστικόαπεικονιστικόεργαλείοείναιτουπερηχογράφημα.

ΠΡΟΤΕΙΝΟμΕΝΗΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ:

1. AhmadTAetal:Experienceoflaparoscopicmanagementin100patientswithacuteab-domen.Hepatogastroenterology48:733-736,2001.

2. CadermartiriFetal:Multi-detectorrowCTangiographyinpatientswithabdominalan-gina.Radiographics24:969-984,2004.

31

3.ΟξύκοιλιακόάλγοςαβέβαιηςαιτιολογίαςστοΠαθολογικόιατρείοτωνΤΕΠ.Ιδιαίτερεςομάδες:Ηλικιωμένοι-ανοσοκατεσταλμένοι Διάγνωση-αντιμετώπιση-χρήσηαναλγησίας

ΑλεξάνδραΑλεξοπούλου

ΚύΡΙΑΣΗμΕΙΑ

• Τοοξύκοιλιακόάλγοςεξακολουθείνααποτελείένααπόταδυσκολότεραπρο-βλήματατηςκλινικήςιατρικήςακόμηκαισήμεραπουκυριαρχούνταεξελιγ-μέναδιαγνωστικάμέσα.

• Τοοξύκοιλιακόάλγοςαβέβαιηςαιτιολογίαςαποτελείτο13-40%τωνεισαγω-γών,δενχρήζειχειρουργικήςεπεμβάσεωςκαισυνήθωςυποχωρείαπόμόνοτου.

• Γιατηδιάγνωσητουοξέοςκοιλιακούάλγουςθαχρειαστείναέχουμετοπλή-ρεςιστορικότουασθενούς,νακαθορίσουμετουςχαρακτήρεςτουάλγουςμετηνσωστήκαιλεπτομερήφυσικήεξέτασηκαιτέλοςναχρησιμοποιήσουμετιςπαρακλινικέςεξετάσεις,τιςοποίεςθαπαραγγείλουμεγιατηνεπιβεβαίωσητηςτρέχουσαςδιάγνωσήςμας.

• Πρέπειπάνταναεκτιμούμετηνσοβαρότητατηςκατάστασηςτουασθενούςμαςκαιναμηνκαθυστερούμεστηνδιάγνωσηκαιτηναντιμετώπισητης.

• Οιηλικιωμένοιασθενείςαποτελούνιδιαίτερηομάδαπουμπορείνααπουσιάζειοπυρετόςκαιηλευκοκυττάρωση,ναυπάρχειμειωμένηαντίληψητουάλγουςκαιμείωσηηεξάλειψητωνσημείωντουπεριτοναϊκούερεθισμού.Οιδιατα-ραχέςτουπεριεχομένουκαιτουεπιπέδουτηςσυνείδησηςλόγωτηςδιαταρα-χήςτηςνοητικήςκατάστασηςή/καιτηςσυνυπάρχουσαςλήψηςψυχοφαρμάκωνμπορείναεπηρεάσειτηνεπικοινωνίαμετονηλικιωμένοασθενήκαιτηνεκτί-μησητηςσοβαρότηταςτηςκατάστασηςτου.

• Οιανοσοκατασταλμένοιασθενείςαποτελούνάλληειδικήομάδα,όπουκαιεκείοπυρετόςκαιλευκοκυττάρωσημπορείνααπουσιάζουν.Επίσηςεκτόςαπότασυνήθηνοσήματα,οιανοσοκατασταλμένοιμπορείναεμφανίσουναλλάιδιαί-

Β’ΠαθολογικήΚλινική,ΙατρικήΣχολή,ΕθνικόκαιΚαποδιστριακόΠανεπιστήμιοΑθηνών,Ιππο-κράτειοΓενικόΝοσοκομείο,Αθήνα

32

τερανοσήματαόπωςηουδετεροπενικήκολίτιδαήηκολίτιδααπόκυτταρομε-γαλοϊό.

• Όσοναφοράτηναναλγησίαυπάρχειηλανθασμένηαντίληψηότιδενπρέπειναχρησιμοποιείταιγιαναμηνκαλυφθούντασυμπτώματαπριντεθείδιάγνω-ση.Ωστόσο,ηαναλγησίαδενμειώνειτηδιαγνωστικήακρίβειατηςκλινικήςεξέτασηςκαιδενεπηρεάζειτιςθεραπευτικέςαποφάσεις.Ταοπιούχαπρέπειναχρησιμοποιούνταισεκάθεασθενήοόποιοςαιτιάταιάλγοςμετρίαςήσοβα-ρήςέντασης.

1.ΕΙΣΑΓωΓΗ

Ηπλειονότητατωναιτίωντουοξέοςκοιλιακούάλγουςείναιχειρουργικές,ου-ρολογικέςκαιγυναικολογικέςπαθήσεις.Υπάρχουνόμωςκαιπαθολογικέςκαταστά-σειςπουεκδηλώνονταιμεοξύκοιλιακόάλγοςκαιενίοτευποδύονταιοξείαχειρουρ-γικήκοιλίαμεαποτέλεσμαναοδηγούνταιεσφαλμένωςοιασθενείςστοχειρουργείο.Αυτέςοιπαθολογικέςκαταστάσειςαφορούνποικιλίαπαθήσεωνπουείναιαντικεί-μενοτουπαθολόγουήτουκαρδιολόγου.

Ηδιαφορικήδιάγνωσητωνπαθήσεωνπουεκδηλώνονταιμεκοιλιακόάλγοςαποτελείένααπότασυχνότερααλλάκαιδυσκολότεραπροβλήματαπουσυναντάοκλινικόςγιατρός.Τοπρόβλημααυτόγίνεταιδυσκολότεροσεειδικέςομάδεςόπωςοιηλικιωμένοικαιοιανοσοκατεσταλμένοι.Οιαιτίεςτουκοιλιακούάλγουςδενεί-ναιπάνταεύκολοναδιευκρινισθούνκαιέναμεγάλομέροςμένειαδιάγνωστοκαιαυτοϊάται.Ηέγκαιρηδιάγνωσηκαιαντιμετώπισητουκοιλιακούάλγοςείναισημα-ντικήγιατηνπρόγνωσητουασθενούς.

2.ΟξύΚΟΙΛΙΑΚΟΑΛΓΟΣΑΒΕΒΑΙΗΣΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΙΑΤΡΕΙΟΤωΝΤΕΠ

Τοκοιλιακόάλγοςαβέβαιηςαιτιολογίαςορίζεταιωςτοάλγος,τοοποίοδιαρκείτομέγιστο7ήμερες,μέσαστιςοποίεςκαμιάαιτίαδενέχειδιαπιστωθεί.Οιασθε-νείςμεοξύκοιλιακόάλγοςαβέβαιηςαιτιολογίαςαποτελούνπερίπουτο5%αυτώνπουεπισκέπτονταιταεπείγονταεξωτερικάιατρεία.Το13-40%τωνασθενώναυ-τώνεισάγονταιστονοσοκομείογιαέλεγχοτοσυμπτωμάτων,παρατήρησηκαιεπα-ναξιολόγηση.Τοάλγοςαυτόδενχρήζειιατρικήςεπεμβάσεωςκαιυποχωρείχωρίςιατρικήπαρέμβαση.

Οιπαραδοσιακέςδιαγνωστικέςτεχνικέςόπωςταεργαστηριακάτεστ,οιαπλέςακτινογραφίεςτηςκοιλιάςκαιτουθώρακαέχουνπολύμικρήαξίαστονπληθυσμόαυτό.Οδηγούμενααπότηνανάγκηναβελτιώσουντηδιαγνωστικήτουςικανότη-

33

τα,πολλάΚέντραέχουνυιοθετήσειστηνρουτίνατουςτουπερηχογράφημακαιτηναξονικήτομογραφίατηςκοιλιάςσεασθενείςμεάλγοςαβέβαιηςαιτιολογίας.Έτσιοαπεικονιστικόςέλεγχοςπραγματοποιείταιπερισσότερογιανααποκλείσεικάποιεςκαταστάσειςκαιόχιγιαναθέσειτηδιάγνωση.

Πολλέςμελέτεςγιαναβελτιώσουντηδιάγνωσηχρησιμοποιούνφόρμεςδεδο-μένωνγιατηνλήψηιστορικού.Έχειαποδειχθείότιημέθοδοςαυτήείναιπιοαπο-τελεσματικήκαικερδίζεταιχρόνοςώστεοάρρωστοςνααντιμετωπισθείμεμεγα-λύτερηασφάλειακαιναμειωθείηπαραμονήτουστονοσοκομείο.

ΗμεγάληπλειοψηφίατωνασθενώνπουέχουναποπεμφθείαπόταΤΕΠ,μετάαπόκατάλληληαξιολόγηση,μεδιάγνωσημηειδικούκοιλιακούάλγους,έχουνμιακαλοήθηκατάσταση,ηοποίαεπιλύεταιχωρίςπεραιτέρωπαρέμβαση1,2.Γιαπαρά-δειγμα,σεμιααναδρομικήμελέτη1411ασθενώνπουέφυγαναπόταΤΕΠμετηνδιάγνωσημηειδικήκοιλιακούάλγους,112ασθενείς(7,9%)επανήλθανμεκοιλιακόάλγος3.Απόαυτούς,85διαγνώστηκανκαιπάλιμεμηειδικόάλγος,ενώοι27έλα-βανπιοσυγκεκριμένηδιάγνωση,συμπεριλαμβανομένηςτηςχολολιθίασης(30%),τηςσκωληκοειδίτιδας(19%)καιτουκαρκίνουτουγαστρεντερικού(7%).

Πρέπειναέχουμευπόψινμαςότισεπεριπτώσειςάτυπουκοιλιακούάλγουςτο77%ήτανελεύθεροισυμπτωμάτωνχωρίςπαρέμβασηκατάτηνμελλοντικήεπανα-ξιολόγησηενώτο10%τωνασθενών>50ετώνείχανκάποιαενδοκοιλιακήκακοή-θειαηοποίαδιαγνώστηκεταπροσεχήέτητηςπαρακολούθησης.

3.ΔΙΑΓΝωΣΗ

3.1.ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Οσυνδυασμόςπροσεκτικήςλήψηςιστορικούκαιφυσικήςεξέτασηςμπορείναείναιζωτικήςσημασίαςγιατηνδημιουργίαμιαςδιαφορικήςδιάγνωσηςεστιασμένηςστονασθενή.Ότανπροσπαθούμεναπροσδιορίσουμετηναιτιολογίατουκοιλιακούάλγουςενόςασθενούς,είναισημαντικόναεξετάσουμετηνηλικία,τοφύλο,τοατο-μικόαναμνηστικόκαιναχαρακτηρίσουμετοάλγοςόσοτοδυνατόνακριβέστερα.

Σε γυναίκεςσεαναπαραγωγικήηλικία,πρέπει ναδιευκρινιστείκαταρχήνηπαρουσίαήόχιεγκυμοσύνης.Εάνηασθενήςείναιέγκυος,ηδιαφορικήδιάγνωσηπεριλαμβάνειεπιπλοκέςτηςεγκυμοσύνης,όπωςέκτοπηκύησηκαιπροεκλαμψία.Ωστόσο,οιγυναίκεςστηνκύησηδιατρέχουνεπίσηςτονκίνδυνογιασυχνέςασθέ-νειεςόπωςηοξείασκωληκοειδίτιδακαιηχολοκυστίτιδα.

Τοκοιλιακόάλγοςλόγωνόσουτωνγεννητικώνοργάνωνκαιδενπρέπειναπα-ραβλέπεταισεγυναίκεςκαιάνδρες.Ζητούμεπληροφορίεςσχετικάμετηναιμορ-ραγίαήτιςεκκρίσειςτουκόλπου,τιςπρόσφατεςαλλαγέςστηνέμμηνορύση,τηδυ-σουρίαήτηναιματουρία,κ.λπ.

34

Οιπροϋπάρχουσεςιατρικέςκαιχειρουργικέςκαταστάσειςκαιταλαμβανόμε-ναφάρμακαμπορούνναθέσουντηνυποψίαγιασυγκεκριμένεςασθένειες.Γιαπα-ράδειγμα,τοιστορικόκαρδιαγγειακήςήπεριφερικήςαγγειακήςνόσουαντιστοιχείσεαυξημένοκίνδυνογιαμεσεντέριοισχαιμίακαιανεύρυσμααορτής.

Τοκοινωνικόιστορικόμπορείναέχειμεγάλησημασία.Ηκατάχρησηαλκοόλπροδιαθέτεισεπαγκρεατίτιδα,ηπατίτιδα,κίρρωσηκ.λπ.Έναεπαγγελματικόκαιταξιδιωτικόιστορικόμπορείναβοηθήσειστονεντοπισμόασυνήθιστωναιτιών.Οιεπαγγελματικέςεκθέσειςσετοξίνεςήχημικέςουσίες,ταπρόσφαταταξίδιαήπαρό-μοιασυμπτώματαμεταξύτωνοικογενειώνήτωνφίλωνμπορείναείναισημαντικέςενδείξειςενδεικτικέςμιαςμηχειρουργικήςαιτίαςτουάλγους.

3.2.ΠΕΡΙΓΡΑΦΗΤΟΥΑΛΓΟΥΣ

Χαρακτηρισμόςτουάλγους-Οακριβήςχαρακτηρισμόςτουκοιλιακούάλγουςπεριλαμβάνει:• Έναρξη(π.χ.αιφνίδια,σταδιακή)• Παράγοντεςπουτονεπιδεινώνουνήτονανακουφίζουν(π.χ.,μειώνεταιτοάλ-γοςμετάτοφαγητό;)

• Ποιότητα(π.χ.βύθιο,διαφιφιστικό,κωλικοειδές)• Αντανάκλαση(π.χ.στονώμο,στηνράχη,στηβουβωνικήχώρα,στηνοσφύήστονθώρακα)

• Θέση(π.χ.ένασυγκεκριμένοτεταρτημόριοτηςκοιλίαςήδιάχυτη)• Συμπτώματαπουσχετίζονταιμετοάλγος(π.χ.πυρετός,έμετος,διάρροια,αι-ματοχεσία,κολπικέςεκκρίσεις,δυσουρία,δύσπνοια)Ηεντόπισητουάλγουςμπορείναβοηθήσει.Ωστόσο,οικλινικοίγιατροίδεν

πρέπειναβασίζουντηδιαφορικήδιάγνωσημόνοστηνεντόπισητουάλγους4.Μίαμελέτηπουεξέταζεταπρότυπακοιλιακούάλγουςδιαπίστωσεότιμόνοτο60έως70%τωνασθενώνθαείχανδιαγνωστείσωστάμεβάσημόνοτα«τυπικά»ευρήμα-τατηςφυσικήςεξέτασης,αποδίδονταςποσοστόλανθασμένηςδιάγνωσης30-40%5.

Ηθέσητουάλγουςμπορείνααλλάξειστηνπορείατηςπαρακολούθησης,λόγωτηςεξέλιξηςτηςνόσου.Ωςκλασικόπαράδειγμα,τοάλγοςτηςοξείαςσκωληκοει-δίτιδαςμπορείναξεκινάωςπεριομφαλικόαλλάναμετακινηθείστοδεξιόκάτωτε-ταρτημόριο.Ηαντανάκλασητουάλγουςμπορείεπίσηςναβοηθήσειστηδιάγνωση.Τοάλγοςτηςοξείαςπαγκρεατίτιδαςμπορείναακτινοβολείστηνράχη,ενώτοάλ-γοςαπόνόσοτωνχοληφόρωνμπορείναακτινοβολείστηδεξιάωμοπλάτηήστηνυποκείμενηπεριοχή.

Ηέντασηκατάτηνέναρξητουάλγουςμπορούνναβοηθήσειστονχαρακτηρι-σμότηςνόσου6,7.Τοάλγοςμετημέγιστηέντασηκατάτηνέναρξηαφοράδιάτρη-

35

σηήισχαιμίαοργάνου(π.χ.οξείααπόφραξημεσεντέριαςαρτηρίας,συστροφήωο-θήκης)κ.λπ.

Οιπαράγοντεςπουμπορείναεπιδεινώνουνήναανακουφίζουντοάλγοςείναισημαντικοί.Τοάλγοςτουπεπτικούέλκουςμπορείναβελτιωθείμετάταγεύματα,ενώοκολικόςτωνχοληφόρωνεπιδεινώνεταιμετάταγεύματα.Τοάλγοςτηςοξείαςπαγκρεατίτιδαςμπορείναβελτιωθείότανοασθενήςκάθεταιόρθιοςκαιαυξάνεταιότανοασθενήςξαπλώνει.Στουςασθενείςμεοξείαπεριτονίτιδαακόμακαιοβήχαςμπορείναεπιδεινώσειτοάλγοςτους,ενώοασθενήςμενεφρολιθίασηείναιανήσυ-χοςκαιδενμπορείναβρειμιαάνετηθέση.

Οχαρακτήραςτουκοιλιακούάλγουςσυχνάσυνδέεταιμεμιασυγκεκριμένηδιάγνωση.Καυστικόάλγοςσυσχετίζεταιμεέλκος,άλγοςσανσχίσιμομεδιαχωρι-στικόανεύρυσμακ.λπ.

Ταουρογεννητικάσυμπτώματαμπορείναείναισημαντικά.Στιςγυναίκες,ζη-τούμεπληροφορίεςσχετικάμετηναιμορραγίαήτιςεκκρίσειςτουκόλπουήτιςπρό-σφατεςαλλαγέςστηνεμμηνόρροια.Σεάνδρες,ρωτούμεγιαέκκρισητουπέουςκαιοσφυαλγίαήοίδηματωνόρχεων.

3.3.ΦΥΣΙΚΗΕΞΕΤΑΣΗ

Ξεκινούμετηφυσικήεξέτασηαξιολογώνταςταζωτικάσημεία.Ακολουθείηεπισκόπηση,πουμπορείναπαράσχειπολλάδεδομέναγιατηδιάγνωση.Οασθενήςπουείναιανήσυχοςκαιδιπλωμένοςμπορείναπάσχειαπόκωλικότουνεφρού,ενώέναςασθενήςπουβρίσκεταιύπτιοςστοκρεβάτι,ακίνητος,μεταγόναταλυγισμέ-ναπροκαλείανησυχίαγιαοξείακοιλία.Ηεπισκόπησημπορείνααποκαλύψειου-λέςαπόπροηγούμενεςχειρουργικέςεπεμβάσειςήσημείαυποκείμενηςνόσουόπωςαραχνοειδείςσπίλουςσεκίρρωση.

Στηνακρόαση,ακούμε τους εντερικούςήχους για δύολεπτά.Φυσιολογικάακούγονταιμέσηςέντασηςήχοι,μεσυχνότητα2-12ανάλεπτό.Ηαπουσίατουςσεδιάστημαδύολεπτώνυποδηλώνειπαραλυτικόειλεό.

Ηψηλάφησητηςκοιλίαςεπιτρέπειστονκλινικόιατρόναεντοπίσειτοσημείοκαιτοβαθμόευαισθησίαςκαιναανιχνεύσεισημείαπεριτοναϊκούερεθισμού.

ΆλλαευρήματαεξέτασηςπεριλαμβάνουντοσημείοMurphy,ψοΐτου,Rovsingκ.λπ.

Ησωματικήεξέτασημπορείναείναιδύσκοληκατάτηδιάρκειατηςεγκυμο-σύνης.Οιέγκυεςασθενείςμπορείναέχουνλιγότερακλινικάευρήματακαιμπορείναμηνεμφανίζουνσημείαπεριτοναϊκούερεθισμού8.

Ηεξέτασηδέρματοςείναισημαντικήκαισυχνάπαραβλέπεται.Αυτόισχύειιδι-αίτεραστουςηλικιωμένους,οιοποίοιέχουνυψηλότερησυχνότηταεμφάνισηςέρπη-ταζωστήρα.Ηεκχύμωσητηςκοιλίας(σημείοCullen)ήτηςοσφύος(σημείοGray

36

Turnerυποδηλώνειενδοκοιλιακήήοπισθοπεριτοναϊκήαιμορραγία.Τοδέρμαμπο-ρείναείναιδροσερόκαιυγρόσεασθενείςμεκαταπληξία.

3.4.ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Οκλινικόςγιατρόςδενπρέπειναβασίζεταισεπαρακλινικέςδοκιμασίεςγιαναθέσειτηνδιάγνωσηαλλάπρέπεινατιςχρησιμοποιείσυμπληρωματικά.Σεμιαμι-κρήπροοπτικήμελέτηπουαξιολόγησεδιαγνωστικούςελέγχουςγιαμητραυματικόκοιλιακόάλγοςστοΤΕΠ,οιδιαγνωστικέςεξετάσειςοδήγησανσεαλλαγήτηςδιά-γνωσηςμόνοστο37%τωνασθενών9.

3.4.1.Εργαστηριακέςεξετάσεις

Σεένανκατάταάλλαυγιήενήλικα,οιγενικέςεργαστηριακέςεξετάσειςθαπρέπειγενικάναπαραγγέλλονταιμόνογιαναεπιβεβαιώσουντηνκλινικήυποψίαήγιανααξιολογήσουνένανασθενήμεκοιλιακόάλγοςασαφούςαιτιολογίας.Αντίθε-τα,δενπρέπειναδιστάζουμεναπαραγγέλλουμεμιαευρείασειράεξετάσεωνστουςανοσοκατασταλμένους,ήηλικιωμένουςασθενείςπουδενμπορούνναπαράσχουνέναεμπεριστατωμένοιστορικόήεκείνουςμεσημαντικήυποκείμενηνόσο(π.χ.δια-βήτη,καρκίνο,HIV,κίρρωση).

Δενπρέπειποτέναξεχνάμεναελέγχουμεγυναίκεςαναπαραγωγικήςηλικίαςγιαεγκυμοσύνη.Μπορείναχρησιμοποιηθείδοκιμασίαανθρώπινηςχοριακήςγο-ναδοτροπίνης(hCG)σεούραείτεσεορό.Καιοιδύοδοκιμασίεςείναιεξαιρετικάευαίσθητες.

Θαπρέπειναελέγχεταιηγλυκόζησεσοβαράασθενείςμεμηγνωστόήγνω-στόΣΔγιαναεκτιμηθείηυπεργλυκαιμίακαινααποκλειστείηδιάγνωσητηςδια-βητικήςκετοξέωσης.Εάνοασθενήςείναιυπεργλυκαιμικός,θαπρέπειναληφθούνμετρήσειςηλεκτρολυτώνγιαναεκτιμηθείησοβαρότητατηςνόσου.

Ανκαισυχνάπαραγγέλλεται,ηγενικήαίματος(CBC)είναιμηειδικήκαισπά-νιαμεταβάλλειτοντρόποπουδιαχειριζόμαστετονασθενή10-12.Ενώοαριθμόςτωνλευκώναιμοσφαιρίωνείναιαυξημένοςμόνοστο80%τωνασθενώνμεοξείασκω-ληκοειδίτιδα13καιμέχριστο70%τωνασθενώνμεάλλααίτιακοιλιακούάλγους14. Αξιοσημείωτοείναιότιηλικιωμένοιήανοσοκατεσταλμένοιασθενείςμεοξείακοι-λίαμπορούνναεμφανιστούνμεφυσιολογικόαριθμόλευκοκυττάρων15,ενώυγιείςέγκυεςγυναίκεςασθενείςμπορείναεμφανίσουνλευκοκυττάρωση.

Σεασθενείςμεάλγοςάνωκοιλίαςπρέπειναέχουνμετρήσειςτηςαμυλάσηςστονορό.Ωστόσοαυτέςδενείναιευαίσθητεςούτεειδικέςγιατηνπαγκρεατίτιδακαιμπορείναυποδηλώνουνμεσεντερικήισχαιμίαήδιάτρησητουεντέρου.Ηαύ-ξησητωνσυγκεντρώσεωνολικήςχολερυθρίνηςκαιαλκαλικήςφωσφατάσηςστονορόδενείναιαναμενόμενεςστηνμηεπιπλεγμένηχολοκυστίτιδα.Ημικροσκοπική

37

εξέτασηούρωνμπορείναπαράσχειχρήσιμεςπληροφορίες,αλλάμπορείεπίσηςναείναιπαραπλανητική.Ηπαρουσίατηςπυουρίας,τηςπρωτεϊνουρίαςκαιτηςαιματου-ρίαςυποδηλώνειτηδιάγνωσητηςλοίμωξηςτουουροποιητικούσυστήματος(UTI),αλλάαυτάταευρήματαμπορείεπίσηςναεμφανιστούνστηνοξείασκωληκοειδίτι-δα,τηνεκκολπωματίτιδαήοποιαδήποτεφλεγμονώδηεξεργασίαπουσυνέχεταιμετονουρητήρα.Περίπουτο20έως48τοιςεκατότωνασθενώνμεσκωληκοειδίτιδαέχουναίμα,λευκοκύτταραήβακτήριασταούρατους16.Αξίζεινασημειωθείεπίσης,ότιπολλοίηλικιωμένοιασθενείςέχουνχρόνιαήπιαπυουρία.Ηαιματουρίαμπορείναείναιπαρούσασεποσοστόέως87%τωνασθενώνμεανεύρυσμακοιλιακήςαορ-τής,γεγονόςπουμπορείναοδηγήσεισελανθασμένηδιάγνωσηνεφρολιθίασης17.

3.4.2.Απλέςακτινογραφίες

Ηχρήσηαπλώνακτινογραφιώνγιατηναξιολόγησητουκοιλιακούάλγουςείναιμιαπρακτικήεξαιρετικάχαμηλήςευαισθησίας18,19.Οιαπλέςακτινογραφίεςμπορείναείναιχρήσιμεςαπεικονίζονταςδιάτασηήυδραερικάεπίπεδαότανυπάρχειαπό-φραξητουεντέρου,αέραυποδιαφραγματικάστηνδιάτρησηκοίλουσπλάγχνουήσεακτινοσκιερούςλίθουςστονουρητήραήτοννεφρό,αλλάδενμπορείναχρησι-μοποιηθείγιανααποκλειστούναυτέςοιδιαταραχές.

Ηδιάγνωσητηςδιάτρησηςτουεντέρουμπορείναδιαγνωσθείαπότηνπαρουσίαελεύθερουενδοπεριτοναϊκούαέρασεακτινογραφίαθώρακασεόρθιαθέση.Ηθέσητηςδιάτρησηςκαθορίζειτηνπιθανότηταανίχνευσηςελεύθερουαέρα.Μετηδιά-τρησητουγαστροδωδεκαδακτύλου,οελεύθεροςαέραςυπάρχειμόνοσεδύοτρίτατωνπεριπτώσεων.μεδιάτρησητουπεριφερικούλεπτούεντέρουήτουπαχέοςεντέ-ρου,υπάρχειελεύθεροςαέραςστοένατρίτοτωνπεριπτώσεων.Ηευαισθησίαμειώ-νεταιπεραιτέρωσεασθενείςμεπροηγούμενηχειρουργικήεπέμβασηστηνκοιλιά20. Ανδενπαρατηρηθείελεύθεροςαέραςσεακτινογραφίαθώρακος(posteroanterior(PA)),μπορείναληφθείμιαπλάγιαακτινογραφίαθώρακος,ηοποίαείναιπιοευ-αίσθητηγιαπνευμοπεριτόναιο60.Περίπου5mLελεύθερουαέραανιχνεύονταιμεαπλήακτινογραφίακοιλίας,ενώμιαακτινογραφίαθώρακασεόρθιαθέσηανιχνεύ-ειμόλις1έως2mLαφούοασθενήςήτανόρθιοςγια5έως10λεπτά21,22.Ηανίχνευ-σημπορείναβελτιωθείτοποθετώνταςέναρινογαστρικόσωλήνακαιεγχέοντας50mLαέραήσκιαγραφικό.

Οιαρχικέςακτινογραφίεςσεασθενείςμεμεσεντέριοισχαιμίαείναισυχνάμηδιαγνωστικές.Τακαθυστερημέναευρήματαπεριλαμβάνουντονειλεό,τηνδιαπί-στωση«αποτυπώματοςτουαντίχειρα»(thumbprinting)καιτοναέραστοτοίχωματουεντέρου(pneumatosisintestinalis).Σεμίαμελέτη,οιασθενείςμεταευρήμα-τααυτάείχανθνησιμότητα78%σεσύγκρισημε29%θνησιμότητασεασθενείςμεφυσιολογικέςακτινογραφίες23.

38

3.4.3.Υπερηχογράφημα

Είναιγρήγορημέθοδοςκαιμπορείναεκτελεστείδίπλαστοκρεβάτιτουασθε-νούς.Λόγωτηςέλλειψηςέκθεσηςσεακτινοβολία,είναιημελέτηεκλογήςκατάτηνκύηση.Είναιηαρχικήμελέτηεκλογήςότανυπάρχειυπόνοιαύπαρξηςανευρύ-σματοςκοιλιακήςαορτής(ΑΑΑ)ήνόσουχοληδόχουκύστης.Μπορείναπαράσχειχρήσιμεςπληροφορίεςγιαπολλέςκαταστάσειςόπωςηέκτοπηκύησηητοαιμοπε-ριτόναιο,οκωλικόςνεφρού(μπορείναπαρατηρηθείυδρονέφρωση)κ.λπ.Δενείναιχρήσιμογιατηνανίχνευσητουελεύθερουαέρα(π.χ.απότηδιάτρησητουεντέρου)ήγιατηνοπισθοπεριτοναϊκήαιμορραγία.

Μιαπροκαταρκτικήμελέτηπαρατήρησης1021ασθενώνμεμητραυματικόοξύκοιλιακόάλγοςστοτμήμαεπειγόντωνπεριστατικών,διαπίστωσεότιμιαστρατηγι-κήαπεικόνισης,στηνοποίαηυπολογιστικήτομογραφία(CT)πραγματοποιήθηκεμόνομετάαπόένααρνητικόήαδιευκρίνιστουπερηχογράφημα(πουπραγματοποι-ήθηκεσεόλουςτουςασθενείςτηςμελέτης)βελτίωσετηνευαισθησίαενώεπετεύ-χθημειωμένηέκθεσησεακτινοβολία23.

3.4.4.Υπολογιστικήτομογραφία

Ηυπολογιστικήτομογραφία(CT)είναιημέθοδοςεκλογήςστηναξιολόγησητουαδιαφοροποίητουκοιλιακούάλγους24.ΠερίπουταδύοτρίτατωνασθενώνπουπαρουσιάζονταιμεοξύκοιλιακόάλγοςέχουνμιανόσοπουμπορείναδιαγνωστείαπόCT25.ΜίαμικρήαναδρομικήμελέτηδιαπίστωσεότιηCTδιέγνωσεσωστάτηναιτίατουάλγουςστο90%τωνπεριπτώσεων,σεσύγκρισημετο76%τωνπεριπτώ-σεωνπουδιαγνώστηκανσωστάαπότοιστορικόκαιαπότηνφυσικήεξέταση26.

Ηυπερηχογραφικήείναιηαρχικήμελέτηεκλογήςγιαασταθείςασθενείςμευποψίαρήξηςανευρύσματοςκοιλιακήςαορτής(ΑΑΑ).Ωστόσο,σεσταθερούςασθε-νείςμεΑΑΑ,ηCTείναιμιαεξαιρετικήμελέτηγιατονκαθορισμότουμεγέθουςκαιτηνέκτασητουανευρύσματος.Μπορείεπίσηςναεντοπιστείκαιηοπισθοπεριτονα-ϊκήαιμορραγία.ΤοCTδενπεριορίζεταιαπότοαέριατουεντέρουήτηνπαχυσαρ-κίακαιέχειμιαευαισθησίασχεδόν100%στηδιάγνωσητηςΑΑΑ.

Ηαπεικόνισηδενείναιαπαραίτητηότανηδιάγνωσητηςοξείαςσκωληκοειδί-τιδαςείναισαφήςβάσειτηςκλινικήςαξιολόγησης.Ωστόσο,ηCTμεαπότουστό-ματοςκαιIVσκιαγραφικόείναιμιαευαίσθητηκαιειδικήμελέτηγιατηδιάγνωσητηςοξείαςσκωληκοειδίτιδας.Σεορισμένουςπληθυσμούςασθενών,ηαξονικήτο-μογραφίαχωρίςαντίθεσηπαρουσιάζεισυγκρίσιμηακρίβεια.Ότανχρησιμοποιεί-ταιCTχωρίςαντίθεσηγιατηδιάγνωσητηςσκωληκοειδίτιδας,τασημαντικότεραευρήματαείναιοιφλεγμονώδειςμεταβολέςστοπεριτυφλικόλίπος.Ωςεκτούτου,ηδιάγνωσημπορείναχαθείσενεαρούς,ασθενείςμεελάχιστολίπος.ΗCT,ακόμηκαιχωρίςσκιαγραφικό,είναιεξαιρετικάχρήσιμηκαιευαίσθητηστηδιάγνωσητουελεύθερουενδοπεριτοναικούαέρα27.

39

Σεασθενείςμεπιθανήμεσεντέριαισχαιμία,μιαακριβήςκαιλιγότεροεπεμβατι-κήεναλλακτικήλύσηστηντυπικήαγγειογραφίαείναιηCTαγγειογραφία(CT-A).ΗCT-Aεπιτρέπειτηναπεικόνισητωνμεσεντερίωναγγείων72.Επιπλέον,ηCT-Aαπο-καλύπτειάλληκοιλιακήπαθολογίαότανηισχαιμίαδενείναιηαιτίατουκοιλιακούάλγουςκαιείναιχρήσιμηστηναξιολόγησητηςαιμορραγίαςτουγαστρεντερικούσυστήματοςμετηνικανότηταανίχνευσηςποσοτήτωναιμορραγίας0,3mL/min73.

4.ΙΔΙΑΙΤΕΡΕΣΟμΑΔΕΣ:ΗΛΙΚΙωμΕΝΟΙ-ΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛμΕΝΟΙ

4.1.ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ

Οιηλικιωμένοιείναιπολύπιοπιθανόναέχουνσοβαρήνόσοκαι«άτυπα»συ-μπτώματα14,25,26.Οκίνδυνοςγιαορισμένεςασθένειες,όπωςτοανεύρυσματηςκοι-λιακήςαορτής(AAA),ημεσεντέριοςισχαιμία,οιάτυπεςμορφέςεμφράγματοςτουμυοκαρδίουκαιοκαρκίνοςτουπαχέοςεντέρουαυξάνονταισημαντικά.Οκλινικόςιατρόςπρέπειναθυμάταιότιοιηλικιωμένοιασθενείςεμφανίζουνσυχνάδιαφορε-τικάσημείακαισυμπτώματααπότουςνεότερουςασθενείςκαιλαμβάνουνφάρμα-κα,πουκαλύπτουνκλασικάσυμπτώματακαισημεία.Γιαπαράδειγμα,οιηλικιωμέ-νοιασθενείςπουδιαγνώστηκανχειρουργικάμεοξείαχολοκυστίτιδαπαρουσίαζανπολύσυχνότεραναυτίαήέμετοαπότοάλγος,καιμεταξύτωνάνωτων65ετών,το84%δενείχεεπιγαστρικόάλγοςήήάλγοςδεξιούυποχονδρίου.

Οικλινικοίγιατροίθαπρέπειναεξετάζουντόσοτιςενδοκοιλιακέςόσοκαιτιςεξω-κοιλιακέςαιτίεςτουάλγους.Τασυμπτώματααπότηνάνωκοιλίαμπορείναοφείλονταισενόσοτουθώρακος,ιδιαίτερασεηλικιωμένουςασθενείς,γι’αυτόείναισημαντικόνααναζητώνταισυμπτώματαόπωςδύσπνοια,βήχαςκαιαίσθημαπαλμών.

Ανκαιοπυρετόςαυξάνειτηνυποψίαγιαλοίμωξη,υπάρχουνορισμένοιπληθυ-σμοίασθενών,όπωςοιηλικιωμένοικαιοιανοσοκατασταλμένοι,πουμπορείναμηνεμφανίσουνπυρετό.Οιηλικιωμένοιασθενείςμεενδοκοιλιακήλοίμωξηείναιτέσ-σεριςφορέςπιοπιθανόαπότουςνεότερουςασθενείςναπαρουσιάσουνυποθερμία.

Ηφυσικήεξέτασηδενμπορείαξιόπισταναπροβλέψειήνααποκλείσεισημαντι-κήασθένειαστουςηλικιωμένους.Ηκοιλιακήευαισθησίαήημυικήσύσπασημπορείναμηνεντοπιστείεξαιτίαςδιαταραχώναντίληψηςτουάλγουςαλλάκαιτηνχαλαρό-τητατωνκοιλιακώντοιχωμάτωνπουεπηρεάζουντηναντίληψητουάλγους.Σεμιααναδρομικήμελέτηπουεξετάζειτουςηλικιωμένουςασθενείςμεπεριτονίτιδα,μόνοτο34%παρουσίαζεεκδηλώσειςαναπηδώσαςευαισθησίαςήμυικήςσύσπασης27.ΗCTείναι ιδιαίτεραχρήσιμηστουςηλικιωμένους,αποκαλύπτονταςτηνδιάγνωσηστο75%τωνπεριπτώσεωνκαιστο85%τωνοξέωνχειρουργικώνπεριπτώσεων28.

Ταφάρμακαόπωςοιβ-αναστολείς,ταγλυκοκορτικοειδή,τανευροληπτικά,τααναλγητικάκαιοισυν-νοσηρότητεςόπωςοδιαβήτηςκαιοιδιαταραχέςτηςδιανο-

40

ητικήςλειτουργίαςείναιπιοσυχνέςστουςηλικιωμένουςκαιείναιπιθανόνακαλύ-ψουντασυμπτώματακαιτασημείατουκοιλιακούάλγους.

ΗπρώτηπροτεραιότητατουιατρούσταΤΕΠείναιηαναζήτησηαπειλητικώνγιατηνζωήενδείξεων.Οιασθενείςπουπαρουσιάζουναιφνίδιαέναρξημεγάληςέντασηςάλγους,σημείακαταπληξίας(υπόταση,ταχυκαρδία,εφίδρωση,σύγχυση,συγκοπτικόεπεισόδιο,απώλειααίματοςαπότογαστρεντερικόήσημείαπεριτονα-ϊκούερεθισμούαπαιτούνάμεσηχειρουργικήεξέταση.

Οιεπικίνδυνεςκαισυνηθισμένεςδιαγνώσειςπουεξετάζονταιστουςηλικιωμέ-νουςπεριλαμβάνουν:• Ανεύρυσμακοιλιακήςαορτής(ΑΑΑ)• Διαχωριστικόανεύρυσμαθωρακικήςαορτής• Μεσεντέριοςισχαιμία• Έμφραγματουμυοκαρδίου• Απόφραξητουεντέρου• Διάτρησητουεντέρου• Νόσοςτηςχοληδόχουκύστης• Εκκολπωματίτιδα• Volvulus• Περισφιγμένηκήλη• Ενδοκοιλιακόαπόστημα• Ρήξησπληνόςήέμφρακτο• ΠυελονεφρίτιδαΟιηλικιωμένοιέχουνμεγαλύτερηνοσηρότητααπόσοβαρέςασθένειεςσυγκρι-

τικάμετουςνεότερουςκαιείναιπιθανότεροναμηνεκδηλώσουνσαφήσυμπτώμα-τακαισυμπτώματα.Συνεπώς,οιηλικιωμένοιασθενείςμεκοιλιακόάλγοςπρέπειναέχουνιδιαίτερημεταχείρισηήναυποβάλλονταισεπαρατεταμένηπαρακολούθησηεάνοκλινικόςγιατρόςέχειαμφιβολίεςσχετικάμετηφύσητηςνόσου.

4.2.ΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΟΙ

Οιανοσοκατεσταλμένοιασθενείςείναιέναάλλοτμήματουπληθυσμούμεάτυ-πεςμορφέςεμφάνισηςασθένειας.Αυτοίοιασθενείςμπορείναμηνείναισεθέσηνααναπτύξουνανοσιακήαπάντησηστηφλεγμονήήτηλοίμωξη,συμπεριλαμβανομέ-νηςτηςαπουσίαςλευκοκυττάρωσηςκαιπυρετού.Συχνάπαρουσιάζουνυποθερμίααντίγιαπυρετόωςσημάδισήψης.Οισυνθήκεςπουπαρατηρούνταισεαυτήτηνομάδαασθενώνείτεσχετίζονταιμετηνανοσοκαταστολήείτεμετιςσυνήθειςπαθή-σειςπουεμφανίζονταισεόλουςτουςασθενείς,αλλάπαρουσιάζονταιδιαφορετικά

41

σεαυτήτηνομάδα.Μερικοίαπότουςασθενείςπουεντάσσονταισεαυτήτηνομά-δαείναιασθενείςμεκαρκίνο,HIVθετικοίασθενείς,αυτοίπουέχουνυποβληθείσεμεταμοσχεύσειςοργάνωνκαιεκείνοιπουλαμβάνουνστεροειδή.[29]

Τοσύνδρομοτηςνόσουμοσχεύματοςέναντιξενιστήξεκινά2-10εβδομάδεςμετά τημεταμόσχευσημυελού τωνοστώνκαι χαρακτηρίζεταιαπόδερματίτιδα,εντερίτιδακαιηπατικήνόσο.Ηκατάστασηελέγχεταιμετηναύξησητηςδόσηςτωνανοσοκατασταλτικών.Ηουδετεροπενικήεντεροκολίτιδα(γνωστήκαιωςτυφλίτιδαήνεκρωτικήεντεροπάθεια)εμφανίζεταισεουδετεροπενικούςασθενείςκαιείναιηπιοσυνηθισμένηαιτίαοξείαςκοιλίαςσεασθενείςμελευχαιμία.Ηκατάστασημπο-ρείναμιμείταιτηνοξείασκωληκοειδίτιδα.Ηαντιμετώπισητηςουδετεροπενικήςκολίτιδαςσυνίσταταιστηνανάπαυσητουεντέρου,στηναιμοδυναμικήυποστήριξηκαιστηχορήγησηαντιβιοτικώνευρέοςφάσματος.

Οιασθενείςμεκαρκίνοδιατρέχουνεπίσηςκίνδυνοαπόφραξηςτουεντέρουαπόμάζες.Επιπλέον,οιχημειοθεραπευτικοίπαράγοντεςμπορούνναπροκαλέσουνειλεόκαιηακτινοβολίαμπορείναπροκαλέσειμετακτινικήκολίτιδαπουσυνήθωςεμφα-νίζεται6-24μήνεςμετάτηθεραπεία.Τέλος,οιχειρουργικέςεπεμβάσειςσεαυτόντονπληθυσμόασθενώνμπορούνναδημιουργήσουνσυμφύσεις,οδηγώνταςεπίσηςσεεντερικήαπόφραξη.

Ορισμένοι χημειοθεραπευτικοί παράγοντεςόπωςηL-ασπαραγινάση, καιηαζαθειοπρίνημπορείναπροκαλέσουνπαγκρεατίτιδα.Οιασθενείςμεκαρκίνοδια-τρέχουνκίνδυνοκυστεουρητηρικήςαπόφραξηςαπόεξωτερικήπίεση,καιηουρο-λοίμωξημπορείναπροκύψειλόγωτηςπροκύπτουσαςστάσης.Όλααυτάέχουντηδυνατότηταναπροκαλέσουνκοιλιακόάλγοςστονενήλικαασθενήμεκακοήθεια.

Μιαάλληομάδαανοσοκατασταλμένωνασθενώνμεκοιλιακόάλγοςείναιασθε-νείςμεHIV/AIDS.Σεμιαμελέτημε458HIV-θετικούςασθενείςπουείχανεισα-χθείσενοσοκομείο,το15%είχεδιάγνωσηκοιλιακούπόνου.Σε59%τωνπεριπτώ-σεων,οιπιοκοινέςδιαγνώσειςήτανλέμφωμαμη-Hodgkinσε17%.παγκρεατίτιδασε12%,κολίτιδαήεντερίτιδααπόκυτταρο-μεγαλοϊό(CMV)σε11%,σκληρυντικήχολαγγειίτιδασε8%,σάρκωμαKaposiτουγαστρεντερικού(GI)σε5%,οξείαχο-λοκυστίτιδασε5%.κρυπτοσποριδικήλοίμωξησε6%καιγαστρίτιδα/οισοφαγίτιδααπόCMVσε6%.Οιαιτίεςτουπόνουσχετίζοντανάμεσαμετηνανοσοκαταστολήστο65%αυτώντωνπεριπτώσεων.Σεαυτήτηνομάδαασθενών,ηεισαγωγήλόγωκοιλιακούπόνουσχετίζεταιεπίσηςμεμειωμένηεπιβίωση.Οιενδείξειςγιαχειρουρ-γικήεπέμβασηστουςασθενείςμεHIVήτανπαρόμοιεςμεεκείνεςστουςασθενείςπουδενήτανHIV,δηλαδήαπόφραξη,διάτρησηήπεριτονίτιδα.Ημετεγχειρητικήπρόγνωσηήτανεπίσηςφτωχή.

Αξιοσημείωτοείναιότι ταφάρμακαπουχρησιμοποιούνταιγιατηθεραπείατουHIVείναιπαράγονταςκινδύνουγιατηνπαγκρεατίτιδα.Ηδιδανοσίνη(DDI),ηυδροξυουρίακαιηπενταμιδίνηείναιτρίααπόαυτάταφάρμακα.

42

ΠΙΝΑΚΑΣ1.Συνήθηαίτιαοξέοςκοιλιακούάλγους

ΣύΝΗΘωΣΑΠΑΙΤΟύΝΧΕΙΡΟύΡΓΙΚΗΑΝΤΙμΕΤωΠΙΣΗ΄ΗΑΛΛΗΕΠΕμΒΑΣΗ(Π.Χ.ΠΑΡΟΧΕΤΕύΣΗΗERCP)Α.ΠαθήσειςγαστρεντερικήςοδούΣκωληκοειδίτιδαΑποφρακτικόςειλεόςΠερισφιγμένηκήληΔιάτρησηπεπτικούέλκουςΔιάτρησηεντέρουΦλεγμονήμεκελείουΒ.ΑγγειακέςπαθήσειςΡήξηαρτηριακούανευρύσματοςΘρόμβωσημεσεντερίωναγγειώνΓ.Παθήσειςήπατος,χοληφόρων,σπληνόςΟξείαχολοκυστίτιδαΟξείαχολαγγειίτιδαΗπατικόαπόστημαΡήξησπληνός

ΣύΝΗΘωΣΑΠΑΙΤΟύΝΣύΝΤΗΡΗΤΙΚΗΑΝΤΙμΕΤωΠΙΣΗΑ.ΠαθήσειςγαστρεντερικήςοδούΟξείαπαγκρεατίτιδα*Οξείαεκκολπωματίτιδα*Φλεγμονώδηςνόσοςεντέρου*ΓαστρεντερίτιδαΟξείαγαστρίτιδαΟξείαισχαιμικήκολίτιδαΣύνδρομοMallory–WeissΒ.Παθήσειςήπατος,χοληφόρων,σπληνόςΚολικόςχοληφόρων*ΟξείαηπατίτιδαΈμφρακτοσπληνόςΑυτόματηβακτηριακήπεριτονίτιδαΓ.ΠαθήσειςουροφόρουοδούΚολικόςνεφρού*ΟξείαπυελονεφρίτιδαΟξείακυστίτιδαΈμφρακτονεφρούΔ.ΔιάφοραΜεσεντέριαλεμφαδενίτιδαΕνδοκοιλιακάαποστήματα*ΦυματιώδηςπεριτονίτιδαΕ.Γυναικολογικέςπαθήσεις

43

5.ΑΝΤΙμΕΤωΠΙΣΗ-ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ

Ηαντιμετώπισητωνασθενώνμεοξύκοιλιακόάλγοςαπόαίτιαεντόςτηςκοι-λίαςαναφέρεταιστονπίνακα1όπουκαταγράφεταιηχειρουργικήκαιησυντηρη-τικήαντιμετώπισηαναλόγωςτηςπερίπτωσης.

Κάποτεθεωρείτοότιηαναλγησίαπροκαλείαλλαγήτηςκλινικήςεικόναςστηναξιολόγησητωνασθενώνμεκοιλιακόάλγος30.Πολλαπλέςτυχαιοποιημένεςμελέ-τεςτοέχουνδιαψεύσεικαιοιασθενείςπουαξιολογούνταιγιακοιλιακόάλγοςστοτμήμαεπειγόντωνπεριστατικών(ED)πρέπεινααντιμετωπίζονταιμεσύνεσημεκατάλληλααναλγητικά31-35.Σύμφωναμεμιασυστηματικήανασκόπησηαυτώντωνμελετών, ταοπιοειδήμπορούνναμεταβάλλουντηνεικόναστηφυσικήεξέταση

ΠΙΝΑΚΑΣ1.(συνέχεια)Συνήθηαίτιαοξέοςκοιλιακούάλγους

ΑΝΤΙμΕΤωΠΙΣΗΑΝΑΛΟΓΑμΕΤΟΑΙΤΙΟΑΠΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣΑΙΤΙΑΠΟύύΠΟΔύΟΝΤΑΙΚΟΙΛΙΑΚΕΣΠΑΘΗΣΕΙΣΑ.ΕνδοθωρακικέςπαθήσειςΠνευμονίαΠνευμονικήεμβολήΠνευμοθώραξΣτηθάγχη,ΈμφραγμαμυοκαρδίουΣυμφορητικήκαρδιακήανεπάρκειαΠερικαρδίτιδαΟισοφαγίτιδαΣπασμόςοισοφάγουΒ.μεταβολικάνοσήματαΔιαβητικήκετοξέωσηΟξείαδιαλείπουσαπορφυρίαΠρωτοπαθήςυπερλιπιδαιμίαΥπερασβεστιαιμικήκρίσηΟξείαεπινεφριδιακήανεπάρκειαΟυραιμίαΚληρονομικόοίδημαΜεσογειακόςπυρετόςΑιμολυτικέςκρίσειςΓ.ΑιματολογικάνοσήματαΔρεπανοκυτταρικήνόσοςΑιμολυτικήαναιμίαΠορφύραHenoch-SchoenleinΔ.ΤοξικάαίτιαΜολυβδίαση *Μπορείναχρειασθούνπαρέμβασηήχειρουργικήαντιμετώπιση

44

ασθενώνμεοξύκοιλιακόάλγος,αλλάδεναυξάνουντοναριθμότωνλανθασμένωναποφάσεωναπότονθεράποντα84.

Ημορφίνησεδόσεις0,05έως0,10mg/kgIV(τυπικήδόσηενηλίκου2έως5mgIV),πουχορηγείταιπερίπουκάθε15λεπτάμέχριςότουελέγχεταιτοάλγος,απο-τελείμιαλογικήπροσέγγιση.Εάνείναιεπιθυμητόςέναςπαράγονταςβραχύτερηςδράσης,μπορείναδοθείφεντανύλησεδόσειςαπό0,1έως0,3mcg/kgIV(τυπικήδόσηενηλίκων10έως25mcg)σεδιαστήματαπέντελεπτώνμέχριςότουελεγχθείτοάλγος.Ηπροσεκτικήπαρακολούθησητωνανεπιθύμητωνενεργειώντωνφαρ-μάκων,ιδιαίτεραστηναναπνευστικήλειτουργία,είναιαπαραίτητηγιακάθεασθε-νήπουθεραπεύεταιμεοπιοειδή.

ΜικρέςτυχαιοποιημένεςμελέτεςενηλίκωνμεμητραυματικόκοιλιακόάλγοςπουυποβλήθηκανσεθεραπείασταΤΕΠέδειξανότιηαναλγησίαμεμορφίνηελεγ-χόμενηαπότονασθενήπροκάλεσεμεγαλύτερημείωσητουάλγουςκαιόχικλινι-κάσημαντικέςδιαφορέςστιςανεπιθύμητεςενέργειεςσεσύγκρισημετηχορήγησηαπότονιατρότουίδιουφαρμάκου.

Κατάτηχορήγησηαναλγητικών,οστόχοςείναιναμειωθείτοάλγοςσεεπίπεδαώστεναγίνειοτονασθενήςπιοσυνεργάσιμοςκαιενδεχομένωςβελτιώνονταςτηνακρίβειατηςεξέτασης,ελαχιστοποιώνταςτηνσύσπασητωνκοιλιακώντοιχωμάτων.Πρέπεινααποφευχθείηπλήρηςεξάλειψητουάλγουςκαιηυπνηλίατουασθενούς.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ

1. LUKENSTW,EMERMANC,EFFROND.Thenaturalhistoryandclinicalfindingsinundifferentiatedabdominalpain.AnnEmergMed1993;22:690.

2. SANDHUGS,REDMONDAD,PRESCOTTMV.Non-specificabdominalpain:asafediagnosis?JRCollSurgEdinb1995;40:109.

3. GATZENC,PATERSON-BROWNS,TOUQUETR,DUDLEYHA.Managementofacuteabdominalpain:decisionmakingintheaccidentandemergencydepartment.JRCollSurgEdinb1991;36:121.

4. GUNNARSSONOS,BIRGISSONG,ODDSDOTTIRM,GUDBJARTSSONT.[Oneyearfollow-upofpatientsdischargedfromtheemergencydepartmentwithnon-specif-icabdominalpain].Laeknabladid2011;97:231.

5.STANILANDJR,DITCHBURNJ,DEDOMBALFT.Clinicalpresentationofacuteabdomen:studyof600patients.BrMedJ1972;3:393.

6.PURCELLTB.Nonsurgicalandextraperitonealcausesofabdominalpain.EmergMedClinNorthAm1989;7:721.

7. HENDRICKSONM,NAPARSTTR.Abdominalsurgicalemergenciesintheelderly.EmergMedClinNorthAm2003;21:937.

8. SIVANESARATNAMV.Theacuteabdomenandtheobstetrician.BaillieresBestPractResClinObstetGynaecol2000;14:89.

9.NAGURNEYJT,BROWNDF,CHANGY.Useofdiagnostictestingintheemergency

45

departmentforpatientspresentingwithnon-traumaticabdominalpain.JEmergMed2003;25:363.

10. RAMOSKAEA,SACCHETTIAD,NEPPM.Reliabilityofpatienthistoryindetermin-ingthepossibilityofpregnancy.AnnEmergMed1989;18:48.

11. SILVERBE,PATTERSONJW,KULICKM.EffectofCBCresultsonEDmanagementofwomenwithlowerabdominalpain.AmJEmergMed1995;13:304.

12. ELANGOVANS.Clinicalandlaboratoryfindingsinacuteappendicitisintheelderly.JAmBoardFamPract1996;9:75.

13. CALDERJD,GAJRAJH.Recentadvancesinthediagnosisandtreatmentofacuteap-pendicitis.BrJHospMed1995;54:129.

14. BERRYJJR,MALTRA.Appendicitisnearitscentenary.AnnSurg1984;200:567.15.PAAJANENH,TAINIOH,LAATOM.Achanceofmisdiagnosisbetweenacuteap-

pendicitisandrenalcolic.ScandJUrolNephrol1996;30:363.16.PUSKARD,BEDALOVG,FRIDRIHS.Urinalysis,ultrasoundanalysis,andrenaldy-

namicscintigraphyinacuteappendicitis.Urology1995;45:108.17. POMPERSR,FIORILLOMA,ANDERSONCW,KOPATSISA.Hematuriaassociat-

edwithrupturedabdominalaorticaneurysms.IntSurg1995;80:261.18. EISENBERGRL,HEINEKENP,HEDGCOCKMW.Evaluationofplainabdominal

radiographsinthediagnosisofabdominalpain.AnnSurg1983;197:464.19.KELLOWZS,MACINNESM,KURZENCWYGD.Theroleofabdominalradiogra-

phyintheevaluationofthenontraumaemergencypatient.Radiology2008;248:887.20. BILLITTIERAJ,ABRAMSBJ,BRUNETTOA.Radiographicimagingmodalitiesfor

thepatientintheemergencydepartmentwithabdominalcomplaints.EmergMedClinNorthAm1996;14:789.

21. MARKOWITZSK,ZITERFMJR.Thelateralchestfilmandpneumoperitoneum.AnnEmergMed1986;15:425.

22. LAMERISW,VANRANDENA,VANESHW,etal.Imagingstrategiesfordetectionofurgentconditionsinpatientswithacuteabdominalpain:diagnosticaccuracystudy.BMJ2009;338:b2431.

23. STOKERJ,VANRANDENA,LAMERISW,BOERMEESTERMA.Imagingpatientswithacuteabdominalpain.Radiology2009;253:31.

24. SIEWERTB,RAPTOPOULOSV,MUELLERMF,ETAL.ImpactofCTondiagno-sisandmanagementofacuteabdomeninpatientsinitiallytreatedwithoutsurgery.AJRAmJRoentgenol1997;168:173.

25.DEDOMBALFT.Acute abdominalpain in the elderly. JClinGastroenterol1994;19:331.

26.PARKERLJ,VUKOVLF,WOLLANPC.Emergencydepartmentevaluationofgeri-atricpatientswithacutecholecystitis.AcadEmergMed1997;4:51.

27. MARCOCA,SCHOENFELDCN,KEYLPM.Abdominalpainingeriatricemergencypatients:variablesassociatedwithadverseoutcomes.AcadEmergMed1998;5:1163.

28. WROBLEWSKIM,MIKULOWSKIP.Peritonitisingeriatricinpatients.AgeAgeing1991;20:90.

29.VEZELL.AcuteAbdominalPaininSpecialPopulations,PartII:Elderly,Immunocom-promised,andPregnantPatientsEmergencyMedicineReports2004

30. CopeZ.EarlyDiagnosisoftheAcuteAbdomen,2nd,Oxford,London1921.

46

31. THOMASSH,SILENW,CHEEMAF.Effectsofmorphineanalgesiaondiagnosticac-curacyinEmergencyDepartmentpatientswithabdominalpain:aprospective,random-izedtrial.JAmCollSurg2003;196:18.

32. PACES,BURKETF.Intravenousmorphineforearlypainreliefinpatientswithacuteabdominalpain.AcadEmergMed1996;3:1086.

33. GALLAGHEREJ,ESSESD,LEEC.Randomizedclinicaltrialofmorphineinacuteabdominalpain.AnnEmergMed2006;48:150.

34. RANJISR,GOLDMANLE,SIMELDL,SHOJANIAKG.Doopiatesaffecttheclini-calevaluationofpatientswithacuteabdominalpain?JAMA2006;296:1764.

35.MANTEROLAC,VIALM,MORAGAJ,ASTUDILLOP.Analgesiainpatientswithacuteabdominalpain.CochraneDatabaseSystRev2011;:CD005660.

47

ΕΡωΤΗΣΕΙΣ

Α.Σεποιεςπεριπτώσειςημυϊκήσύσπασηστηνοξείακοιλίαείναιμειωμένηήαπούσα(Μίααπάντηση)1. Λήψηυψηλώνδόσεωνκορτικοειδών2. Εγκυμοσύνη3. Ηλικιωμένοςασθενής4. Όλαταπαραπάνω

Β.Σχετικάμετααίτιακοιλιακούάλγουςαγγειακήςαιτιολογίας,τιείναιαληθές?(Μίααπάντηση)1.Στουςασθενείςμεισχαιμίατουεντέρουείναιχαρακτηριστικήηαντίθεσητουπολύέντονουκοιλιακούπόνουμετηναπουσίατηςκοιλιακήςευαισθη-σίαςκατάτηνψηλάφηση

2.Τααίτιατουοξέοςκοιλιακούάλγουςαγγειακήςαιτιολογίαςείναισυχνότε-ραμετηναύξησητηςηλικίας

3.Τουπερηχογράφημακοιλίαςδενβοηθάστηδιάγνωσήτους4.Ηαξονικήτομογραφίακοιλίαςείναιαπαραίτητηγιατηδιάγνωση5.Τα1,2&4

Γ.Ποιααπόταπαρακάτωκλινικάσημείαμπορείναβοηθήσουνστηδιάγνωσητηςοξείαςχολοκυστίτιδας(Μίααπάντηση)1.ΣημείοMurphy2.ΣημείοOrtner3.ΣημείοMussy4.Τα1,2&35.Τα1και2

Δ.Τιείναιαληθέςγιατααίτιαοξέοςκοιλιακούάλγουςαβέβαιηςαιτιολογίας1.Μόνοτο2%θαδιαγνωστούνμεπιοσυγκεκριμένηδιάγνωση2.Ημεγάληπλειοψηφίαθαφύγειμετηδιάγνωσητουάτυπουκοιλιακούάλ-γους

3.Το10%τωνατόμωνπάνωαπό50ετώνμεκοιλιακόάλγοςαβέβαιηςαιτιο-λογίαςθαεμφανίσεικακοήθειαταεπόμεναχρόνια

4.Όλαταπαραπάνω

Ε.Ποιααπότοπαρακάτωείναιορθό1.Ηαναλγησίαμεμορφίνηαντενδείκνυταιστοοξύκοιλιακόάλγοςγιατίκα-λύπτειτηνκλινικήεικόνα

2.Ηαναλγησίαβοηθάστησυνεργασιμότητατουασθενούς3.Ηαναλγησίαδενβοηθάστηδιαχείρισητουασθενούς4.Οασθενήςπρέπειναπάρειτόσηαναλγησίαώστενακινηθείκαιναμηνπονά.

48

4.Απεικονιστικήδιερεύνηση τουοξέοςκοιλιακούάλγους

ΧρυσοβαλάντηςΙ.Βεργαδής

ΚύΡΙΑΣΗμΕΙΑ

• Στηδιερεύνησηασθενώνμεάλγοςδεξιούυποχονδρίου,ηυπερηχοτομογραφίααποτελείτηνπρωταρχικήδιαγνωστικήμέθοδο.Ηυπολογιστικήτομογραφίααποτελείσημαντικήσυμπληρωματικήμέθοδοιδιαίτεραεπίυπόνοιαςπαρου-σίαςεπιπλοκώνοξείαςχολοκυστίτιδαςήεπίασαφώνυπερηχοτομογραφικώνευρημάτων.

• Ηυπολογιστικήτομογραφίααποτελείτηδιαγνωστικήμέθοδοεκλογήςγιατηδιερεύνησητουοξέοςάλγουςτουδεξιούκαιαριστερούκάτωτεταρτημορίουτηςκοιλίας,στουςενήλικεςασθενείς.Ορόλοςτηςμεθόδουσυνίσταταικυρίωςστηδιαφορικήδιάγνωσητωνκύριωνσοβαρώναιτίωνόπωςτηςοξείαςσκωλη-κοειδίτιδαςκαιτηςοξείαςεκκολπωματίτιδαςαπόκαταστάσειςσυχνάαυτοπε-ριοριζόμενεςπουδεναπαιτούνπεραιτέρωθεραπεία.

• Κατάτηναπεικονιστικήδιερεύνησητωνασθενώνμεεντερικήαπόφραξηταευρήματατουαπλούακτινογραφικούελέγχουτηςκοιλίαςείναισυνήθωςανε-παρκήγιατηδιάγνωσητουαιτίουκαιτωνεπιπλοκώντηςαπόφραξης.Ηυπο-λογιστικήτομογραφίααποτελείτηνκαταλληλότερηαπεικονιστικήμέθοδογιατηνανάδειξητουαιτίουκαιτωνεπιπλοκώντηςαπόφραξηςκαιβοηθάστηδι-αλογήτωνασθενώνπροςσυντηρητικήήχειρουργικήθεραπεία.

• Ηδιάγνωσητηςοξείαςπαγκρεατίτιδαςείναικλινική.Συνήθωςδεναπαιτείταιαπεικόνισηστοτμήμαεπειγόντων.Τηνπρώτηεβδομάδααπότηνεμφάνισητωνσυμπτωμάτων,μόνοκλινικοίκαιεργαστηριακοίπαράμετροικαθορίζουντοθεραπευτικόπλάνο.Μετάτηνπρώτηεβδομάδαμορφολογικάκριτήριαταοποίακαθορίζονταιαπότηνυπολογιστικήτομογραφία,σεσυνδυασμόμετακλινικάευρήματαχρησιμοποιούνταιγιατοσχεδιασμότηςπεραιτέρωθεραπευ-τικήςστρατηγικής.

• Ηεπικοινωνίαμεταξύπαραπεμπόντωνιατρώνκαιακτινολόγωνείναιαπαραί-τητηγιατηνεπιλογήτηςκατάλληληςεξέτασηςκαιτουβέλτιστουπρωτόκολ-λουαπεικόνισης,μεστόχοτηνακριβήκαιταχείαδιαγνωστικήπροσέγγισητωνασθενώνμεοξύκοιλιακόάλγος.

Ακτινολόγος,ΕπιμελητήςΕΣΥ,ΓΝΑ“Λαϊκό”

49

1.ΕΙΣΑΓωΓΗ

Τοοξύκοιλιακόάλγοςείναισυχνήαιτίαπροσέλευσηςενηλίκωνασθενώνστατμήματαεπειγόντωνπεριστατικών(ΤΕΠ)καιαποτελείτο4έως10%τωνεπισκέ-ψεων.Τααίτιατουοξέοςκοιλιακούάλγουςποικίλουναπόκαλοήθειςαυτοπεριο-ριζόμενεςνόσουςέωςσοβαρέςκαιαπειλητικέςγιατηζωήκαταστάσειςκαιαφοράτοφάσμαπολλώνιατρικώνειδικοτήτωνόπωςχειρουργών,παθολόγων,γυναικολό-γωνκαιουρολόγων.

Ηκλινικήδιάγνωσηστουςασθενείςμεοξύκοιλιακόάλγοςαποτελείπρόκλησηδιότιηκλινικήεικόνακαιτααποτελέσματατηςφυσικήςεξέτασηςκαιτωνεργαστη-ριακώνεξετάσεων,συχνάείναιμηειδικά.Ορόλοςτηςδιαγνωστικήςαπεικόνισης,μετηχρήσητωνμεθόδωνόπωςηαπλήακτινογραφία,ηυπερηχοτομογραφίακαιηυπολογιστικήτομογραφίαέγκειταιστηνεδραίωσητηςδιάγνωσηςκαιστηνεπιλογήκαιτονσχεδιασμότηςκατάλληληςθεραπείας.Ηδιαχείρισητηςχρήσηςτωναπεικο-νιστικώνεξετάσεων,δενπρέπειναπαραβλέπειτηνισορροπίαμεταξύτηςβελτιστο-ποίησηςτηςακρίβειαςτηςδιάγνωσης,τουκόστους,τηςδιάρκειαςπαραμονήςτωνασθενώνστατμήματαεπειγόντωνκαιτηςέκθεσηςτωνασθενώνστηνακτινοβολία.

Στονπαρόνάρθροπαρουσιάζεταιηαπεικονιστικήδιερεύνησητωνασθενώνμεοξύκοιλιακόάλγοςτόσομεβάσητηνεντόπισητουπόνου(π.χ.άλγοςδεξιούυπο-χονδρίου),όσοκαιμεπροσέγγισηανάνόσο(π.χ.εντερικήαπόφραξη),μεεπικέ-ντρωσηστιςχειρουργικέςνόσους.

2.ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣμΕΘΟΔΟΙ

2.1.Συμβατικέςακτινογραφίεςθώρακοςκαικοιλίας

Οισυμβατικέςακτινογραφίεςείναιοισυχνότεραπραγματοποιούμενεςαπει-κονιστικέςεξετάσειςκατάτηδιερεύνησητουοξέοςκοιλιακούάλγουςστατμήμα-ταεπειγόντων.Περιλαμβάνουντηνακτινογραφίακοιλίαςσεύπτιακατακεκλιμένηκαιτηνακτινογραφίαθώρακοςσεόρθιαθέση.Είναιεξετάσειςευρύταταδιαθέσι-μεςκαιεύκολοναπραγματοποιηθούν.

Μελέτεςαναφέρουνδιαγνωστικήακρίβειατηςμεθόδουαπό47έως56%μεσημαντικάποσοστάψευδώςθετικώνκαιψευδώςαρνητικώναποτελεσμάτων.Στηνπράξηχρησιμεύειγιατοναποκλεισμόμείζονοςπαθολογίαςόπωςηεντερικήαπό-φραξηήηδιάτρησηκοίλουσπλάχνου,λιθίασηςουροποιητικού,ήανίχνευσηςξένωνσωμάτων.Ακόμηκαιστηνπερίπτωσηεντερικήςαπόφραξηςωστόσο,μετηναπλήακτινογραφία,δενμπορείναδιαγνωσθείτουποκείμενοαίτιο,καιστουςπερισσό-τερουςασθενείςθααπαιτηθείπεραιτέρωαπεικονιστικόςέλεγχος.

50

2.2Υπερηχοτομογραφία(U/S)

Ηυπερηχοτομογραφίαείναιμέθοδοςευρέωςδιαθέσιμη,φθηνήκαιπροσβάσιμηστατμήματαεπειγόντωνπεριστατικών.Σημαντικόπλεονέκτηματηςμεθόδουείναιησεπραγματικόχρόνο(realtime)απεικόνισητωνσυμπαγώνκοιλιακώνοργάνων,μεπαρακολούθησηυπόπροϋποθέσεις,τόσοτηςεντερικήςπερίσταλσηςόσοκαιτηςαιματικήςροής,ενώμπορείναανιχνευθείακόμηκαιμικρήποσότηταπεριτοναϊκούυγρού.Επίσηςπαρέχεταιηδυνατότηταάμεσηςσυσχέτισηςτωνευρημάτωνμετοσημείομέγιστηςευαισθησίας.Λόγωαπουσίαςιοντίζουσαςακτινοβολίαςηυπερη-χοτομογραφίαχρησιμοποιείταιευρέωςστουςπαιδιατρικούςασθενείςκαικατάτηνεγκυμοσύνη.Ηδιαγνωστικήακρίβειατηςμεθόδου,ποικίλειμεταξύτωνμελετώναπό53έως83%,ενώσημαντικόμειονέκτημααποτελείηδιακύμανσητωναποτε-λεσμάτωνανάλογαμετονεξεταστή.

2.3Υπολογιστικήτομογραφία(CT)

Ηχρήσηυπολογιστικής τομογραφίαςστηδιερεύνηση τουοξέοςκοιλιακούάλγους,είναιολοένααυξανόμενητατελευταίαχρόνια,μεενδεικτικήαύξησητηςτάξηςτου150%σεμίαδεκαετία,στατμήματαεπειγόντωντωνΗΠΑ.Ηραγδαίααυτήαύξησηοφείλεταιτόσοστημεγάληακρίβειατηςμεθόδουστηνδιάγνωσησυ-χνώννόσων(όπωςηοξείασκωληκοειδίτιδακαιηοξείαεκκολπωματίτιδα),όσοκαιστηντεχνολογικήεξέλιξητηςχρήσηςτομογράφωνπολλαπλώνσειρώνανιχνευτών(multididectorCT,MDCT)πουπαρέχειτηδυνατότηταταχείαςδιενέργειαςεξετά-σεωνυψηλήςποιότηταςεικόνας.Ηυπολογιστικήτομογραφίαεμφανίζειτημεγα-λύτερηευαισθησίαγιαειδικότητασυγκριτικάμετιςυπόλοιπεςαπεικονιστικέςμε-θόδουςενώσυνδυαζόμενημεταευρήματατηςκλινικήςεξέτασηςκαιτουλοιπούπαρακλινικούελέγχουθέτειτηντελικήδιάγνωσησεποσοστό62-96%.Σχετικάμετηδιάκρισηεπειγόντωνέναντιμηεπειγόντωνκαταστάσεωνηευαισθησίατηςμε-θόδουανέρχεταιστο89%καιηειδικότηταστο77%.Σεπροοπτικέςμελέτεςκατα-γράφεταιτροποποίησητηςθεραπευτικήςαντιμετώπισηςτωνασθενώνμετάτηδιε-νέργειαυπολογιστικήςτομογραφίαςσεποσοστάπουκυμαίνονταιαπό46έως60%.

Βασικάμειονεκτήματατηςυπολογιστικήςτομογραφίαςαποτελούνηέκθεσηστηνιοντίζουσαακτινοβολίακαιοκίνδυνοςπρόκλησηςνεφροπάθειαςαπόσκια-γραφικό(Contrast-inducedNephropathy,CIN).Σύμφωναμεπρόσφατεςμελέτεςπά-ντως,ηπιθανότηταπρόκλησηςνεφροπάθειαςαπόσκιαγραφικόείναιμικρήότανορυθμόςσπειραματικήςδιήθησης(eGFR)είναιπάνωαπό45ml/λεπτό.Ηενυδάτω-σητουασθενούςπριντηςεξέτασηεπίσηςμπορείναμειώσειτονκίνδυνογιαCIN.Στηνκαθημερινήκλινικήπράξηδενείναιπάνταεφικτήηεφαρμογήτωνπαραπάνωπροστατευτικώνμέτρων,ιδιαίτεραστουςβαρέωςπάσχοντεςασθενείςόπουηέγκαι-ρηκαιακριβήςδιάγνωσηείναισημαντικότερηαπότονδυνητικόκίνδυνοπρόκλη-σηςνεφροπάθειαςαπόσκιαγραφικό.

51

Ητεχνικήεξέτασηςτωνασθενώνμεοξύκοιλιακόάλγοςσυνίσταταισεπολυ-τομικήσάρωσητηςκοιλίαςμετάτηνενδοφλέβιαχορήγησηιωδιούχουσκιαγραφι-κήςουσίας.Ηεξέτασημεενδοφλέβιαχορήγησησκιαγραφικούαυξάνειτηνακρί-βειατηςμεθόδουμεαναφερόμενηθετικήπρογνωστικήαξίασεκαταστάσειςόπωςηοξείασκωληκοειδίτιδαμέχρι95%.Ηαπότουστόματοςήαπότουορθούχορήγη-σησκιαγραφικούμέσου,ανκαιμπορείναφανείχρήσιμηκατάπερίπτωσηστοδια-χωρισμόεντερικώνελίκωναπόαποστηματικέςσυλλογές,τελικάαυξάνειτοχρόνοαναμονήςτωνασθενώνστοΤΕΠχωρίςνααυξάνεισημαντικάτηδιαγνωστικήακρί-βειατηςεξέτασης.Τέλοςηδυνατότηταμετεπεξεργασίαςτωνεικόνωνκαιανασυν-θέσεωνσεπολλαπλάεπίπεδα(MultiplanarReconstructions,MPRs)αυξάνειπεραι-τέρωτηδυνατότητααπεικόνισηςτηςπαθολογίαςκαιορθήςδιάγνωσης.

2.4Απεικόνισημαγνητικούσυντονισμού(MRI)

Ηαπεικόνισημεμαγνητικόσυντονισμόδενείναιευρέωςχρησιμοποιούμενηστηνδιερεύνησητουοξέοςκοιλιακούάλγουςπαράμόνοσεεπιλεγμένεςπεριπτώ-σειςασθενών.Βασικάαίτιατηςμησυχνήςεφαρμογήςτηςμεθόδουείναιτοκόστος,μικρήδιαθεσιμότηταμηχανημάτωνκαιεκπαιδευμένουπροσωπικούόλοτο24ωρο,ημακράχρονικήδιάρκειατηςεξέτασηςκαθώςκαιημησυμβατότητατουσταθερούμαγνητικούπεδίουμεμεταλλικάπροθέματατωνασθενώνκαιυποστηρικτικάμη-χανήματα.Ημαγνητικήτομογραφίαείναιδιαγνωστικήμέθοδοςμεμεγάληενδογε-νήδιακριτικήικανότηταμεταξύτωνιστών,χωρίςτηχρήσηιοντίζουσαςακτινοβο-λίας,ενώοιχρησιμοποιούμενεςσκιαγραφικέςπαραμαγνητικέςουσίεςείναιγενικάασφαλείς.Πρόσφατεςμελέτεςκαταδεικνύουνποσοστάευαισθησίαςκαιειδικότη-ταςσυγκρίσιμαμεαυτάτηςυπολογιστικήςτομογραφίαςσεπολλέςνόσουςσυμπερι-λαμβανομένωντηςοξείαςσκωληκοειδίτιδαςκαιτηςοξείαςεκκολπωματίτιδας,ενώγνωστήείναιημεγαλύτερηευαισθησίατηςμεθόδουστηδιερεύνησητηςλιθίασηςτουχοληφόρουδένδρουκαιτωνεπιπλοκώντης.Επίσηςτατελευταίαέτηεφαρμό-ζονταιπρωτόκολλαμεταχείεςακολουθίεςχωρίςαπαίτησησυγκράτησηςαναπνοήςπουμειώνουντοχρόνοεξέτασηςστα15λεπτά.Καταλήγοντας,ημαγνητικήτομο-γραφίατατελευταίαχρόνιααποτελείελκυστικήεναλλακτικήμέθοδοδιερεύνησηςτουοξέοςκοιλιακούάλγουςιδιαίτερασεπεριπτώσειςεγκυμοσύνηςκαιπαιδιατρι-κώνασθενών,ενώαπαιτούνταιευρείαςκλίμακαςμελέτεςσύγκρισηςμετιςεδραι-ωμένεςαπεικονιστικέςμεθόδουςγιατονυπόλοιποπληθυσμό.

3.ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗΔΙΕΡΕύΝΗΣΗΟξΕΟΣΚΟΙΛΙΑΚΟύΑΛΓΟύΣμΕΒΑΣΗΤΗΝΕΝΤΟΠΙΣΗΤΟύ

3.1Άλγοςδεξιούάνωτεταρτημορίου

Τοοξύάλγοςτουδεξιούάνωτεταρτημορίουαποτελείσυχνήαιτίαπροσέλευ-

52

σηςστατμήματαεπειγόντωνκαιοφείλεταισυνήθωςσεπαθήσειςτουήπατος,τωνχοληφόρων,τουπαχέοςεντέρουτωνπενόμενωνήτουουροποιητικούσυστήματος.Στοπαρόνκεφάλαιοθααναλυθούνοιπαθήσειςτουήπατοςκαιτωνχοληφόρωνσαντασυχνότερααίτιαάλγουςτουδεξιούυποχονδρίου.ΤοΑμερικανικόΚολλέγιοΑκτι-νολογίας(ACR)στιςπρόσφατεςκατευθυντήριεςοδηγίεςτου,ορίζειτουπερηχοτο-μογράφημαωςτηνκαταλληλότερηαπεικονιστικήμέθοδοδιερεύνησης.Ηυπολογι-στικήκαιημαγνητικήτομογραφίαδιαδραματίζουνσημαντικόρόλοστονπεραιτέρωέλεγχο,ενώσεορισμένεςπεριπτώσειςχρήσιμοςείναικαιοραδιοϊσοτοπικόςέλεγχος.

3.1.1Αίτιασχετιζόμεναμετοχοληφόροσύστημα

3.1.1.1Οξείαχολοκυστίτιδα

Ηχολολιθίασηείναιησυχνότερηηανωμαλίατηςχοληδόχουκύστεωςκαιεκτι-μάταιότιαφοράτο10έως15%τουπληθυσμού.Οιπερισσότεροιασθενείςείναιασυμπτωματικοί,ενώεκτιμάταιότιπερίπουτο15%αυτώνθαεμφανίσουνπόνομεσυχνότερηεπιπλοκήτηνοξείαχολοκυστίτιδα.Ηαπλήακτινογραφίααπεικονίζειμόνοτο15%τωνχολόλιθωνκαιηυπολογιστικήτομογραφίαέχειευαισθησίαπε-ρίπου75%.Ηυπερηχοτομογραφίαείναιημέθοδοςεκλογήςμεαναφερόμενηευ-αισθησίατηςτάξηςτου96%στηνανίχνευσητωνχολόλιθων.Σεμεταανάλυση57μελετώνμεσυνολικά5859ασθενείςμεοξείαχολοκυστίτιδαηευαισθησίακαιηει-δικότητατουσπινθηρογραφήματοςβρέθηκαν96%και90%αντίστοιχασεσύγκρι-σημε81%και83%τουυπερηχοτομογραφήματος.Ωστόσοηυπερηχοτομογραφίαπαραμένειμέθοδοςεκλογήςλόγωτηςδιαθεσιμότηταςτηςταχείαςεξέτασης,τηςαπουσίαςιοντίζουσαςακτινοβολίας,τηςδυνατότηταςαπεικόνισηςτωνχολόλιθων,τηςανάδειξηςεπιπλοκώντηςχολοκυστίτιδαςκαθώςκαιεναλλακτικώνδιαγνώσε-ων.Ταυπερηχοτομογραφικάευρήματατηςοξείαςμηεπιπεπλεγμένηςχολοκυστίτι-δαςπεριλαμβάνουνθετικόυπερηχογραφικόσημείοMurphy,διάχυτηπάχυνσητουτοιχώματοςτηςχοληδόχουκύστης(>3χιλιοστών),διάτασητουαυλούτηςχολη-δόχουκύστηςκαιπεριχολοκυστικόυγρό(Εικόνα1.α).ΕπισημαίνεταιότιτοθετικόυπερηχογραφικόσημείοMurphy,σεσυνδυασμόμεπαρουσίαχολόλιθων,έχειθετι-κήπρογνωστικήαξία92%γιατηδιάγνωσητηςοξείαςχολοκυστίτιδας.Ηδιάχυτηπάχυνσητουτοιχώματοςτηςχοληδόχουκύστηςείναιλιγότεροειδικόεύρημαμιακαισυναντάταικαισεάλλεςκαταστάσειςόπωςχρόνιαφλεγμονή,ηπατικήνόσος,ασκίτη,υποαλβουμιναιμίακ.λπ.

Ηυπολογιστικήτομογραφίαανκαιδενείναιημέθοδοςεκλογήςδιερεύνησηςτηςοξείαςχολοκυστίτιδαςχρησιμοποιείταιανταευρήματατηςυπερηχοτομογραφί-αςδενείναισαφήήεπίυπόνοιαςεπιπλοκών(Εικόνα1.β.).Ταευρήματαείναιανάλο-γαμεαυτάτουυπερηχογραφήματος,ωστόσοεπισημαίνεταιημειωμένηευαισθησίατηςυπολογιστικήςτομογραφίαςστηςανάδειξητωνχολόλιθων.Ησυνολικήευαισθη-σία,ειδικότητακαιακρίβειατηςμεθόδουείναι91,7%,99,1%και94,3%αντίστοιχα.

53

Οιεπιπλοκέςτηςοξείαςχολοκυστίτιδαςπεριλαμβάνουντηνγαγγραινώδη,τηνεμφυσηματώδη,τηναιμορραγική,καιτηρήξητουοργάνου.Τααπεικονιστικάευ-ρήματα της γαγγραινώδουςπεριλαμβάνουνανώμαληπάχυνση του τοιχώματος,τοιχωματικάμικροαποστημάτια,ενδοαυλικέςμεμβράνες,ενώτουπερηχογραφικόσημείοMurphyείναιθετικόμόνοστο33%τωνασθενών.Ηαιμορραγικήχολοκυ-στίτιδαείναισπάνιαεπιπλοκήκαισυνήθωςαπαντάταισελιθιασικέςγαγγραινώδειςχολοκυστίτιδεςωςαποτέλεσμαβλεννογονικήςνέκρωσηςκαιεξέλκωσης.Στουπε-ρηχοτομογράφημααναδεικνύεταιουπερηχογενήςενδοαυλικόςθρόμβοςκαιστηνυπολογιστικήτομογραφία,αυξημένηπυκνότητατηςχολήςμεπιθανόυγρο-υγρικόεπίπεδο.Ηεμφυσηματώδηςχολοκυστίτιδαείναισπάνιααλλάαπειλητικήγιατηζωήεπιπλοκή.Συναντάταισεμεγαλύτερησυχνότηταστουςδιαβητικούςασθενείς(πάνωαπό50%),ενώέχειθνητότηταπερίπου15%,γεγονόςπουκαθιστάεξόχωςσημαντι-κήτηνέγκαιρηδιάγνωση.Παθογνωμονικόεύρημααποτελείηπαρουσίααέραστοναυλότηςχοληδόχουκύστης,στοτοίχωμααυτήςήπεριχολοκυστικά.Ταυπερηχοτο-μογραφικάευρήματαεξαρτώνταιαπότηνποσότητακαιτηνεντόπισητουαέρα,ενώηυπολογιστικήτομογραφίαέχειμεγαλύτερηευαισθησίαστηνανάδειξητουαέρακαιυπερτερείστηνεκτίμησητηςέκτασηςτουστουςπεριχολοκυστικούςιστούς.

Τέλοςαναφέρεταιησυμβολήτηςεπεμβατικήςακτινολογίας,μετηδιενέργειαεπείγουσαςδιαδερμικήςχολοκυστοστομίαςσεασθενείςακατάλληλουςγιαχειρουρ-γικήεπέμβαση,πουδενανταποκρίνονταιστησυντηρητικήαγωγή(Εικόνα1.γ.).

3.1.1.2Χρόνιαχολοκυστίτιδα

Ηχρόνιαχολοκυστίτιδασχετίζεταιμεχολολιθίασηστο95%τωνπεριπτώσε-ωνκαιοφείλεταισεδιαλείπουσααπόφραξητουκυστικούπόρουήτουαυχένατης

Εικόνα1.Απεικόνισηοξείαςχολοκυστίτιδας.α.Υπερηχογραφικήεικόναμεενσφηνωμένοχολόλιθοστοναυχένα(βέλος),πάχυνσητουτοιχώματοςτηςχοληδόχουκύστηςκαιπεριχο-λοκυστικόυγρό.β.Υπολογιστικήτομογραφίαμεανάδειξητηςπάχυνσηςτουτοιχώματοςτηςχοληδόχουκύστης,φλεγμονώδειςδιηθήσειςπεριχολοκυστικάκαιηπατικόαπόστημαπαράτηχοληδόχοκύστη(βέλος).γ.Διαδερμικήχολοκυστοστομία.

54

χοληδόχουκύστης.Ηδιάγνωσηβασιζόμενησεαπεικονιστικάευρήματαείναιεπι-σφαλήςκαιαπαιτείταισυσχέτισημε τοκλινικό ιστορικό.Υπερηχοτομογραφικάανευρίσκονταιχολόλιθοικαιπάχυνσητουτοιχώματοςτηςχοληδόχουκύστηςενώπαρατηρείταισυχνάσύμπτωσητωντοιχωμάτωντηςηοποίαεπιμένεικαιμετάαπόνηστεία.Στονέλεγχομευπολογιστικήτομογραφίασυχνάαπουσιάζουνφλεγμονώ-δειςαλλαγέςπεριχολοκυστικά.

3.1.1.3Χοληδοχολιθίαση

Οιλίθοιστοχοληφόροδένδροδιακρίνονταισεπρωτοπαθείςοιοποίοιαναπτύσ-σονται«denovo»εντόςαυτούκαισεδευτεροπαθείςοιοποίοιμεταναστεύουναπότηχοληδόχοκύστη.Οιπερισσότερεςπεριπτώσειςαφορούνδευτεροπαθείςλίθους.

Τουπερηχοτομογράφημασανπρωταρχικήμέθοδοςδιερεύνησηςτουάλγουςτουδεξιούυποχονδρίουδιενεργείταισεόλουςτουςασθενείς.Ηευαισθησίατηςμε-θόδουστηνανάδειξηχοληδοχολιθίασηςκυμαίνεταιαπό22%έως75%,ενώμπορείνααναδειχθείσυνοδόςδιάτασητωνκεντρικότερωνχοληφόρωνκλάδων.Ηχαμη-λήευαισθησίακυρίωςοφείλεταιστοναέρατωνπαρακείμενωνεντερικώνδομών.Ηυπολογιστικήτομογραφίαεμφανίζειποσοστάευαισθησίαςτηςτάξηςτου75%,ενώμπορείνααναδείξεικαιάλλααίτιαδιάτασηςτωνχοληφόρων.Ημαγνητικήχολαγγει-οπαγκρεατογραφία(MRCP)αποτελείμέθοδοασφαλή,μηεπεμβατική,μεποσοστάευαισθησίαςκαιειδικότηταςπουπροσεγγίζουντο100%.ΣτηνMRCPοιλίθοιαπει-κονίζονταιωςσαφώνορίων,χαμηλήςέντασηςσήματοςελλείμματασκιαγράφησηςστουςχοληφόρουςπόρους,ενώμπορείναανιχνευθούνλίθοιδιαμέτρουακόμηκαι2χιλιοστών.Ηενδοσκοπικήπαλίνδρομηχολαγγειοπαγκρεατογραφία(ERCP),εμ-φανίζειυψηλάποσοστάευαισθησίαςστηνανίχνευσητηςχοληδοχολιθίασης,ωστό-

Εικόνα2.Χοληδοχολιθίαση(βέλη).α.Υπερηχογραφικήεικόναμεενσφηνωμένοχολόλιθοστοπεριφερικότμήματουκοινούχοληδόχουπόρου.β.ERCPμεαπεικόνισηελλείμματοςσκιαγράφησηςστοεγγύςτμήματουκοινούχοληδόχουπόρου.γ.MRCPμεαπεικόνισηχο-λολιθίασης,χοληδοχολιθίασηςκαιδιάτασηςτωνχοληφόρωναγγείων.

55

σολόγωτουσχετικάυψηλούποσοστούεπιπλοκών(έως5%)διενεργείταισεασθε-νείςπουθαχρειαστούνταυτόχρονηθεραπευτικήεπέμβαση(Εικόνα2).

3.1.2Αίτιασχετιζόμεναμετοήπαρ

3.1.2.1Οξείαηπατίτιδα

Ηηπατίτιδαείναιμιαμηειδικήφλεγμονώδηςαπάντησησεποικιλίαπαραγό-ντωνμεκύριουςεκπροσώπουςτουςιούςκαιάλλααίτιαπουπεριλαμβάνουντοαλ-κοόλ,τοξίνεςφάρμακακαιαυτοάνοσανοσήματα.Τααπεικονιστικάευρήματαδενείναιειδικάκαιεμφανίζουνεπικάλυψημεταξύτωναιτίων.Ηπατομεγαλίακαιπερι-πυλαίοοίδημαείναισυχνάευρήματα.Στηνυπερηχοτομογραφία,στηνυπολογιστι-κήκαιμαγνητικήτομογραφίαπαρατηρείταιπάχυνσητουτοιχώματοςτηςχοληδό-χουκύστηςσεποσοστό51%έως91%τωνασθενώνκαιαποτελείδείκτηβαρύτηταςτηςηπατίτιδας.Σεαντίθεσημετηνοξείαχολοκυστίτιδαηχοληδόχοςκύστηδενεί-ναιδιατεταμένη.

3.1.2.2Ηπατικόαπόστημα

Ταηπατικάαποστήματαπεριλαμβάνουνταπυογενή, τααμοιβαδικά,και τασχετιζόμεναμεμύκητεςκαιπαράσιτα.Ηαπεικονιστικήδιερεύνησησυνήθωςξε-κινάμετουπερηχογράφημα,όπουταευρήματαποικίλουναπόσυμπαγόμορφημέ-χριυγρικήαπεικόνισηανάλογαμετηνφάσηρευστοποίησηςτηςαλλοίωσης,ενώπολλαπλάαποστήματαμπορείναμιμηθούνμεταστάσεις,οπότετοιστορικόκαιταεργαστηριακάευρήματαβοηθούνπροςτηνορθήδιάγνωση.Ηυπολογιστικήκαιη

Εικόνα3.Ηπατικόαπόστημα(βέλη).α.Υπερηχογραφικήεικόναωςάνηχηβλάβημεανώ-μαλοτοίχωμα.β.Υπολογιστικήτομογραφίαμετάαπόενδοφλέβιαχορήγησηιωδιούχουσκι-αγραφικούαναδεικνύειυπόπυκνηβλάβημεανώμαλοπαχύενισχυόμενοτοίχωμα.

56

μαγνητικήτομογραφίατοσυχνότεροεύρημαείναιυπόπυκνοήχαμηλήςέντασηςσήματοςβλάβηστηΤ1προσανατολισμένηακολουθίαμεπαχύενισχυόμενοδακτύ-λιομετάτηνενδοφλέβιαχορήγησησκιαγραφικού,ενώμπορείνααναδειχθείαέραςεντόςτηςβλάβης.(Εικόνα3)

3.1.2.3.Ηπατικάνεοπλάσματα

Ταπρωτοπαθήκαιδευτεροπαθήηπατικάνεοπλάσματαμπορεί ναπροκαλέ-σουνοξύκοιλιακόάλγος,επίδιήθησηςτηςηπατικήςκάψαςήλόγωεπιπλοκώνμεσημαντικότερητηναιμορραγίακαιτηρήξηπροςτοπεριτόναιο.Συχνότερααίτιααποτελούντοηπατοκυτταρικόκαρκίνωμα,τοηπατικόαδένωμακαιυπεραγγειού-μενεςηπατικέςμεταστάσεις.Ηυπολογιστικήτομογραφίαείναιηειδικότερημέθο-δοςαπεικόνισηςόπουαναδεικνύειτόσοτημάζαόσοκαιτοδυνητικάσυνυπάρχονπεριηπατικόήυποκάψιοαιμάτωμα.Τουπερηχογράφημασανπρώτηεξέτασημπο-ρείνααναδείξειακόμηκαιελάχιστηποσότητααίματοςστοπεριτόναιο.

3.2.Άλγοςδεξιούκάτωτεταρτημορίου

3.2.1.Οξείασκωληκοειδίτιδα

Ηοξείασκωληκοειδίτιδαείναιαίτιοοξέοςκοιλιακούάλγουςπουαπαιτείχει-ρουργικήαντιμετώπιση,ενώτακλινικάευρήματαπαραμένουνοακρογωνιαίοςλί-θοςστηδιάγνωση.Ηκλινικήεξέτασηέχειακρίβειααπό78%έως92%στουςάν-δρεςκαι58%έως85%στιςγυναίκες.Ηυπολογιστικήτομογραφίαέχειδειχθείότιείναιιδιαίτεραχρήσιμηδιαγνωστικήμέθοδοςστηδιάγνωσητηςοξείαςσκωληκο-ειδίτιδαςστουςενήλικεςμεευαισθησίααπό90έως100%,ειδικότητααπό91έως99%καιαρνητικήπρογνωστικήαξίααπό95%έως100%.Ησυστηματικήχρήσητηςυπολογιστικήςτομογραφίαςέχειμειώσειτιςσκωληκοειδεκτομέςχωρίςμετεγχειρη-τικήεπιβεβαίωσητηςδιάγνωσηςαπό24%στο3%μειώνονταςτιςμηαπαραίτητεςεπεμβάσειςκαιτοκόστος.Πολλάπρωτόκολλαεξέτασηςμελετώνταιμεκατεύθυν-σητηβέλτιστηδιαγνωστικήικανότηταμεμειωμένηδόσηγιατονασθενή,μεμείω-σητουκινδύνουνεφροτοξικότηταςκαιτηνελαχιστοποίησητουχρόνουαναμονήςτωνασθενώνσταΤΕΠ.Ανκαιταπρωτόκολλατηςεξέτασηςεξατομικεύονται,συ-νήθωςπραγματοποιείταιπολυτομικήσάρωσητηςκοιλίαςμετάαπότηνενδοφλέ-βιαχορήγησηιωδιούχουσκιαγραφικού.Τουπερηχοτομογράφημαχρησιμοποιείταικυρίωςστουςπαιδιατρικούςασθενείςλόγωτηςέλλειψηςιοντίζουσαςακτινοβολίας.

Ταευρήματατηςυπολογιστικήςτομογραφίαςαντικατοπτρίζουνγενικάτηβα-ρύτητατηςφλεγμονήςκαιπεριλαμβάνουντηναύξησητηςεγκάρσιαδιαμέτρουτηςσκωληκοειδούς(>6χιλ),καιφλεγμονώδειςδιηθήσειςτουπεριβάλλοντοςλίπους.Ηανίχνευσηκοπρόλιθουστηναπόφυσηέχειχαμηλήθετικήπρογνωστικήαξίαμιακαικοπρόλιθοιμπορείαπαντώνταικαισεαποφύσειςπουδενφλεγμαίνουν.Επιπρόσθετοεύρημαστηνυπερηχοτομογραφίαλόγωτηςαπεικόνισηςπραγματικούχρόνουαποτε-

57

λείημησυμπιεστότητατηςσκωληκοειδούςαποφύσεωςμετονηχοβολέα.Σημείαδι-άτρησηςτηςσκωληκοειδούςαποτελούν,ηπαρουσίααποστήματος,φλέγμονα,αέραήκοπρόλιθουεξωαυλικά,καιηεικόναελλείμματοςσκιαγράφησηςστοενισχυόμενοτοίχωματηςσκωληκοειδούς(Εικόνα4).Ηχρήσητωνανωτέρωευρημάτωνσυνδυ-αστικάέχειακρίβεια95%στηδιάγνωσητηςραγείσαςσκωληκοειδούςαποφύσεως.

3.2.2.Μεσεντέριοςλεμφαδενίτιδα

Ημεσεντέριοςαδενίτιδαδενέχειειδικήκλινικήεμφάνιση,ενώαποτελείτοδεύ-τεροσυχνότεροαίτιοάλγουςτουδεξιούλαγονίουβόθρου,αριθμώνταςτο2%έωςτο14%τωνπεριπτώσεωνύποπτωνγιαοξείασκωληκοειδίτιδα.

Ημεσεντέριοςλεμφαδενίτιδαείναικατ’εξοχήναπεικονιστικήδιάγνωσηκαιδιακρίνεταισεπρωτοπαθήκαιδευτεροπαθή.Ηπρωτοπαθήςορίζεταισανσυρροήτριώνήπερισσοτέρωνλεμφαδένωνστοδεξιόλαγόνιοβόθρομεδιάμετροπάνωαπό5χιλιοστά.Ηδευτεροπαθήςμευποκείμενηφλεγμονήόπωςσκωληκοειδίτιδα,νόσοCrohn,ελκώδηκολίτιδα,ερυθηματώδηλύκοκ.λπ.

3.2.3.Φλεγμονώδειςνόσοιεντέρου

ΗνόσοςτουCrohnκαιηελκώδηςκολίτιδααντιπροσωπεύουντουςδύοκύ-ριουςτύπουςτωνιδιοπαθώνφλεγμονωδώνεντερικώννόσων.ΗνόσοςτουCrohnχαρακτηρίζεταιαπόδιατοιχωματικήφλεγμονήκαιπολλαπλέςεντοπίσειςστονγα-στρεντερικόσωλήναπουκυρίωςαφορούντοντελικόειλεόκαιτοδεξιόκόλονκαι

Εικόνα4.α.Υπολογιστικήτομογραφίασεασθενήμεοξείασκωληκοειδίτιδαμεπάχυνσητουτοιχώματοςτηςσκωληκοειδούςκαιήπιαθολερότητατουπεριβάλλοντοςλίπους(βέλος).β.Υπολογιστικήτομογραφίαμετάαπόενδοφλέβιαχορήγησηιωδιούχουσκιαγραφικούσεασθενήμεπεριχαρακωμένηρήξητηςσκωληκοειδούςαναδεικνύειετερογενήσκιαγράφησητουτοιχώματοςδιατεταμένηςσκωληκοειδούςκαιπαρουσίααποστήματοςμευγραερικόεπί-πεδοσεεπαφήμετοάκροτηςαπόφυσης(βέλος).

58

συνήθωςεκδηλώνεταιμεάλγοςτουδεξιούλαγονίουβόθρου.Συνοδάσυμπτώματααποτελούνκαταβολή,διάρροια,απώλειαβάρουςκαιπυρετός.Σεασθενείςμευπο-ψίαήγνωστήνόσοτουCrohnεξετάσειςεκλογήςγιατηδιερεύνησηαποτελούνηCTήMRεντερογραφία.Σεεπείγουσεςκαταστάσειςμπορείναπραγματοποιείταιυπολογιστικήτομογραφίαμετοσύνηθεςπρωτόκολλομεαπότουστόματοςκαιεν-δοφλέβιαχορήγησηιωδιούχουσκιαγραφικού.Ταβασικότεραευρήματαπεριλαμ-βάνουνέντονησκιαγραφικήενίσχυσητουβλεννογόνουκαιπάχυνσητουεντερικούτοιχώματος(>3χιλιοστών)μεμέσοπάχοςτα11χιλιοστά.Ηυπολογιστικήτομο-γραφίαείναιιδιαίτεραχρήσιμηστηνανάδειξητωνεπιπλοκώνοιοποίεςσυμπερι-λαμβάνονταιστονπίνακα1.

3.3.Άλγοςαριστερούάνωτεταρτημορίου

Τοάλγοςτουαριστερούάνωτεταρτημορίουείναιλιγότεροσυχνόαπόταάλλαδιαμερίσματατηςκοιλίας,ωστόσομελέτεςδιαπιστώνουντηχαμηλότερηακρίβειατηςαρχικήςκλινικήςδιάγνωσηςσυγκριτικάμεάλλεςεντοπίσεις.Τασυχνότερααί-

Εικόνα5.ΝόσοςCrohnα.καιβ.ΕγκάρσιατομήκαιανασύνθεσησεστεφανιαίοεπίπεδοCTκοιλίαςμεανάδειξηπαθολογικήςσκιαγραφικήςενίσχυσηςκαισημαντικήςπάχυνσηςτουτοιχώματοςτουτελικούειλεού(βέλη).γ.ΕγκάρσιατομήCTκοιλίαςμεπάχυνσητουτοι-χώματοςκαιστένωσητουαυλούτουτελικούειλεούπουπροκαλείδιάτασητουαυλούτωνκεντρικότερωνεντερικώνελίκων.

59

τιατουάλγουςπεριλαμβάνουντηγαστρίτιδα,τοπεπτικόέλκος,τοσπληνικόέμ-φρακτοκαιτηναυτόματηρήξησπληνός,τηνπαγκρεατίτιδακαθώςκαικολίτιδεςήνεοπλάσματατηςσπληνικήςκαμπήςτουπαχέοςεντέρου.

Δενυπάρχειειδικήμέθοδοςαπεικόνισης,ωστόσοηυπολογιστικήτομογραφίααποτελείτηνπρωταρχικήεξέτασηδιαγνωστικήςπροσέγγισης.Ηυπερηχοτομογρα-φία,ημαγνητικήτομογραφίακαιοκλασσικόςακτινολογικόςέλεγχοςτουανωτέρουπεπτικούσυχνάσυμβάλλουνστηνδιάγνωση.Τααπεικονιστικάευρήματαμερικώνεκτωνανωτέρωαιτίωναναλύονταισεεπόμεναεδάφια.

3.4.Άλγοςαριστερούκάτωτεταρτημορίου

3.4.1Οξείαεκκολπωματίτιδα

Ηοξείαεκκολπωματίτιδααποτελείτοσυχνότεροαίτιοάλγουςτουαριστερούλαγονίουβόθρου(ΑΛΒ).Στιςδυτικέςχώρεςυπολογίζεταιότιπερίπουτο50%τουπληθυσμούάνωτων50ετώνέχουνεκκολπώματαστοπαχύέντερομεκύριαεντό-πισητοσιγμοειδές,εκτωνοποίωντο10%έως25%θαεμφανίσειεκκολπωματίτι-δα.ΗκλασικήκλινικήτριάδαάλγοςΑΛΒ,πυρετός,λευκοκυττάρωσηδενείναιπά-νταπαρούσα,περιορίζονταςτηνευαισθησίατηςκλινικήςδιάγνωσηςστο64%.ΗσταδιοποίησητηςεκκολπωματίτιδαςμετηντροποποιημένηκατάHincheyκατάτα-ξηβασίζεταισεκλινικάκαιαπεικονιστικάκριτήριακαικαθορίζειτηνσυντηρητικήήεπεμβατική–χειρουργικήδιαχείρισητηςνόσου.(Πίνακας2.)

Ηυπολογιστικήτομογραφίαείναιηδιαγνωστικήμέθοδοςεκλογήςγιατηνεκτί-μησητηςοξείαςεκκολπωματίτιδαςκαιορόλοςτηςέγκειταιστηνεπιβεβαίωσητηςδιάγνωσηςκαιστηνακριβήσταδιοποίηση.Υψηλήςευαισθησίας(>90%)ευρήμα-ταδηλωτικάοξείαεκκολπωματίτιδαςείναιηπάχυνσητουεντερικούτοιχώματος(>3χιλιοστών),καιοιφλεγμονώδειςαλλοιώσειςτουπερικολικούλίπουςσεσυνδυ-ασμόμεεκκολπωμάτωση.Λιγότεροευαίσθητασημείαείναιηπάχυνσητωνπερι-κολικώνπεριτονιώνκαιτοελεύθερουγρό.Τησταδιοποίησηπεραιτέρωκαθορίζει

Πίνακας1.ΕπιπλοκέςτηςνόσουτουCrohnσχετιζόμενεςμεοξείακοιλία.Εντερικήαπόφραξη•ΜικτήστενωτικήκαιενεργόςφλεγμονώδηςνόσοςτουCrohn•Συμφυτικήνόσοςαπόπροηγούμεναχειρουργεία•Όγκοιλεπτούεντέρου(σπανιότερα)•Αδενοκαρκίνωμα•ΝευροενδοκρινείςόγκοιΔιάτρηση•Συρίγγια•Αποστήματα•Ελεύθερηδιάτρηση

60

ηαναγνώρισηήμηαποστημάτων,ηεντόπισητους,ηπαρουσίαελεύθερουαέραήασκίτη.(Εικόνα6.α.καιβ.)Ηυπολογιστικήτομογραφίαεπίσηςμπορείεντοπίσειάλλεςεπιπλοκέςτηςεκκολπωματίτιδαςόπωςεντερικήαπόφραξη,πυλαιοφλεβίτιδα–θρόμβωσητηςπυλαίαςφλέβαςήσυρίγγια.Τέλοςρήξηόγκουτουπαχέοςεντέρουμπορείναμιμηθείδιάτρησηεκκολπώματος.Παρουσίαπερικολικώνλεμφαδένωνκαιενδοαυλικήςμάζαςκατευθύνουνπροςυποκείμενονεόπλασμακαισυνιστάταιενδοσκοπικόςέλεγχοςμετάτηνπάροδοτηςοξείαςφάσης.

Πίνακας2.ΣταδιοποίησηοξείαςεκκολπωματίτιδαςΣτάδιο Τροποποιημένηταξινόμησηκατά

HicheyCTσταδιοποίηση

0 Κλινικάήπιαεκκολπωματίτιδα Εκκόλπωμαμεήχωρίςτοιχωματικήπάχυνση

Ia Περιορισμένηπερικολικήφλεγμονή Πάχυνσητοιχώματοςμεδιήθησηπερικολικώνιστών

Ib Περικολικόήμεσοκολικόαπόστημα ΕυρήματατουΙaμεπερικολικό ήμεσοκολικόαπόστημα

II Πυελικό,απομακρυσμένοενδοκοιλιακόήοπισθοπεριτοναϊκόαπόστημα

ΕυρήματατουΙaμεαπομακρυσμένοαπόστημα

III Γενικευμένηπυώδηςπεριτονίτιδα Ελεύθεροςαέραςμεεντοπισμένοήγενικευμένοασκίτη

IV Γενικευμένηφλεγμονώδης περιτονίτιδα

ΌμοιαμετοΙΙΙ

Εικόνα6.α.Υπολογιστικήτομογραφίασεασθενήμεοξείαεκκολπωματίτιδακαισχηματι-σμόαποστήματος(βέλος)στομεσοσιγμοειδές.β.Ίδιοςασθενήςπαρουσίαελεύθερουαέρακαιυγρούπεριηπατικά(βέλος).ΣτάδιοΙΙΙ-IVκατάHichey.γ.Διαφορετικόςασθενής.CTκοιλίαςμεανάδειξηφλεγμονήςεπιπλοϊκήςαπόφυσηςπαράτοεγγύςσιγμοειδέςκόλο.

61

3.4.2.Επιπλοϊκήαποφυσίτιδα

ΗεπιπλοϊκήαποφυσίτιδααποτελείσχετικάσπάνιοαίτιοάλγουςΑΛΒωστόσοείναισημαντικόναδιαφοροδιαγιγνώσκεταιαπόάλλααίτιαδιότιείναιμηχειρουρ-γικήνόσος,πουοφείλεταισεσυστροφήκαι ισχαιμία της επιπλοϊκήςαπόφυσης,ανταποκρινόμενηστησυντηρητικήθεραπείαμεαντιφλεγμονώδη.Είναιαπεικονι-στικήδιάγνωσηβασιζόμενησταευρήματατηςυπολογιστικήςτομογραφίαςπουπε-ριλαμβάνουντηνανάδειξηεστίαςπυκνότηταςλιπώδουςιστού,διαμέτρου2έως3εκατοστά.παράτοπρόσθιοόριοτουπαχέοςεντέρουμεπεριφερικόυπέρπυκνοδα-κτύλιο.(Εικόνα6.γ.)

4.ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗΔΙΕΡΕύΝΗΣΗΣύΧΝΟΤΕΡωΝΑΙΤΙωΝΟξΕΟΣΚΟΙΛΙΑΚΟύΑΛΓΟύΣ

4.1.Εντερικήαπόφραξη

Ηεντερικήαπόφραξηείναιυπεύθυνηγιατο15%τωνπροσελεύσεωνσταΤΕΠκαιοκύριοςρόλοςτωναπεικονιστικώνεξετάσεωνείναιηανάδειξητουεπιπέδου,τουαιτίου(Σχήμα1)καιτουβαθμούτηςαπόφραξης.

Οιαπλέςακτινογραφίεςκοιλίαςσεόρθιακαιύπτιαθέσηπαραδοσιακάχρησι-μοποιούνταιωςπρώτηαπεικονιστικήμέθοδοςμεευαισθησία69%καιειδικότητα57%.Ηυπολογιστικήτομογραφίαμεενδοφλέβιαχορήγησησκιαγραφικούείναιημέθοδοςεκλογήςγιατηδιερεύνησητηςεντερικήςαπόφραξης.Αναδεικνύειτοεπί-πεδοτηςαπόφραξης,μπορείναανιχνεύσειτοαίτιοστο70%έωςτο95%τωνπερι-πτώσεων(ιδιαίτεραστοπαχύέντερο)ενώμπορείνααναδείξειευρήματασυνηγορη-τικάισχαιμίαήδιάτρησης.Ηυπερηχογραφίακαιημαγνητικήτομογραφίαμπορείνααποτελέσουνεναλλακτικέςεπιλογέςσεπεριπτώσειςπουπρέπεινααποφευχθείηχρήσηιοντίζουσαςακτινοβολίας.

Κύριοαπεικονιστικόεύρημαεπίαπόφραξηςλεπτούεντέρου,είναιηδιάταση

Σχήμα1.Αίτιαεντερικήςαπόφραξης.

62

εντερικώνελίκων(>2,5εκ)ιδιαίτεραπροστενωτικάμεπαρουσίακλιμακωτώνυγρα-ερικώνεπιπέδων.Στηναπόφραξητουπαχέοςέντερουκύριοεύρημαείναιηδιάτασητουαυλούτου(>5,5εκ,ειδικάτοτυφλό>10εκ),ενώπεριφερικότερατηςαπόφρα-ξηςτοτοίχωματουεντέρουεμφανίζεισύμπτωση.Μπορείναπαρατηρηθείδιάτασηκαιτουλεπτούεντέρουανάλογαμετηνεπάρκειατηςειλεοτυφλικήςβαλβίδας.Τα

Εικόνα7.Εντερικήαπόφραξη(διαφορετικοίασθενείς)α.Ακτινογραφίακοιλίαςσεόρθιαθέση.Πολλαπλάκλιμακωτάυγραερικάεπίπεδαεπίαπόφραξηςλεπτούεντέρου.β.Απλήακτινογραφίακοιλίαςσεασθενήμεαπόφραξηπαχέοςέντερουαναδεικνύεισυστροφήσιγ-μοειδούς.γ.ΕγκάρσιατομήΥ.Τσεασθενήμεαπόφραξηπαχέοςεντέρουοφειλόμενησεκήλητουκατωτέρουπροσθίουκοιλιακούτοιχώματοςμεπεριεχόμενοεντερικέςέλικεςει-λεούκαιμεσεντέριολίπος(βέλος).δ.ΛοξήστεφανιαίαανασύνθεσηΥΤσεασθενήμεαπό-φραξηπαχέοςεντέρουοφειλόμενησεχωροκατακτητικήεξεργασίατουαρχικούτμήματοςτουσιγμοειδούς(βέλος)μεδιήθησημάλιστατηςαριστερήςκοινήςλαγονίουαρτηρίαςκαιτουσυστοίχουουρητήρα.

63

περαιτέρωευρήματαείναιειδικάανάλογαμετοαίτιοτηςαπόφραξης(π.χ.συστρο-φήεγκολεασμός,κλειστήέλικα,νεόπλασμακ.λπ.).(Εικόνα7.)

4.2Ισχαιμίατουεντέρου

Ηοξείαισχαιμίατουεντέρουμπορείναπροκληθείαπόαρτηριακήαπόφραξη(60%-70%τωνπεριπτώσεων),απόφλεβικήαπόφραξη(5%-10%)ήαπόμηαπο-φρακτικάαίτιαπουοδηγούνσεμειωμένηπαροχή(20%-30%).Ηκλασικήκλινικήτριάδα(κοιλιακόςάλγος,αιματοχεσία,πυρετός)συναντάταιμόνοστονέναστουςτρειςασθενείς.Ορόλοςτηςαπεικόνισηςέγκειταιστηνεπιβεβαίωσητηςδιάγνω-σηςκαιστηδιάκρισητωντύπων,τηςεντόπισηςκαιτηςβαρύτηταςτηςισχαιμίαςτουεντέρου.

Ηυπολογιστικήτομογραφίααποτελείτηναπεικονιστικήμέθοδοεκλογήςμεευαισθησίατηςτάξηςτου95%.Σημαντικήπαράμετροςείναιηεπιλογήτουκατάλ-ληλουπρωτοκόλλουεξέτασηςεπίυποψίαςεντερικήςισχαιμίας.ΒέλτιστηακρίβειαεπιτυγχάνεταιμεεφαρμογήπρωτοκόλλουΥΤαγγειογραφίας(CTA),σεαρτηριακήκαισεφλεβικήφάσησκιαγράφησης,χωρίςτηναπότουστόματοςχορήγησησκια-γραφικού.Ειδικότεροεύρημααποτελείηπλήρηςήμερικήαπόφραξητωνμεσεντε-ρίωναρτηριώνήφλεβώναπεικονιζόμενηωςενδοαυλικόέλλειμμασκιαγράφησης.(Εικόνα8.α.)Μελετάταιεπίσηςτοτοίχωματωνεντερικώνελίκωνησκιαγραφικήενίσχυσητουοποίουποικίλειαπόαπούσαεπίαρτηριακήςισχαιμίας,έωςέντονηεμ-μένουσαεπίφλεβικήςισχαιμίας.Ηπάχυνσητουτοιχώματος(>3χιλιοστών)είναισυχνόεύρημαλόγωσυμφόρησης,αιμορραγίας,ήφλεγμονής,ενώμπορείναδιαπι-στωθεί“εικόναστόχου”απόδιαστρωμάτωσητωνστοιβάδωντουτοιχώματοςλόγωυποβλεννογονίουοιδήματος.(Εικόνα8.β.)

Επίσηςμπορείνααπεικονισθείσημαντικήλέπτυνσητουτοιχώματος,εύρημασυνηγορητικόεπικείμενηςδιάτρησης.Ηαπεικόνισηαέραεντόςτουεντερικούτοιχώ-ματος(pneumatosisintestinalis),ανκαιεύρημαμηειδικόγιατηδιάγνωσητηςισχαι-μίαςτουεντέρου,σεσυνδυασμόμεπαρουσίααέραεντόςτωνμεσεντερίωνφλεβώνκαιτηςπυλαίαςφλέβαςεπίισχαιμίαςσχετίζεταιμεδυσμενήπρόγνωση(Εικόνα8.γ.).

Ηεπεμβατικήαγγειογραφίαηοποίαστοπαρελθόναποτελούσεμέθοδοεκλο-γήςγιατηδιάγνωσητηςαρτηριακήςισχαιμίας,πλέονχρησιμοποιείταικυρίωςγιαεφαρμογήθεραπευτικώνχειρισμών.Ηέγχρωμηdopplerυπερηχοτομογραφίαμπο-ρείναεκτιμήσειτηβατότητατωνμεσεντερίωναγγείων,ενώημαγνητικήαγγειο-γραφίαδενχρησιμοποιείταισεεπείγουσαβάση.

4.3Διάτρησηκοίλουσπλάχνου

Κύριααίτιατηςδιάτρησηςκοίλουσπλάχνουαποτελούντοπεπτικόέλκος,ηεκκολπωματίτιδα,καιλιγότεροσυχνάτανεοπλάσματαήεντερικήισχαιμίαήξένασώματα.Ηκλινικήεικόναποικίλειανάλογαμετουποκείμενοαίτιο.Ορόλοςτης

64

απεικονιστικήςδιερεύνησηςέγκειταιστηδιάγνωσητηςδιάτρησηςαλλάκαιστηνανάδειξητουαιτίουκαιτηςεντόπισης.Εξέτασηρουτίναςγιατοναποκλεισμόπνευ-μοπεριτοναίουείναιηακτινογραφίαθώρακοςσεόρθιαθέση.Ηευαισθησίατηςμε-θόδουκυμαίνεταιανάλογαμετηνποσότητατουαέρα.Γιαμικρέςποσότητεςαέραδιαμέτρων1-13χιλιοστάηευαισθησίαείναι33%.Βασικόεύρημααποτελείηπα-ρουσίααέραυποδιαφραγματικάκυρίωςδεξιά(σημείοτουμηνίσκου).(Εικόνα9α.)

Ηυπολογιστικήτομογραφίααποτελείμέθοδοεκλογήςγιατηδιερεύνησηδιά-τρησηςκοίλουσπλάχνουμεευαισθησίαπουπροσεγγίζειτο100%ακόμακαιγιαμι-κρέςφυσαλίδεςαέρα,ενώστο86%τωνπεριπτώσεωνμπορείναυποδείξειτοακρι-βέςσημείοτηςδιάτρησης.Ηεντόπισηαέραπεριηπατικάήπεριγαστρικάυποδηλώνειδιάτρησηγαστροδωδεκαδακτυλικούέλκους(εικόνα9β.),ενώεντόπισηστηνπύε-λοείναιυπέρδιάτρησηςσκωληκοειδούςήπαχέοςέντερου.Αναδεικνύεταιεπίσηςηυποκείμενηπαθολογίατουεντερικούτοιχώματος(π.χ.νεόπλασμα,ισχαιμίακ.λπ.)(εικόνα9γ.),ενώμπορείναδιαπιστωθείσυγκέντρωσητουαπότουστόματοςχορη-γηθέντοςσκιαγραφικούεκτόςεντερικούσωλήνα.

Εικόνα8.Ισχαιμίαεντέρου(διαφορετικοίασθενείς).α.Εγκάρσιατομήυπολογιστικήςτο-μογραφίαςσεφλεβικήφάση.Ενδοαυλικόέλλειμμασκιαγράφησηςστηνάνωμεσεντέριοφλέβα.(βέλος).β.Εγκάρσιατομήυπολογιστικήςτομογραφίας.Σημείο«στόχου».γ.ΛοξήστεφανιαίαανασύνθεσηΥΤσεασθενήμεεντερικήισχαιμίακαιανάδειξημεγάληςποσό-τηταςαέραστομεσεντέριοκαιστουςενδοηπατικούςκλάδουςτηςπυλαίαςφλέβας(βέλη).

65

Τέλοςστηνυπερηχογραφίαοελεύθεροςαέραςμπορείνααπεικονισθείωςυπε-ρηχογενείςγραμμέςυπότοπρόσθιοκοιλιακότοίχωμαστηνύπτιαθέση.Αναφέρε-ταιευαισθησίακαιειδικότητα92%και53%αντίστοιχα.

4.4ΟξείαΠαγκρεατίτιδα

Ηδιάγνωσητηςοξείαςπαγκρεατίτιδαςείναικλινική.Συνήθωςδεναπαιτεί-ταιαπεικόνισηστοτμήμαεπειγόντων.ΗτροποποιημένηταξινόμησητηςAtlantaγιατηνοξείαπαγκρεατίτιδασταδιοποιείτηβαρύτητατηςνόσουκαιτωνεπιπλο-κώντης.Τηνπρώτηεβδομάδααπότηνεμφάνισητωνσυμπτωμάτωνμόνοκλινικοίκαιεργαστηριακοίπαράμετροικαθορίζουντοθεραπευτικόπλάνο.Μετάτηνπρώ-τηεβδομάδαμορφολογικάκριτήριαταοποίακαθορίζονταιαπότηνυπολογιστικήτομογραφία,σεσυνδυασμόμετακλινικάευρήματαχρησιμοποιούνταιγιατοσχε-διασμότηςπεραιτέρωθεραπευτικήςστρατηγικής.

Ταπρώιμαευρήματατηςυπολογιστικήςτομογραφίας(σάρωσηπρινκαιμετάτην ενδοφλέβια χορήγηση ιωδιούχουσκιαγραφικούσεόψιμηαρτηριακήφάση)περιλαμβάνουντηδιόγκωσητουοργάνου,θολερότητατουπεριπαγκρεατικούλί-πουςκαιπάχυνσητωνπαρανεφρικώνπεριτονιών.Ηνέκρωσηαναγνωρίζεταιαπότημειωμένησκιαγραφικήενίσχυση(εικόνα10),ενώστηνεπιμόλυνσηνεκρωτικώνσυλλογώνκαιψευδοκύστεωνμπορεί νααναδειχθούνφυσαλίδεςαέρα εντόςαυ-τών.Αγγειακέςεπιπλοκέςτηςπαγκρεατίτιδαςπουμπορείνααπεικονισθούν,είναι

Εικόνα9.Διάτρησηκοίλουσπλάχνου(διαφορετικοίασθενείς).α.Ακτινογραφίαθώρακοςσεόρθιαθέσημεανάδειξηαέραδεξιάυποδιαφραγματικά.β.Εγκάρσιατομήυπολογιστικήςτο-μογραφίας.Φυσαλίδεςαέρακαιθολερότητατουλίπουςπέριξτηςπρώτηςμοίραςτουδωδε-καδακτύλουήοποίαέχειπαχυσμένοτοίχωμα(κύκλος)καιπαρουσίαελεύθερουαέραπεριη-πατικά(βέλος).γ.ΛοξήστεφανιαίαανασύνθεσηΥΤσεασθενήμεπεριχαρακωμένηδιάτρησηνεοπλάσματοςτυφλού(κύκλος)καιταυτόχρονηανάδειξημετάστασηςστοήπαρ(βέλος).

66

ήθρόμβωσητηςσπληνικήςήτηςπυλαίαςφλέβαςκαιηδημιουργίαψευδοανευρυ-σμάτωνσεεπιχώριεςαρτηρίες.

ΤουπερηχογράφημασαναρχικήδιαγνωστικήμέθοδοςμπορείνααναδείξειτοαίτιοτηςπαγκρεατίτιδαςενώηMRI-MRCPπροσφέρειμεγαλύτερηανατομικήπλη-ροφορίακαιχρησιμοποιείταιστηδιαφορικήδιάγνωσημεταξύεστιακήςπαγκρεα-τίτιδαςκαινεοπλάσματοςκαιστηναπεικόνισηπιθανώνσυριγγίωντουπαγκρεατι-κούπόρου.

4.5Οξείεςκαταστάσειςκοιλιακήςαορτής

Ηρήξητουανευρύσματοςτηςκοιλιακήςαορτήςκαιοδιαχωρισμόςτουαορ-τικούτοιχώματος,καιτοενδοτοιχωματικόαιμάτωμα,είναικαταστάσειςαπειλητι-κέςγιατηζωήπουκλινικάκαιαπεικονιστικάπρέπει-χωρίςκαθυστέρηση-ναδια-κριθούναπόάλλααίτιακοιλιακούάλγους.Πρωταρχικήμέθοδοςαπεικόνισηςείναιηυπολογιστικήτομογραφίαμεαγγειογραφικόπρωτόκολλοενώημαγνητικήτομο-γραφίαμπορείναφανείχρήσιμησεκάποιεςπεριπτώσεις.

Επίαορτικήςρήξεωςταευρήματαπεριλαμβάνουνοπισθοπεριτοναϊκόαιμάτω-μαμεπιθανήανάδειξηενεργούεξαγγείωσηςτουσκιαγραφικού.Επίαορτικούδια-χωρισμούαναγνωρίζεταιηαπόσχισητουέσωχιτώνακαιχαρτογραφούνταιτααγ-γείαπουεπεκτείνεταιώστενασχεδιαστείηθεραπεία.

Εικόνα10.Εγκάρσιατομήυπολογιστικήςτομογραφίαςσεασθενήμεοξείαπαγκρεατίτι-δα.Μειωμένησκιαγραφικήενίσχυσητουσώματοςκαιτηςουράςτουοργάνουσυμβατήμενέκρωση(βέλη).

67

4.6Οξείεςγυναικολογικέςκαταστάσεις

Ηέκτοπηκύηση,ησυστροφήωοθηκικούόγκουκαιηφλεγμονώδηςνόσοςτηςπυέλουείναιοξείεςκαταστάσειςπουοφείλουνναδιαγνωστούνέγκαιρασεγυναί-κεςασθενείςμεπυελικόάλγος.

Ηυπερηχοτομογραφίααποτελείτηναρχικήδιαγνωστικήμέθοδοεκλογήςστουςασθενείςαυτούςκαιαναδεικνύειμεμεγάληευαισθησίαακόμακαιμικρέςποσότη-τεςπεριτοναϊκούυγρού(αιμοπεριτόναιοεπίέκτοπηςκύησης)καιτηνυποκείμενηπαθολογία.Επίφλεγμονώδουςνόσουτηςπυέλουηαπεικόνισηεξαρτάταιαπότοστάδιοτηςνόσουκαιηυπολογιστικήτομογραφίαμπορείναείναιαπαραίτητηγιατονκαθορισμότου(εικόνα11).

5.ΣύμΠΕΡΑΣμΑΤΑ

Ητοπογραφικήεντόπισητουκοιλιακούάλγουςαποτελείβασικόσημείοεκ-κίνησηςπροςτηναρχικήδιαφορικήδιάγνωσηκαιτηνεπιλογήτωνενδεδειγμένωναπεικονιστικώνμεθόδωνγιατηδιερεύνησητου.Ορόλοςτηςαπεικόνισηςέγκειταιστηνακριβήδιάγνωσηκαιεντόπισητουαιτίουτουκοιλιακούάλγουςκαιτοσχε-διασμότηςθεραπείας.Ηυπολογιστικήτομογραφίαμεπολυτομικήτεχνικήαποτε-λείτηδιαγνωστικήμέθοδοεκλογήςγιατηδιερεύνησητωνπερισσοτέρωναιτίωντουοξέοςκοιλιακούάλγους.Ηυπερηχοτομογραφίαπαραμένεικύριαμέθοδοςστη

Εικόνα11.Εγκάρσιατομήυπολογιστικήςτομογραφίαςσεθήλυασθενήμεπυελικόάλγοςκαιπυρετό.Σαλπιγγοωοθηκικάαποστήματα(βέλη).

68

διάγνωσητηςοξείαςχολοκυστίτιδας,τηςσκωληκοειδίτιδαςστουςπαιδιατρικούςασθενείς,στηγυναικείαπύελοκαισεπερίπτωσηεγκυμοσύνης.Ηεπικοινωνίαμε-ταξύπαραπεμπόντωνιατρώνκαιακτινολόγωνείναιαπαραίτητηγιατηνεπιλογήτηςκατάλληληςεξέτασηςκαιτουβέλτιστουπρωτόκολλουαπεικόνισης,μεστόχοτηνακριβήκαιταχείαδιαγνωστικήπροσέγγισητωνασθενώνμεοξύκοιλιακόάλγος.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ

1. AmericanCollegeofRadiology.ACRAppropriatenessCriteria:Acute(Nonlocalized)abdominalpainandfeverorsuspectedabdominalabscess.AmericanCollegeofRadi-ologyWebsite.Availableat:https://acsearch.acr.org/docs/69467/Narrative.

2. AmericanCollegeofRadiology.ACRAppropriatenessCriteria:rightupperquadrantpain.AmericanCollegeofRadiologyWebsite.Availableat:Ηttps://acsearch.acr.org/docs/69474/Narrative

3. AmericanCollegeofRadiology.ACRAppropriatenessCriteria:suspectedsmall-bow-elobstruction.AmericanCollegeofRadiologyWebsite.Availableat:http://www.acr.org/~/media/832F100277004BC69A8C818C7C9BFF33.pdf.

4. StokerJ,RandenAV,LamérisW,BoermeesterMA.ImagingPatientswithAcuteAb-dominalPain.Radiology.doi:10.1148/radiol.2531090302,2009;253(1):31-46.

5.BagiMA,AlmutairiB,AlsolamyS.Imagingofnontraumaticacuteabdominalpaininadultspresentingtotheemergencydepartment.SaudiMedicalJournal.2016;37(3):324-327.doi:10.15537/smj.2016.3.13068

6.DhattHS,BehrSC,MiracleA,WangZJ,YehBM.Radiologicalevaluationofbowelischemia.RadiolClinNorthAm2015;53(6):1241–1254

7. Patel,N.B.,Wenzke,D.REvaluatingthePatientwithRightLowerQuadrantPain..;Radiol.Clin.NorthAm..2015Nov04.

8. KiewietJJ,LeeuwenburghMM,BipatS,BossuytPM,StokerJ,BoermeesterMA.Asystematicreviewandmeta-analysisofdiagnosticperformanceofimaginginacutecho-lecystitis.Radiology.2012;264(3):708-720.

9.GansSL,PolsMA,StokerJ,BoermeesterMA,expertsteeringgroup.Guidelineforthediagnosticpathwayinpatientswithacuteabdominalpain.DigSurg2015;32:23-31.

10. BanksPA,BollenTL,DervenisC,etal.Classificationofacutepancreatitis–2012:revisionof theAtlantaclassificationanddefinitionsby internationalconsensus.Gut2013;62:102–11.

11. ShumanWP,RallsPW,BalfeDM,BreeRL,DiSantisDJ,GlickSN,etal.Imagingeval-uationofpatientswithacuteabdominalpainandfever.AmericanCollegeofRadiology.

12. ACRAppropriatenessCriteria.Radiology2000;215Suppl:209-212.11.

69

ΕΡωΤΗΣΕΙΣ

Α.Ηαπεικονιστικήμέθοδοςμετηνμεγαλύτερηευαισθησίαστηνανίχνευσηελεύ-θερουενδοπεριτοναϊκούαέραείναι:1. Ηακτινογραφίακοιλίαςσεύπτιαθέση2. Ημαγνητικήτομογραφία3. Ηακτινογραφίαθώρακοςσεόρθιαθέση4. Ηυπολογιστικήτομογραφία

Β.Ασθενήςθήλυ14ετώνπροσέρχεταιστοΤΕΠαιτιώμενηάλγοςδεξιούλαγο-νίουβόθρουαπόωρών.Ποιαηενδεδειγμένηαρχικήαπεικονιστικήεξέταση.1. Υπολογιστικήτομογραφία2. Ακτινογραφίακοιλίαςσεόρθιαθέση3. Υπερηχογράφημα4. Μαγνητικήτομογραφία

Γ.Ποιοαπόταπαρακάτωαπεικονιστικάευρήματαδενσυνηγορείυπέρισχαιμί-αςεντέρου1. Έκκεντρηανώμαληπάχυνσητουεντερικούτοιχώματος2. Παρουσίαενδοαυλικούαέραστηνπυλαίαφλέβα3. Συγκεντρικήπάχυνσητουεντερικούτοιχώματοςμεδιαστρωμάτωση4. Έλλειμμασκιαγράφησηςστηνάνωμεσεντέριοφλέβα

Δ.Τιαπόταπαρακάτωδενισχύειγιατηνοξείαπαγκρεατίτιδα1. Ηδιάγνωσηείναικλινική2. Στηνπορείατηςμπορείνααναπτυχθούνψευδοανευρύσματακαιθρομβώ-σεις

3. Ηυπερηχοτομογραφίαείναιηεξέτασηεκλογής4. Ημαγνητικήτομογραφίαπλεονεκτείστηναπεικόνισητουπαγκρεατικούπόρου

Ε.Ποιαηενδεδειγμένηαπεικονιστικήεξέτασηδιερεύνησηςάλγουςτουδεξιούυποχονδρίου1. Υπολογιστικήτομογραφία2. Ακτινογραφίακοιλίαςσεόρθιαθέση3. Υπερηχογράφημα4. Μαγνητικήτομογραφία

70

5.Απαντήσεις

1. Οξύκοιλιακόάλγοςστο τμήμαεπειγόντωνπεριστατικών:Αίτια,κλινικήαξιολόγηση

Α. Σωστότοd

Β. Σωστότοe

C. Σωστότοe

D. Σωστότοd

Ε. Σωστότοf

3. ΟξύκοιλιακόάλγοςαβέβαιηςαιτιολογίαςστοΠαθολογικόιατρείο τωνΤΕΠ.Ιδιαίτερεςομάδες:Ηλικιωμένοι-ανοσοκατεσταλμένοι Διάγνωση-αντιμετώπιση-χρήσηαναλγησίας

Α:4 Ηκαθεμιάαπότιςπαραπάνωομάδεςέχειμειωμένημυϊκήσύσπασηστηνοξεία

κοιλίαγιατουςδικούςτηςιδιαίτερουςλόγους.Οιηλικιωμένοιασθενείςλόγωμειωμένηςαντίληψηςτουπόνουκαιχαλαρότηταςτωνκοιλιακώντοιχωμά-των,οιεγκυμονούσεςγυναίκεςλόγωσταδιακήςέκτασηςτουπεριτόναιουκαιοιανοσοκατασταλμένοιασθενείςλόγωμειωμένηςανοσιακήςαπάντησης.

Β:5 Οασθενήςναισχαιμίατουεντέρουέχειβύθιο,σπλαγχνικόκοιλιακόάλγος.

Ησυχνότητατουκοιλιακούάλγουςαπόαγγειακάνοσήματααυξάνεταιστουςηλικιωμένουςασθενείς.Ηαξονικήτομογραφίαείναιπολύτιμηγιατηδιάγνω-σητωνπαθήσεωναυτών.

Γ:4 ΣημείοMurphy:κατάτηνψηλάφησητου(ΔΕ)υποχόνδριουδιακοπήαναπνο-

ήςτουασθενούςόταντοχέριαγγίζειτηνπάσχουσαχοληδόχοκύστη ΣημείοΟrtner:ελαφριάπλήξη(ΔΕ)πλευριτικούτόξουπροκαλείπόνο-επί

φλεγμονώνοργάνων-(ΔΕ)υποχόνδριου ΣημείοMussy:πόνοςστηνψηλάφησηενδιάμεσατωνκεφαλώντουστερνο-

κλειδομαστοειδούςμυός(ΔΕ)-λόγωερεθισμούτουδιαφράγματος

71

Δ:4 Συνήθωςτοαίτιοτουοξέοςκοιλιακόάλγοςαβέβαιηςαιτιολογίαςπαραμένει

ασαφέςπαράτηδιερεύνηση.

Ε:4 Υπάρχειηλανθασμένηαντίληψηότιδενπρέπειναχρησιμοποιείταιγιανα

μηνκαλυφθούντασυμπτώματαπριντεθείδιάγνωση.Ωστόσο,ηαναλγησίαδενμειώνειτηδιαγνωστικήακρίβειατηςκλινικήςεξέτασηςκαιδενεπηρεάζειτιςθεραπευτικέςαποφάσεις.Οασθενήςδενπρέπειναείναιυπνηλικόςλόγωτηςαναλγησίας.

4. Απεικονιστικήδιερεύνησητουοξέοςκοιλιακούάλγους

Α.4 Ηυπολογιστικήτομογραφίαμπορείναανιχνεύσειφυσαλίδεςαέραδιαμέτρου

ακόμηκαι1χιλιοστού.

Β.3 Τουπερηχογράφημαστερείταιιοντίζουσαςακτινοβολίαςκαιέχειικανοποιη-

τικήευαισθησίαστηδιάγνωσητηςοξείαςσκωληκοειδίτιδαςστουςπαιδιατρι-κούςασθενείς,ενώμπορείνααναδείξεικαιγυναικολογικάαίτιαάλγουςτουδεξιούλαγονίουβόθρου.

Γ.1 Η έκκεντρηανώμαληπάχυνση του εντερικού τοιχώματοςσυνηγορεί υπέρ

υποκείμενηςνεοπλασίας.

Δ.3 Εξέτασηεκλογήςγιατηδιερεύνησητηςοξείαςπαγκρεατίτιδαςείναιηυπο-

λογιστικήτομογραφία.

Ε.3 Τουπερηχογράφημαείναιηενδεδειγμένημέθοδοςδιερεύνησηςμεμεγάλη

ευαισθησίακαιειδικότηταστηδιάγνωσητηςοξείαςχολοκυστίτιδας.

ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ