Καριολοικά σμβάν α καά ο οξύ ΑΕΕ ͟Τhe stroke heart syndrome͠ ·...

Καρδιολογικά συμβάντα κατά το οξύ ΑΕΕ “Τhe stroke-heart syndrome”

Βέμμος Κ, Παθολόγος, MD, PhD, FeESO

Stroke Medicine

Disclosures

Honoraria and speaker fees from

BAYER, SANOFI, PFIZER, BOEHRINGER-INGELHEIM, AMGEN, ELPEN

not related to this lecture

Ο ασθενής….

• 75 ετών, κατά τους τελευταίους μήνες δύσπνοια στην κόπωση.

• Μετά το πρωινό ξύπνημα ξαφνικός πονοκέφαλος, ίλιγγος, έμετοι. Λίγα λεπτά αργότερα παρουσίασε διανοητική σύγχυση και οξεία δύσπνοια.

• Μεταφέρθηκε σε ιδιωτικό νοσοκομείο, όπου έλαβε διουρητική αγωγή.

• Ο ασθενής παρέμεινε συγχυτικο-διεγερτικός και μεταφέρθηκε στη ΜΑΦ εγκεφαλικών 24 ώρες μετά.

• Σοβαρή αταξία δεξιά, δυσαρθρία.• Ακρόαση: ταχυαρρυθμία, υποτρίζοντες στις βάσεις

άμφω.

CT / MRI

CT 24 ώρες μετά MRI 7 ημέρες μετά

Ακτινογραφία θώρακος 24 ώρες μετά

ΗΚΓ εισόδου στη ΜΑΦ

Τhe stroke-heart syndrome

• Καρδιακές επιπλοκές που εμφανίζονται μετά την έναρξη των νευρολογικών συμπτωμάτων-σημείων σε έναν ασθενή με οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο σαν επακόλουθο της εγκεφαλικής βλάβης.

• Συνήθως εντός των πρώτων 3 ημερών• Οι πλείστες των καρδιακών διαταραχών είναι

παροδικές, αλλά σε μερικούς ασθενείς μπορεί να επηρεάσουν την πρώιμη ή και απώτερη έκβαση

• Θα πρέπει να διακρίνεται από γενικές άλλες επιπλοκές (πχ σηψαιμία, κλπ) και να διακρίνεται από συνυπάρχον ή άμεσο προηγηθέν έμφραγμα μυοκαρδίου

Cardiac Complications in Acute Ischemic Strokeand in-hospital mortality rates

Charles R. Wira, et al. West J Emerg Med. 2011;12(4):414–420

Κύριες καρδιακές επιπλοκές

• Οξεία μυοκαρδιακή βλάβη

• Καρδιακή δυσλειτουργία

• Αρρυθμίες

Οξεία μυοκαρδιακή βλάβη

Measurement Clinical findings Prognostic value

Cardiactroponin

Myocardial injury,sensitive marker for ACS

30-60% elevated5-20% acute elevation

Poor short and long-term outcomes;

Brain natriureticpeptide

Released in response tomyocardial wall stress

Increased duringthe first 48 h

Poor short and long-term outcomes, cardioembolicstroke

Corrected QTtime

Repolarisation changes,risk for malignantarrhythmia

Prolonged in about 20–65% of patients; frequencydeclines within 48 h afterstroke onset

Myocardial injury, severe cardiac arrhythmia, mortality

T wave Repolarisation changes In about 2–18% of patients Myocardial injury, severe cardiac arrhythmia, mortality

ST segmentchanges

Repolarisation changes,myocardial ischemia

In about 15–25% ofpatients

Myocardial injury, severecardiac arrhythmia, mortality

Kumar S, et al. Lancet Neurol 2010; 9: 105–18

Jan F Scheitz, et al. Lancet Neurol 2018

Coronary angio 2 months later: no significant stenosis

Hans-Christian Mochmann, et al. Circulation. 2016;133:1264-1271

Καρδιακή δυσλειτουργία

Measurement Clinical findings Prognostic value

Reduced leftventricular EF(<55%)

Left ventriculardysfunction

Ιn about 8–12% ofpatients

Poor short-term outcome,high risk of stroke

Regional wallmotionabnormalities


Ιn about 8–12% ofpatients

Stroke recurrence

SecondarytakotsuboSyndrome(Acute HF)


Ιn about 1% or lessof patients

Poor short-term outcome



Cardiac MRI of a patient with takotsubosyndrome (stress cardiomyopathy)


ΑρρυθμίεςMeasurement Clinical findings Prognostic value

Atrialfibrillation

Disturbance ofdepolarisation orrepolarisation

About 10% episodes ofpreviously unknown AF detected during in-patientEKG monitoringDetection increases to 24% or more with cardiac monitoring over 6–12 months

Worsening of left ventricularfunction, mortality

Arrhythmia(including AF)

Disturbance ofdepolarisation orrepolarisation

Clinically significantarrhythmia in about 25% of patients

Worsening of left ventricularfunction, mortality

Supraventricular tachycardiaVentricular tachycardiaTorsade de pointeSinoatrial blockAtrioventricular blockBundle block



Serious Cardiac Arrhythmias After Stroke(501 patients, 25% significant cardiac arrhythmia)

Non-sustained ventricular tachycardia

Spontaneous termination of a

supraventricular tachycardia with pre-

existing left bundle branch block

Sinus arrest >5 seconds

AV block °II;

Asystole in the context of atrial fibrillation.

Kallmünzer B, et al, Stroke. 2012;43:2892-2897

Βrain regions involved in neural control of the heart


Neuroanatomic correlates of stroke related myocardial injury

“it appears to be there is a right-sided dominance for

sympathetic and left sided dominance for parasympathetic

effects on the heart”

H. Ay, MD; W.J. Koroshetz, et al. NEUROLOGY 2006;66:1325–1329

Serum cardiac troponin T (cTnT) elevation (OR: 15.00; 95% CI: 2.65 to 84.79).

Lateralization of insular ischemic stroke is not associated with early or late mortality (n=1212)

Submitted for publication

Presumed pathomechanisms underlying stroke–heart syndrome


Mechanisms of brain-heart interaction after stroke

Chen Z, et al. Circ Res. 2017 August 04; 121(4): 451–468

Heart and brain interaction in patients withheart failure: position paper

European Journal of Heart Failure (2017)

Συνοπτικά: παθοφυσιολογία τουstroke–heart syndrome

• Η εγκεφαλική βλάβη προκαλεί ένα ”stress-test” στην καρδιά.

• 3 τουλάχιστον μηχανισμοί για την καρδιακή δυσλειτουργία εμπλέκονται:

– Άμεση τοξική δράση κατεχολαμινών στο μυοκάρδιο

– Δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας

– Πρόκληση ισχαιμίας των στεφανιαίων αγγείων

Κλινική σημασία

• Διαγνωστική: αν οι ασθενείς είναι υψηλού κινδύνου ή έχουν ήδη εκδηλώσει καρδιακή επιπλοκή χρειάζονται παρατεταμένο monitoring ή εκτίμηση της καρδιακής λειτουργίας (ECHO, MRI).

• Προληπτική:– ηλεκτρολυτικές διαταραχές, φάρμακα που παρατείνουν το QTc

(αντιβιοτικά, αντιψυχωτικά, αντικαταθλιπτικά) θα πρέπει να αποφεύγονται,

– Καταστάσεις που προάγουν την καρδιακή ισχαιμία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά (υπερτασική κρίση, ταχυαρρυθμία).

– Φάρμακα: β blockers, renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν, αλλά δεν έχουμε δεδομένα

Συμπεράσματα

• Το 1/4 των ασθενών με οξύ εγκεφαλικό παρουσιάζουν σοβαρές καρδιακές επιπλοκές που συσχετίζονται με κακή έκβαση.

• Τεστ τροπονίνης θα πρέπει να γίνεται σε όλα τα οξέα εγκεφαλικά επεισόδια.

• Καρδιακό monitoring τις 3 πρώτες ημέρες στο πλείστο των ασθενών.

• Ο καρδιολόγος είναι αναπόσπαστο και απαραίτητο μέλος της διεπιστημονικής ομάδας που στελεχώνουν τις ΜΑΦ εγκεφαλικών.

• Υπάρχει ανάγκη: – καλά σχεδιασμένων προοπτικών μελετών διερεύνησης των

ποικίλλων μηχανισμών του συνδρόμου, – “evidence based data” πρόληψης και έγκαιρης παρέμβασης.

Καριολοικά σμβάν α καά ο οξύ ΑΕΕ ͟Τhe stroke heart syndrome͠ ·...

Documents

Transcript of Καριολοικά σμβάν α καά ο οξύ ΑΕΕ ͟Τhe stroke heart syndrome͠ ·...