ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DE HUESO Y

ARTICULACIONES 1. Artritis reumatoide:

● Etimología y definición:

lat. tardío arthrītis de gr. arthrîtis ἀρθρῖτις

o arthr(o)- ἄρθρον gr. 'articulación'

o -îtis gr. 'inflamación'

o rheos “sustancia que fluye”

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica en la que la poliartritis

crónica está presente en las articulaciones diartroideas de forma simétrica y bilateral.

● Etiología

o Proliferación de células sinoviales

o Hipertrofia e hiperplasia de membrana sinovial: producida por ingreso de linfocitos, cp, cb,

junto con neoformación de vasos sanguíneos y edema

o Nódulos linfoides prominentes

o Proliferación de membrana sinovial hasta espacio articular, llega hasta hueso y cubre al

cartílago como un paño: Llega hueso a través de cartílago articular. El cartílago articular

puede ser destruido por reabsorción directa o por falta de nutrientes provenientes del

líquido sinovial. Tejido sinovial continúa proliferando hasta región subcondral, así como

dentro de articulación.

o Anquilosis: La articulación destruida y fusionada

● Epidemiología:

o Cualquier edad- 3era o 4ta década

o Prevalencia aumenta hasta los 70 años

o 1-2% población adulta

o Incidencia mayor en mujeres (3:1)

● Patogenia

o Membrana sinovial hiperplásica con artritis reumatoide muestra proyecciones digitiformes,

zonas focales pálidas: depósito de fibrina. Color café resultado de acumulación de

hemosiderina proveniente de hemorragia

o Predominio de folículos linfoideos, hiperplasia, e hipertrofia sinovial, pliegues vellosos y

engrosamiento de membrana sinovial por fibrosis e inflamación

o Hiperplasia e hipertrofia de células que la recubren, en superficie y debajo de ella

numerosas células gigantes, estroma con inflamación crónica

● Características clínicas

o Afecta a articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas de codo, rodillas,

tobillos y columna vertebral.

o Articulaciones enfermas: >T, inflamación y dolor. Dolor exacerbado con movimiento y más

grave después de inactividad

o Presenta: Diagnóstico impreciso; presencia de nódulos reumatoides y FR; inicio agudo,

evolución lenta o insidiosa

o El paciente puede presentar signos y síntomas tales como: fatiga; pérdida de peso;

debilidad; molestias musculoesqueléticas inespecíficas; deformidades a la flexión y

extensión.

● Tratamiento: AINES; corticoides (antiinflamotorios y actividad inmunorreguladora);

medicamentos antirreumáticos que modifican la enfermedad.

2. Osteoporosis:

● Etimología y definición: Enfermedad caracterizada por lesiones esqueléticas difusas

en las que el hueso mineralizado en condiciones normales esta disminuido en su masa

hasta el punto de que ya no es capaz de cumplir con su función de soporte mecánico.

o Del griego Osteon = hueso; Poros = Poro; Sis =condición, formación

● Etiología: Aunque la osteoporosis es resultado de diversas causas, se caracteriza en

todos los casos por perdida de masa esqueletica. El hueso residual tiene una relacion

normal de matriz mineralizada respecto a la no mineralizada (es decir, osteoide). La

perdida de hueso y las posibles fracturas son las caracteristicas primordiales de la

osteoporosis, independientemente de las causas subyacentes

o La etiologia de la perdida de hueso es diversa, se puede deber a: tabaquismo; deficiencia

de Vit. D.; bajo IMC; hipogonadismo; sedentarismo; Tx con glucocorticoides.

● Epidemiología:

o Perdida de hueso por la edad. los individuos de raza negra son menos propensos a la

osteoporosis que los asiáticos o caucásicos.

o Pérdida de masa ósea durante el envejecimiento normal en las mujeres se divide en dos

fases: menopausia y envejecimiento. Este último afecta tanto a hombres corno a mujeres.

o Las fracturas más comunes se presen tan en el cuello y la region intertrocanterea del

fémur (fractura de cadera), los cuerpos vertebrales y la porción distal del radio (fractura

de Colles).

o Aunque entre los individuos de raza negra y algunas poblaciones asiaticas, la incidencia

es igual en ambos sexos.

o Fx de cadera más mortalidad y costos

o Raro en hombres en la edad adulta tardia.

● Patogenia:

Resultado del aumento en la reabsorcion osea en relacion con su formacion.

Todos los osteoblastos y osteoclastos pertenecen a una estructura unica en el tiempo,

conocida como unidad multicelular basica (o unidad de remodelado oseo). La unidad

multicelular basica es responsable del remodelado oseo durante la vida. Las personas

menores de 35 o 40 anos de edad reemplazan por completo el hueso reabsorbido durante el

ciclo de remodelado. Con el tiempo, menos hueso es sustituido en las bahias de reabsorcion

del que es eliminado, lo que produce un pequeno deficit en cada ciclo de remodelado.

o Primaria: más frecuente

o Secundaria: enfermedades endocrinas y genética

o Osteoporosis primaria:

Tipo 1: Aumento de osteclastos. Tipo 2: Senil

Mujeres posmenopausicas => Dism. Estrogenos.

Cel. Derivadas del estroma>> IL-1, IL-6, TNF y M-CSF>>

osteoclastos.

Ancianos > de 70 yo.

Función Dism. de osteoblastos

● Anatomía patológica:

o Diminución en el grosor de la cortical y una

reducción en el numero y tamaño de las

trabeculas del hueso trabeculado grueso.

o La osteoporosis senil tiende a presentar menor

grosor trabecular.

o La osteoporosis posmenopausica se

caracteriza por una rotura de conexiones entre

las trabeculas.

● Fisiopatología:

o Las células que participan en el remodelado óseo son de diversos tipos, pero dos de ellas

son las protagonistas principales del proceso: los osteoclastos, que son macrófagos

especializados en destruir hueso, fenómeno denominado “resorción ósea” y los

osteoblastos, células derivadas del tejido conectivo que se encargan de formar el hueso.

o En la osteoporosis se produce una disfunción de las unidades de remodelado óseo que a

su vez se debe fundamentalmente a dos tipos de alteraciones. La primera consiste en el

establecimiento de un “balance negativo”; la segunda en un aumento del número de

unidades de remodelación, que da lugar a lo que se designa como “aumento del recambio

óseo”.

● Tratamiento: Estrogenos es una alternativa efectiva; medicamentos

antiosteoporoticos especificos del hueso; bifosfonatos; suplementacion de Calcio en

px ancianos.

3. Enfermedad de Paget

● Etimología y definición: “Enfermedad crónica caracterizada por lesiones óseas

secundarias a una alteración en el remodelado y en las que hay reabsorción excesiva

de hueso, que produce lesiones líticas que posteriormente son reemplazadas por

formación de hueso desorganizado y en exceso.”

o Descrita por primera vez en 1876 en una reunión de la Sociedad Médico Quirúrgica,

en Inglaterra, por Sir James Paget, cirujano británico muy reconocido.

● Etiología: No se conoce con certeza la causa de la enfermedad de Paget. Puede

deberse a factores genéticos o a una infección viral temprana en la vida.

● Datos Epidemiológicos-Demográficos: Por lo general se presenta en hombres y

mujeres mayores de 50 años.

o En poblaciones predispuestas, un 3% de los ancianos presenta la enfermedad en la

autopsia o al examen radiológico.

o Presente en habitantes de las Islas Británicas y poblaciones de esta región que han

migrado a otras partes del mundo.

o Los individuos de ascendencia inglesa que viven en los Estados Unidos, Australia,

Nueva Zelanda y Canadá, tienen una alta incidencia de la enfermedad.

o Los habitantes del norte de Europa presentan la enfermedad con mayor frecuencia que

quienes viven en el sur.

o La enfermedad está prácticamente ausente en países de Asia y en poblaciones indígenas

de África y Sudamérica.

● Patogenia:

o La predisposición hereditaria ha sido sugerida por reportes de mas de 100 familias

(autosómica dominante o penetrancia incompleta).

o Mutaciones en los genes que codifican para las proteínas de la vía de señalización RANK

(genes SQSTMI en las formas familiares y esporádicas de la enfermedad de Paget).

o Existe evidencia de que esta mutación provoca un aumento de la actividad osteoclástica.

o Algunas evidencias indican que la enfermedad de Paget es de origen viral.

o Practicamente, todos los pacientes presentan inclusiones nucleares compatibles con

estructuras de un virus en los osteoclastos y precursores.

o Hallazgo en la medula de pacientes con enfermedad de Paget de producto de la

transcripcion de la nucleocapside del paramixovirus.

o La infección de los osteoclastos con paramixovirus puede aumentar la expresión de

RANK.

● Anatomía patológica:

o Célula patológica: Osteoclasto. Núcleos abundantes

(+100), pueden tener inclusiones intranucleares.

o Osteólisis fibrosa avanzada. Se observan numerosos

osteoclastos, grandes osteoblastos activos y fibrosis de la

medula ósea peritrabecular.

o Las trabéculas presentan un aspecto deformado e

irregular característico, con un aumento de la relación de

la superficie respecto al volumen.

o Con el tiempo, las lesiones en la enfermedad de Paget

comienzan a desaparecer y se tornan inactivas.

o Distribución anormal del hueso laminar en islas de hueso

irregular que semejan piezas de un rompecabezas

separadas por líneas de cementación prominentes

(patrón en mosaico).

o Las osteonas tienden a estar destruidas y la lamina

concéntrica incompleta.

“Caliente”

•Lisis característica de la corteza (forma de cuña).

•Osteólisis, fibrosis medular y dilatación de sinusoides medulares.

Mixta

•Aumento de tamaño del hueso. Corteza engrosada con predominio de hueso esponjoso.

•Hueso cortical y esponjoso alineados.

“Fría”

•Escasa actividad celular.

•Engrosamiento y desorganización ósea.

● Fisiopatología: El aumento de la actividad osteoclástica crea una discrepancia entre

la formación y reabsorción ósea.Los osteoblastos continúan formando hueso nuevo,

convirtiéndose en un proceso caótico que conduce a huesos deformes, grandes, pero

propensos a fracturarse (aspecto macroscópico), con patrón de mosaico irregular y

líneas de cementación prominentes (aspecto microscópico).

● Tratamiento:

o Bifosfonatos: estos fármacos son el tratamiento de primera línea y ayudan a disminuir la

remodelación ósea. Comúnmente se toman por vía oral, pero también se pueden

administrar por vía intravenosa (IV).

o Calcitonina: esta hormona está involucrada en el metabolismo de los huesos. Se puede

administrar como aerosol nasal (Miacalcin) o como inyección subcutánea (Calcimar

o Mithracin).

4. Displasia fibrosa:

o Alteración en el desarrollo que se caracteriza por la desorganización mixta de

componentes fibrosos y óseos en la medula de los huesos afectados.

o Niños y adultos jóvenes.

o Monostótica o poliostótica

o Otros aparatos y sistemas (síndrome de McCune-Albright)

o Mutaciones activadores del gen GNAS1 que codifica para la subunidad-α de la proteína

estimuladora de la fijación del nucleótido guanosina (Gsα).

o Aumento en la concentración de AMPc. lo cual incrementa ciertas funciones en las celulas

afectadas (p. ej„ protooncogenes c-fos y c-jun, IL-6 e IL-11).

● Patología y características clínicas:

o DISPLASIA FIBROSA MONOSTOTICA:

Es la forma más común de la enfermedad.

Segunda y tercera décadas de la vida, sin predilección por ninguno de los dos sexos.

Porción proximal del fémur, la tibia, las costillas

y los huesos de la cara.

Puede ser asintomática u ocasionar fracturas patológicas.

¼ en más de la mitad del esqueleto incluyendo huesos de la cara.

Los síntomas aparecen en la infancia

Presentan fracturas patológicas, deformidad de las extremidades o discrepancia en su

longitud.

Más común en mujeres.

En ocasiones, la enfermedad se hace evidente en la pubertad.

El embarazo puede estimular el crecimiento de las lesiones.

5. Osteoartritis degenerativa

● Etimología y definición: Destrucción progresiva y lenta del cartílago articular.

o Provoca: estrechamiento articular; engrosamiento subcondral; dolor articular y

disminución de función

o Afecta: articulaciones de soporte y dedos en personas mayores y articulaciones de

personas jóvenes sometidas a traumatismo.

o También conocida como artrosis primaria, artritis por sobreuso y enfermedad articular

degenerativa

● Etiología:

o Aumento de la unidad de carga: fuerza anormal por asimetría de la articulación.

o Resilencia del cartilago articular

o Dureza del hueso esponjoso grueso subcondral: daño de hueso esponjoso adyacente al

cartílago

Epidemiología

o Principal artritis no inflamatoria.

o Prevalencia y gravedad aumentan con

edad.

o 75-79 años: 85%; 18-24 años: 4%

o Antes de 45 años – principalmente en

hombres.

o Después de 55 años – mas en mujeres.

o Patrón familiar – predisposición

hereditaria.

Patología

o Articulaciones frecuentemente

afectadas: interfalangicas proximales;

interfalangicas distales;

brazos, rodillas, cadera;

columna vertebral cervical y lumbar

o Características: disminución del espacio

articular; aumento en el grosor del hueso

subcondral; quistes óseos subcondrales

grandes crecimientos periféricos del

hueso osteofitos

● Fisiopatología: o Perdida de proteoglicanos de la superficie

del cartílago lo que se evidencia en los

cortes histológicos como disminución de

la tinción monocromática. Se da la muerte

de condrocitos; condrocitos

adyacentes aumentan de tamaño y se

agrupan en clones o conjuntos

o Aparecen fibrillas, estas con los años se

propagan y liquido sinovial empieza a fluir

dentro de las roturas

o Fibrillas se extienden hacia abajo

atravesando la zona de transición;

neoformacion de vasos desde epífisis y

hueso subcondral induciendo reabsorción

ósea; la actividad osteoclastica provoca

engrosamiento de la placa ósea

subcondral

o A medida que se forma nuevos vasos

también se forma cartílago fibroso para sustituir al cartílago articular dañado, este

cartílago fibroso puede persistir o puede ser desplazado

o Cartílago fibroso desplazado dejando

hueso subcondral expuesto; esta zona

expuesta (gruesa, brillante y lisa) del hueso

subcondral se conoce como: hueso con

aspecto ebúrneo. Se pueden producir

grietas en el hueso subcondral,

permitiendo entrada de liquido sinovial a la

medula ósea subcondral lo que provoca el

quiste óseo subcondral, este quiste óseo

subcondral puede ser sellado por

osteoblastos, delimitándolo… además es recubierto por una pared de hueso reactivo;

formación de osteofitos en la porción lateral de la articulación.

● Características clínicas: Signos y síntomas dependen de: localización de la

articulación afectada gravedad y duración de deterioro; presencia de dolor articular profundo después de actividades físicas que mejora con el tiempo y por periodos de rigidez (mañana); limitación de movilidad – enfermedad grave; no puede ser prevenida ni interrumpida.

● Tratamiento: ejercicio, perdida de peso, etc.; en el caso de artrosis discapacitante –

reemplazo articular; su finalidad es controlar problemas ortopédicos

ENFERMEDADES POR DEPÓSITO DE MINERALES

6. Gota:

● Etimología: Del latín gutta, que significa “una gota” (de líquido). Deriva de la teoría de

los humores corporales: ‘goteo’ de un material mórbido de la sangre dentro y alrededor de las articulaciones.

● Definición: Grupo de enfermedades que en conjunto presentan:

o Aumento de la concentración de acido úrico en suero (hiperuricemia)*

o Depósito de cristales de urato en las articulaciones y riñones

*menos del 15% de las personas con hiperuricemia presentan gota

o Se caracteriza por artritis aguda y crónica

● Etiología: en base a la etiología de la hiperuricemia se clasifica en: gota primaria y

gota secundaria Gota primaria: hiperuricemia sin ninguna otra enfermedad asociada a sobreproducción

de acido úrico: Dieta; defectos enzimáticos desconocidos

o Excreción reducida del acido úrico con producción normal; ingesta de alcohol

Gota secundaria: enfermedad da como resultado la hiperuricemia;

o hay sobreproducción de acido úrico: leucemias, linfomas; después de quimioterapia;

enfermedades por depósito de glucógeno, hipoxia celular; ingesta de alcohol; síndrome

de Lesch-Nylan (congénito)

o Disminución de excreción de acido úrico: enfermedad renal primaria; ingesta de alcohol;

deshidratación; diuréticos; nefropatía por plomo (gota por saturnismo)

● Epidemiología: Principalmente en hombres; sólo 5% de los casos en mujeres. La

concentración de uratos en suero es menor en mujeres.* o Rara en niños antes de la pubertad o Mayor incidencia en quinta década de la vida o Factores genéticos y ambientales involucrados o Hiperuricemia relacionada a peso corporal, ingesta de proteínas, consumo de alcohol,

clase social.

● Fisiopatología: Al acumularse el acido úrico en líquidos corporales, precipitan en

cristales y se cubren de fibronectina, complemento, colágeno insoluble, proteoglicano, y otras proteínas se forman tofos y micro tofos de uratos en la membrana sinovial y cartílago articular. Un fenómeno desconocido (trauma, durante cirugía u otra cosa) produce que se liberen los cristales al líquido sinovial y se de una cascada de respuesta inflamatoria.

● Tratamiento: AINES: para el proceso inflamatorio

o Colchicina: profiláctico

o Uricosúricos: disminuyen reabsorción tubular de urato

o Alopurinol: inhibidor de xantina oxidasa inhibe formación de hipoxantina

7. Enfermedad por depósito de hidroxiapatita cálcica

● Etimología: La enfermedad por depósito de cristales de hidroxiapatita cálcica se

caracteriza por la artritis aguda o crónica y por depósitos de cristales de hidroxiapatita en los leucocitos mononucleares presentes en el tejido articular y el líquido sinovial.

● Etiología: En la mayoría de los casos, como ocurre con el depósito de cristales de

pirofosfato, el depósito es idiopático, pero existen una serie de enfermedades

asociadas en las que el depósito está favorecido; entre éstas se pueden mencionar

las siguientes:

o Conectivopatías: LES, dermatomiositis infantil, esclerodermia. o Enfermedades metabólicas: hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia, intoxicación por

vitamina D, síndrome de leche-alcalinos, insuficiencia renal crónica, hemodiálisis y diabetes mellitus.

o Trastornos neurológicos: accidente cerebrovascular y traumas medulares. ● Epidemiología: Aparece a cualquier edad y en ambos sexos por igual.

● Patogenia y fisiopatología:

o La hidroxiapatita cálcica (HA) es el principal mineral que constituye el hueso y los dientes, y se deposita en zonas de calcificación distrófica metastásica.

o Los cristales de HA se encuentran con frecuencia en el líquido sinovial de las articulaciones afectadas por artrosís, pero hay razones para pensar que el depósito de HA grave es una enfermedad distinta.

o Las articulaciones en que se presenta con mayor frecuencia son la rodilla, el hombro, la cadera y los dedos. Los ataques pueden durar varios días.

o Los depósitos articulares y periarticulares suelen ser asintomáticos, pero al igual que

sucede con los otros cristales revisados, pueden asociarse a artritis aguda, artropatía

crónica más o menos destructiva, bursitis y periartritis sintomáticas.

o Los cuadros más relevantes son: periartritis calcificante; artritis; artrosis; artropatía

destructiva

Tratamiento: es inespecífico, los cuadros agudos de sinovitis pueden durar desde unos días a varias semanas y desaparecer expontáneamente, la aspiración del derrame y el empleo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos o colchicina oral por dos semanas, o de inyección intrarticular de glucocorticoides, parecen acortar la duración y la intensidad de los síntomas. En determinados casos puede estar indicada la cirugía ortopédica.

8. Enfermedad por depósito de dihidrato de pirofosfato de calcio condrocalcinosis y

seudogota)

Etimología y definición: Se refiere a la acumulación de este compuesto en la

membrana sinovial (seudogota), cartílago articular (condrocalciosis), ligamentos y los tendones.

Etiología:

o Esporádica: es la más común y se presenta por lo general en individuos mayores de 50 años, predominio en el sexo femenino.

o Familiar: ha sido descrita en Checoslovaquia, Chile, Holanda, Francia, España. Puede afectar a individuos jovenes.

o Endocrinopatía: puede afectar a individuos de cualquier edad

Datos epidemiológicos-demográficos: Afecta principalmente a los ancianos, debido a que la degeneración articular y la oosteoartritis se incrementan con la edad. Sin embargo, algunas veces puede afectar a personas más jovenes que presenten afecciones tales como: hemocromatosis, enfermedad paratiroidea y tiroidea

Patogenia: Hay concentraciones excesivas de pirofosfato inorgánico en el líquido sinovial. Este material se origina por la hidrólisis de nucléosido trifosfatado en los condrocitos articulares. El aumento en el nivel de pirofosfato en el líquido sinovial puede deberse tanto al aumento de su producción como a la disminución de su catabolismo.

Tratamiento: Aspiración de la articulación; ejercicio; cirugía; medicamentos: AINES

+ Inhibidores de COX-2; corticosteroides; colchicina 9. Enfermedad de Gaucher:

o Es una enfermedad autosómica recesiva por depósito. o Acumulación de glucosilcerramida, en especial en los lisosomas de los macrófagos. o Fue descrito por primera vez en 1882 en una tesis doctoral de Gaucher o La glucosidasa B ácida es la enzima que sufre la

mutación

Patogenia molecular: La glucosilceramida se

acumula en las células de Gaucher del bazo, hígado, médula ósea y los ganglios linfáticos.

o Deriva sobre todo del catabolismo de las membranas de los leucocitos senescentes, ricos en cerebrósidos

o Células de Gaucher: Son grandes 20 – 100 um; núcleos excéntricos y citoplasma claro; aspecto fibrilar característico, “papel de baño arrugado”; el material en los lisosomas tiene la apariencia de estructuras tubulares dispuestas en capas paralelas.

Características clínicas:

Tipo 1 (Crónica, no neuropática)Más frecuente, sobre todo en judíos askenazíes adultos (1 de cada 600), y 1 de cada 2 500 individuos.

Tipo 2 (neuronopática aguda) Rara, se presenta a los 3 meses de edad. No muestra predilección por una raza. Signos neurológicos (trismo, estrabismo y flexión dorsal del cuello).

Tipo 3 (neuronopática subaguda)Rara. Deterioro neurológico más tardío y lento en evolución.

Bibliografía:

1. Cotran R, Kumar V, Collins T. Patologia estructural y funcional. 1st ed. Madrid: Elsevier; 2010.

2. Rubin E, Rubin R, Strayer D. Rubin patologia fundamentos clinicopatologicos en medicina. 1st ed. Barcelona (Espana): Wolters Kluwer; 2012.