Enfermedad trofoblástica gestacional

• MOLA HIDATIFORME.

• NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL.

Tumores placentarios relacionados con el embarazo.

Molares.

No molares Neoplasia trofoblástica gestacional/ ETGM (ACOG).

Características histológicas (invasión y metástasis).

Hallazgos clínicos y mediciones séricas (hCG-β).

Clasificación FIGO

Mola hidatiforme Neoplasia trofoblástica gestacional

• Parcial• Completa

• Mola invasiva• Coriocarcinma• T. trofoblastico del sitio placentario• T. trofoblastico epitelioide

Mola Hidatiforme

Características histológicas. Vellosidades coriónicas.

Proliferación trofoblástica y edema del estroma velloso.

Localización.

Cambios hísticos, feto o elementos embrionarios.

Mola hidatiforme completa

Aspecto macroscópico

Estudio histológico

Ploidía

Vellosidades coriónicas:• Masa de vesículas claras, variación de tamaño,

pedículos delgados.

• Epitelio trofoblástico con proliferación.• Degeneración hidrópica (edema velloso).• Ausencia de vasos sanguíneos.• Ausencia de elementos embrionarios.

• Diploide y de origen paterno.• 46,XX (85%). Androgénesis. • 46, XY.

Embarazo molar completo > molas parciales. 15-20% con datos de persistencia.

Mola hidatiforme parcial

Elementos de tejido fetal.

Cambios hidatiformes focales.

Vellosidades coriónicas:

Vellosidades avasculares con edema de lenta progresión.

Vellosidades vasculares con circulación FP respetadas.

Cariotipo.

Triploide. (69, XXX; XXY; XYY).

Haploide materno y dos paternos.

Embarazo molar gemelar

Embarazo molar diploide completo + embarazo normal.

Supervivencia del feto normal:

Diagnóstico.

Problemas por el componente molar (preeclampsia, hemorragia).

Vejersler (113): 45% a las 8 semanas y 31.5% (70%) sobrevivió.

Neoplasia trofoblástica gestacional.

Mola completa > embarazo molar gemelar > mola parcial.

Epidemiologia y factores de riesgo

Incidencia: 1-2/1,000 embarazos.

Estudios en EUA: Hispano e Indio.

Edad: extremos del espectro reproductivo. Adolescentes y mujeres (36-40 años): 2 veces mas.

> 40 años: 10 veces mas.

Embarazo molar previo.

Recurrencia de 1.5% (completa) y 2.7% (parcial).

Dos embarazos molares: 23%.

Diferentes parejas: defecto en el oocito.

Otros:

Aborto y anticonceptivos orales: 2x.

Tabaquismo, deficiencias vitamínicas.

Cuadro clínico

Diagnostico oportuno. Molas completas > sintomatología.

MC:

Amenorrea (1-2 meses).

Nausea y vomito.

Hemorragia uterina (Variable).

Aborto molar espontaneo o intermitente.

Hemorragia oculta y anemia ferropenica.

Crecimiento uterino acelerado (50% de casos).

Útero blando sin movimiento cardiaco fetal.

hCG.

˄ T4 y ˅ de TSH.

Tirotoxicosis inusual. Tormenta tiroidea.

Preeclampsia (molas grandes).

Hipertensión gestacional infrecuente < 24 semanas.

Quistes de la teca luteínica.

25 a 60% en mola completa.

Microscópicos- 10cm.

Superficie lisa, amarillenta y recubierta con células luteinicas.

Resultado de hCG del trofoblasto. Involución.

Torsión, infarto y hemorragia.

Deportacion o embolizacion trofoblástica.

Trofoblasto al sistema venoso pélvico en la evacuación.

Enf. Trofoblastica persistente o metástasis (parénquima pulmonar).

Embolia o edema pulmonar agudo.

Muerte infrecuente.

Diagnóstico

Evacuación espontanea de tejido molar.

Amenorrea variable seguida de hemorragia irregular.

Prueba de embarazo y ecografía.

Expulsión espontanea sin tratamiento a las 16 semanas.

Ecografía:

Mola completa:

Masa uterina ecogena compleja con muchos espacios quísticos sin feto ni saco amniótico.

Mola parcial:

Placenta engrosada e hidrópica con tejido fetal.

1/3 de casos al inicio del embarazo.

Leiomiomas uterinos o embarazo con múltiples fetos.

hCG- β sérica. Elevados con respecto a lo esperado.

Molas avanzadas: > 1x106.

Altos valores: falsos negativos en pruebas de orina (Sobresaturación).

Patológico:

Distinguir de otros embarazos fallidos.

< 10 semanas. Cambios típicos ausentes.

Citometria de flujo= ploidía celular.

Inmunotinción para p57. Genes maternos.

Mola completa -.

Molas parciales +.

Análisis de ploidía y p57kip2

Mola completa Dipoide/p57-

Mola parcial Triploide/p57+

Aborto espontaneo con degeneración placentaria hidropica

Diploide/p57+

Características Mola parcial Mola completa

Cariotipo 69,XXX o 69,XXY 46,XX o 46,XY

Patología

Embrión/ feto Usualmente presente Ausente

Amnios, eritrocitos fetales Usualmente presente Ausente

Edema Velloso Variable, focal Difuso

Proliferación trofoblástica Variable, focal, leve-moderada

Variable, leve –grave

Atipia trofoblástica Moderada Marcada

Inmuotinción para p57 Positiva Negativa

Presentación clínica

Diagnostico Aborto fallido Embarazo molar

Tamaño uterino Pequeño para la fecha 50% grande para la fecha

Quistes de la teca luteinica Raros 25-30%

Complicaciones medicas Raras Frecuentes

Enf. Trofoblástica persistente 1-5% 15-20%

Niveles iniciales de hCG < 100,000 mlU/mL > 100,000 mlU/mL

Tratamiento

Dx oportuno y Tx apropiado 0%.

Principios básicos:

Evacuación molar.

Seguimiento regular. Persistencia.

Radiografía torácica preoperatoria. CT o MRI.

BH, tipo sanguíneo, transaminasa hepática y hCG-β.

Legrado con succión.

Dilatación preoperatoria de cuello uterino.

Cureta de succion de 10-12mm.

Después se administra oxitocina. Cureta cortante grande.

Quimioterapia profiláctica.

Otros.

Inducción de parto o histerotomía.

Histerectomía.

No mas embarazos.

> 40 años.

Tumores resistentes a quimioterapia.

Vigilancia posterior

1. Prevenir embarazo (anticonceptivo hormonal) (6 meses).

2. Medir hCG-β sérica a 40hrs.• Vigilancia cada 2 semanas.• 7-9 semanas. Persistencia.

3. Quimioterapia (niveles en regresión).• Incremento. Persistencia o

embarazo.

4. hCG-β.• Medición cada mes por 6 meses.

Neoplasia trofoblástica gestacional

Invasión agresiva al miometrio. Metástasis.

Diagnostico por hCG-β. Tratamiento.

Posterior a una forma de embarazo.

Mola hidatiforme.

Aborto, embarazo normal o ectópico.

Neoplasia trofoblástica gestacional

• Mola invasiva• Coriocarcinma• T. trofoblastico del sitio placentario• T. trofoblastico epitelioide

Criterios para dx de neoplasia trofoblástica gestacional

1. Meseta de hCG-β sérica (±10%):• 4 mediciones• Por 3 semanas o mas (1,7,14,21).

2. Incremento de hCG-β sérica >10%:• ≥ 3 mediciones semanales

consecutivas.• Por 2 semanas o mas (1,7,14).

3. Nivel sérico de hCG-β detectable por 6 meses o mas.

4. Criterios histológicos de coriocarcinoma.

Mola invasiva.

Crecimiento trofoblástico excesivo.

Invasión de cel. Trofoblasticas y vellosidades completas.

Miometrio. Peritoneo, parametrio o cúpula vaginal.

Molas parciales o completas.

Carecen de propensión a metástasis.

Coriocarcinoma gestacional

1/30,000 embarazos.

Parto normal (2/3), embarazo molar (1/3).

Carcinoma del epitelio coriónico.

Hemorragia persistente después del embarazo.

Características macroscópicas:

Masa de rápido crecimiento.

Color. Friable.

Invasión.

Miometrio y vasos sanguíneos. Hemorragia y necrosis.

Extensión de nódulos irregulares. Peritoneo.

Endometrio: hemorragia, desprendimiento e infección.

Características microscópicas:

Elementos citotrofoblasticos/ sincitiales.

Columnas y hojas penetran a musculo y vasos sanguíneos.

Patrón plexiforme/desorganizado.

No contiene un patrón velloso.

Metástasis.

Sanguínea, etapas tempranas.

Sitios:

Pulmones (75%).

Vagina (50%).

Vulva, riñones, hígado, ovarios e intestino.

Tumor trofoblástico del sitio placentario

Poco frecuente (<2%).

Sitio de implantación de la placenta.

Embarazo de termino normal (50%).

Aborto espontaneo o inducido, embarazo ectópico o molar.

Histología.

Células trofoblasticas intermedias.

Producción de prolactina. hCG-β relativamente bajos.

Hemorragia.

Invasión local: resistencia a quimioterapia. Histerectomía.

Tumor trofoblástico epitelioide

Muy raro. 52 casos.

Embarazo remoto o sin confirmación.

Transformación neoplásica del trofoblasto intermedio.

Microscopia:

Parecido al T.T. del sitio placentario.

Células pequeñas y menos pleomorfismo nuclear.

Histerectomía.

Enfermedad metastásica (25%).

Evolución clínica.

Hemorragia irregular.

Continua o intermitente.

Inicio súbito e intenso.

Subinvolucion uterina.

Perforación miometrial: hemorragia intraperitoneal.

Metástasis.

Vagina o vulva.

Sin localización del tumor y metástasis distales.

Coriocarcinoma letal.

Diagnóstico y estadificación.

Consideración de NTG.

Valoración pélvica minuciosa.

BH, PFR y PFH.

Radiografía torácica.

Hemorragia persistente (embarazo)

Neoplasia trofoblastica

hCG- persistente o ascendente (embarazo)

hCG-β y legrado diagnostico

Tratamiento

Quimioterapia.

Neoplasia no metastasica/ metástasis de bajo riesgo (100%).

Monoquimioterapia. Metotrexato o actinomicina D.

Neoplasia de alto riesgo (67-85%).

EMA-CO: ectoposido, metotrexate, actinomicina D, ciclofosfamida y vincristina.

Cirugía y radioterapia coadyuvante.

Normalización de hCG. Vigilancia serológica por 1 año.

Repetición de legrado.

Perforación. Hemorragia o tejido molar retenido.

Histerectomía.

Embarazo subsiguiente

Vigilancia mínima:

Embarazo molar: 6 meses.

NTG: 1 año.

NTG con metástasis: 2 años.

Riesgo de 2% de enfermedad trofoblástica.

Bibliografía

Obstetricia. Williams. 23a edición, 2011.