Caso Cerrado Junio 0418B6E

S. Hematoloxía e Hemoterapia CHUS

Dra. Natalia Alonso Vence

26-06-08

Varón joven concuadro de

malabsorción ?

Cuadro clínico

ρ Antecedentes personales:

• Varón ; 29 años

• Ex-fumador

• Intolerancia a la penicilina

• Tb pulmonar (14 a) tto. Pauta triple

ρ 1er Ingreso: enero 1997

• Clínica: dolor abdominal (6 días): difuso, cólico, naúseas, diarrea (4-11)

• Exploración: moderados signos de deshidratación

• P. complementarias:

ρ Laboratorio: H1, BQ, proteinograma, VSG……….

ρ Microbiología: hemocultivos, urocultivos…….

ρ Pruebas de imagen: tránsito esofagogastroduodenal e intestinal,colonoscopia….

• Tratamiento :

• Hidratación + dieta astringente + antidiarreicos ◊ ALTA

ρ 2º Ingreso: 8 días tras alta

• Clínica: fiebre, tos, expectoración mucopurulenta

• P. complementarias:ρ Rx tórax: condensación alveolar en lóbulo inferior izqdo

Tto: Ceftriaxona + eritomicina

ρ Estudio Sd. diarreico:

• Inmuno: Acs. Antigliadina, ANA, antiendomisio, anticélula parietal: negativos

• Test Schilling: normal

• TC: moderada hepatoesplenomegalia, múltiples adenopatías < 1 cm raiz demesenterio, retroperitoneo, cadenas ilíacas e inguinales

• Biopsia hepática: leve infiltrado linfocitario en espacios porta inespecífico

• Gastroscopia: mucosa duodenal atrófica

• Biopsia duodenal: atrofia vellositaria subtotal con exocitosis linfocitaria einfiltrado plasmocitario en lámina propia

ρ 3er Ingreso: 15 días tras alta

• Clínica: dolor abdominal agudo intenso,continuo, hemiabdomen drcho

• Exploración: abdomen doloroso hemiabdomen drcho, con irritación peritoneal.Ausencia de peristaltismo

• P. complementarias:

• Rx. Abdomen: neumoperitoneo

Laparatomía

Perforación yeyunal

Resección segmentaria con anastomosis terminoterminal yexéresis de adenopatías mesentéricas

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico

Enero 1997 8 días del alta 15 días del alta

ρ 1997

Sd. diarreico Neumonía

Abdomen agudo

• Leucocitosis leve

• Anemia normocítica

(10.9g/dL)

• Hipoganmaglobulinemia

• Dilatación asas yeyunales

• Fólico ®

• Fe ®

• moderada hepatoesplenomegalia,múltiples adenopatías < 1 cm raiz demesenterio, retroperitoneo, cadenasilíacas e inguinales

• leve infiltrado linfocitario en espaciosporta inespecífico

• Duodeno: atrofia vellositaria subtotalcon exocitosis linfocitaria e infiltradoplasmocitario en lámina propia

• Perforaciónintestinal yeyunal

Bacterianas Salmonella Shigella E. Coli

Campylobacter Yersinia

Clostridium difficile Gonorrea Chlamydia trachomatis

Enf. Whipple ¿esprue tropical?

Parasitarias Amebiasis Isospora

Trichuris trichura Anquilost. strongyloides

Hongos HistoplasmosisCandidiasisAspergilosis

Micobacterias TB M. avium

Virus CMV VIH VHS

Diagnóstico diferencial de diarrea:Enfermedades Infecciosas

Diagnóstico diferencial de diarrea:Enfermedades no Infecciosas

ρ Fármacos /Químicos:

• fosfosoda

• cocaína

• quimioterapia

ρ Enfermedades inflamatorias:

• colitis colagenosa

• colitis isquémica

• enteritis por RT

• Sd. de Bechet

• esprue tropical?

• esclerodermia

• sarcoidosis

• Colitis ulcerosa

• Enf de Crohn

• Enf celiaca

ρ Neoplasias:

• Ca. Metastásico

• Ca. Ileon

• Tumor carcinoide

• Mastocitosis

• Enfermedad de Hodgkin

• Linfomas no Hodgkin

ρ Esprue= enteropatía sensible a gluten

ρ Etiología desconocida. Suele aparecer 1-2 décadas.

ρ Cursa con remisiones y exacerbaciones espontánea

ρ Diagnóstico: Acs antiendomisio IgA + biopsia duodeno-yeyuno: reducción de altura de vellosidades con hiperplasia de las criptas y aumento de linfocito intraepiteliales.

ρ Responden a retirada del gluten de la dieta.

Enfermedad celíaca

Enfermedad de Crohn

ρ 40-55% afecta ID + colon. 40% afecta a ileon

ρ Afectación transmural y segmentaria. Endoscopia: úlceras lineales rodeadas de mucosa edematosa: aspecto empedrado

ρ 60-70% + para ASCA y 5-10% + pANCA

ρ Histología: ulceras aftoides + abscesos crípticos focales, granulomas no caseificantes + agregados linfoides subserosos /submucosos

ρ Entidad poco frec (1-4%): gástricos, ID, colon

ρ LINFOMAS DE FENOTIPO B

1.- LNH tipo MALT bajo grado 2.- Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado= linfoma mediterráneo=enfermedad de las cadenas pesadas a 3.- Poliposis linfomatoide: linfoma del manto 4.- Linfoma de Burkitt y Burkitt-like 5.- Otros: equivalentes a los linfomas ganglionares

ρ LINFOMAS DE FENOTIPO T

1.- Linfoma T intestinal asociado a enteropatía2.- Linfoma T intestinal no asociado a enteropatía: linfomas T periféricos.

ρ LINFOMAS NK

Linfomas extranodales intestinalesprimarios

ρ LINFOMAS DE FENOTIPO B

1.- LNH tipo MALT bajo grado 2.- Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado= linfoma mediterráneo=enfermedad de las cadenas pesadas α 3.- Poliposis linfomatoide: linfoma del manto 4.- Linfoma de Burkitt y Burkitt-like 5.- Otros: equivalentes a los linfomas ganglionares


Φ Suelen diagnosticarse en estadíos localizadosΦ Localización más frecuente: ileon y colonΦ Clínica: obstrucción abdominal, dolor. Raro fiebre o diarreaΦ Endoscopia: grandes masas tumorales localizadasΦ Peor pco que sus homólogas gástricos, pero mejor que los de fenotipo T


Φ 70% tienen enfermedad multifocal. 30% estadíos avanzados.Φ Localización más frecuente: yeyuno e ileon proximal: úlceras macroscópicas circunferencialesΦ Clínica: fiebre + diarrea. 〈 % perforación intestinalΦHistología: infiltrado inflamatorio intenso con necrosis e incluso granulomas. Puede confundirse con EII. Acúmulo de linfocitos intraepiteliales CD3+ (cito) CD7+, CD4-, CD103+. Un 50% son CD8+Φ Pco muy malo: supervivencia 15% a 5 años.

ρ LINFOMAS DE FENOTIPO T

1.- Linfoma T intestinal asociado a enteropatía2.- Linfoma T intestinal no asociado a enteropatía: linfomas T periféricos.

1.- LNH tipo MALT bajo grado:

• gástrico > intestino delgado > area ileocecal > colon > esófago• leve predominio femenino; 50 años• gástrico: asociación a infección crónica por Helicobacter pylori• asociación con Síndromes de inmunodeficiencia y autoinmunes e hiperplasia nodular linfoide• Macrosc.: úlceras unifocales o masas infiltrantes, ppalmte región ileocecal más que ID o colon • Histología: folículos linfoides reactivos rodeados por centrocitos de pequeño- mediano tamaño con invasión de glándulas formando “complejos linfoepiteliales”

Linfomas extranodales intestinalesprimarios: LINFOMAS DE FENOTIPO B

Bajo grado Alto grado

2.- Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (IPSID)=linfoma mediterráneo=enfermedad de las cadenas pesadas α:

• infiltración de pared gastrointestinal, ppal ID. Raro hepato-esplenomegalia• áreas del mediterráneo; niños y adultos jóvenes, predominio masculino• anorexia,dolor abdominal, diarrea 2ª malabsorción, enteropatía pierde-proteínas• hipoganmaglobulinemia. Se requiere Ac-anti IgA específico para detectar la IgA aberrante por IFE• Macrosc.: infiltración difusa en ID• Histología: de linfocitos pequeños y células plasmáticas que secretan una cadena pesada de Igs al perder su asociación con la cadena ligera


• nivel socioeconómico bajo

• infecciones parasitarias

•Campylobacter jejuni

•HLA-Aw 19, HLA-B12, HLA-9

3.- Poliposis linfomatoide. LNH del manto

• cualquier zona tracto GI (colon,ID) pero estómago y duodeno es raro• infiltración difusa con múltiples lesiones polipoides• se puede afectar en estadíos precoces de la enfermedad y en zonas endoscópicamente normales• diseminación frecuente a ganglios abdominales, hígado, bazo, médula ósea• curso agresivo y de mal pco.• Histología: igual que manto ganglionar. Infiltrado denso monomorfo de linfocitos hendidos, organizados en un patrón nodular o de infiltración difusa de la mucosa alternando con áreas de normalidad



4.- LNH BURKITT o BURKITT like

• Dolor abdominal, abdomen agudo y clínica deperforación o de obstrucción

•Macrosc.: Válvula ileocecal y recto como masatumoral con/sin ulceración

• Histología: patrón “cielo estrellado”


5.- LNH folicular intestinal primario

• < 7%; más frecuente en mujeres

• lesiones unifocales ppalmte en ID y la mayoría son estadíos localizados

• Histología: igual que LNH folicular ganglionar

Linfomas extranodales intestinalesprimarios: LINFOMAS DE FENOTIPO T

ρ- LNH T asociado a enteropatía

• Macrosc: frec en yeyuno, sólo o encombinación con otras áreas GI. Grandesúlceras en ausencia de masa bulky o masasinfiltrativas. Frecuentes adenopatíasmesentéricas . Similar a enfermedad celíaca:atrofia vellosidades + hiperplasia criptas

•Histología: aumento linfocitos Tintraepiteliales (céls de mediano-gran tamañocon abundante citoplasma y nucleolo evidente)ρ- LNH T no asociado a enteropatía

Cels.Pleomórfic.Cels. MediaGrandes

Grandesúlceras

YeyunoMúltipleGangliosmesentéric

6ª-7ªdécada

Enf. CelíacaL. T

AsociadoEnteropatía

MALTLes.aisladas

UnifocalIleocecalGangliosmesentéric.

Edadavanzada

Enf.Autoinmun.Obstrucción

MALTIntestinalOccidental

LinfoplasmC. Plasmát.Engrosam.

difuso

YeyunoGangliosmesentéric.

JóvenesHombres

MalabsorcDiarreaMediterrán

EIID

HistologMacroscLocalizacEdadClínica

Diagnósticos más probables

ΦEnfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado=linfoma mediterráneo=enfermedad de las cadenas pesadas α

Φ LNH T periférico no asociado a enteropatía

Enfermedades infecciosas

Yersinia

Salmonella Campylobacter Clostridium

Tropheryma whippelii.

Afecta sobre todo a ileon terminalUlceraciones en la mucosa, invasión por neutrófilos conengrosamiento de la pared del ileonDgco: serológico.

Brucella

lámina propia masivamente ocupada por macrófagos espumosos decitoplasma claro, microvacuolado y basófilo, que la expanden ypueden llegar a alterar la estructura vellositaria, provocandocierto grado de atrofia vellositaria.

Negativos

Enfermedades infecciosas: TB

• Inmunodeprimidos.• Endosc: múltiples úlceras circulares+ pequeños pólipos sesiles + pequeños divertículos.• Localización: yeyuno-ileon-ileocecal• Biopsias: granulomas caseosos rodeados de linfocitos.• Dgco: Mantoux+. BAAR+. PCR/cultivo

Cuadro clínico


• Hemograma: leucocitos 11880 x 109/L( neutrófilos 78%,linfocitos 10.3%),

plaquetas 443x109/L, Hb 10.9 g/L, VCM 91.7 fL

• VSG: 2 mm/1ª hora

• E. coagulación: TP 14.7 seg.,67%; TTPa 37 seg.,fibrinógeno 6 g/L

• BQ: glucosa 80 mg/dL, proteínas 59 g/L, urea 173 mg/dL, creatinina 2.3 mg/dl, Na136 mmol/L, K 4.7 mmol/L, Ca 7.4 mg/dL, colesterol 92 mg/L (HDL 39 mg/dL, LDL 130mg/dL)Tg 29 mg/L, BR 0.7 mg/dL, GOT 14U/L, GPT 10 UI/L, GGT 78 UI/L, fosfatasaalcalina 96 UI/L, LDH 200 UI/L

• Proteinograma: albúmina 3,2 g/L, α1-globulina 1.3 g/L, α2-globulina 4 g/L, β-globulina 6.7g/L, γ-globulina 10.3 g/L.

• E. del hierro: Fe 10µg/dL (15-30). B12 208 pg/mL (200-950). Folato: 1.9 ng/mL (3-17)

Cuadro clínico


• Hemocultivos, urocultivo, coprocultivo, examenparásitos heces: negativos

• Serología: Salmonella, Brucella, VIH : negativos

Cuadro clínico


• Tránsito esofagastroduodenal: dilatación de las

asas yeyunales con edema de pliegues intestinales

• Colonoscopia: no lesiones patológicas

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