Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ

ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ2018-2019

Μάθημα 4ο

22 Ιανουαρίου 2019

ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ

Κωτσάκη ΑντιγόνηΠαθολόγος, Ακαδημαïκή Υπότροφος, Δ’ Παθολογική Κλινική-ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ

Καρακικέ ΕλένηΔ΄ Παθολογική Κλινική ΠΓΝ Αττικόν

Κυριαζοπούλου ΕυδοξίαΠαθολόγος-Επιστημονική Συνεργάτης, Δ΄Παθολογική Κλινική, ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ

Αντωνάκος ΝικόλαοςΠαθόλογος – Πανεπιστημιακός Υπότροφος, Δ΄ Παθολογική Κλινική, ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ

Διοργάνωση: Focus on Health

Ευγενική Χορηγία της Εταιρείας

1

ΣΗΨΗ 2018: ΝΕΟΙ ΟΡΙΣΜΟΙ

Αντιγόνη ΚωτσάκηΠαθολόγος, Ακαδημαïκή Υπότροφος

Δ’ Παθολογική Κλινική-ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ

SEPSIS 1

1992

SEPSIS 2

2001

SEPSIS 3

2016

Επέκταση σημείων και συμπτωμάτων οργανικής ανεπάρκειας Τι άλλαξε;

Bone RC, et al. Crit Care Med, 1992, 20:864Levy et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Intensive Care Med 2003, 29:530Singer M et al. JAMA 2016, 315:801

Χρονοδιάγραμμα ορισμών σήψης

2001-2016: ΩΡΑ ΓΙΑ ΑΛΛΑΓΗ;

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΗΨΗΣ

ΣΗΨΗ ΑΜΙΓΩΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΔΙΕΡΓΑΣΙΑ

ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΠΡΟΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ ΚΑΙ

ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΟΔΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝΣΥΝΕΧΕΣ ΠΡΟΤΥΠΟ ΜΕΤΑΒΑΣΗΣ

ΣΗΨΗΣ ΣΕ H ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ ΣΗΨΗ ΩΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗΣ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΗΨΗΣ

ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΥΞΗΣΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΗΨΗΣ

ΑΛΗΘΗΣ ΑΥΞΗΣΗ Η’ ΥΠΕΡΔΙΑΓΝΩΣΗ;

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΗΨΗΣ

Cohen J, et al., The Lancet Infect Dis 2015, 15:581Singer M et al. JAMA 2016, 315:801

1

2

3

2

Φαινότυπος σήψης και εγγενής ανοσία(Cohen J, et al. Lancet Infect Dis 2015, 15: 581)

Infectious products LPSCpGDNADouble-stranded DNALipids

Sterile (host) products HMGB1Uric AcidmtDNA

Innate immunity products

TLRs, NODS, NLRs, RIGs

Mediators

TNF, Interleukin 1, Interleukin 6, HMGB1

SEPSIS

disrupted endothelium

decreased cytokine production

increased antigen presentation

increased proinflammatory Th1,T17

decreased antinflammatory Th2,Treg

HYPERINFLAMMATION

increased cytokine production

DIC

decreased antigen presentation

decreased proinflammatory Th1,T17

increased antinflammatory Th2,Treg

IMMUNOPARALYSIS

Aνοσοπαθογένεση στη σήψη(Kotsaki & Giamarellos-Bourboulis. Exp Opin Emerg Drugs 2012, 17: 379)

Sepsis-3(Singer M et al. JAMA 2016, 315:801)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΟΡΙΣΜΟΙ

• Βαθμολογία SOFA 2 επί αγνώστου ασθενούς

• Αύξηση βαθμολογίας SOFA 2 επί γνωστού ασθενούς

Σήψη είναι μια απειλητική για τη ζωή οργανική ανεπάρκεια που προκαλείται από την μη ρυθμισμένη απάντηση του ξενιστή στη λοίμωξη

Eπίπεδα γαλακτικού οξέος ≥2mmol/l απουσία υποογκαιμίας

+Ανάγκη για ινότροπα ώστε μέση αρτηριακή πίεση ≥65mmΗg

Σηπτική καταπληξία: υποκατηγορία σήψης με εκσεσημασμένες κυκλοφορικές, κυτταρικές και μεταβολικές δυλειτουργίες που σχετίζονται με μεγαλύτερη θνητότητα σε σχέση με τη σήψη

4

5

6

3

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΟΡΙΣΜΩΝ ΣΗΨΗΣ(Singer M et al. JAMA 2016, 315:801)

SEPSIS I-II SIRS

ΥΠΟΨΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ

ΥΠΟΨΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ

SOFA+qSOFASEPSIS III

ΔΕΙΚΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ

Γιατί SOFA/qSOFA;

Verdnok et al. Curr Opin Anesth 2017, 30: 200Seymour CW et al, JAMA 2016, 315: 762

Σύνολο ασθενών στην καταγραφή=5143

Αποκλεισμός=430Πλημμελή δεδομένα=345Ουδετεροπενία=52Απώλεια παρακολούθησης=33

Λοιμώξεις εντός ΜΕΘ=1317

Λοιμώξεις κατά την εισαγωγή στα ΤΕΠ και νοσηλεία στην πτέρυγα /Νοσοκομειακές λοιμώξεις στη γενική πτέρυγα=3.859

ΑΝΑΛΥΣΗ 1058Πνευμονία αναπνευστήρα=624Πρωτοπαθής βακτηριαιμία=237Ενδοκοιλιακές=20ABSSSIs=17

Αποκλεισμός=259Πλημμελή δεδομένα=216Ουδετεροπενία=20Απώλεια παρακολούθησης=21

ΑΝΑΛΥΣΗ 3.429Οξεία πυελονεφρίτιδα=1346Πνευμονία κοινότητας=938Ενδοκοιλιακές=667Πρωτοπαθής βακτηριαιμία=232Νοσοκομειακή πνευμονία=169ABSSSIs=68Λοιμώξεις KNS=9

Αξιολόγηση νέων ορισμών από την Ελληνική Ομάδα Μελέτης της Σήψης(Giamarellos-Bourboulis EJ, et al. Clin Microbiol Infect 2017, 23: 14)

7

8

9

4

Αξιολόγηση νέων ορισμών από την Ελληνική Ομάδα Μελέτης της Σήψης(Giamarellos-Bourboulis EJ, et al. Clin Microbiol Infect 2017, 23: 14)

Ευαισθησία qSOFA

60,8 % (57,5-61,1%)

≥2 SIRS vs qSOFA ≥2 Θνητότητα 25.3% και 41.2% (p

5

Προοπτική μελέτη αξιολόγησης qSOFA στην πρόγνωση θνητότητας(Finkelsztein EJ, et al. Crit Care 2017, 21: 73)

157 ασθενείς εισάγονται με υποψία λοίμωξης υπολογισμος qSOFA 8 ώρες πριν την εισαγωγή

qSOFA (AUC, 0.74; 95% CI, 0.66–0.81) SIRS (AUC, 0.59; 95% CI, 0.51–0.67; )

Ευαισθησία (%) Ειδικότητα (%)

qSOFA≥2 90 (73-98) 42 (33-52)

SIRS≥2 93 (77-99) 12 (7-19)

Sensitivity

p = 0.03

Νέοι ορισμοί για τη σήψη: προσδοκίες(Peach BC. J Crit Care 2017, 38: 259)

• Αρχικά περίοδος προσαρμογής στους νέους ορισμούς

• Σε βάθος χρόνου βελτίωση επιδημιολογικών μελετών

• Βελτίωση της έκβασης των ασθενών από την έγκαιρη διάγνωση και βέλτιστη διαστρωμάτωση ασθενών

• Νέες κλινικές μελέτες, νέες θεραπείες;

Sepsis-3 προβληματισμοί(Sartelli M. et al. World J Emerg Surg 2018, 13: 6)

• SOFA σκορ είναι περισσότερο διαδεδομένο στη ΜΕΘ

• Ο συνεχής υπολογισμός του σε ασθενή εκτός ΜΕΘ πιθανά δύσχρηστος και πολύπλοκος

• Το σκορ SOFA δεν περιέχει την μέτρηση γαλακτικού οξέως

• Ασθενείς με σοβαρή λοίμωξη που δεν έχουν ακόμη παρουσιάσει ανεπάρκεια ενός οργάνου;

• Διαχωρισμός του SIRS ως εργαλείο διαλογής και του qSOFA ως εργαλείο διαστρωμάτωσης κινδύνου;

13

14

15

6

Συμπεράσματα

• Υπήρχε απόλυτη ανάγκη για τη δημιουργία νέων ορισμών • Σημαντικό βήμα στη γρηγορότερη και πιο αξιόπιστη

διάγνωση και διαχείρισή του σηπτικού ασθενή • Είναι περισσότερο κοντά στον παθοφυσιολογικό

μηχανισμό της σήψης• SOFA/qSOFA εργαλεία διαστρωμάτωσης κινδύνου• qSOFA υψηλή ειδικότητα αλλά χαμηλή ευαισθησία• H χρήση του qSOFA περισσότερο χρήσιμη στην

πρωτοβάθμια περίθαλψη, σε αναπτυσσόμενες χώρες ;• Βαθμολογία έστω και 1 qSOFA δεν αποκλείει τη σήψη/δεν

επιτρέπει εφησυχασμό

16

17

7

Ενεργοποίηση Μακροφάγων: νέος μηχανισμός παθογένειας

στη σήψη4ο Μάθημα: Σήψη 2018

Ετήσιο Πανελλαδικό Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα στις Λοιμώξεις 2018-2019

Ελένη ΚαρακικέΔ΄ Παθολογική Κλινική ΠΓΝ Αττικόν

EΝΕΡΓΟΠΟIΗΣΗ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΝΟΣΙΑΣ

ΦΥΣΙΚΗ ΑΝΟΣΙΑΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΗ ΣΗΨΗ

TLR2

TLR9

Ανοσοκύτταρο

MyD88

TLR4

MalIRAK4

IRAK1

TRAF6

JNK, p38 MAPK

IκΒNFκΒ

TNFα, IL-6, IL-8, IL-12, IFNγ, IL-1β, IL-10

Gram (-) Βακτήρια

Gram (+) Κόκκοι

Μφ

ΔΚ

ΠΜΝTH0

Μφ: Μακροφάγο, ΔΚ: Δενδριτικό Κύτταρο, ΠΜΝ: Πολυμορφοπύρηνο Ουδετερόφιλο, TH0: Αδιαφοροποίητο CD4 λεμφοκύτταρο

19

20

21

8

Η ΕΛΛΕΙΨΗ TLR4 & MyD88 ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΕΙ ΑΠΟ ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΟ GRAM (-) ΣΗΨΗ

(Roger T, et al. PNAS 2009, 106: 2348)

TNF

IL-6

ΑΝΟΣΟΠΑΡΑΛΥΣΗ ΣΤΗ ΣΗΨΗ(Cheng SC, et al. Nat Immunol 2016, 17: 406)

ΑΝΟΣΟΠΑΡΑΛΥΣΗ ΣΤΗ ΣΗΨΗ ΜΕ ΠΟΛΥΟΡΓΑΝΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

(Boomer J, et al. JAMA 2011, 306: 2594)

22

23

24

9

ΑΝΟΣΟΠΑΡΑΛΥΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΣΗΠΤΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ

(Lanelle C, et al. Intensive Care Med 2010, 36: 1859)

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Cu

mu

lati

ve

Inc

ide

nc

e o

f N

os

oc

om

ial

Infe

cti

on

s

Days after onset of septic shock

OR για θνητότητα στις 28 ημέρες: 6.48 (95% CI 1.62-25.93)

YΠΕΡΦΛΕΓΜΟΝΗ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΠΑΡΑΛΥΣΗΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΝ ΣΤΗ ΣΗΨΗ

(Hotchkiss R, et al. Nat Rev Immunol 2013, 13: 862)

ΠΙΘΑΝΟΙ ΑΝΟΣΙΑΚΟΙ ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ(Hotchkiss R, et al. Lancet Infect Dis 2013, 13: 260)

25

26

27

10

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗΣ ΜΑΚΡΟΦΑΓΩΝ (ΣΕΜ): ΞΕΧΩΡΙΣΤΗ

ΟΝΤΟΤΗΤΑ ΣΤΗ ΣΗΨΗ;

Λοίμωξη

Σήψη

ΣηπτικόΣοκ

ΣΕΜ

Θνητότητα 40%

Θνητότητα 20%

Θνητότητα 50%

Ramos-Casals M, et al. Lancet 2014, 383: 1503Lachman G, et al. Shock 2018, 50: 149Lai W, et al. Hematology 2018, 23: 810Singer M, et al. JAMA 2016, 315: 801

• «Καταρράκτης κυτταροκινών»

• Δευτεροπαθές σε Νεοπλασία, Λοιμώξεις, Αυτοάνοσες παθήσεις (συνήθως μετά από εκλυτικό παράγοντα)

Κλινικά χαρακτηριστικά ν= 7751 ν= 682 ν= 1333

Πυρετός 96% 96% 91%

Σπηνομεγαλία 69% 73% 89%

Ηπατομεγαλία 67% 38% 35%

Ηπατική Δυσπραγία 85% 80%

Κυτταροπενίες 69-78% 96% 93%

Διαταραχές πήξης 59% 86% 85%

1Ramos-Casals M, et al. Lancet 2014, 383: 1503, 2Schram AM, et al. Br J Hematol 2016, 172: 4123Lai W, et al. Hematology 2018, 23: 810

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗΣ ΜΑΚΡΟΦΑΓΩΝ (ΣΕΜ)

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΣΤΟ ΣΕΜ(Carter SJ, et al. Rheumatology 2019, 58: 5)

+ Ferritin+ sCD25+sCD163

28

29

30

11

Γενετικοί παράγοντεςΓενετικοί παράγοντες

• Συννοσηρότητες με χρόνια φλεγμονώδη συνιστώσα

Εμμένουσα (χαμηλού;) βαθμού φλεγμονήΕμμένουσα (χαμηλού;) βαθμού φλεγμονή

• Ρόλος των Damage-Associated Molecular Paterns (DAMPS);

Λοιμώδης Εκλυτικός ΠαράγονταςΛοιμώδης Εκλυτικός Παράγοντας

ΣΕΜ ΣΤΗ ΣΗΨΗ

ΕΠΙΠΤΩΣΗ Σ(ΟΜΟΙΑΖΟΝΤΟΣ)ΕΜ ΣΤΗ ΣΗΨΗ(Kyriazopoulou E, et al. BMC Med 2017, 15: 172)

Σηπτικοί κατά Sepsis-3 = 3417

ΣΕΜ=128

ΚΟΟΡΤΗ Α ΚΟΟΡΤΗ Β

HS=67ΔΕΠ+ΗΚΔ=128 ΟΛΑ=21

Σηπτικοί κατά Sepsis-3 = 1704

ΣΕΜ=73

HS=44ΔΕΠ+ΗΚΔ=19 ΟΛΑ=10

3,9%

Θνητότητα στις 10 ημέρες: 48.9%

• N= 5121 ασθενείς της Ελληνικής Ομάδας μελέτης της σήψης

• Ανεξάρτητη κοορτή N= 109 ασθενών σε διαφορετική γεωγραφική περιοχή

Τιμή ≤4420 ng/ml

σχετίζεται με 97,4%

ειδικότητα και 97,8%

ΑΠΑ για ΣοΕΜ

ΚΟΟΡΤΗ Α

ΚΟΟΡΤΗ Β

67,1

33,3

log-rank: 62,00p: 3,4 x 10-15

65,8

34,0

log-rank: 34,25p: 4,8 x 10-9

0

50

100

150

200

250

Φερριτίνη ≤4420 ng/ml

Φερριτίνη >4420 ng/ml

pg

/ml

(μέσ

η ±

SE

)

IFNγ

p: 6.2 x 10-7

Η ΦΕΡΡΙΤΙΝΗ ΣΤΟ ΣοΕΜ(Kyriazopoulou E, et al. BMC Med 2017, 15: 172)

31

32

33

12

0

100

200

300

400

500

600

IFN

-γ l

evel

s (p

g/m

l)

Early peak Late peak

B

p=0.002

IFN-γ

0

250

500

750

1000

1250

1500

Fer

riti

nle

vels

(n

g/m

l)

Early peak Late peak

A

p=0.035

FERRITIN

Η HMGB1 ως πιθανός διαμεσολαβητής ΣΕΜ σε ασθενείς με σήψη

Karakike E, et al. Shock2018: 10.197/ SHK0000000000001265

No risk factor DM2 Late peak Both0

20

40

60

80

100

Mo

rta

lity

(%)

ΣΔ τύπου 2

No risk factor CRD Late peak Both0

20

40

60

80

100

Mo

rta

lity

(%)

Χρόνια Νεφρική ΝόσοςNo risk factor CHF Late peak Both

0

20

40

60

80

100

Mo

rtal

ity

(%)

Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια

p=0.001

p=0.007

p=0.053

OR=1

OR=1.61(0.39-6.72)

OR=1.17(0.33-4.20)

OR=9.13(2.55-32.72)

p=0.001

p=0.002

p=0.031

OR=1OR=0.46

(0.09-2.31)

OR=5.80(1.75-19.20)

OR=1.17(0.33-4.20)

ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΟ ΣΗΠΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

(Karakike E, et al. Shock 2018: 10.197/ SHK0000000000001265)

p=0.056

p=0.280

p=0.110

OR=1

OR=1.14(0.22-5.88)OR=1.17

(0.33-4.20)

OR=5.47(1.09-27.30)

No risk factor COPD Late peak Both0

20

40

60

80

100

Mo

rta

lity

(%)

ΧΑΠ

OR=1

OR=0.76(0.09-6.64)OR=1.17

(0.33-4.20)

OR= 6.08(0.88-42.01)

p=0.010

p=0.171

p=0.154

IL1R

TL

R4

IL-1βIL-18

IL-1β

Ferritin/HMGB1

Mφ NF-κΒ

TNFαIL-6, IL-18

NK cell

(+)

Shedding into sCD163

CD

163

HEMOPHAGOCYTOSIS

TLR9

IFNγLIVER

LCMV/CMV/CpG

perforin

Excess cytokines

perforin

CD8-cell

LCMV/CMV/CpG

HEMOPHAGOCYTOSIS

IFNγActivated

Activated

ferritinfibrinogen

Heavy inflammation

Giamarellos-Bourboulis EJ, Karakike E. Accepted manuscript, Front Immunol 2019

IL-1β

IL-1β

34

35

36

13

ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ: «ΣΗΨΗ 2019»

ΒΙΟΔΕΙΚΤΕΣ

Ευδοξία ΚυριαζοπούλουΠαθολόγος-Επιστημονική ΣυνεργάτηςΔ΄Παθολογική Κλινική, ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ

Βιοδείκτης = Χαρακτηριστικό που αντικειμενικά μετράται ως δείκτης μιας βιολογικής διαδικασίας ή φαρμακολογικής απάντησης σε θεραπευτικό χειρισμό.

Sankar V, et al. J Anesth 2013; 27: 269

ΕIΣΑΓΩΓΗ

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΒΙΟΔΕΙΚΤΕΣ

Κυτταροκίνες HMGB, IL1b, IL-6,-8,-10,-18, MIF, TNF

Κυτταρικοί δείκτες CD48, CD64, CD163 soluble, mHLA-DR

Υποδοχείς CCR3, TLR-2,-4, GPI30, TREM-1, suPAR

Πήξη PAI, Thrombomodulin, PF-4, Antithrombin

Ενδοθηλιακή βλάβη Angiopoietin, Endocan, ADAMTS-13

Αγγειοδιαστολή proADM, CNP, NO, Neuropeptide Y

Οργανική ανεπάρκεια ANP, BNP, surfactant, NSE, troponin

Πρωτεῒνες οξείας φάσης Serum amyloid A, CRP, PCT, Ferritin

Pierrakos C, Vincent JL. Crit Care 2010; 14:

3370 μελέτες 178 βιοδείκτες

ΑΝΑΓΚΑΙΟΤΗΤΑ ΒΙΟΔΕΙΚΤΩΝ

ΧΡΟΝΟΣ

ΕΠΙΒΙΩΣΗ

37

38

39

14

AUC 0,57

Ο ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ CRP ΣΤΗ ΣΗΨΗΠρωτεΐνη οξείας φάσης από το ήπαρΧαμηλή ειδικότηταΔε συσχετίζεται με Θνητότητα, SOFA, APACHE II

050

100150200

CRP ορούΜέσ

η +

95%

CI

Λοίμωξη (-) Λοίμωξη (+)

P : 0,77

Nierhaus A, et al. BMC Immunol 2013; 14:8Lee CC, et al. Am J Emerg Med 2012; 30: 562

70 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΘANIΧΝΕΥΣΗ ΣΗΨΗΣ ΕΝΤΟΣ 48 ΩΡΩΝ

454 ΕΜΠΥΡΕΤΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣΤΕΠ

ANIΧΝΕΥΣΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑΣ

ΓΑΛΑΚΤΙΚΑ ΣΤΗ ΣΗΨΗΔείκτης ιστικής υποξίας λόγω αναερόβιας γλυκόλυσηςΜειωμένη κάθαρση γαλακτικού στη σήψηMέρος του νέου ορισμού της σηπτικής καταπληξίας (>2mmol/l)

ΣΑΠ>100μμΗg ΣΑΠ≤100mHg

Γαλακτικά(mmol/l)

N OR N OR

15

PCT KAI ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Brunkhorst FM, et al. Intens Care Med 1998; 24: 888Μueller B, et al. JCEM 2001; 86:396

Brunkhorst FM, et al. Intens Care Med 1998; 24: 888Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006; 22:503Gendrel D, et al. Clin Infect Dis 1997; 24: 1240Eberhard ΟΚ, et al. Clin Transplant 1998; 12: 206Koivula I, et al. Scand J Infect Dis 2011; 43: 471Thomas-Rüddel DO, et al. Crit Care 2018; 22: 128

PCT KAI ΔΙΑΓΝΩΣΗ• Βακτηριακή vs ιογενής

λοίμωξη

• Συστηματική λοίμωξη vs απόρριψη μοσχεύματος

• Nεκρωτική παγκρεατίτιδα

• Nοσήματα του συνδετικού,ουδετεροπενικοί

• Βακτηριακή vs ιογενής λοίμωξη

• Συστηματική λοίμωξη vs απόρριψη μοσχεύματος

• Nεκρωτική παγκρεατίτιδα

• Nοσήματα του συνδετικού,ουδετεροπενικοί

PCT και βακτηριαιμία-δεδομένα από 4858 ασθενείς:• ↑↑ gram (–) βακτηριαμία• ↑↑ Ε.coli, Enterobacteriaceae,

Streptococci• ↑↑ λοιμώξεις ουροποιητικού

και ενδοκοιλιακές

ΕΜΠΥΡΕΤΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ± ΣΗΜΕΙΑ ΣΗΨΗΣ

PCT (-) CRP (-) PCT (-) CRP (+) PCT >0.5 2ng/ml

AΙΜΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ

ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΜΗΚΥΤΙΑΣΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ

ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ

GRAM (-)ΛΟΙΜΩΞΗ

ΕΣΤΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ?

ΕΠΑΝΑΛΗΨΗΒ-D-glucanΝΕΑ PCT

GRAM (-) KAI (+) ΚΑΛΥΨΗ

ΚΙΝΔΥΝΟΣ MRSA?

GRAM (-) ΚΑΛΥΨΗ

ΔΙΑΚΟΠΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ

FOLLOW-UP PCT↓>80% AΡΧΙΚΗΣ Ή

16

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΗΜΕΡΑ 1 ΠΡΟΣ 3

289 ασθενείς, (33.4%) με βακτηριαιμία

PCT KAI ΠΡΟΓΝΩΣΗ(Georgopoulou AP, et al. J Crit Care 2011; 26: 331)

>30% ή παραμένει 0.25 ng/ml (n= 212)

ΣΚακατάλληλης αντιμικροβιακή αγωγής: 2.52(1.49-4.15, p: 0.003)log-rank: 13.68

p< 0.0001

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ ΣΕ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ

(Schuetz P, et al. JAMA 2009; 302:1059)

17

PCT KAI ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ(Schuetz P, et al. Lancet Infect Dis 2018; 18: 95)

Χωρίς διαφορά σε: αποτυχία αγωγής διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ

SOC (3372)

PCT (3336)

p

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 30 ΗΜΕΡΩΝ 10,0% (336)

8,6% (286)

0,037

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ (ΗΜΕΡΕΣ)

8,1 5,7

18

PCT KAI ΒΡΑΧΥΝΣΗ ΑΓΩΓΗΣΠΛΑΙΣΙΟ Ν

ΑΣΘΕΝΩΝΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ %

PCT SOC PCT SOC

Christ-Crain et al (2004) LRTI/ΤΕΠ 124 119 0,49 (0,44-0,55) 3,2 3,4

Christ-Crain et al (2006) CAP/ΤΕΠ 151 151 0,52 (0,48-0,55) 11,9 13,2

Stolz et al (2007) AECOPD/ΤΕΠ 102 106 0,76 (0,64-0,92) 4,9 8,5

Briel et al (2008) LTRI/Α’ΒΑΘΜΙΑ 232 226 72% (66-78) 0 0,5

Schuetz et al (2009) LTRI/ΤΕΠ 671 688 5,7 vs 8,7 5,1 4,8

Nobre et al (2008) ΣΗΨΗ/ΜΕΘ 31 37 17,4 vs 13,6 16,1 16,2

Hochreiter et al (2009) ΣΗΨΗ/ΧΕΙΡOYΡΓ.ΜΕΘ

57 53 5,9 vs 7,9 26,3 26,4

Stolz et al (2009) VAP/ΜΕΘ 51 59 10 vs 15 20 28

Corti et al (2017) AECOPD/ΤΕΠ 62 58 6,1 vs 9 2 3

Townsend et al (2018) LRTI/ΤΕΠ 196 200 5 vs 6 7 9

ΠΡOΣΑΡΜΟΣΜΕΝΟ ΑΠO Bouadma L, et al. Lancet 2010; 375: 453

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ ΣΤΗ ΜΕΘ(Bouadma L, et al. Lancet 2010, 375: 463)

80% αρχικής ή

19

0

10

20

30

40

50

Θνητότητα 28 ημερών Θνητότητα 1 έτος

%

SOC PCT

p: 0.0122

p: 0.0158

H ΜΕΛΕΤΗ SAPSΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΕΣ ΚΑΤΑΛΗΚΤΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ

(de Jong E, et al. Lancet Infect Dis 2016; 16: 819)

PCT KAI ΣΗΨΗ(Wirz Y, et al. Crit Care 2018; 22: 191)

SOC (2230)

PCT (2252)

p

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 30 ΗΜΕΡΩΝ 23,7% 21,1% 0,03

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ (ΗΜΕΡΕΣ)

10,4 9,3

20

Η ΜΕΛΕΤΗ PROGRESS:ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ

Διαλογή Ένταξη

ΠΡ

ΩΤ

ΟΓΕ

ΝΕ

Σ

ΚΑ

ΤΑΛ

ΗΚ

ΤΙΚ

Ο Σ

ΗΜ

ΕΙΟPCT

SOC

PCT: procalcitoninSOC: standard of care

H1 H2 H3 H4 H5 H28 M6

140 ασθενείς

140 ασθενείς

Η ΜΕΛΕΤΗ PROGRESS: ΣΚΟΠΟΣ-ΚΑΤΑΛΗΚΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

Πρωτογενές καταληκτικό σημείο:Διαφορά επίπτωσης εντός 6 μηνών: Κάθε λοίμωξης από C. difficile Κάθε λοίμωξης από MDRO Κάθε θανάτου που σχετίζεται με τα

παραπάνω

Πρωτογενές καταληκτικό σημείο:Διαφορά επίπτωσης εντός 6 μηνών: Κάθε λοίμωξης από C. difficile Κάθε λοίμωξης από MDRO Κάθε θανάτου που σχετίζεται με τα

παραπάνω

Δευτερογενή:Χρόνος ως πρώτη λοίμωξηΣυχνότητα λοίμωξης από C.difficile και MDROΘνητότητα - 28 ημέρες Θνητότητα - 6 μήνεςΣυχνότητα αποικισμού από C.difficile και MDRΟΣύνθεση και αλλαγές του μικροβιώματος μεταξύ ημερών 1 και 28Κατανάλωση αντιμικροβιακών ως εξιτήριοΚόστος ως εξιτήριο

Μελέτη πραγματικού κόσμου

Σε παθολογικές πτέρυγες

Διαδοχικά δεδομένα αποικισμού

MDRO: multi-drug resistant organisms

soluble urokinase-type plasminogen activator receptor

(suPAR)suPAR

21

ΣΥMΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Πολλοί βιοδείκτες υπό μελέτη,

κλινική χρησιμότητα μόνο ορισμένοι

CRP μέτριας χρησιμότητας

Κάθαρση γαλακτικών για καθοδήγηση επιτυχούς

ανάταξης της σηπτικής καταπληξίας

PCT καλά μελετημένος βιοδείκτης σε σήψη και

λοιμώξεις αναπνευστικού

PCT για κατευθυνόμενη αντιμικροβιακή αγωγή

PCT για ορθολογική χρήση αντιμικροβιακών με

πιθανή μείωση επιπλοκών

61

22

ΣΗΨΗ 2019:

ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Νικόλαος Ι. ΑντωνάκοςΠαθόλογος – Πανεπιστημιακός Υπότροφος

Δ΄Παθολογική ΚλινικήΠανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ

ΣΗΠΤΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Rhodes A, et al. Crit Care Med 2017 Mar,45:486

• Χορήγηση οξυγόνου

• IV χορήγηση υγρών (κρυσταλλοειδή)

• Λήψη καλλιεργειών αίματος (και απαραίτητων λοιπών δειγμάτων)

• Διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών

• Χρήση ινοτρόπων φαρμάκων αν απαραίτητο

• ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ ΕΥΡΕΩΣ ΦΑΣΜΑΤΟΣ

64

65

66

23

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-0.99 1-1.99 2-2.99 3-3.99 4-4.99 5-5.99 6-6.99

ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ %ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

H ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΑΙΡΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ

Kumar A, et al. Crit Care Med 2006, 34: 1589

ΧΡΟΝΟΣ (ΩΡΕΣ) ΑΠΟ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΠΟΤΑΣΗΣ

ΠΟ

ΣΟ

ΣΤ

Ο %

ΑΣ

ΘΕ

ΝΩ

Ν

ΕΣΤΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ

Συχνά η εστία λοίμωξης δεν είναι κλινικά εμφανής από την πρώτη επαφή με τον ασθενή...

• Πνευμονία – εμπύημα

• Πυελονεφρίτιδα

• Ενδοκοιλιακή λοίμωξη

• Βακτηριαιμία

• Μηνιγγίτιδα

• Λοίμωξη μαλακών μορίων

• Λοίμωξη χειρουργικού τραύματος

• Σηπτική αρθρίτιδα –οστεομυελίτιδα

• Λοίμωξη σχετιζόμενη με ΚΦΚ

• Ενδοκαρδίτιδα

• Λοίμωξη σχετιζόμενη με μοσχεύματα – ξένα σώματα

ΠΟΛΛΑΠΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ...Rhodes A, et al. Crit Care Med 2017 Mar,45:486

Πιθανό παθογόνο...

• Θέση λοίμωξης –φαρμακοκινητική σε αυτή

• Λοίμωξη κοινότητας ή νοσοκομειακή

• Προηγηθείσες νοσηλείες ή ιδρυματισμός

• Επιδημιολογικά δεδομένα πιθανών παθογόνων

• Πρότυπα αντοχής πιθανών παθογόνων

Ξενιστής...

• Ηλικία• Συννοσηρότητες• Χρόνιες ανεπάρκειες

οργάνων• Λαμβανόμενα φάρμακα• Προηγηθείσα λήψη

αντιμικροβιακών• Πιθανές αλλεργίες ή

δυσανεξίες• Πιθανή ανοσοκαταστολή• Ξένα σώματα ή χειρισμοί

67

68

69

24

*στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δυο περιόδων καταγραφής

0

10

20

30

40

50

60

E.coli K.pneumoniae P.mirabilis S.aureus Enterococcus

2010-2013 (v=888) 2014-2017 (v=544)

%*

*

ΠΑΘΟΓΟΝΑ (%) ΑΠΟ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ

ΣΗΨΗΣ ΠΟΥ ΕΚΔΗΛΩΘΗΚΕ ΕΚΤΟΣ ΜΕΘ

ΑΝΤΟΧΗ (%) ΚΥΡΙΟΤΕΡΩΝ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ ΑΠΟ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΕ

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΣΗΨΗΣ ΠΟΥ ΕΚΔΗΛΩΘΗΚΕ ΕΚΤΟΣ ΜΕΘ

0 20 40 60 80 100

Αμικασίνη

Σιπροφλοξασίνη

Καρβαπενέμες

Πιπερ/ταζομπα

Κεφ. 3ης γενεάς

Κεφ. 2ης γενεάς

Αμπικ/σουλμπα

Escherichia coli

2014-2017

2010-2013

%

Δεν διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δυο περιόδων καταγραφής

70

71

72

25

ΑΝΤΟΧΗ (%) ΚΥΡΙΟΤΕΡΩΝ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ ΑΠΟ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΕ

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΣΗΨΗΣ ΠΟΥ ΕΚΔΗΛΩΘΗΚΕ ΕΚΤΟΣ ΜΕΘ

Δεν διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δυο περιόδων καταγραφής

0 20 40 60 80 100

Αμικασίνη

Σιπροφλοξασίνη

Καρβαπενέμες

Πιπερ/ταζομπα

Κεφ. 3ης γενεάς

Κεφ. 2ης γενεάς

Αμπικ/σουλμπα

Klebsiella pneumoniae

2014-2017

2010-2013

%

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ

• Χρόνια αιμοκάθαρση

• Ιστορικό λήψης αντιμικροβιακών κατά τους τελευταίους 3 μήνες

• Διαμονή σε οίκο/ίδρυμα χρόνιας φροντίδας

• Παρουσία καθετήρων τύπου pig-tail

Δεν διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δυο περιόδων καταγραφής

ΠΑΘΟΓΟΝΑ (%) ΑΠΟ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΟΥΡΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ

ΣΗΨΗΣ ΠΟΥ ΕΚΔΗΛΩΘΗΚΕ ΕΚΤΟΣ ΜΕΘ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

E.coli K.pneumoniae P.mirabilis P.aeruginosa

2010-2013 (v=761) 2014-2017 (v=488)

%

73

74

75

26

ΑΝΤΟΧΗ (%) ΚΥΡΙΟΤΕΡΩΝ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ ΑΠΟ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΟΥΡΩΝ ΣΕ

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΣΗΨΗΣ ΠΟΥ ΕΚΔΗΛΩΘΗΚΕ ΕΚΤΟΣ ΜΕΘ

0 20 40 60 80 100

Αμικασίνη

Σιπροφλοξασίνη

Καρβαπενέμες

Πιπερ/ταζομπα

Κεφ. 3ης γενεάς

Κεφ. 2ης γενεάς

Αμπικ/σουλμπα

Escherichia coli

2014-2017

2010-2013

%

*

*

*

*στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δυο περιόδων καταγραφής

ΑΝΤΟΧΗ (%) ΚΥΡΙΟΤΕΡΩΝ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ ΑΠΟ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΟΥΡΩΝ ΣΕ

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΣΗΨΗΣ ΠΟΥ ΕΚΔΗΛΩΘΗΚΕ ΕΚΤΟΣ ΜΕΘ

Δεν διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δυο περιόδων καταγραφής

0 20 40 60 80 100

Αμικασίνη

Σιπροφλοξασίνη

Καρβαπενέμες

Πιπερ/ταζομπα

Κεφ. 3ης γενεάς

Κεφ. 2ης γενεάς

Αμπικ/σουλμπα

Klebsiella pneumoniae

2014-2017

2010-2013

%

ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ:ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

Rhodes A, et al. Crit Care Med 2017 Mar,45:486

• Ευρέως φάσματος (έναντι ΟΛΩΝ πιθανών παθογόνων)

• Βέλτιστο φαρμακοδυναμικό αποτέλεσμα

• 1Η δόση: Μέγιστη επιτρεπτή

• ΑΠΟΚΛΙΜΑΚΩΣΗ! (Βάσει αποτελεσμάτων καλλιεργειών ή νεότερων μεθόδων)

76

77

78

27

ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΕΥΡΕΟΣ ΦΑΣΜΑΤΟΣ: Η ΦΑΡΕΤΡΑ...

Rhodes A, et al. Crit Care Med 2017 Mar,45:486

• Κεφαλοσπορίνες γ’ και δ’ γενεάς

• Κινολόνες

• Αμινογλυκοσίδες (Αμικασίνη)

• Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη

• Καρβαπενέμες

• Κολιστίνη

• Φωσφομυκίνη

• Αζτρεονάμη

• Κλαριθρομυκίνη

ΝΕΟΤΕΡΑ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑPoulakou G, et al. Ann Transl Med 2018 Nov, 6:423

• Κεφταρολίνη

• Κεφτολοζάνη/ταζομπακτάμη

• Κεφταζιδίμη/αβιμπακτάμη

• Μεροπενέμη/βαμπορβακτάμη

• Πλαζομικίνη

ΚΕΦΤΟΛΟΖΑΝΗ/ΤΑΖΟΜΠΑΚΤΑΜΗSolomkin J, et al. Clin Infect Dis 2015,60:1462

Wagenlehner F, et al. Lancet 2015,385,1949Poulakou G, et al. Ann Transl Med 2018 Nov, 6:423

• Η κεφαλοσπορίνη με την ισχυρότερη δράση έναντι Pseudomonas spp

• Δράση και έναντι: ESBL Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Burkholderia spp, Stenotrophomonas maltophilia

• Ενδείξεις: Επιπλεγμένες λοιμώξεις ουροποιητικού & επιπλεγμένες ενδοκοιλιακές λοιμώξεις (FDA & EMA)

• Προσαρμογή δόσης στη νεφρική λειτουργία

79

80

81

28

ΚΕΦΤΑΖΙΔΙΜΗ/ΑΒΙΜΠΑΚΤΑΜΗZasowski EJ, et al. Pharmacotherapy 2015 Aug,35:755-70

Sader HS, et al. Antimicrob Agents Chemother 2017 Mar 24,61:e02083-16

• Δράση: β-λακταμάσες τάξης A & C κατά Ambler (ESBL, AmpC, KPC), ορισμένες τάξης D (OXA-48)

• ΟΧΙ δράση σε β-λακταμάσες τάξης B (MBLs)

• Φάσμα: Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa -ΟΧΙ δράση: Gram (+), Αναερόβια, Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia

• Ενδείξεις: Επιπλεγμένες λοιμώξεις ουροποιητικού, επιπλεγμένες ενδοκοιλιακές λοιμώξεις & νοσοκομειακέςλοιμώξεις αναπνευστικού (HAP/VAP)

• Ανάγκη διαφύλαξης δραστικότητας...!

ΚΕΦΤΑΡΟΛΙΝΗScott LJ. Drugs 2016 Nov,76:1659

• Δράση Gram (+): Staphylococcus aureus (και MRSA), Streptococcus spp

• Δράση Gram (-): Escherichia coli, Klebsiella spp, Haemophilus spp, Morganella morganii

• ΟΧΙ δράση: ESBL-producers, Pseudomonas aeruginosa

• Ενδείξεις: Επιπλεγμένες λοιμώξεις δέρματος & μαλακών μορίων (ABSSSI), πνευμονία κοινότητας (μέτριας βαρύτητας)

• Προσαρμογή δόσης στη νεφρική λειτουργία

ΠΛΑΖΟΜΙΚΙΝΗPoulakou G, et al. Ann Transl Med 2018 Nov, 6:423

• Νεότερης γενιάς ημισυνθετική αμινογλυκοσίδη

• Δράση: Enterobacteriaceae (ESBL, CRE) & Gram (+)Staphylococcus aureus MRSA

• ΟΧΙ δράση: NDM-1-producers

• Acinetobacter baumannii: ενδεχόμενη ευαισθησία (παραγωγή OXA)

• Ενδείξεις: Επιπλεγμένες λοιμώξεις ουροποιητικού

• Πιθανή θεραπευτική επιλογή σε πνευμονία σχετιζόμενη με μηχανικό αερισμό (VAP)

82

83

84

29

ΜΕΡΟΠΕΝΕΜΗ/ΒΑΜΠΟΡΒΑΚΤΑΜΗWunderink RG, et al. Infect Dis Ther 2018 Dec,7:439

Poulakou G, et al. Ann Transl Med 2018 Nov,6:423

• Βάμπορβακτάμη: Νέος κυκλικός βορονικός αναστολέας β-λακταμασών – ΟΧΙ αντιμικροβιακή δράση μόνη της

• Σταθερός συνδυασμός 1:1 με Μεροπενέμη – ίδια φαρμακοκινητική

• Δράση: β-λακταμάσες τάξης A & C κατά Ambler (ESBL, AmpC, KPC) – Αύξηση δραστικότητας έως 64 φορές

• ΟΧΙ δράση σε β-λακταμάσες τάξης B (MBLs) & τάξης D (OXA-48)

• Φάσμα: Gram (-) MDR, ιδίως Enterobacteriaceae

• Ενδείξεις: Επιπλεγμένες λοιμώξεις ουροποιητικού (FDA)

ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ενημερωτικό δελτίο για τη σήψη 2017, Ελληνική ομάδα μελέτης της σήψης

• Κεφαλοσπορίνη γ’ γενεάς ± μετρονιδαζόλη

• Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη

• Καρβαπενέμη

85

86

87

30

ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ενημερωτικό δελτίο για τη σήψη 2017, Ελληνική ομάδα μελέτης της σήψης

• Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη ± κολιστίνη ±γλυκοπεπτίδιο

• Καρβαπενέμη ± κολιστίνη ± γλυκοπεπτίδιο

ΑΠΟΚΛΙΜΑΚΩΣΗ – ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ: ΑΣΦΑΛΗΣ ΟΤΑΝ...

Rhodes A, et al. Crit Care Med 2017 Mar,45:486

• Κλινική ανταπόκριση και σταθεροποίηση του ασθενούς

– Αντιμετώπιση καταπληξίας – Επίτευξη και διατήρηση ΜΑΠ ≥ 65

– Μείωση δόσης ινοτρόπων φαρμάκων – Διακοπή αυτών αν εφικτό

• ΕΠΙΒΟΗΘΗΤΙΚΗ χρήση βιοδεικτών (ιδίως ΠΡΟΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗΣ)

• Επιτυχής αντιμετώπιση εστίας λοίμωξης

88

89

90

31

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ...Rhodes A, et al. Crit Care Med 2017 Mar,45:486

• ΑΥΣΤΗΡΗ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ!

• 7 έως 10 ημέρες στη πλειοψηφία λοιμώξεων υπέυθυνων για σήψη και σηπτική καταπληξία

• Μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας αν:

– Βραδεία κλινική ανταπόκριση

– Περιχαρακωμένη εστία λοίμωξης με δυσχέρεια παρέμβασης

– Βακτηριαμία από Staphylococcus aureus

– Μυκητιακές ή ιογενείς (συν-)λοιμώξεις

– ΑΝΟΣΟΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ! (Ιδίως ουδετεροπενία)

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ... ΧΡΗΣΗ ΒΗΜΑΤΩΝ!

Depuydt PO, et al. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2016, Springer

ΗΜΕΡΑ 0: ΕΝΑΡΞΗ ΑΓΩΓΗΣ Εξατομικευμένη εμπειρική αγωγή Προσεκτική αναζήτηση & τεκμηρίωση εστίας λοίμωξης

ΗΜΕΡΑ 1: ΠΡΩΙΜΗ ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ Εκτίμηση κλινικής ανταπόκρισης Αξιολόγηση εκ νέου της εστίας λοίμωξης - αποτελεσμάτων

ΗΜΕΡΑ 3: ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ Επικύρωση ευαισθησίας παθογόνων στην αγωγή ΑΠΟΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΑΝ ΕΦΙΚΤΟ

ΗΜΕΡΑ 5 ΚΑΙ ΕΠΕΙΤΑ: ΟΛΟΚΛΗΡΩΣΗ ΑΓΩΓΗΣ Περιορισμός διάρκειας αγωγής στις 5 έως 10 ημέρες ΕΠΙΒΟΗΘΗΤΙΚΗ χρήση βιοδεικτών

91

92

93

Ευγενική Χορηγία της Εταιρείας